重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，尤其是持续昏迷患者病情复杂多变，并发症多，护士严密的观察，细致周到的护理，能有效控制疾病的发展和并发症的发生，促进患者的康复。现将68例重型颅脑损伤持续昏迷患者的护理体会报告如下。临床资料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型颅脑损伤持续昏迷患者68例，GCS评分均＜8分，其中男56例，女12例，年龄12～80岁，手术治疗52例，非手术治疗16例，昏迷时间最短12天，最长105天，车祸伤62例，坠落伤6例，脑挫裂伤12例，颅内血肿48例，脑干伤8例，合并其他脏器伤15例，经治疗后死亡23例，自动出院12例，植物生存4例，恢复良好29例。
病情观察
1.生命体征观察 测呼吸时应注意呼吸的节律、深浅、有无呼吸困难、暂停等情况；对脉搏应注意是洪大有力还是细弱不规则，注意脉压差是增大还是缩小；如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝；当血压下降，脉搏增快、细弱、心跳减弱，呼吸由缓慢变为潮式呼吸，提示脑干功能衰竭；如突发呼吸停止、双侧瞳孔散大，提示已发生枕骨大孔疝；如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染可能；同时要连续监测血氧，定时做血气分析。
2.意识的观察 意识障碍程度是判断颅脑损伤轻重的重要指标之一，护士可通过痛觉刺激、眼球运动以及角膜反射来判断患者意识障碍程度。如深昏迷患者出现吞咽反射、躲避动作或神志转为清醒，均提示病情好转。
3.瞳孔的观察 瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要指征，应15～30分钟观察一次，注意要使用聚光的光源，并认真做好记录，以便和初次测定的结果作对比，利于及时发现病情变化。如伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍加重，提示脑组织受压或脑疝的可能。
4.尿量的观察 颅脑损伤患者多使用脱水药物，可通过尿量来观察判断降颅压的效果、观察病情变化及有无出现并发症，应准确记录尿量，如应用20%甘露醇250 ml后4小时应有尿量500～600 ml左右，若平均每小时尿量＜60 ml，则说明降压效果不佳，或患者有严重脱水；2～4小时无尿排出，考虑是否有尿潴留，或合并肾功能衰竭。对尿量减少的患者要及时寻找病因，报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证每日液体的输入量，同时对尿量异常增多者要警惕尿崩症。
5.脏器功能观察 重型颅脑损伤长期昏迷患者对心脏、肺脏、肝脏、肾脏影响很大，应使用心电监护，尽早发现心电图变化，定期监测肺功能及肾功能，做好记录，发现异常及时汇报医生处理。
6.并发症的观察 临床上最常见的并发症有肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染、褥疮等，因此应加强呼吸道分泌物及呼吸情况的观察；应激性溃疡发生率为30%～50%［1］，因此入院后即应留置胃管，每次鼻饲前均先抽吸胃液，定期检测胃液和大便性质；加强对留置导尿管的消毒，定期检测小便性质；每2小时翻身叩背一次，并按摩受压部位以改善血液循环；通过积极的护理手段，有效的预防并减少并发症的发生。
护理措施
1.常规及呼吸道护理 置患者于重症监护病房，保持室内空气清新流通，定时消毒，保证适宜的温湿度，严格控制探视，减少感染机会。保持呼吸道通畅，及时彻底清除口鼻分泌物、血液及呕吐物。吸痰要彻底，动作要轻柔，头偏向一侧，2小时翻身叩背一次，可常规给予雾化吸入，低流量（2～3升/分）氧气吸入，深昏迷患者需抬起下颌或放入通气导管，以免舌根后坠，阻碍呼吸。在采取相应措施后如呼吸仍无改善，血氧饱和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出现鼾声呼吸、呼吸道严重梗阻者，及时行气管插管或气管切开。
估计意识障碍不能短时间恢复者，常规行气管切开，呼吸微弱，潮气量不足者，及时使用呼吸机维持正常呼吸功能，并作血气分析。
2.各种引流管护理 妥善固定各引流管，引流袋应始终处于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通畅，防止扭曲受压，保持引流管周围皮肤清洁干燥和引流管密闭，并严格记录引流液量、颜色、性质，发现异常及时报告医生处理，更换引流袋应严格执行无菌操作。
3.卧位护理 将患者头部抬高15°～30°。以利颅内静脉回流和减轻脑水肿；对伴有颅底骨折、脑脊液耳鼻漏的患者，头偏向一侧以防污物逆流至颅内感染，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，严禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，头部垫无菌小毛巾或无菌纱垫，并随时更换。定时翻身叩背，更换体位，并按摩受压部位，防止褥疮发生。对意识障碍有好转出现烦燥不安患者，应使用宽布带约束四肢或安置床挡，防止坠床并对家属做好解释工作，同时注意查明患者烦躁是否为非颅脑损伤，如体位不适、高热、尿潴留等原因所致。
4.低温疗法的护理 重型颅脑损伤持续昏迷患者由于脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热以及呼吸功能不全、休克等多种因素造成缺氧，加重脑损害，用一般的降温药物效果不佳，应早期采用物理降温联合冬眠合剂，使其体温保持在36℃以下，以降低脑部耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。复温时采用自然复温法，整个复温过程持续24小时，以避免因复温过快而引起缺氧和脑水肿。
5.使用药物护理 长期昏迷患者脱水剂应用时间长，易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱、急性肾功能衰竭，需加强护理观察，记录24小时出入量。使用脑活素、纳洛酮、胞二磷胆碱等保护营养脑神经的药物，应严格按医嘱给药，同时严密观察药物的副作用。对应用冬眠药物的患者易致神志障碍加重、呼吸道分泌物坠积，须加强呼吸道护理。注意长期静脉输注浓度高、刺激性大、易致静脉炎的药物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七叶皂苷钠等，注意保护静脉，几条血管轮流使用，使每条血管都有“休息”的机会，同时可采取边输液、边热敷的办法；输液中选择静脉原则是先远心端，后近心端，先细后粗，先手后足，保留粗大血管以备抢救时急用；一旦发生静脉炎，立即停止在病变肢体输液，局部热敷，抬高患肢。
6.鼻饲护理 重型颅脑损伤长期昏迷患者因昏迷时间长，不能由口进食，机体消耗量增加，无应激性溃疡3天即可鼻饲营养丰富易消化的流质，流质饮食请营养科配制，并加用肠内营养剂以保护胃肠黏膜，促进机体功能恢复，增强机体抵抗力，防止多脏器功能衰竭。鼻饲时注意床头抬高至30°，开始以一次半量为宜，温度38℃～40℃为宜，速度不宜过快，鼻饲后30分钟内不宜翻身叩背，不宜搬动患者，尽量不吸痰以免发生吸入性肺炎。每日口腔护理2次，鼻饲管每周更换一次。
7.康复护理 患者昏迷期间应坚持做肢体功能锻炼，每次30分钟，每天2～3次，以防肌肉萎缩、足下垂及深静脉血栓形成。同时对家属做好解释工作，使家属有足够的心理准备，配合治疗护理。当患者病情趋向稳定，即可进行促醒疗法，如呼唤患者姓名，让家属与其交流，给予喜爱的音乐，配合针灸、理疗等措施，尽量减少后遗症，恢复生活自理能力，让患者出院后能够尽快适应社会，适应生活，回到工作中去，避免因病成为家庭的累赘。
体会
重型颅脑损伤持续昏迷患者病情重，变化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求护士不仅具有良好的心理素质、高度的责任感、专业知识、专业技能，还应具有丰富的实践经验、敏锐的观察力和冷静的头脑，要有预见性、针对性、准确性和整体性。治疗是一个综合的过程，不仅需要医护之间的密切配合，还需要护理配合，这样才能提高护理质量，保证治疗效果，降低颅脑损伤持续昏迷患者的病死率。
