动态心电图
动态心电图通常称为Holter，是以研发者美国物理学家NormanJHolter的名字命名的。从1933年开始，经过Holter坚持不懈的研制，动态心电图于1961年投入到临床。动态心电图（dynamicelectrocardiogram，DCG）的通用名词还有长时间心电图（10ng-termlectrocardiogram）、长时间活动心电图（ambulatorylong-termelectrocardiogram）等。目前国内外已统称为动态心电图（ambulatoryelec-trocardiogram，AECG；Holtermonitoringelectrocardiogram）。
动态心电图是将病人昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用3导联或多导联连续24～48h记录，经计算机分析处理，并用打印机打印出图文分析报告的动态心电图。随着现代医学和科学技术，特别是电子计算机技术的发展而不断发展，现代的动态心电图，已能用小型大容量数字化心电信号记录器进行多导（3～12导联）同步、长时间（24h或更长）、连续（全信息）监测并记录自然活动下的心电信息，所记录的心电信息输入计算机自动分析处理并经专业人员修改编辑，由激光打印机打印出具有正常心电活动、心律失常、ST段及T波改变、心率变异性（heartratevariability，HRV）、QT间期及心脏起搏器状况等内容的分析报告，为临床诊疗提供丰富的信息和重要的依据。已成为现代心脏病学的重要临床心电诊断技术，在全球范围内得到广泛应用。
评估可能与心律失常有关的症状的适应证 1．I类适应证
（1）发生无法解释的晕厥、先兆晕厥或原因不明的头晕患者。
（2）无法解释的反复心悸患者。 2．Ⅱ类适应证
（1）Ⅱa类适应证：无。
（2）Ⅱb类适应证
①发生不能用其他原因解释的气短、胸痛或乏力的患者。
②怀疑一过性房颤或房扑时发生神经系统事件的患者。
③患者出现晕厥、先兆晕厥、头晕或心悸等症状，已鉴别出其原因并非心律失常，但治疗这种病因后症状仍持续存在者。 3．Ⅲ类适应证
（1）患者有晕厥、先兆晕厥、头晕或心悸等症状，通过病史、体格检查或实验室检查已经确定病因。
（2）患者发生脑血管意外，无心律失常发生的其他证据。 在无心律失常症状患者中检出心律失常评估远期心脏事件发生风险的适应证 1．适应证无。 2．Ⅱ类适应证
（1）Ⅱa类适应证：无。
（2）Ⅱb类适应证
①心肌梗死后左心室功能不全的患者（EF≤40％）。
②充血性心力衰竭患者。
③特发性肥厚型心肌病患者。 3．Ⅲ类适应证
（1）持续心肌挫伤的患者。
（2）高血压伴左心室肥厚患者。
（3）心肌梗死后左心室功能正常的患者。
（4）非心脏手术患者进行术前心律失常评估。
（5）睡眠呼吸暂停患者。
（6）瓣膜性心脏病患者。
无心律失常症状患者测定HRV评估远期心脏事件发生风险的适应证 1．I类适应证无。 2．Ⅱ类适应证
（1）Ⅱa适应证：无。
（2）Ⅱb类适应证
①心肌梗死后左心室功能不全的患者。
②充血性心力衰竭患者。
③特发性肥厚型心肌病患者。 3．Ⅲ类适应证
（1）心肌梗死后左心室功能正常患者。
（2）糖尿病患者评估糖尿病神经病变。
（3）存在可能干扰HRV分析的心律失常（如房颤）的患者。
评估抗心律失常治疗的适应证
1．I类适应证评估个体对抗心律失常药物的反应，其心律失常的基线特点是可重复，并且频发的程度应足以进行分析。
2．Ⅱ类适应证
（1）Ⅱa类适应证：高危患者中检测抗心律失常治疗的致心律失常作用。 （2）Ⅱb类适应证
①评价心房颤动心室率控制。
②门诊判定治疗期间反复发生的有症状或无症状的非持续性心律失常。 3．Ⅲ类适应证无。
评估起搏器和ICD功能的适应证 1．I类适应证
（1）通过评价频繁发生的心悸、晕厥或先兆晕厥等症状来评估设备的功能，以除外肌电抑制和起搏器诱导的心动过速，并且帮助设定改进参数如频率适应和自动模式转换等。
（2）在设备问询未能确定诊断时评估可疑的部件失灵或功能障碍。
（3）评估频繁接受ICD治疗的患者对辅助药物治疗的反应。 2．Ⅱ类适应证
（1）Ⅱa类适应证：无。
（2）Ⅱb类适应证
①作为对连续遥测的替代或辅助方法，评估起搏器或ICD植入后即刻的术后起搏器功能。
②评估植入除颤器患者室上性心动过速发作时的心率。 3．Ⅲ类适应证
（1）通过设备问询、ECG或其他有用数据（如胸片等）足以确定潜在的原因或诊断时，评估ICD或起搏器功能障碍。
（2）对无症状患者进行常规随访。
监测心肌缺血的适应证 1．I类适应证无。 2．Ⅱ类适应证
（1）Ⅱa类适应证：怀疑变异型心绞痛患者。
（2）Ⅱb类适应证
①评估无法运动的胸痛患者。
②无法运动的血管外科患者进行术前评估。
③已知冠心病和不典型胸痛综合征患者。 3．Ⅲ类适应证
（1）能运动的胸痛患者进行初次评估。
（2）无症状患者进行常规筛查。
【设备基本组成】
动态心电图系统由记录系统、回放分析系统和打印机组成。 记录系统由记录器和导联线组成。记录器有磁带式（目前已基本淘汰）和固态式，固态式又分为固态记录器和闪光卡记录器。目前动态心电图的导联从二通道、三通道已发展到12导联、18导联系统。12导联、18导联有助于确定室性期前收缩和室速的好发部位、旁路定位以及对心肌缺血的相对定位。但通过美国心脏协会数据库和麻省理工学院数据库以及这些年的临床实践证明，12导联系统的Hol-ter并没能取代三通道的系统，只是两种记录方式和系统各有侧重，在临床应用上可互补。
记录器采集数据后首先把记录的心电数据传送到计算机中，主机采用性能良好的计算机或心电工作站，其硬件设施能支持动态心电图分析软件的运行，以16～9英寸高分辨率的彩色显示器显示出心电信号及有关分析、数据、图表（直方图、趋势图等），采用鼠标或键盘输入参数和指令，进行动态心电图分析和编辑，才能得到最终的动态心电图报告。在计算机进行分析过程中，首先要进行QRS波的检出，确定每个心搏的类型，然后对逐个心搏的特性进行分析，目前已有公司开发出可进行P波、PR间期分析的软件。动态心电图的内容包括24h或48h的心律失常分析、ST段偏移的检测和分析、起搏心电图的分析（有些机器还设有起搏通道）、T波电交替、窦性心率震荡、睡眠呼吸暂停综合征等。随着电子学、计算机技术这些科学技术的飞速发展，动态心电图的硬件和软件也有了日新月异的发展，但目前动态心电图的分析系统尚不能达到满意的准确度，在分析的过程中进行人工干预是必不可少的。
【基本技术指标】
动态心电图的专业人员应该了解记录器影响心电图波形质量的关键指标，即频率响应、采样频率和分辨率。
1．频率响应是电子学领域中用来衡量线性电子学系统性能的主要指标。目前多数记录器的频响范围是0.5～60Hz，低频下限频率过高时，可使动态心电图波形的ST段产生失真，如高频的上限不够高时，动态心电图波形的影响表现为Q波、R波和S波的波幅变低，形状变得圆滑，R波的切迹和δ波可能消失。
2．采样频率是指记录器每秒钟采集心电信号电压的点数。采样频率越高，心电图波形的失真就越小，所采集的数据就会更加精确地表示连续的心电图波形；当采集率过低时，Q波、R波、S波的波幅都会减小，波形呈阶梯状，心电图上将会丢失部分有意义的信息，应用适当的采样频率是必要的。目前多数记录器的采样频率为128Hz，但对于上限频率达100Hz的系统来说，合适的采样频率应达到512Hz，对于起搏信号和ICD信号的记录器，其采样频率应达到4000Hz，但目前的部分有起搏通道的记录器，起搏通道采样频率达1000Hz时，基本就能较准确地记录起搏脉冲并检测到起搏器的实际工作状况了。
3．分辨率是指运算采样数据并进行模—数转换采集信号的能力，用数码的二进制位数表示，最小分辨率为8bit，分辨率为16bit时可达到当前计算机运算水平，分辨率可决定QRS复合波振幅测量的准确性。
记录器的频率响应、采样率和分辨率应该是一个和谐的统一，如果采用较低的分辨率，则会使QRS复合波振幅精确性减低；如果过高追求太高的采样率，会使记录的数据成倍增加，为数据的下载和存储带来较大的负担，并影响分析效率。 【操作流程】
1．安装前的准备工作专业技术人员根据临床医师的申请单内容将患者的身份证号、姓名、性别、年龄、临床诊断等相关资料填写在Holter资料袋封面上，或在医疗网上直接申请预约的，再根据病情需要或临床要求选用三通道、12导联或起搏器记录器，并准确写明记录器或闪光卡的编号，以便次日取下记录器时进行核对，并把拆下的闪光卡装入袋内，回放分析后打印的患者资料也需装入资料袋内。
2．物品准备记录器、导线（目前多数导线与记录器是相对固定连接的）、闪光卡（或固态记录器）、碱性电池、电极片、95％的乙醇纱条、专用砂纸、绷带、患者检测日记。 3．皮肤处理先用乙醇纱条擦拭预贴电极片的部位，再用砂纸轻轻打磨局部皮肤，导电液能更快更好地渗入角化层，使阻抗很快下降，使偏移电压趋向稳定（偏移电压的起伏与心电信号叠加可导致基线漂移和伪差）。 4．规范粘贴电极片
（1）三通道动态心电图电极片贴放位置
图1三通道动态心电图电极片贴放位置
①第l通道CM5：红色“正极”位于左腋前线第5肋；白色“负级”位于胸骨柄处右侧。
②第2通道CMaVF：棕色“正极”位于左锁骨中线第7肋缘；黑色“负极”位于胸骨柄处白色和蓝色中间（有的厂家是黑色“正极”、棕色“负极”，可根据图形而定）。
③第3通道CMl：橙色“正极”位于胸骨右缘第4肋；蓝色“负极”位于胸骨柄左侧。
④地线：绿色位于右锁骨中线第6肋。
（2）12导联动态心电图电极片贴放位置（图3-2）
①RA：位于右锁骨中线第2肋。
②LA：位于左锁骨中线第2肋。
③LL：位于左锁骨中线第7肋缘。
④RL：位于右锁骨中线第7肋缘。
⑤CMl：位于胸骨右缘第4肋。
⑥CM2：位于胸骨左缘第4肋。
⑦CM3：位于CM2和CM4连线的交叉点。
⑧CM4：位于左锁骨中线第5肋。
⑨CM5：位于左腋前线第5肋。
⑩CM6：位于左腋中线第5肋。
5．电极导线的固定将电极导线按规定颜色扣牢在电极片上，再用绷带将胸前零散导线捋顺系牢，顺腰围固定好。 安装电池，观察记录器运行正常后，向患者嘱咐注意事项及填写监测日记的要求以及取下记录器时间，最后将记录器装入盒套，斜肩佩戴即可。
图212导联动态心电图电极片贴放位置
【回放分析】
回放分析分为3个步骤，即数据传输及扫描分析；回顾确认、删改和编辑；打印报告。 1．数据传输及扫描分析目前有两种回放方式。一种是通常多用的方式，即自动分析，输入的过程亦是分析的过程；另外一种是在人工干预下扫描分析，操作医师可通过屏幕上显示的栅状图，在扫描的同时进行对计算机误判的修改和对图形的确认。
2．回顾编辑和打印报告动态心电图在昼夜长时间连续采集中，难免存在着干扰和伪差，计算机分析软件达不到完全准确无误的识别干扰或伪差，这就需要操作人员对照图形认真核实、修改、补充和编辑，最后再打印报告。
【正常人标准】
由于检查者在24h里有不同的生理活动，如运动、活动、饮食、睡眠等，因此患者的体位、自主神经的张力也不同，24h的动态心电图检查结果会有较大的变异。
1．心率成年人24h平均窦性心率为59～80/min，并且随着年龄的增加而下降，但白天最高心率的降低更明显。老年人最高心率一般不超过130/min。女性比男性高5～10/min。窦性心动过速在动态心电图上十分常见，年轻人运动时窦性心率可高于180/min。但是，在夜间睡眠中最低窦性心率可位于40～60/min间，尤其是凌晨4：00～5：00。如果夜间最低心率低于35/min，应考虑迷走神经张力增高或窦房结功能低下。
常规心电图设定的窦性心率的正常范围为60～100/min，显然不适合动态心电图。但是窦性心率的动态心电图正常值尚缺乏相关数据。
2．ST段变化动态心电图的ST段改变较正常的体表心电图更容易发生，因为进行动态心电图检查时病人常有体位改变、电极片粘贴不紧等问题存在，会影响动态心电图的记录，可出现ST段上斜行压低。正常运动情况下，左侧卧位时影响V3～V2导联ST段，而右侧卧位时影响V3～V5导联的ST段，而肢体导联受影响较小。在体表心电图上，ST段下移的标准通常为J点后ST段水平和下斜行下移0.1mV，持续lmin以上。如果以此标准，正常人群ST段压低的发生率为10％。 【诊断中应注意的问题】
1．窦性心动过缓与窦性心动过速在常规心电图中，窦性心率14万可诊断窦性心动过速。另外有一种情况，当患者在静息状态或轻微活动时，窦率常>100/m in，活动时显著加快，同时心率变异性也减低，临床症状与心动过速有相关性，而且临床用药效果不佳，在能排除右房房速和窦房折返性心动过速的情况下，方可诊断不适当窦性心动过速。
2．期前收缩性的心律失常在动态心电图中期前收缩是最常见的心律失常，常见的是房性期前收缩和室性期前收缩，按24h发生的期前收缩数量，将≥30/h的期前收缩称为频发。房性期前收缩、室性期前收缩在人群中发生率高，多见于器质性心脏病患者，也可见于“健康”人群，孤立的无症状的期前收缩多见于健康人，但期前收缩数量24h通常少于100次，其发生率随着年龄增长而增加。因室性期前收缩可诱发室速、室扑、室颤等致命心律失常，故对室性期前收缩更加重视，室性期前收缩其危险不取决于数量，而是取决于发生的病因，基础心脏病的严重程度，心功能状况，对血流动力学的影响；对血流动力学的影响又取决于室性期前收缩的频率、期前度和室性期前收缩发生的部位，如是器质性心脏病，数量不多也要予以重视。
3．室性心律失常药物疗效的评价可采用ESVEN标准，即患者治疗前后自身对照，达到以下标准才能判定治疗有效。室性期前收缩减少≥70％；成对室性期前收缩减少≥80％；短阵室速消失≥90％，15次以上的室速及运动时≥5次的室速完全消失。
抗心律失常药物治疗经动态心电图复查，若室性期前收缩增加数倍以上或出现新的快速心律失常或非持续性室速转为持续性室速，并出现明显的房室传导阻滞及QT间期延长等，均应注意药物的致心律失常作用。
4．病态窦房结综合征的诊断标准动态心电图是评价窦房结功能较可靠的检查方法，它能证实窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏以及快速心律失常（慢-快综合征）的存在，并能证实心律失常与症状之间的相关性，其诊断指标如下。
（1）持续缓慢的窦性心律，24h总心搏数
（2）窦性停搏甚至短暂的全心停搏。
（3）二度Ⅱ型窦房阻滞伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。
（4）窦性心动过缓伴有短阵或阵发的心房扑动、心房颤动或室上速，终止时的窦房结恢复时间>2s以上。
（5）常伴有过缓的交界性逸搏心律（提示双结病变）。
5．心肌缺血的评价标准动态心电图能连续监测24～48h，对心肌缺血的敏感性和特异性均已超过70％，对已确诊的不稳定型心绞痛、变异性心绞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明确诊断，尤其是无痛性心绞痛的评价标准通常选用美国国立心肺血液研究院提出的“三个一”标准，即ST段呈水平型或下斜型压低≥lmm、持续≥1.0min、两次间隔≥1.0min。1999年ACC/AHA动态心电图应用工作指南中建议，将“三个一”标准中间隔时间改为≥5.0min。
心肌缺血评估时要密切结合临床资料和病人的自觉症状，注意鉴别体位和呼吸、心动过速以及干扰和伪差所致的ST段发生的假阳性改变。
（1）心率对ST段变化的影响及校正：正常心率时，ST段压低点（L点）在“J”点之后80ms，如心率增快120/min以上，L点应在J点之后5ms。心率较快时，可以用ST/HR比值消除心率影响，ST/HR≥1.2μV？min为异常。
（2）心肌缺血负荷测算：可根据心肌缺血及缺血负荷检测对冠心病的心肌缺血做定量分析，评价其疗效。
根据总负荷＝ST段异常改变的幅度×发作阵数×持续时间，在描记ST段趋势曲线的基础上，计算ST段压低的面积（－mm×min）。
Nademanee等研究发现，心肌总缺血负荷负值
（1）动态心电图是评估ICD放电治疗是否恰当的有效辅助检测手段，并能评估药物辅助治疗的效果。
（2）出现心悸、黑蠓、先兆性晕厥或晕厥等症状时，通过评价ICD及起搏器的工作状况，以除外肌电抑制和起搏器诱导的心动过速（PMT）。
（3）检测起搏器的感知、起搏功能有无间歇性异常。
（4）观察起搏器的参数设定以及特殊功能运行对其病人是否适宜。
（5）对无症状的起搏电极异常给予提示。
（6）可定量分析心房心室感知及起搏所占的百分比，并对无症状患者进行随访。 7．动态心电图检测中长间歇的诊断
（1）当长PP间期小于基本窦性心律PP间期的2倍时可参考以下3种诊断。
①房性期前收缩未下传：长PP间期中可见期前的房性P′波，有时可融于T波内。
②二度I型窦房阻滞：PP间期呈文氏缩短又继以延长，长PP间期小于基本窦性最短PP的2倍。
③如长PP间期排除以上两个诊断，基本窦性PP间期慢而不规则，方可诊断窦性心动过缓伴心律不齐（如>2s以上不除外窦性停搏）。
（2）长PP间期与基本窦性PP间期呈整倍数，即可诊断为二度Ⅱ型窦房阻滞。
（3）长PP间期大于基本窦性PP间期2倍以上，而不成整倍数，即可诊断窦性停搏。
（4）当长PP间期远>3s以上，可诊断为短暂的全心停搏（因室性逸搏的低限频率是20/min，3s以上未出现各类逸搏，即证明四类起搏点均停搏）。
（5）如长RR间期远>3s以上，但其间可见规律的窦性P波，其后均无下传QRS波群，可诊断为心室停搏。 （6）发生在动态心电图监测中的阵发的室上性心动过速、心房扑动、心房颤动终止时出现的长RR间期，应描述为窦房结恢复时间（如长于3s或更长，诊断窦性停搏是不够严谨的，但可写为继发性窦性停搏或继发性短暂的全心停搏），因机制上是因为超速抑制所致。
（7）在起搏器心电图中出现较长的RR间期，不要诊断窦性停搏，应评定为过度感知，系感知肌电产生抑制所致的长间期。
