《社会保险法》基本医疗保险解读
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全曰制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 【解读】本条是关于职工基本医疗保险制度覆盖范围和缴费义务人的规定。 1.关于职工基本医疗保险制度的适用范围。在总结城镇职工基本医疗保险制度改革和实践经验的基础上，本法明确职工基本医疗保险制度的适用范围包括两大类人群：一是在用人单位工作的职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。二是无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险，按照国家规定缴纳基本医疗保险费。这里规定“可以”，表示是自愿参加。
2.关于职工基本医疗保险制度的缴费义务人。在总结实践经验的基础上，本法规定职工参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
3.关于基本医疗保险个人账户问题。在立法过程中，有意见建议参照基本养老保险的规定，明确职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。有的意见提出，城镇职工基本医疗保险建立个人账户主要是为了保证公费医疗和劳保医疗向医疗保险顺利转轨，因为过去公费医疗和劳保医疗既报销大病住院费用，也负担门诊普通疾病的费用，为了实现平稳过渡，医保制度改革时引入了个人账户的设计。这一制度对实现公费医疗和劳保医疗向医疗保险的平稳过渡发挥了十分重要的作用，但其问题也日渐显现，如个人账户没有共济功能，资金沉淀过多，使用效率不高；管理复杂，监督困难，等等。因此，建议本法不作规定。经过认真研究，本法中没有规定医疗保险个人账户。这样规定，既不会影响现有制度运行，也为下一步改革留下空间。
第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
【解读】本条是关于新型农村合作医疗制度的规定。
（1）覆盖范围：所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加型农村合作医疗。 （2）基金筹集：新型农村合作医疗以政府资助为主，个人适当缴费。
（3）待遇支付：新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹，主要补助参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。
第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
【解读】本条是关于城镇居民基本医疗保险制度的规定。 1.关于城镇居民基本医疗保险制度。随着城镇职工医疗保险制度的全面实施和新型农村合作医疗工作的顺利推进，城镇学生、儿童等非从业城镇居民医疗问题日益突出，社会反响强烈。从2004年开始，部分地区开始探索建立城镇居民医疗保险制度，通过社会医疗保险来解决少年儿童等非从业居民的医疗问题，取得了较好效果。2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险。2007年4月，国务院决定启动城镇居民基本医疗保险试点工作，并于当年7月印发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，全面部署试点工作。2007年选了88个城市启动试点，2008年在229个城市扩大试点，2009年全面推开。目前，各城市均已出台相关政策并启动实施，城镇居民基本医疗保险在制度上实现了对城镇居民的全面覆盖。截至2009年底，参保人数达1.8亿人。主要政策如下：
（1）覆盖范围。根据指导意见规定，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生〉、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。2008年10月，国务院办公厅发布《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围指导意见》，明确将大学生也纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。这样，城镇居民基本医疗保险制度就覆盖了全体城镇非从业居民。
（2）资金筹集。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。各地根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平。从各地试点的实践看，成年人缴费一般在150〜300元/年之间，未成年人缴费一般在50〜100元/年之间。
（3）管理制度和待遇支付。原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由人力资源社会保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理。居民医保只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。有条件的地方，也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。
2.城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定：要坚持低水平起步的原则，合理确定总体筹资标准以及财政补助和个人缴费标准。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。指导意见还规定了财政补助的基本标准，并明确随着经济发展和群众收入水平的提高，逐步提高筹资水平、保障标准和财政补助标准。2007年，对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均20元给予补助，对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。在此基础上，对属于低保对象等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再给予补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费纳人各级政府的财政预算。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 【解读】本条是关于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准的规定。
（1）基本医疗保险统筹基金的起付标准。国务院规定的统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。各地设定统筹基金起付标准要综合考虑三方面的因素：一要考虑统筹基金的支付能力，保证收支平衡。二要考虑个人的负担能力，起付标准定得过高，享受人群很少，个人账户支付范围过大，个人负担过重，而统筹基金结余过多，就失去了社会共济的意义；三要区别不同统账结合方式，一般按费用或病种划分统账支付范围的，可以年度累计发生费用设定统筹基金起付标准，职工在一个年度内，累计达到一定费用，就可以进行统筹基金支付。 （2）基本医疗保险统筹基金的最高支付限额。1998年国务院规定的统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右。这是根据当时大额医疗费用人群分布情况测算确定的。以职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决绝大多数职工的大额医疗费用。为了进一步提高职工医疗保障水平，2009年，国务院决定将统筹基金最高支付限额提高到当地职工平均工资的6倍左右。
（3）新型农村合作医疗的待遇标准。根据国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度意见》规定，新型农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制订农村合作医疗报销基本药物目录。
2009年7月，卫生部、民政部、财政部、农业部和中医药局联合发布《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》提出，从2009年下半年开始，新农合补偿封顶线（最高支付限额）达到当地农民人均纯收人的6倍以上。
（4）城镇居民基本医疗保险的待遇标准。根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建个人账户。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由基金和城镇居民按一定比例分担；起付标准以下的医疗费用由参保居民个人承担。国务院并没有明确城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，具体标准由地方规定。
第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
【解读】本条是关于退休人员基本医疗保险待遇的规定。 退休人员按照国家规定享受基本医疗保险待遇，需要满足两个条件：—是达到法定退休年龄，二是累计缴费达到国家规定年限。 关于累计缴费达到国家规定年限。这里的累计缴费，是指缴纳职工基本医疗保险费累计达到国家规定年限，不包括城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的缴费年限。关于国家规定年限，目前国家没有统一规定。实践中的做法是，退休人员不缴纳基本医疗保险费，其个人账户资金从统筹基金划拨，其医疗待遇由统筹基金支付。为了做到统筹基金收支平衡，切实保障退休人员医疗保障待遇水平，各统筹地区都对退休人员享受医疗保险待遇的最低缴费年限作了相关规定，一般为20%~30%年不等。从实际效果看，起到了促进参保人员连续缴费的目的，也维护了制度公平。需要说明的是，本条所说的“国家规定年限”，既包括职工实际缴纳基本医疗保险费的年限，也包括职工参加基本医疗保险前的“视同缴费年限”。 为了解决部分职工因为缴费不足规定年限，无法享受退休员基本医疗保险待遇的问题，本法规定未达到国家规定年限，可以缴费至国家规定年限。在立法过程中，有的意见建议明确规定继续缴纳的方式，是一次性缴纳还是逐年继续缴纳？从各地实践看，各地做法不一，有的地方规定，累计缴费不足国家规定年限的，个人可以按上一年当地职工平均工资的一定比例，继续按月缴纳基本医疗保险费；也有的地方规定，可以自愿申请一次性补缴差额年限的基本医疗保险费。除此之外，这部分人群还可以通过参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗，解决其基本医疗保障问题。因此，本法对此只作了原则规定。
关于退休人员基本医疗保险待遇。一是退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；而在职职工享受基本医疗保险待遇的前提条件是用人单位和个人均按规定缴纳了基本医疗保险费。二是为退休人员建立基本医疗保险个人账户。建立退休人员个人账户的资金从统筹基金中划拨，且总的个人账户记人水平不得低于职工个人账户的水平。三是对退休人员个人负担医疗费用的比例给予照顾。一般来说，基本医疗保险基金的起付标准退休人员要低于在职职工。此外，在具体实践，一些地方还将老年人易患的一些慢性病的门诊费用纳人了统筹基金的支付范围。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
【解读】：本条是关于基本医疗保险基金支付范围的规定。
1.基本医疗保险药品目录。纳入《基本医疗保裣药品目录》（简称《药品目录》）的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，包括西药、中成药（含民族药）、中药饮片（含民族药）三部分，由国家在全国范围内组织临床医学、药学专家评审制定。基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用超出药品目录范围的，基本医疗保险基金不予支付。
2.基本医疗保险诊疗项目范围。诊疗项目，一是指医疗技术劳务项目，如诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目，如与检验有关的化验仪器等诊断设备
3.基本医疗保险医疗服务设施标准。基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，如住院期伺使用的病床等。 4.急诊、抢救的医疗费用。对急诊、抢救的医疗费用也有一定的特殊照顾，表现在两个方面：一是适当放宽用药范围。根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》规定，急救、抢救期间所需药品的使用可适当放宽范围，各统筹地区要根据当地实际制定具体的管理办法。二是放宽了就医医院范围。根据国务院规定，在非定点医疗机构发生的急救、抢救的医疗费用，也可以按照规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待邁。
【解读】本条是关于基本医疗保险费用结算管理的规定。
基本医疗保险费用结算，关系到能否通过制定科学合理的结算办法，规范医、患、保、药四方面的经济关系和行为，实现有限医疗保险资金购买有效的医疗服务。1999年6月印发的《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》要求各统筹地区按照基本医疗保险基金管理的需求，充分考虑当地实际和管理条件、管理水平，针对统筹基金和个人账户的不同管理特点和不同医疗服务费用的支出特点，科学合理地制定基本医疗保险费用结算办法 1.参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，基本医疔保险基金由统筹基金和个人账户构成。本条所称由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算，主要是指应当由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用由社会保险经办机构与，医疗机构、药品经营单位直接结算。 2.社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，保障和方便参保人员享受基本医疗保险待遇。2009年3月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出了“以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务”的要求，方便必须异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。 第三十条 下列医费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 【解读】本条是关于基本医疗保险基金支付范围的限制性规定。 不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用主要有四类：
1．应当从工伤保险基金中支付的。根据本法第六十四条各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算的规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不能纳人基本医疗保险基金的支付范围。
2．应当由第三人负担的。参保人员由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担。在立法过程中，有意见提出，实践中由第三人侵害发生的医疗费用，有的第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人员的医疗费用只能由自己承担，建议按照一些地方的实际做法，明确医疔保险基金先行支付的义务，确保参保人员得到及时救治。因此，本法规定医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
3．应当由公共卫生负担的。根据中央医改文件精神，公共卫生服务项目的范围包括结核病、艾滋病等重大疾病防控、国家免疫规划、农村孕产妇住院分娩、贫困白内障患者复明、农村改水改厕、消除燃煤型氟中毒危害、15岁以下人群补种乙肝疫苗、农村妇女孕前和孕早期增补叶酸预防神经管缺陷、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检査等项目。基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，经费标准按单位服务综合成本核定，所需经费由政府预算安排。 4．在境外就医的。同国内医疗服务相比，发达国家和地区的医疗费川一般会比国内高很多，而且国内的社会保险经办机构无法掌握境外医疗机构的治疗手段和费用支出，因此，在境外就医的医疗费用一般不纳入基本医疗保险基金的支付范围。
第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
【解读】本条是关于对基本医疗保险医疗服务管理的规定。
1.社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。本条所称服务协议是指社会保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订的合同。通过签订合同，实现社会保险经办机构对定点医疗机构和定点药店的管理。从内容上讲，社会保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订的合同一般包括服务人群、服务范围、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准，以及医疗费用审核等。 定点医疗机构是指经统筹地区社会保险行政部门审查获得定点医疗机构资格，并经社会保险经办机构确定且与之签订了有关协议的，为统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。医疗消费市场具有很强的供方垄断性，由于供需双方信息的不对称，医院可以利甩自已对医学知识的垄断而谋取私利；而个人作为患者，因为缺乏有关医学方面的知识，对自己的病情基本上没有发言权。因此，基本医疗保险必须实行定点管理才能引进竞争机制，促进医疗机构公平竞争，规范医疗服务行为，降低成本、提高服务质量和效率。
定点药店是指经统筹地区社会保险行政部门审查获得定点零售药店资格，并经社会保险经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店。长期以来，由于医疗机构实行的是财政补助与医疗服务收费、药品批零差价收人相结合的经济补偿政策，药品收入成为医疗机构收入的主要来源，“以药养医”现象严重。在这种利益驱动下，直接导致了药品费用的快速上涨，增了国家、企业和个人的经济负担，造成了巨大的浪费。为了改变这种状况，国务院规定基本医疗保险实行定点零售药店管理。这样规定，一方面是为了满足广大职工就医、购药的需要，扩大职工就医时的选择权利，不仅允许职工在选择的定点医疗机构就医、购药，而且也可持处方到定点药店购药。另一方面是为了打破医药不分的垄断局面，在医疗机构和药店之间引入竞争机制，从而建立药品流通的竞争机制，以提高药品质量和改善服务态度，引导合理诊治、合理用药，并合理控制医疗费用的增长。
2.医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。这一规定，主要是针对社会上反映比较强烈的“过度医疗”问题，对医疗机构提出的义务性要求。
第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 【解读】本条是关于基本医疗保险关系转移接续的规定。
1.城镇基本医疗保险之间的转移接续。城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业，新就业地有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续，按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会（医疗）保险经办机构通知原就业地社会（医疗）保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额（包括个人缴费部分和单位缴费划入部分）通过社会（医疗）保险经办机构转移。
2.城乡基本医疗保险之间的转移接续。农村户籍人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的，由用人单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加就业地城镇职工基本医疗保险。其他流动就业的，可自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗或就业地城镇基本医疗保险，并按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续。
新型农村合作医疗参合人员参加城镇基本医疗保险后，由就业地社会（医疗）保险经办机构通知户籍所在地新型农村合作医疗经办机构办理转移手续，按当地规定退出新型农村合作医疗，不再享受新型农村合作医疗待遇。
由于劳动关系终止或其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员，可凭就业地社会（医疗）保险经办机构出具的参保凭证，向户籍所在地新型农村合作医疗经办机构申请，按当地规定参加新型农村合作疗。
