增城市派潭镇中心卫生院医院感管理
工 作 报 告
在市卫生局的领导和相关主管部门的指导下，我院按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找本院在院内感染(下简称“院感”)管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强本院院感管理，有效预防和控制医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我院高度重视，强化组织管理，抓好落实，从建立组织架构、完善管理制度及职责分工，到分级督查各个环节，有重点，有部位，有措施，全面规范、科学地开展了院感管理的自查自纠工作。现报告自查结果如下：
一、基本开展情况 (一)加强组织领导
我院高度重视院感管理工作，成立了院感管理领导小组，组长由院长亲自担任，成员由各科技术骨干人员组成，负责全院院感防控督导工作。同时，也成立了相应工作小组、指定了各科组的管理专干，负责经常性的检查督导工作。
形成了“医院-科室-个人”三级防控网络。在以院长为首的院感领导小组的领导下，切实加强全院的院感防控工作，并对下级科室进行工作指导。院感工作小组认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院感控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导汇报。各
—1— 临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感领导小组汇报有关情况。加强医护人员的学习培训，要求每位员工时刻保持警惕，加强自我督促和检讨。由于工作层层落实，层层监督，保证了我院院感管理工作的顺利开展。
(二)各项相关管理制度不断完善
结合我院目前的实际情况，相继完善了各项工作制度，在保障了各项指标达到要求的基础上，提高了制度的可操作性，实现了“优质高效”管理目的。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院感管理、各科室消毒隔离、院感报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。规范了医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
(三)严抓各部门、各环节管理
1、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。 (1)根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院感的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每半月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院感的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。
—2— (2)每月对临床科室医务人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，每次均达标通过。
(3)医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
2、严抓重点环节管理
管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在今年的一次性用品购进中，医院更加强化管理，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。全年购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。
(四)加强院感知识培训，提高全院职工控制院感意识。 结合本院实际，院感小组组织开展了预防院感的专题讲座，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院感控制工作起步晚，还存在有不足的地方，如院感发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。
二、存在问题与分析
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（一）职工院感知识与控制意识仍有待加强；
（二）部分科室消毒硬件配备不齐全；
（三）部分院感控制细节做得不够；
（四）院感病例的诊断、报告等方面工作未全面开展；
（五）部分科室院感登记不全,院感病例有漏报现象。 造成以上问题的原因主要是医务人员意识比较薄弱，医院感染制度欠完善，落实力度不足，院感知识的培训工作仍有待加强。
三、整改计划
（一）制定完善的医院医院感染管理制度及奖惩制度，确保执行力度。
（二）加强人员培训工作及重点部门的监督检查工作，不断完善重点部门重点环节的管理。
我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院感控制工作做得更好。
二〇一一年十一月四日
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