在校大学生参加桂林市城镇居民基本医疗保险宣传资料之二
在校大学生参加居民医保问题解答
1、什么是统筹基金，其支付范围有什么规定？
2、什么是大学生门诊统筹？
3、参保学生续缴下年度医保费时间？未及时续缴费或中断缴费是否影响享受待遇？
4、居民医保待遇支付范围有哪些规定？
5、哪些不属于医保报销范围？
6、“意外伤害”是指什么？在校大学生享受意外伤害门诊和住院医疗的待遇标准？
7、如何办理特定门诊大病申请、审批手续？
8、哪些情况需办理报销手续？需要准备哪些报销材料？
9、居民医疗保险与商业医疗保险有什么不同？两项保险都参加是否影响享受待遇？
10、已在其他地方报销过医疗费，如何办理居民医保报销？
11、经学校批准因病休学学生能否继续按在校学生参加居民医保？
12、女性参保居民如何办理住院分娩医疗补助审批结算手续？
13、参保学生毕业需要办理什么手续？
14、如何办理《居民医保证》遗失补办手续？
15、桂林市医保中心地址、电话 目录：
一、什么是统筹基金，其支付范围有什么规定？
参保学生缴纳的居民医保费和财政补助资金构成居民医保基金，除用于门诊统筹基金外的其余部分作为统筹基金，主要用于支付住院医疗费用和特定门诊大病、门诊大抢救、未成年居民意外伤害门诊和住院医疗费用及符合计划生育政策的女性参保居民住院分娩医疗补助等。
二、什么是大学生门诊统筹？
驻我市高校的参保大学生门诊统筹费用暂按每人每年40元拨付到大学生所在高校医保定点医疗机构，主要用于参保学生常见病、多发病在门诊诊疗的费用。门诊统筹医疗费实行定点管理和使用，由学校根据国家、自治区关于居民医保门诊统筹费用管理的相关规定，结合本校实际制定在校大学生门诊统筹费用管理办法，确定门诊统筹费用支付范围和报销比例，确保门诊统筹资金专款专用，保证参保学生享受到普通门诊医疗待遇。门诊统筹不建立个人账户，遵循“谁病谁用，不病不用”的原则，通过统筹共济的方式，在参保大学生范围内共济使用。
三、参保学生续缴下年度医保费时间？未及时续缴费或中断缴费是否影响享受待遇？ 在校大学生参保年度为当年9月1日起至次年8月31日止。已参保学生每年续缴下年度医保费时间为每年9月1日至12月20日。大学生在就读期间应当连续参保缴费。未按时续缴费学生即作停保处理，停止享受医保待遇；1月1日至3月31日续缴当年度医保费的，从缴费到账之日起恢复医保待遇；中断缴费一年以上续保的，在缴纳当期医保费后，实行90天的统筹基金支付待遇等待期。中断缴费参保学生毕业时无法提供连续参保年限证明。
四、居民医保待遇支付范围有哪些规定？
居民医保参照城镇职工医保的有关规定，医保待遇支付范围具体为“三个目录”，即基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、服务设施标准。“基本医疗保险药品目录”划定了纳入医保统筹基金支付的药品范围；“医疗服务项目”规定医保统筹基金支付的诊疗项目范围；“服务设施标准”明确了医保统筹基金支付的生活服务设施项目和支付的标准。“三个目录”明确规定了支付范围和支付标准，超出范围的医疗费用属自费范围，统筹基金不予支付。在国家、自治区没有出台统一的居民医保支付范围政策之前，按现行的《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》和国家、自治区增补的医保儿童用药品种及桂林市有关城镇职工医保医疗服务设施范围执行。
按居民医保有关规定，进入统筹基金支付的医疗费用，个人还要先自负一定比例后，再按居民医保有关规定支付，如：参保居民使用《药品目录》中的乙类药品，先由个人自负10%；使用《医疗服务项目》中的乙类医疗服务项目和100元以上、500元以下（含500元）的医用材料，先由个人自负10%；使用丙类医疗服务项目和500元以上的医用材料，先由个人自负20%。体内置换（放）或安装进口人工器官及材料等另有规定。
以上药品、医疗服务项目和医用材料等个人先自负的费用在出院结算单上统称为“特殊费用”。
五、哪些不属于居民医保基金支付范围？
根据《桂林市本级城镇居民基本医疗保险支付范围管理办法》（市劳社发[2009]71号），居民医保不予支付的诊疗、服务项目范围：
（一）服务项目类
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、就（转）诊交通费、住宿费、急救车费等；
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费；
3、空调费（手术空调费除外）、取暧费、电视费、电话费、食品保温费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
4、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、宣传教育费；
5、膳食费；
6、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
2、各种减肥、增胖、增高项目；
3、各种健康体检；
4、各项预防、保健性的诊疗项目；
5、各种医疗咨询、医疗鉴定；
6、镶牙、洁牙。
（三）诊疗设备及医用材料
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗、超声聚焦刀等检查、治疗项目；
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
4、国家和自治区价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植及因移植所发生的相关医疗费用；
3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目，各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
4、近视眼矫形术，除艾滋病外其他性病的医疗费用，疗养院疗养的费用，自请医生、自行转院发生的医疗费用；
5、在非定点医疗机构诊治的医疗费（急救除外）；未办理异地就医手续发生的医疗费；在国外和港、澳、台地区发生的医疗费；
6、所有涉及因机动车导致伤害发生的医疗费（在校学生无他人承担事故责任的除外）、医疗事故发生的医疗费；因犯罪、自残、自杀、酗酒、打架斗殴或他人故意伤害发生的医疗费；戒毒的一切费用；
（五）基本医疗保险《医疗服务项目》、《药品目录》以外的费用，因施行自费医疗服务项目而发生的相关费用。
（六）由劳动保障行政部门规定的其他不予支付的医疗服务项目及费用。
（七）超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费。
六、“意外伤害”是指什么？参保大学生享受意外伤害门诊和住院医疗的待遇标准？ 意外伤害是指遭受不可预见、不可抗拒的外界事故造成的人身伤害。我市居民医保暂行办法第23条规定，意外伤害不包括被他人故意伤害、故意犯罪、疾病、探险活动、非校方组织的高风险运动等情形。暂行办法第24条统筹基金不予支付：所有涉及因机动车致伤害发生的医疗费用（在校学生无他人承担事故责任的除外）；因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害等情况所发生的医疗费用，均不属意外伤害保险范围。
参保大学生参保后因遭受意外伤害，在医保定点医疗机构门诊就诊所发生的符合居民医保报销范围的医疗费用，以就医的医院等级分别按60-80%的比例报销。报销办法：医疗费先由个人现金垫支，提供以下材料到市医保中心审核报销：⑴本人《居民医保证》； ⑵填写报销申请表； ⑶门诊发票原件； ⑷门诊病历（原件及复印件）。
参保大学生在校园内（指参保学校内或由校方组织的活动）发生意外伤害需住院医疗，持《居民医保证》在医保定点医院办理住院手续，医疗费用按居民医保住院待遇标准在定点医院进行结算。
七、如何办理特定门诊大病申请、审批手续？
患有特定门诊大病病种（病种和限额标准参阅居民医保宣传资料）的参保学生，须在领取《居民医保证》后，并携带近两年与特定门诊大病病种相关的门诊病历或住院小结、有关检验、检查报告单等病历材料到选定的1家三级医保定点医院相关临床科室申请，由定点医院按规定进行初审，再由参保学生携带审核材料、《居民医保证》、一张1寸近期彩色证件照片，到市医疗保险经办机构审核办理《居民医保特定门诊大病医疗证》，并附有使用说明和享受门诊大病待遇范围的资料。
八、哪些情况需办理报销手续？需要准备哪些报销材料？
参保大学生因门诊大抢救、意外伤害门诊、寒暑假、实习期间在外地突发急病就近在当地医保定点医疗机构治疗、因病休学期间异地患病住院治疗等，所发生的医疗费用，先由个人现金垫支，其符合报销范围的医疗费用按规定办理报销手续，报销时须提供以下材料：⑴填写报销申请表；⑵住院或门诊发票原件；⑶出院证或疾病证明书（原件及复印件）；⑷出院小结或出院记录（原件及复印件）；⑸医疗费用明细总清单；⑹报销门诊费用的需带门诊病历（原件及复印件）和门诊处方；⑺本人《居民医保证》；⑻以下情况在异地患病住院报销提供相关证明材料：外地实习提供实习介绍信复印件等证明材料；寒暑假回户籍地提供学生证（或户口簿）复印件等证明材料；因病休学期间提供学校证明。无法提供证明材料的按居民医保其他相关规定执行。报销材料由学校代收交市医疗保险经办机构审核报销。
九、居民医疗保险与商业医疗保险有什么不同？两项保险都参加是否影响享受待遇？ 居民医保是由政府组织实施并给于参保人缴费补贴的社会医疗保险，是政府的惠民政策，没有盈利目的。商业医疗保险是由商业保险公司承办，是建立在合同约定形式上的，以盈利为目的保险形式。商业保险是社会保险的一种补充性保险，在世界各国普遍存在。党的十七大报告明确提出“要加快建立覆盖城乡居民社会保障体系，保障人民基本生活。要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系”，明确了政府负责建立覆盖全民的基本医疗保险制度，保险公司负责提供商业性的补充医疗保险。社会医疗保险基金根据“以收定支、收支平衡”的原则，确定医疗保险待遇的支付范围和支付比例，参保人所发生的医疗费用由医保基金与参保人共同分担。参保人在参加社会医疗保险的基础上，根据自己的经济承受能力和医疗保障需求，再选择参加商业保险可以获得双重保障。同时参加社会保险和商业保险是不相冲突的，参保人或被保险人缴纳了保险费，应当享受相应的保险待遇。如参加居民医保参保人住院治疗，出院时按医保规定在医院进行结算后，再按与保险公司约定的保险条款进行理赔。
十、已在商业保险报销过医疗费，如何办理居民医保报销？
参保大学生在保险年度内，其医疗费用先在商业保险报销后，到居民医保申请报销时无法提供发票原件的，须有保险公司在发票复印件上注明“原件存我处，此复印件与原件一致”，并加盖报销单位公章，另外还需提供保险公司理赔单原件。填写报销申请表“报销原因”注明“在××处已报销”。
如先在居民医保报销医疗费，需持发票复印件到其他部门报销的，市医保中心可对发票复印件提供相关证明。
十一、经学校批准因病休学学生能否继续按在校学生参加居民医保？
按照学籍管理规定办理因病休学手续的学生，在休学期间，可由学校继续为其统一办理参保缴费手续，继续享受医疗保险待遇。因病休学学生离开参保地回户籍地（或居住地）就医的，应先到市医保中心结算科办理登记审批手续，其住院医疗费用按在我市住院的同等标准予以报销。如需转往异地住院治疗，须办理转院手续并按相关规定报销医疗费用。在异地突发疾病住院，应在当地医保定点医疗机构诊治，按我市医保相关规定审核报销；未经批准发生的不符合异地就医规定的医疗费用，医保统筹基金不予支付。异地门诊治疗不享受特定门诊大病医疗待遇。
十二、女性参保居民如何办理住院分娩医疗补助审批结算手续？ 女性居民参保满6个月分娩且符合国家、自治区和桂林市计划生育政策规定的可享受城镇居民住院分娩医疗补助，每例补助500元。参保时间不足6个月的，不得享受。
住院分娩医疗补助审批结算手续：女性参保居民住院分娩前，须持医保证、准生证、身份证（均须提供原件及复印件），到市医保中心结算科20、21号窗口办理申报审批，住院分娩时凭《申报审批表》到申请医院住院，出院时按相关规定在医院结算。
十三、参保学生毕业需要办理什么手续？
参保大学生毕业由学校统一办理毕业生医保关系转出手续，参保人员信息由市医保中心统一管理，毕业学生享受医保待遇时间至8月31日止。
大学生在校期间连续参加居民医保的年限可与其就业参加职工医保年限合并计算（广西区内，其他地区按当地政策规定），市医保中心为毕业学生提供在校期间连续参加居民医保年限证明，由学校统一领取和发放。
十四、如何办理《居民医保证》遗失补办手续？
参保学生应妥善保管好医保证，如有遗失，须携带本人身份证、照片等到学校居民医保办理部门填写《居民医保证挂失登记表》，由学校统一到市医保中心办理挂失及补办新证手续。
桂林市社会医疗保险管理中心地址：
桂林市中山南路86号（雉山路口）工商银行西城支行3-4楼 桂林市社会医疗保险管理中心各部门电话：
办公室：2863361 征管科：2886701 2805275 灵活就业人员参保科：2802315 医管科：2803892 结算科：2803880 财务科：2863362 居民医保咨询：2581619 桂林劳动保障热线电话：12333
在校学生参加居民医保相关文件
1、《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号）
2、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发[2009]12号）提出“2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”。
3、《广西区人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围实施意见的通知》（桂政发[2009]13号）
4、《广西壮族自治区劳动和社会保障厅、教育厅关于做好中小学和少年儿童参加城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知》（桂劳社发[2008]123号）
5、《广西壮族自治区劳动和社会保障厅 教育厅关于做好在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知》（桂劳社发[2009]208号）
6、《广西壮族自治区劳动和社会保障厅、教育厅关于进一步做好大中小学校在校学生在防控甲型H1N1流感期间医疗保险工作的紧急通知》（桂劳社发[2009]252号）
7、《桂林市人民政府关于印发桂林市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（市政[2008]90号）20081227
8、《桂林市劳动和社会保障局 教育局关于做好在校学生参加桂林市城镇居民基本医疗保险工作的通知》（市劳社发[2009]114号）
9、《桂林市劳动和社会保障局 财政局转发广西壮族自治区劳动和社会保障厅 教育厅关于做好在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知》（市劳社发[2009]136号）20091026
10、《桂林市劳动和社会保障局
财政局关于提高桂林市城镇居民基本医疗保险筹资标准和财政补助标准的通知》（市劳社发[2009]70号）20090512
11、《桂林市劳动和社会保障局关于印发桂林市本级城镇居民基本医疗保险参保缴费办法等八个文件的通知》（市劳社发[2009]71号）20090512
12、《桂林市医疗保险所关于驻桂林市高校大学生参加居民医保缴费年度及享受医疗保险待遇操作办法的通知》（市医保字[2009]24号）20091126
13、《桂林市医疗保险所关于桂林市中专、技校在校学生参加居民医保缴费年度及享受医疗保险待遇操作办法的通知
》（市医保字[2009]25号）20091130
