脑出血术后患者护理查房记录
科别：综合科 时间：2013.11.21 参加人员：责任护士、责任组长、护士长、护理部主任 主查者：护理部主任*** 查房目标：
1、脑出血术后护理常规、
2、难免压疮的申报条件 查房记录：
主查者***现场评估：患者毛**，男，61岁，诊断“脑出血术后、高血压病Ⅲ级极高危组，脑梗塞后遗症、压疮”。脑出血术后6月余，10月5日从人民医院转入我院继续治疗，现神清、偏瘫、极度消瘦，压疮评分7分，带入压疮2处，新发压疮3处，敷料清洁、干燥，包扎固定，目前血压控制稳定。
责任护士***汇报病史：患者毛**，男，61岁，有高血压病史12年，有脑梗塞病史5年，在人民医院治疗平稳，曾多次出现脑梗，20年前曾患过甲肝，已治愈，否认糖尿病及甲亢等，患者于6个月前无明显诱因突发意识模糊，呼之不应，左侧肢体活动受限，无恶心、呕吐，由家人急送人民医院求诊，急查CT示“右侧基底节区脑出血”，经手术治疗病情稳定出院，但仍遗留言语含糊、口角流涎、头晕乏力、左侧肢体活动障碍因素 无头痛、无呛咳及吞咽困难、无咳嗽咳痰、无返酸腹痛。为进一步治疗，于10月5日来我院，门诊拟“脑出血术后”收治入院；入院以来，神清、精神萎靡、少言语、形体消瘦、进软食尚可、二便失禁，骶尾部皮肤有2*2cm皮肤破损，左手、左足背皮肤水肿，右侧大腿内侧有2*2cm破损，现愈合中； 现左腿有2处、右腿有1处新发压疮，需继续治疗和护理。
主要治疗和护理措施：
治疗：给予降压、营养脑细胞、补血、养血、活血等支持对症治疗。 护理：执行内科护理常规、脑出血术后护理常规；
遵医嘱用药；
压疮护理、使用气垫床；
勤擦洗、勤更换、保持床单、被服清洁、干燥无碎屑、无褶；
翻身拍背Q2h，使用三角护理垫；
防坠、跌；
红外线照射。。。。
护士长***补充病史：现在这个病人多了个病史：压疮。
责任组长***下护理诊断：
活动无耐力：与肌力下降、肢体偏瘫有关；
自理缺陷：与肢体偏瘫有关；
潜在并发症：便秘、肢体废用性萎缩
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、不能自主活动、营养不良有关；
1 有误吸的危险：与脑梗塞后遗症、吞咽功能下降有关； 有坠床的危险：与脑梗塞有关； 营养失调：与吞咽困难有关。
目前存在的护理问题：
一、患者左足、左手背皮肤水肿，中度，有再发皮肤破损、压疮的风险，全身其他受压部位也不排除此风险；
二、此病人极度消瘦，精神差，吞咽困难，有营养不良的风险；
三、难免压疮申报需要哪些条件？应该什么时候申报？
参加查房人员分析讨论：
该病人年龄不是很大，但病种多，术后恢复期胃纳差，形体极度消瘦，加上脑出血所致的左侧肢体功能障碍，患者活动受限于病床上，大小便失禁，ADL四级，属完全生活护理病人，需医生、护士、护理员付出更大的耐心和努力，从治疗、临床护理、生活护理三方面共同做好相关措施，才能收到疗效。
此病人入院时已达到难免压疮的条件：必备条件：偏瘫；可选条件：极度消瘦、大小便失禁，其他条件还有：带入压疮，压疮评分7分，高危。填表时在相应提示条目后划勾，及时上报。我院对难免压疮管理实施的是报告制度，病区护士长上报后，护理部会派质控小组成员下病房审核，符合条件的，与家属沟通，并提示护士长、责任护士及时采取干预措施。防止发生护理纠纷和事故。
护士长对护理措施进行了归纳：
1.病室要求：安静、整洁，定时通风换气，地面用含氯消毒剂擦拭，每日2次，保持室内温湿度适宜，防止受凉。
2.基础护理：每2小时给予翻身把扣背1次，防止发生肺部感染。按摩骨突处及受压部位，防止新发压疮。患者腰背部皮肤有抓痕，查右手指甲过长，应及时修剪过长的指（趾）甲，防止抓破皮肤引起感染。加强口腔护理，每天用生理盐水洗漱口腔2次，预防口腔溃疡。加强压疮护理，防止感染。 3.功能锻炼：由护理员协助在病床上作四肢被动运动，防止发生肌肉萎缩和关节强直，应循序渐进锻炼。 4.饮食护理：低盐、低脂、易消化饮食，适当进食水果、蔬菜，保持大便通畅。
5.健康宣教：正确摆放肢体功能体位，配合服药、输液，保持情绪稳定，避免血压波动。
6.防坠跌：患者神清，但言语含糊沟通障碍，加上偏瘫，为跌倒/坠床高危患者，应及时宣教跌倒的风险及预防措施，躁动不安时应给予约束带约束、床栏保护，加强看护，必要时使用镇静剂。
主查者对查房的效果进行评价：这次查房责任护士病史汇报完整，要是再注意一下辅助检查结果就好了。责任组长给出的护理诊断名称较准确，发生的原因相吻合。说明了大家查房前准备充分，用心去学习了相关知识才能对整体护理有全面的认识。
主查者小结：今日查房这个患者是个以“脑出血术后”为第一诊断、多病种的患者，通过查房，大家明确了脑出血术后病人的护理常规，学习了申报难免压疮的评估方法，认识到了压疮管理、难免压疮申报的重要性，在脑出血术后护理、难免压疮申报上观点达成一致，今日查房到此结束。谢谢大家参与。
