泌尿外科腹膜后腹腔镜手术并发皮下气肿的分析
南方医科大学珠江医院麻醉科
李凤仙
徐世元
关键词：腹膜后腹腔镜，皮下气肿，泌尿外科 前言：
自1992年印度医生Gaur[1]将球囊扩张器应用于腹膜后腹腔镜，从而得到了理想的手术操作空间后，腹膜后腹腔镜技术迅速发展，至今已趋向成熟，其在泌尿外科手术中更是备受青睐。新的手术方式必然带来麻醉管理上新的挑战以及影响，在该术式的众多并发症中，皮下气肿是其中发生率高、对全身影响较大之一者，国内外对本并发症报道甚多，但是并没有关于该术式并发皮下气肿的详细总结，本文通过对我院泌尿外科腹膜后腹腔镜手术并发皮下气肿情况进行概括，并结合国内外情况，对其发生情况、生理影响以及处理情况作一个总体分析总结，以提供临床参考。
1.腹膜后手术空间的建立及其优势
1.1气腹的建立是腹腔镜发展路上的一个里程碑，借此可得到清晰、充足的手术操作空间，目前利用人工气腹机可产生连续的、可控的气腹状态。由于二氧化碳为非可燃气体，取材容易、价格低廉、易被血液吸收及通过肺部代谢，且通过氩气、氦气、氮气以及氧化亚氮与二氧化碳的比较应用[2]，均认为二氧化碳为目前较理想的人工气腹气体，故世界范围内多采用二氧化碳进行气腹的建立,并且均取得良好的效果以及较少的并发症。
1.2腹膜后腹腔镜直接进入腹膜后间隙进行手术操作，不骚扰腹腔内脏器，相对腹腔内途径而言，其入路直接，各种并发症少，在外科学上越来越受到重视，尤其符合泌尿系统的解剖特点，已经成为许多泌尿外科手术的首选途径，腹膜后腹腔镜下行肾上腺、肾脏、输尿管、腹膜后淋巴结、肾盂等各种手术已相继开展。
2.常见并发症----皮下气肿的发生情况
2.1气腹建立后，CO2的吸收是即时发生的，腹腔内途径时CO2的吸收在约前20分钟时逐渐上升达到平衡后，维持平台水平不再继续上升[3]。但在腹膜后途径中，由于缺乏腹膜的保护，CO2的吸收在整个气腹过程中持续上升[4,5]，且腹膜后吸收面积较大，吸收的量自然较大，大量研究表明在腹膜后途径中，其CO2的吸收量远比腹腔内途径大[5,6]。Glascock [7]等在研究过程中发现，在腹膜后途径气腹中，CO2的吸收也可因毛细血管以及淋巴管的破裂而直接入血。这些研究均显示在腹膜后途径时，CO2的吸收率更高于腹腔内途径，并且皮下气肿的发生率也更高；这个在临床上也可证实，在腹膜后途径应用于泌尿外科手术后，关于皮下气肿的报道也接踵而至。
2.2腹膜外途径是腹腔镜中并发皮下气肿的一个高发因素[8]，另外，在发生皮下气肿的危险因素中，有以下几个是得到共识的：⑴老年人更容易发生；⑵气腹压
1 力越高，其发生率越高；⑶手术时间越长，其发生难以避免，有研究指出：在气腹时间超过200分钟时，皮下气肿的发生率大幅度增高[9]。 2.2我院情况：我院泌尿外科自2004年开展腹膜后腹腔镜途径以来，其前期（2004年中至2005年上半年）并发皮下气肿者约达25％（包括轻微的以及大范围的皮下气肿），后期（2005年中至今）由于外科技术的熟练，其发生率下降至1％左右。在所有发生皮下气肿的病例中，肾囊肿去顶术约占52％，肾切除术约占32％，肾切开取石术约占10％，其它约占6％。大部分病人在皮下气肿发生后均出现血压、心率的增快，呼气末二氧化碳的增高，经过行过度通气以及降压、控制心率等处理后均能安全度过。
2.3国内情况：国内报道各异，综合发生率为1.1％-9.5％。贺大林[10]等报道68例腹膜后泌尿外科手术并发皮下气肿12例，发生率为1.7%(12/68)；王建宁[11]报道35例后腹腔镜手术中并发皮下气肿2例,发生率为5.7％；郭国营等[12]报道21例治疗肾囊肿中并发皮下气肿2例，发生率为9.5％；李新德等[13]总结1250例中并发高碳酸血症及皮下气肿者14例，发生率为1.1％；周程等[14]通过回顾分析，总结了该院2003年1月-2005年2月中3216例各类腹腔镜手术中，皮下气肿的发生率为3.39％（109/3216）；叶军明[15]等报道腹膜后入路行泌尿外科手术67例中并发皮下气肿2例，发生率为2.9％；.胡三元[16]等报道68例泌尿外科腹膜后腔镜手术中，并发皮下气肿者1例，发生率为1.4％，等等。
2.4国外情况：国外关于该术式的并发皮下气肿的个案报道颇多，但关于发生率的报道却较少。Kumar M[17]等报道在316例腹膜后手术中并发皮下气肿7例，发生率为2.2%；Quentin[6]
等发现一例在腹腔镜行疝修补术时甚至出现了皮下气肿导致二氧化碳昏迷；而Sumpf[3]等在研究中指出，实际上，在腹膜后腹腔镜手术中，发生皮下气肿为100％，但有些皮下气肿却因范围小，影响不大而被忽视，等等。 3.皮下气肿的生理影响以及处理原则和方法
3.1尽管腹腔镜并发皮下气肿并非少见，但是对于皮下气肿的病理生理过程却缺乏详细的研究，据文献总结[1]，在术中并发皮下气肿时，首先表现为呼吸系统以及心血管系统的变化，其次是相关的神经体液因素引起的各个系统的变化，但远期的影响至今未见总结报道。
3.2.对于呼吸系统影响：皮下气肿首先导致CO2的吸收急剧增加，造成高碳酸血症而引起各种危害。再者，皮下气肿造成胸廓外压增加，导致气道峰压增高，潜在气道压伤的风险。临床上一般采用监测呼气末二氧化碳（PetCO2）来监测PaCO2以及进行气道峰压的监测，随时发现高碳酸血症以及高气道压[18]。然而，PetCO2并非为监测PaCO2的最好办法，因为在很多情况下，其二者并非完全相关[19，20]，特别在体质较差/ASA3~4级以及血流动力学不稳定的肥胖者，在全麻下自主呼吸时，PetCO2并不可靠的反映Pa CO2 [2122]；
3.3对心血管系统影响：皮下气肿首先致使CO2吸收过多，高碳酸血症首先表现在兴奋交感神经系统，使儿茶酚胺释放大幅度增加，使血压升高，心率增快；且
， 2 高碳酸血症增加肺血管阻力，可使右心负荷加重，在心功能差的病人中，有诱发右心衰竭的危险性。早年有报道[23,24]在婴幼儿使用氟烷时容易导致心律失常的发生。
3.4对脑血管影响：高碳酸血症使得脑血管扩张，从而增加脑血流量，在PaCO2从40mmHg增加至80mmHg，脑血流量便增加一倍，使得颅内压不断增高，这对于伴有颅内病变以及存在颅高压的患者来说，存在致命的风险[25]。
3.5.对肝、肾功能以及对内分泌系统影响暂时无深入的研究报道，虽然在腹腔内途径中，高腹腔内压可使肾血流量减低，从而导致少尿的发生[26]，而在腹腹后途径下，暂时未有此方面报道。
3.6处理原则及方法：由于皮下气肿的众多生理影响在于高碳酸血症的形成以及高气腹压的存在，故处理原则必须在这两个方面着手。大多学者处理经验表明，由于二氧化碳在血液中溶解度大，且在肺中交换速度快，因此在ASAⅠ～Ⅱ级患者中，使其过度通气常可得到相当好的治疗效果。首先，在麻醉方法的选择上，虽然区域麻醉[27]曾成功的实施于气腹状态下手术，但是目前仍倾向于使用全麻状态下实施[28]，一方面可消除患者痛苦，另一方面可实施控制呼吸，以排除过多的CO2。学者俎志勇[29]在57例LC术中并发严重皮下气肿患者中，采用5％碳酸氢钠溶液静脉滴注，以12号大针头在气肿处排气，同时过度通气（10-15ml/kg，R15-20bpm），术后向切口方向挤压排气的方法，使皮下气肿顺利解除。在早期腹腔镜使用时并发高碳酸血症时，许多麻醉科医生[30]便通过增加通气的15％-30％来排除过多的CO2，并且使用适当水平的PEEP（呼气末正压通气）来对抗由于气道压增加导致的功能余气量下降。 4.总结与讨论
腹膜后腹腔镜发展方向良好，是泌尿外科手术的主要手术途径，其皮下气肿发生率在国内外均较高，因此在术中需要术者以及麻醉科医生的及时发现以及对症处理，对于其带来的生理影响，要做到心中有数，其发生率的高低与术者水平、患者因素以及手术大小、手术时间长短等密切相关。皮下气肿的发生并非少数，但是许多情况下，麻醉医生与术者均未能及时发现并作出相应处理，其原因有：
1、皮下气肿范围小，未能引起注意；
2、呼气末二氧化碳分压未能反映出真实动脉血二氧化碳分压。因此，在术前，麻醉科医生应该对其发生做好充分评估并有所准备措施，对高危人群要做到时刻查看，对于肥胖病人，患有肺部疾患者，ASAⅢ级以上者、以及心功能不全者，需谨慎对待。一旦发生，则应尽量降低其高碳酸血症带来的各种危害，加快排出血中CO2，解除高碳酸血症；并通过各种心血管药物控制血压、心律及心率。随着该术式的进一步完善，手术操作的进一步熟练以及手术时间的缩短，该并发症将趋向减少，而随着研究的不断深入，其病理生理过程将逐渐呈现。
参考文献：
[1] Gaur DD.J Urol.1992;148:1137-1139
3 [2] Menes T,Spivak H.Laparoscopy:searching for or the proper insufflation gas.Surg Endosc, 2000,14(11):1050-1056 [3] Sumpf E,Allen TC,Ahrens D et al.Carbon Dioxide Absorption During Extraperitoneal and Transperitoneal Endoscopic Hernioplasty.Anesth Analg.2000;91:589-595 [4 ]Mullett CE, Viale JP, Sagnard PE, et al.Pulmonary CO2 elimination during surgical procedures intra- or extraperitoneal CO2 insufflation.Anesth Analg 1993;76:622-6 [5] Wolf JS, Fr., Monk TG, McDougall EM, et al.The extraperitoneal approach and subcutenous emphysema are aociated with greater aborption of carbon dioxide during laparoscopic renal surgery.J Urol 1995;154:959-63 [6] Quentin M, Gemmill EH, Eastwood JE, et al.Carbon dioxide narcosis and grand mal seizure complicating laparoscopic herniorrhaphy.surg laparoscopic endoscpercutan tech,2007;17(1):52-53 [7] Glascock JM,Winfield HN,Lund GO,et al.Carbon dioxide homeostasis during transperitoneal or extraperitoneal laparoscopic pelvic lymphadenectomy:a real-time intraoperative comparion.J Endoural 1996;10:319-23 [8] Nakajima K, Kan Y, Yasumasn K, et al.Subcutaneous emphysema along cutenous striae after laparoscopic surgery.Surg Lparosc Endosc Percutan Tech,2006;16(2):119-121 [9] Murdock CM, Wolff AJ, Van Geem T.Risk factors for hypocabia, subcutanous emphysema, pneumotharax and pneumomediastinum during laparoscopy.Obstet Gyneol.2000;95:704-709 [10] 贺大林,杨志尚,何辉等.后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病初步经验（附38例报告）,现代泌尿外科杂志，2003；8（4）：202-203 [11] 王建宁,门同义,王振声等.后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤及肾囊肿.第十二届全国、第七届全球华人泌尿外科学术会议论文汇编（中册）2005年
[12] 郭国营,胡新生,冀阳等.后腹腔镜治疗肾囊肿21例.新乡医学院学报2004年06期
[13] 李新德,张大宏,余大敏等.腹腔镜治疗泌尿外科手术疾病围术期并发症处理经验分析.2006年浙江省泌尿外科学术会议论文汇编，2006年
[14] 周程,胡思安,龚超等.腹腔镜手术诱发皮下气肿危险因素分析.中国内镜杂志,2006年08期
[15] 叶军明,谢海玉,王万辉等.腹膜后入路腹腔镜肾盂输尿管离断成形术并发皮下气肿2例.临床麻醉学杂志，2004，20（7）：407 [16] 胡三元,傅勤烨,于文滨,等.腹膜后腔镜的临床应用.外科理论与实践,2002，7（4）：184 [17] Kumar M, Kumar R, Hemai AK, et al.Complications of retroperitoneoscopic
4 surgery at one center.BJU Int 2001,87(7):607-612 [18]佘守章 主编.临床监测学.人民卫生出版社2005.12 :170,185-188 [19] Wabba RW, Mamazza J.Ventilatory requirements during laparoscopic cholecystectomy.Can J Anaesth 1993;40:206-10 [20] Reid CW, Martineau RJ, Miller DR, et al.A comparison of transcutenous, end-tidal and arterial measurements of carbon dioxide during general anaesthesia.Can J Anaesth 1992;39:31-6.[21] Cheng KI,Tang CS,Tsai EM,et al.Correlation of arterial and endtidal carbon dioxide in spontaneously breathing patients during ambulatory gynecologic laparoscopy.J Formos Med Aoc.1999;98:814.[22] Casti A,Comotti L,Tommasino C,et al.Effects of pneumoperitoneaum and reverse Trendelenburg position on cardiopulmonary function in morbidly obese patients receiving laparoscopic gastric banding.Eur J Anaesthesiol.2000:17:300 [23] Tobias JD.Anesthetic consideration for laparoscopy in children.Semin Laparosc Surg 1998;5:60-6 [24] Sfezm.Anesthesia for laparoscopic surgery in pediatrics.Ann Fr Reamin 1994;13:321-32 [25] 郑树森 主译.腹腔镜手术的麻醉,人民卫生出版社 2006:24-25 [26] Wedgewood J, Dolye E.Anesthesia and laparoscopic surgery in children.Paediatr Anaesth 2001;11:391-399 [27] Hanley ES.Anesthesia for laparoscopic surgery.Surg Clin North Am 1992;72:1013-1019 [28] Whalley DG, Berrigan MJ.Anesthesia for radical prostatectomy, cystectomy, nephrectomy, pheochromocytoma, and laparoscopic procedures.Anesthesiol Clin North Am 2000;18:899-917 [29] 俎志勇,刘树合,风旭东.二氧化碳气腹并发皮下气肿的处理.中国内镜杂志,2002，8（1）：102，104 [30]Richardson JD, Trinkle JK.Hemodynamic and respiratory alterations with incresed abdominal preure.J Surg Res 1976;20(Abs):A401-4
