样本一:
__________医院妇产科编号:__________姓名:__________
诊疗卡号:__________性别:__________诊断日期:__________
诊断:于__________年_______月_______日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。
已经放射性透视确认。
其他:不适随诊。
医生签名:____________________
样本二:
兹有________乡________村,户主________之妻________于________年________月________日在我卫生院行节育环放置术。
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《上环证明样本.doc》
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