社区责任医生工作手册管理要求
一、责任区服务对象月度汇总要求
基线摸底数是指上年底通过各种途径获得记录的服务对象基础数据填入此表；以后责任医生每月下村发现服务对象有变动（如发现有儿童出生数、孕、产妇数或迁出迁入、死亡的服务对象；发现新的慢性管理病人数、迁入迁出及死亡数等服务对象）均应填入月份表格，并用增（“+”）表示；减用（“-”）无增减用（“\\”）表示。
二、孕、产妇基本情况记录要求
1、首先把已基线摸出的对象全部登记上表，以后责任医生每月下村进行摸底，如发现怀孕妇女及时记录并报告妇保医生进行产检；动员已建卡孕、产妇按规定日期到卫生院产前检查并及时记录此表，记录日期与妇保医生的《孕产妇保健册》相符。
2、产后访视包括产妇和新生儿，由妇保医生负责访视，由妇保医生记录在《孕产妇保健册》上，责任医生记录在此表。
三、0~
3首先把目前基线摸出的服务对象全部登记上表，以后责任医生每月下村进行摸底，如发现出生儿童及时记录此表并报告儿保医生进行系管建卡，动员已建卡儿童按规定日期到卫生院体检并及时记录此表，记录的日期与儿保医生系管的《儿童保健册》内容相符。
四、结核病人随访督导记录要求
把目前摸出的结核病人全部登记上表，以后发现新病人及时登记并报告防疫医生，责任医生按要求对结核病强化期（前二月）每周访视一次，继续期半月访视一次，每次随访情况记录此表，并把访视情况报告给防疫医生，由防疫医生（或责任医生）把访视情况详细记录在结核病人档案表上。 岁儿童系统管理记录要求
五、精神病人随访记录要求
首先把摸出的精神病人全部登记上表，以后发现新发病人及时登记。随访情况在相应表栏目中记录或划钩。年底将此表归入个人档案中，
2、责任医生按照精神病管治级别要求下村随访：一级管治每半月一次，二级半月一次，三级每两个月一次，四级每半年一次。每次随访记录同时记录在《社区康复记录手册》（内容须详尽）上；并把随访情况报告给精防医
生，精防医生及时把随访的情况记录在精神病个人档案上，
六、肿瘤病人随访登记要求
首先把摸出的肿瘤病人全部登记上表，以后发现新病人及时登记，随访要求：每两月一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案，治疗药物、剂量；如治疗者填写药品，剂量。
七、糖尿病人随访记录要求
首先把目前摸出的糖尿病人全部登记上表：以后新发病人及时登记；按3月随访一次；访视情况记录此表，其中“健康教育非药物治疗措施”项分别用“箭头向上”，“箭头向下”来表示“控制”或“增加”。年底将此表归入个人档案中。
八、高血压病人随访记录要求
首先把目前摸出的高血压病人全部登记上表：以后新发病人及时登记，随访要求：血压140-159\\90-99mmhg的，每三个月随访一次，；血压160-179\\100-109mmhg的，每两个月随访一次；血压高于180\\110mmhg，每一个随访一次，每次随访记录在此表，其中“健康教育非药物治疗措施”项分别用“箭头向上”，“箭头向下”来表示“控制”或“增加”。年底将此表归入个人档案中。服药情况：a，规律b，间断c，偶服，每次随访填写一次。单纯脑卒中可用此表。高血压同时合并脑卒中或冠心病的病人可一并记录在此表，相关药物应同时记录
九、冠心病病人（急性事件）随访要求
首先把目前摸出的冠心病病人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访要求：每季至少随访一次；如合并高血压，按高血压病人规范管理，每次随访同时记录在此表上，其中“健康教育非药物治疗措施”项分别用“箭头向上”，“箭头向下”来表示“控制”或“增加”。年底将此表归入个人档案中。
十、残疾人随访记录要求
首先把目前摸出的残疾人全部登记上表：以后新发病人及时登记，随访要求，常规每季随访一次；每次随访记录在此表。并把并把随访的详细情况及时记录在个人档案，治疗药物，剂量：如治疗者填写药品，剂量，用法，不良反应，等残疾种类应同时注明残疾部位、程度等。
十一、困难人群随访记录要求
首先把目前摸出的困难人群全部登记上表：以后新发现服务对象及时登记，随访要求，常规每季随访一次；每次随访记录在此表。并把随访的详细情况及时记录在个人档案。随访情况包括患病就医情况、家庭中重大生活事件、社会关怀度、心理状态、社会适应能力等
十二、大于等于60岁老年人随访记录要求
随访服务对象包括一般人群和重点疾病人群（除外已管理对象），随访要求，常规每季随访一次；每次随访记录在此表。并把随访的详细情况及时记录在个人档案，随访情况包括患病就医情况、家庭中重大生活事件、社会关怀度、心理状态、社会适应能力等
十三、健康档案动态管理
嘉兴市健康信息系统电子档案、居民纸质档案、各种慢性病档案之间相符合，有关慢性病、重点人群、残疾人、精神病人、60岁以上老人、0—3岁儿童等的随访情况及时登入电子档案和居民纸质档案。每年年初到社区了解本社区人员的变动情况，根据人员变动情况及时更改嘉兴市民健康信息系统的电子档案信息。
