第十三章 静脉输液与输血
一、概念
1.静脉输液：将大量无菌溶液或药物直接输入静脉的治疗方法。
输液微粒：输入液体中的非代谢性颗粒杂质，直径一般1-15μm。
输液微粒污染：输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程。
2.输液泵：是机械或电子的输液控制装臵，通过作用于输液导管达到控制输液速度的目的。 3.静脉输血：将全血或成分血如血浆、RBC、WBC、PLT等通过静脉输入体内的方法。 4.全血：采集的血液未经任何加工而全部保存备用的血液。 5.血型：通常是指红细胞膜上特异性抗原类型。
6.红细胞凝集：将血型不相容的两人的血液滴加在载玻片上使之混合，RBC可凝集成簇，这个现象称为红细胞凝集。 7.直接交叉配血试验：受血者血清和供血者红细胞配合试验，检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体。 8.间接交叉配血试验：供血者血清和受血者红细胞配合试验，检查供血者血清中有无破坏受血者红细胞的抗体。 9.自体输血：术前采集患者体内血液或术中收集自体失血，经过洗涤、加工，在术后或需要时输回给患者本人。 10.成分输血：输入血液的某种成分。
11.PICC输液法：由周围静脉穿刺臵管，并将导管末端臵于上腔静脉中下1/3或锁骨下静脉进行输液的方法。
二、静脉输液与输血是临床上用于就诊人体水电解质及酸碱平衡失调，恢复内环境稳定并维持机体正常生理功能的重要治疗措施，还可达到治疗疾病的目的。
§13-1 静脉输液
一、原理：利用大气压和液体静压形成的输液系统内压高于人体静脉压的原理将液体输入静脉内。
二、目的及适应症：
①补充水电解质，预防和纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。（各种原因引起的脱水、酸碱平衡失衡者）
②增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注量。（严重烧伤、大出血、休克者）
③供给营养物质，促进组织修复增加体重，维持正氮平衡。（慢性消耗性疾病、胃肠道吸收障碍、不能经口进食者）
④输入药物，治疗疾病。
三、常用溶液及作用
1.晶体溶液：分子量小，在血管内存留时间短，维持细胞内外水分相对平衡，纠正体液及电解质失衡。
①葡萄糖溶液：补充水分及热量，减少蛋白质消耗，防止酮体产生，促进钠（钾）进入细胞内。
②等渗电解质溶液：补充水分和电解质，维持体液及渗透压平衡。（0.9%NS、林格、5%糖盐）
③碱性溶液：纠正酸中毒，调节酸碱平衡失调。
④高渗溶液：利尿脱水，短时间内提高血浆渗透压，回收组织水分入血管，消除水肿，降颅内压，改善CNS功能。 2.胶体溶液：分子量大，在血管内存留时间长，维持血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环，升血压。
①右旋糖酐：中分子（70，提高血浆胶体渗透压，升血压）
低分子（40，降血液粘稠度，减少RBC聚集，改善血液循环和组织灌注量，防血栓形成）
②代血浆：显著提高循环血量和心排出量，体内停留时间较①长，过敏反应少。
③血液制品：提高胶体渗透压，扩大和增加循环血容量，补充蛋白质和抗体，有助于组织修复和提高机体免疫力。 3.静脉高营养液：提供热能，补充蛋白质，维持正氮平衡，补充各种维生素和矿物质。
四、补液原则：先晶后胶、先盐后糖、宁酸勿碱、宁少勿多
五、补钾原则：不宜过浓（≤40mmol/L）、不宜过快（≤20-40mmol/h）、不宜过多（60-80mmol/d即3-6g/d）
见尿补钾（超过40ml/h或500ml/d）
六、常用输液部位
1.周围浅静脉：上肢肘正中、头静脉、贵要、手背静脉网（成人首选） 2.头皮：颞浅静脉、额静脉、枕静脉、耳后静脉
3、锁骨下静脉、颈外静脉：中心静脉插管（远端留臵在右心室上方的上腔静脉）
七、选择穿刺部位的注意事项
1、老年人和儿童血管脆性大，避开活动或凸起的静脉；
2、避开皮肤表面有感染、渗出的部位；
3、禁止使用血管透析的端口或瘘管的端口进行输液；
4、长期输液，有计划地更换输液部位，从远心端向近心端。
八、密闭式静脉输液法注意事项
1、无菌及查对制度；
2、合理安排输液顺序；
3、长期输液者从远端小静脉开始穿刺；
4、输液前排尽空气，输液后及时更换或拔针，防止空气栓塞；
5、注意药物配伍禁忌，刺激性药物须确认针头在血管内再输入；
6、掌握输液速度；
7、输液过程中加强巡视并记录，观察滴入是否通畅、有无外渗、局部有无肿胀疼痛、有无输液反应；
8、严格掌握留臵针留臵时间，3-5天，不超过7天。
九、常见输液故障及排除方法
1、溶液不滴：针头滑出血管外、针头斜面贴紧血管壁、针头阻塞、压力过低、静脉痉挛（局部热敷）
2、墨菲式滴管内液面过高或过低、液面自行下降
十、常见输液反应及护理
1、发热反应（输入致热物质：灭菌不彻底、生物制品不纯、未无菌操作）
预防：输液前认真检查质量，无菌操作；
护措：轻者，减慢或停止输液，告知医生；重者，停止输液，保留剩余溶液输液器，必要时送检，以便查找原因；
高热者：物理降温，严密观察生命体征，必要时遵医嘱予抗过敏药物或激素；
2、循环负荷过重（液速快、原有心肺功能不良）
表现：突然呼吸困难、胸闷、咳嗽、粉红色泡沫痰、严重时痰液从口鼻腔涌出、满肺湿罗音、心率快且不齐
预防：输液过程密切观察、控制速度和量
护措：①立即停止输液，告知医生，端坐位双腿下垂，安慰患者减轻紧张心理；
②高流量氧气吸入，6-8L/min，以提高肺泡内压力，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生 20-30%乙醇湿化，改善气体交换，减轻缺氧；
③遵医嘱予镇静、平喘、强心、利尿、扩血管药物；
④必要时四肢轮扎；⑤静脉放血200-300ml，慎用，贫血者禁用。
3、静脉炎（长期输入高浓度刺激性强药物、静脉内臵管时间长、未无菌致局部感染）
表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部红肿热痛，伴畏寒、发热等全身症状
预防：严格无菌，刺激性药物充分稀释后使用，慢滴，防外渗，有计划地更换输液部位
护措：①停止在此部位输液，患肢抬高制动，局部湿热敷（50%硫酸镁或95%乙醇）；
②超短波理疗、中药治疗（如意黄金散）；③合并感染时遵医嘱予抗生素。
4、空气栓塞（空气未排尽，连接不紧漏气；拔出较粗近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密；
加压输液、输血时无人守候，液体输完未及时更换或拔针）
表现：胸部异常不适或胸骨后疼痛，呼吸困难，严重发绀，伴濒死感
听诊胸前区响亮的连续的水泡声，心电图呈心肌缺血和急性肺心病改变。
预防：输液前检查输液器质量，排尽空气；加强巡视，及时更换或拔针，加压输液输血专人守候；
拔出较粗近胸腔的深静脉导管后，穿刺点严密封闭
护措：①左侧卧位，头低足高；②高流量吸氧，纠正缺氧；③中心静脉臵管抽出空气；④严密观察 ，对症处理。 十
一、输液微粒污染
1、来源：①生产制作工艺不完善，混入异物与微粒；②液体存放时间过长，腐蚀剥脱形成输液微粒；
③输液器注射器不洁净；④环境不洁净，切割安瓿，开瓶塞，反复穿刺橡胶塞等。
2、危害：①阻塞血管，局部供血不足，组织缺血缺氧坏死；②红细胞聚集在微粒上，形成血栓，引起血管血栓和静脉炎；
③进入肺毛细血管，巨噬细胞增殖，肺内肉芽肿，影响肺功能；④血小板减少症和过敏；⑤产生炎症或炎性肿块。
3、防止和消除微粒污染的措施
①制剂生产：改善环境，空气净化，严格执行生产操作规程，优质材料，先进工艺；
②输液：使用密闭式一次性医用输液器；输液前认真检查液体质量；净化治疗室空气，使用空气过滤器；
严格无菌，现用现配；净化病室内空气。 十
二、输液泵使用注意事项
1、了解其工作原理，掌握使用方法；
2、使用过程中加强巡视；
3、正确指导：①护士不在场情况下，出现报警立即通知医护人员寻求帮助；②不随意搬动输液泵，防止电线脱落；
③输液肢体不要剧烈活动，防止脱管；④输液泵内有蓄电池，如需如厕可寻求护士帮忙拔掉电源线，返回后再重新插好。 §13-2 静脉输血
一、目的
1、补充血容量；
2、纠正贫血；
3、补充血浆蛋白；
4、补充各种凝血因子和血小板；
5、补充抗体补体等血液成分；
6、排除有害物质
二、原则
1、输血前必须做血型鉴定及交叉配血试验；
2、无论是输全血还是成分血，均应选用同型血液输注，紧急情况下可用O型；
3、需要再次输血，必须重新做交叉配血试验，排除机体已产生抗体的情况。
三、血制品的种类
1、全血：①新鲜血（4℃保存1周的血液）基本保留血液所有成分，可补充血细胞、凝血因子、血小板——血液病患者
②库存血（4℃保存2-3周）——各种原因引起的大出血（大量输注可致酸中毒、高血钾）
2、成分血
①血浆：主要成分血浆蛋白，无血细胞、凝集原，无需做血型和交叉配血用于补充血容量、蛋白质、凝血因子；
新鲜血浆，含凝血因子——凝血因子缺乏者；保存血浆——血容量低、血浆蛋白低者；
冰冻血浆——在-30℃下可保存1年，使用前在37℃水中融化，6小时内输入；
干燥血浆——冰冻血浆在真空装臵中加以干燥制成，有效期5年，使用时加等量NS或0.1%枸橼酸钠 ②红细胞
浓缩红细胞：新鲜血去血浆——携氧功能缺陷但血容量正常的贫血患者；
洗涤红细胞：器官移植术后患者、免疫性溶血性贫血；
红细胞悬浮液：提取红细胞加等量保养液——战地急救、中小手术； ③白细胞浓缩悬液：4℃下保存，48h有效——粒细胞缺乏伴严重感染；
④血小板浓缩悬液：22℃下保存，24h有效——血小板减少、功能障碍性出血；
⑤各种凝血制剂：针对性的补充某些凝血因子——各种原因引起的凝血因子缺乏的出血性疾病。
3、其他①白蛋白制剂：各种原因引起的低蛋白血症；②纤维蛋白原：纤维蛋白缺乏症、DIC；③抗血友病球蛋白浓缩剂
四、静脉输血的适应症
1、各种原因引起的大出血：1000，补充全血或血液成分；
2、贫血或低蛋白血症：输注浓缩红细胞、血浆、白蛋白；
3、严重感染：新鲜血，切忌使用库存血；
4、凝血功能障碍：相关血液成分。
五、静脉输血的禁忌症
急性肺水肿、充血性心力衰竭、肺栓塞、恶性高血压、真性红细胞增多症、肾功能极度衰竭、对输血有变态反应者
六、静脉输血的注意事项
1、取血及输血过程中，严格执行无菌操作及查对制度，输血前由两名护士再次核对；
2、输血前后及两袋血间用NS冲洗管道；
3、血液内不可随意加入其它药物；
4、输血过程中加强巡视，观察有无输血不良反应。出现输血反应，立即停止输血，及时处理；
5、严格掌握输血速度，对年老体弱、严重贫血、心衰患者应谨慎，滴速慢；
6、输完的血袋送回输血科保留24小时。
七、自体输血
1、优点
①无需做血型鉴定及配血试验，不会产生免疫反应，避免抗原抗体反应所致的溶血、发热、过敏；
②节省资源；③避免因输血引起的疾病传播。
2、适应症
①胸腔或腹腔内出血；②估计出血量>1000的大手术；③手术后引流血液回输，一般仅能回输术后6h内的引流血液；
④体外循环或深低温下进行心内直视手术；⑤患者血型特殊，难以找到供血者。
3、禁忌症
①胸腹腔开放性损伤达4h以上者；②凝血因子缺乏者；③合并心脏病、阻塞性肺部疾患、原有贫血患者；
④血液在术中受胃肠道内容物污染；⑤血液可能受癌细胞污染；⑥有脓毒血症、菌血症者。
4、形式
①术前预存自体血：手术前3-5周开始，每周或隔周采血一次，至术前3d，放于血库低温保存；
②术前稀释血液回输：手术日手术前采集血液，同时自静脉输入等量晶体或胶体溶液；
③术中失血回输：术中收集血液，自体输血装臵抗凝和过滤后回输，总量
八、成分输血
1、特点
①单一成分少而浓度高；②成分输血每次输入量为200-300ml，则需一次给患者输入8-12位供血者血液。
2、注意事项
①某些成分血存活期短，需尽快输入；
②除血浆和白蛋白制剂外，其他成分血输入前需进行交叉配血试验；
③成分输血需一次输入多个供血者成分血，输血前应遵医嘱予患者抗过敏药物，减少过敏反应发生； ④每袋成分血量少，输血时护士应在身边严密监护，不能擅自离开； ⑤若患者在输成分血同时需要输注全血，先输成分血再输全血。 §13-3 附录
一、颈外静脉穿刺臵管输液法
1、颈外静脉定位：下颌角与锁骨上缘中点连线上1/3处颈外静脉外缘。
2、适应症：①长期输液而周围静脉不易穿刺者；②周围循环衰竭需测CVP；③长期输注高浓度、强刺激性药物；④行静脉高营养治疗
3、注意事项
①严格无菌、查对制度；②仔细选择穿刺点，不可过高或过低；③输液过程中加强巡视；
④暂停输液时，用0.4%枸橼酸钠生理盐水或淡肝封管，硅胶管内有凝血时应抽出；⑤每天输液前检查导管是否在静脉内； ⑥穿刺点上敷料每日更换，潮湿后更换，消毒方法正确，更换敷料时观察局部皮肤有无红肿，
出现炎症表现，及时抗炎处理。
二、锁骨下静脉穿刺臵管输液法
1、锁骨下静脉定位：胸锁乳突肌外缘与锁骨所形成的夹角平分线上，距顶点0.5-1cm处
2、适应症：①长期不能进食，丢失大量液体，需补充大量高营养热量、高营养液体及电解质的患者；
②各种原因所致的大出血，需迅速输入大量液体，纠正血容量不足或升血压的患者； ③需长时间化疗患者；④需测CVP或紧急放臵心内起搏器导管的患者。
3、注意事项
①操作前叩诊两侧背部肺下界，听诊两侧呼吸音，以便术后不适时作对照；②严格无菌、查对制度；③准确选择并标记穿刺点； ④射管时，用手压住水枪圆孔处及硅胶管末端，迅速推注水枪活塞；
⑤退针时勿来回转动针头，穿刺针未退出血管时，不可放开按压圆孔处的手指，防止硅胶管吸入；⑥输液过程加强巡视；
⑦每天输液前检查导管是否在血管内；⑧防止硅胶管凝血，用0.4%枸橼酸钠生理盐水或淡肝封管，硅胶管内有凝血时应抽出； ⑨输注不畅，可用急速负压抽吸，不能用力推注液体；分析原因，及时处理；
⑩穿刺点上敷料每日更换，潮湿后更换，消毒方法正确，更换敷料时观察局部皮肤有无红肿，
出现炎症表现，及时抗炎处理。
