周村消保委代理保险合同纠纷诉讼维权首案
6月13日下午，消费者张某与某保险公司的保险合同纠纷经二次开庭调解成功。该案经周村消保委特别授权代理，由周村区人民法院开庭审理，消费者的诉讼请求得到全部支持，消费者与保险公司签订的两个保险合同继续有效，保险公司一次性给付消费者张某保险金15000元，诉讼代理取得圆满成功。这是消协（消保委）组织为消费者提供法律援助并代理诉讼维权的首例成功案例。
一、案件的基本情况
2012年6月，消费者张某就其人身保险合同与某保险公司发生理赔纠纷，请求山东淄博市周村区消保委帮助其维护权益。接诉后，周村区消保委开展了实地调查了解、证据材料分析、网络查询等工作，认真研究分析，制订了调解方案。于2012年8月，组织了双方调解，经调解，被诉方同意赔付消费者1万元住院费用，但拒绝了消费者提出的保证续保、伤残等级赔偿两项要求。
消费者张某身受两处伤残，下岗失业，家庭困难，符合法律援助条件，依据《消费者权益保护法》、《民事诉讼法》的相关规定，周村区消保委决定帮助消费者通过诉讼途径维护权益。为保证诉讼的顺利进行，周村区消保委联合司法局成立了法律工作站和律师服务团、设立了公职律师岗位，与法院联合建立了“消费者权益纠纷诉调对接机制”。2012年12月23日，正式向周村区人民法院立案庭提交“民事诉状”。2013年1月15日上午9时本案正式开庭审理，公职律师连传鹏代表消保委作为特别授权代理人出庭参加诉讼。
二、诉讼代理意见
消费者张某共有三项请求：（1）、要求某保险公司履行“个人住院医疗（基本）”保证续约条款，保险合同继续有效；（2）、要求某保险公司按照“意外伤害保险特约”险种支付意外伤害保险费2万元；（3）、由被告承担诉讼费用。
1、关于投诉要求第一项。
2012年3月1日，被告违反诚信原则，以非诊断病因--短暂性脑缺血拒保了与原告签订了连续履行达九年的合同，这是对原告合法权益及社会公平正义的极大伤害。原告认为已经处于保证续保状态，被告应履行保证续保责任，不能擅自拒保，因此在收到拒保书的当日即2012年3月1日（该拒保书被告的落款日期却为2012年1月14日）拒绝签字。并在该单上写下“2012年3月1日见此件，公司单方毁约，诚信何在，请求公司改正错误。—王忠文—2012年3月1日早10点”。
(1)关于保证续保条款的相关规定：健康保险续保领域的纠纷，长期以来都是人身保险纠纷的“重灾区”。健康保险多是一年期短期险，保险公司为追求利润、规避责任，往往会在有利于企业时，在下一年度保期开始后自动从投保人账户扣款，从而完成续保，但当被保险人身体出现可能增加保险公司负担的情况时，保险公司往往会予以拒保，从而侵犯消费者权益。当出现纠纷时，保险公司会以格式合同约束投保人。
保证续保，也就是到期保险公司必须无条件地给被保险人续保。保险公司对被保险人一旦承诺保证续保后，就失去了对被保险人进行核保的权利，不论被保险人新患何种疾病，保险公司都不得对其增加保费，更不能拒保。
（2）保险公司应履行保证续保的理由一：“个人住院医疗（基本）、”“个人住院医疗（可选）”是被告推出的惠及消费者利益的险种，包含保证续保条款，体现出其社会责任，该保险条款第六条对保证续保作出了明确规定。原告于2003年2月21日与被告签订了人身保险合同，包括“个人住院医疗（基本）”、和“个人住院医疗（可选）”两个险种，在2006年2月22日连续投保3年后，原告向被告提出了书面保证续保申请，当时受理申请的是内勤魏晓玲，之后被告并未以任何形式拒绝原告的保证续保申请，并且每年从原告账户划走保险费。原告曾多次询问，被告业务员口头答复说每年保险公司自动从原告账户上扣款即审核同意了保证续保。
（3）保险公司应履行保证续保的理由二：按照《个人住院医疗保险条款》第六条【保证续保】：保险期满后经保险人审核同意，被保险人可续保；如连续投保三年，被保险人可申请保证续保，经保险人审核同意，方可保证续保。该条款未明确保证续保的申请条件是口头还是书面，亦未明确审核同意的条件是口头还是书面方式告知。因此原告已经履行了己方申请义务，被告没有对原告的申请予以拒绝，并以连年划走保险费的行为审核同意了原告的保证续保申请。另从原告9年来的投保说明，张某信赖某保险公司，保证续保是其必然要求，因此双方已经处于保证续保状态。现在被告仅以自己未审批就认定投保人未申请，排除己方责任，这显然是侵犯投保人权益的格式合同。 （4）保险公司应履行保证续保的理由三：对于格式合同的解释，《消费者权益保护法》第二十四条、《合同法》第三十九至四十一条也有明确规定，提供格式合同的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式合同一方免除其责任、加重对方责任、排除对方权利的，该条款无效。对格式合同的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。《保险法》第三十条规定了保险合同的解释准则，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”
因此，应当认定保证续约条款于2006年2月22日期生效，被告应当继续履行与原告的“个人住院医疗（基本）”和“个人住院医疗（可选）两个合同直至合同约定的最高规定年龄64岁（根据个人住院医疗保险条款 表4）。
2、关于投诉要求第二项
原告在2011年5月份发生交通事故后，经淄博市周村区人民医院法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认定原告左肩关节功能障碍九级伤残，左耳听觉障碍构成十级伤残。但在2011年9月份，原告向被告提出伤残赔偿时，被告却依据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》拒赔，该表仅列举了1—7级伤残赔偿项目。
（1）保险公司应予伤残赔偿的理由一： 人民银行制定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的时间是1998年，当时我国还没有伤残鉴定的国家标准，但随着社会的发展，目前我国在工伤、道路交通事故等领域已经有了国家标准。而目前所执行的各种国家标准伤残情形都是按照十级分类法，其中
八、
九、十级伤残是轻微伤残，也是最常见的伤残。换句话说，也是保险公司排出了可能面对的数量最多的人身意外伤害情形。
保险本来就应该成为分散社会风险的重要途径，也就是说，保险公司在追逐利润之外，理应承担必要的社会责任，而现实情况是，保险公司现在过度地追求利润，甚至为此采取了一些不正当的手段，忽视了自己的社会责任和正当的义务。这对于整个保险行业的健康发展来说，无疑将是一个巨大的隐患。
根据保险条款的文字表述，条款所附的“残疾程度与给付比例表”是用于衡量被保险人残疾之严重程度，并根据被保险人的残疾之严重程度按照相应的比例支付保险金，即被保险人的残疾严重程度如与“残疾程度与给付比例表”中的某一级别相当，保险公司就应当按照相应的比例支付保险金，而并不需要被保险人的残疾状况符合“残疾程度与给付比例表”中列明的某一项目。因此，保险公司应予伤残赔偿。
（2）保险公司应予伤残赔偿的理由二：
保险公司认为只能按照其自定的“残疾程度与给付比例表”进行赔偿，明显属于格式合同。另外，这个比例表在双方订立合同时，应当特别告知，但被告并未履行此告知义务，即2011年9月份双方发生理赔争议后才特别告知原告。 同样，对于格式合同的解释，我国《合同法》第三十九至四十一条有明确规定，提供格式合同的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式合同一方免除其责任、加重对方责任、排除对方权利的，该条款无效。对格式合同的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。《保险法》第30条规定了保险合同的解释准则，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”
因此对于原告的两个伤残等级应至少比照七级进行赔偿，被告应对原告的两个伤残赔付各一万元，共计两万元。
三、周村区消保委在法律援助方面的工作
（一）建立“周村区消费维权法律工作站”。为更好地保护消费者的合法权益，建立法律援助与消费调解相衔接的新机制，2012年4月，周村区消保委、周村区司法局、周村工商分局联合建立了“周村区消费维权法律工作站”。工作站主要承担解答消费者法律咨询，开展消费法制教育宣传，代理消费者与经营者协商、调解等非诉讼法律事务，为符合条件的弱势群体消费者提供法律援助等四项职能。
（二）成立“周村区消费维权律师服务团”。2012年7月，周村区消保委整合维权资源，与区司法局、工商分局联合成立“周村区消费维权律师服务团”，服务团成员包括全区5个律所的10名律师。去年以来，周村区消保委组织律师开展了“消费维权惠民生，法律服务进两站”活动8次，向社会各界宣讲消费维权法律知识，现场接受各类咨询300余人次，调解消费纠纷32件。
（三）设立“消费维权公职律师岗位”。周村区消保委与司法机关协商，设立了公职律师职位，由具备律师资格的消保委秘书长连传鹏担任公职律师，负责在线接听消费者电话，免费为消费者提供消费法律咨询，为符合条件的消费者提供法律援助、代理诉讼，让消费者掌握正确的维权方法，少走弯路，解决消费者举证困难、维权成本高的难题。
（四）施行“诉调对接”工作机制。2012年5月，与周村区人民法院建立了三种消费纠纷“诉调对接”方式：一是在调解消费纠纷时，消保委可以委托或邀请法院工作人员参与现场调解；二是法庭直接受理的消费纠纷案件，可以委托或邀请消保委工作人员协助调解；三是对经过消保委调解、制作的调解协议书，当事人可依法通过司法确认程序，以司法确认书、支付令或者诉讼调解书等形式巩固、提升行政调解执行效果。支持诉讼案件中，消保委可向法院递交《支持诉讼意见函》，并以消保委名义派员出庭支持诉讼。
四、诉讼代理的意义
（一）维护了消费权利的普遍性。本案中，两个诉求不但是对张某个体权利的维护，更是对所有保险消费者权益的维护，对今后处理保险类消费投诉具有普遍性指导意义。两个诉求，一个是保险合同按照保证续保条款继续有效，二是伤残比例赔偿，都涉及格式合同，处于优势地位的经营者对格式合同的滥用就会侵犯消费者的合法权益，对于格式合同的解释，《合同法》、《保险法》都规定了对经营者不利解释的原则。最终我们的诉求得到了法院支持。
（二）提升了维权力量的专业性。案件代理过程中，周村区消保委充分发挥公职律师、消费维权律师服务团、律师维权志愿者的法律专业优势，全面收集证据，广泛查阅案例，深入研究案情，积极争取上级支持，有理、有据、有力的维护了消费者的合法权益。尤其是公职律师可以专心、专注于案件的组织实施，拓展了消费维权的深度和广度，真正让消费者更有力量。
（三）增强了维权组织的权威性。本案在代理过程中，中消协姜天波秘书长、中消协法律部陈剑主任予以高度关注，省消协、市消保委也给予大力指导帮助。各级消保委（消协）组织积极介入，体现了消费者组织的力量，给保险公司施加了压力，使案件以调解的形式快捷的维护了权益，有力的震慑约束优势经营者的不当甚至是不法经营行为。
（四）实践了诉讼维权的首创性。根据目前《消法》规定，消协组织只能提供咨询服务和法律支持，周村区消保委依据《消费者权益保护法》、《民事诉讼法》的相关规定及《周村区消费者权益纠纷诉调对接工作办法》，通过诉调对接办公室，向法院正式递交《支持诉讼意见函》，并派员出庭支持诉讼，为今后广泛开展对弱势群体法律援助和开展群体性、公益性诉讼代理进行了积极探索。
（淄博市周村区消保委）
宁波市消保委关于“3·15”国际消费者权益日宣传纪念活动的总结报告
