自助结算终端特约商户
撤 机 申 请 书
************银行：
本人（店、公司）为贵社自助结算终端特约商户，商户名称为，已安装贵社自助结算终端台，现向贵社提出自助结算终端特约商户撤机申请，撤机数量台，绑定账户相关的业务已全部结清。望贵社（行）予以受理！申请人签字：（盖章）
（或委托申请人签字：（盖章））
申请时间：年月日
以下内容由信用社（支行）填写
撤机商户名称：
收回自助结算终端PSAM卡号：
撤机原因（□商户申请撤机，□商户违规撤机）
是否已收回机具（□是，□否）
是否已返还押金（□是，□否）
撤机受理网点印章：
《POS机撤约申请.doc》
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