第十届全国癌症康复与姑息医学大会专场报告纪要
抗肿瘤治疗引起的恶心呕吐为肿瘤治疗过程中常见的不良反应之一，严重影响患者治疗依从性和生活质量。在2014年6月21日举行的第十届全国癌症康复与姑息医学大会肿瘤治疗相关呕吐防治专场上，由华中科技大学同济医学院附属同济医院于世英教授担任主席，复旦大学附属肿瘤医院印季良教授、中山大学附属肿瘤医院张力教授及中南大学湘雅二医院李凌江教授围绕2014版中国《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》（以下简称新指南）、化疗引起的恶心呕吐（CINV）防治新进展及肿瘤患者抑郁障碍的识别与处理等展开了深入交流。
新指南精华一览
印季良教授指出，多种抗肿瘤治疗均可能引起恶心呕吐，不仅包括化疗、放疗、阿片类止痛治疗，还扩展到分子靶向药物治疗以及手术麻醉等。新指南将CINV分为急性（化疗后24小时内发生）、延迟性（化疗后24小时后或更长时间发生）、预期性（曾有CINV经历，化疗前、中、后发生）、暴发性（预防处理后发生）及难治性（CINV预防和解救治疗失败）。
新指南对肿瘤治疗相关呕吐的治疗原则
①预防及全程控制恶心呕吐对防治肿瘤相关恶心呕吐至关重要：止吐治疗在高度致吐性化疗药（HEC，＞90%的患者发生呕吐）和中度致吐性化疗药（MEC，30%~90%的患者发生呕吐）结束后还应持续2~4天以预防延迟性呕吐；多日化疗应依首日及末日化疗药的催吐强度给予止吐治疗，同样应预防延迟性呕吐的发生。②抗肿瘤治疗前应充分评估呕吐风险。③根据呕吐风险和患者个人因素制定个体化防治方案。④考虑止吐药物不良反应和药物相互作用。
药物致吐风险重新评定
新指南对归为HEC的药物进行了重新评定：顺铂无论剂量大小均归为HEC，并将蒽环类+环磷酰胺（AC方案）归为HEC，异环磷酰胺剂量调整为≥2 g/m2，蒽环类剂量较大时也归为HEC（阿霉素＞60 mg/m2，表阿霉素＞90 mg/m2）。
预防化疗相关性恶心呕吐的推荐
新指南对预防化疗相关性恶心呕吐提出了明确推荐（表），包括对于接受HEC治疗的患者，将5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂+地塞米松+阿瑞匹坦[高度选择性的神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂]的三联方案作为预防急性CINV的一线治疗方案（1类证据）。
新指南还新增了预防多日化疗引起的恶心呕吐方面的建议，证据级别为2A和3类，包括对于接受HEC或高延迟性恶心呕吐风险的多日化疗方案的患者，应考虑加入阿瑞匹坦（2A类证据）。解救性止吐治疗仍是一个临床难题，尚无规范可依，治疗原则在于给予不同类型的止吐药。
CINV防治新进展
张力教授回顾了止吐药物的研发史，指出5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂的出现使止吐疗效不断提高。与第一代5-HT3受体拮抗剂相比，以帕洛诺司琼为代表的第二代5-HT3受体拮抗剂具有半衰期长、亲和力高等优点，疗效占优。近期获得国家食品药品监督管理总局批准在中国上市的阿瑞匹坦胶囊（意美®）亦有充足循证证据以支持其疗效。
阿瑞匹坦的循证证据
多项评估接受顺铂或AC方案化疗的患者应用阿瑞匹坦疗效的研究提示，在5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松基础上加用阿瑞匹坦的临床获益更大，总体止吐疗效均能进一步提高20%（图1）。阿瑞匹坦中国注册研究[Support Care Cancer2014, 22(4): 979]纳入421例接受含顺铂≥70 mg/m2化疗方案的患者，随机分为对照组（格拉司琼+地塞米松）和阿瑞匹坦组（对照组药物+阿瑞匹坦），后者完全缓解率（化疗第1~5天无呕吐、未应用挽救药物）显著提高（69.6%对57.0%，P=0.007，图2）。中国注册研究的肺癌亚组分析结果显示，阿瑞匹坦组患者在化疗5天内、化疗第2~5天的完全缓解率均显著高于对照组，而在急性期（化疗第1天）的完全缓解率与对照组无显著差异。这可能由于中国人群对5-HT3受体拮抗剂较敏感，故对照组药物预防急性CINV疗效较好，从而掩盖了阿瑞匹坦的优势。肺癌亚组分析结果还显示，第一疗程CINV控制情况较差者更易在第二疗程发生CINV，提示预防CINV的重要价值。
复合制剂的止吐探索
新型NK-1受体拮抗剂奈妥匹坦和长效5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼的固定剂量复合制剂主要用于HEC引起的恶心呕吐的治疗。国外Ⅲ期临床试验显示其疗效与阿瑞匹坦联用5-HT3受体拮抗剂相当。复合制剂含有2种药物，故可减少漏服，从而提高依从性。
抗精神病药物的止吐探索
Ⅲ期临床试验数据支持抗精神病药物奥氮平+帕洛诺司琼+地塞米松来预防HEC或MEC引起的急性CINV，也支持奥氮平作为HEC或MEC引起的延迟性CINV的预防性用药。对于暴发性及难治性呕吐，奥氮平也有明显疗效。由于目前缺乏有力的循证医学证据，临床实践中仅将奥氮平作为挽救药物而非替代NK-1受体拮抗剂的药物。 动态CINV监测
肿瘤支持治疗多国协会（MASCC）止吐工具（MAT）为一种个体化动态监测CINV的手机软件，患者在家也可通过它向医生及时反馈呕吐情况，有助于医生随时掌握患者状态，从而更好地评估止吐反应，进而控制呕吐。
关注肿瘤患者的抑郁障碍
李凌江教授指出，肿瘤患者抑郁障碍的发生率高达1/3~1/2，肿瘤不仅可直接引发抑郁障碍，其伴随的虚弱、痛苦、恐惧也常常作为持续应激使患者处于抑郁发作敏感状态。若对肿瘤患者的情绪问题不予处理，则预后较差，因此应对肿瘤患者的抑郁障碍给予充分关注。
诊断患者存在抑郁障碍应符合以下3个标准：存在抑郁症状，症状持续2周以上，有生活及社会功能的损害。主要治疗包括原发病治疗、心理治疗、抗抑郁药治疗和物理治疗[如电休克治疗（ECT）]，其中抗抑郁药治疗最重要。目前常用的新一代抗抑郁药疗效相近，且对所有类型和程度的抑郁发作均有效，在无禁忌证前提下，是中、重度抑郁症患者的一线选择。新一代抗抑郁药中，去甲肾上腺素（NE）和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）米氮平通过促进NE和5-HT的释放发挥抗抑郁作用，同时可阻断5-HT和5-HT3受体从而性功能障碍发生率低、几乎无消化道反应，因此对抑郁障碍的CINV患者可优先考虑使用。心理治疗治疗周期较长，目前仅被推荐用于较轻的抑郁障碍。总之，药物治疗和ECT能更好地缓解症状，心理治疗能更好地解决问题，临床上提倡联合治疗。
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