和解协议书
甲方：***** 乙方：********* 男，****年***月***日，汉族，********，身份证号码3*********，电话********* 上列乙方于
年
月
日在
时，不慎摔伤，经鉴定构成
级伤残。经双方协商，就该起工伤赔偿事宜达成如下协议：
一、双方同意解除劳动合同关系，解除劳动合同关系的起算时间为
年
月
日。
二、双方确认乙方护理费、交通费、伙食补助费、陪护费均已由甲方支付
元，甲方不再予以赔偿。
三、甲方赔偿乙方以下损失
1、伤残就业补助金
元
2、一次性伤残补助金和一次性医疗补助金，根据《工伤保险条例》之规定，由县医保中心进行赔偿之后金额补偿给乙方。
3、医疗费用由县医保中心根据《工伤保险条例》之规定进行赔付，差额部分由乙方全额补偿。
四、双方确认，甲方给付的上列赔偿款已经满足乙方依法可以获得的全部赔偿项目和相应的金额，如果尚有未满足的赔偿项目或金额，则视为乙方放弃相应的权利主张。
五、本协议生效后双方均放弃通过任何途径就本起争议向对方主张除本协议约定外的任何权利。
六、双方确认本协议系经过双方充分协商而自愿签订，无任何重大误解、显失公平、胁迫、欺诈等违法及不公平之情节。
七、双方约定本协议不可撤销协议，任何一方均不得通过诉讼、仲裁等相关途径申请撤销本协议。
八、本协议经甲、乙双方签字或盖章生效。
本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交工伤保险基金管理机构备案一份。
甲方：
乙方：
二O一四年七月十一日
关于申请徐成林同志一次性医疗补助金的报告
怀宁县人社局：
兹有本公司员工徐成林，身份证号码为342821197301106018，系安庆市怀宁县雷埠乡白桥村芦屋组人。于2013年12月18日在承建怀宁雷埠中心学校三新幼儿园时，不慎摔伤，经鉴定构成工伤七级伤残，现无法从事瓦工工作，特要求与本公司解除劳动关系，及协商赔付工伤经济补助协议。因此，特申请贵局依据国家规定给予徐成林同志的一次性医疗补助金，谢谢！
特此申请
申请单位：怀宁金拱建筑安装有限公司
二O一四年七月十一日
