南充技师学院
离校申请（范本）
尊敬的XX老师：
我因放寒假，于XX年XX月XX日（星期X ）XX 时离校，我已与监护人 某某 通电话（电话号码XXXXXX ）征得同意，出校前班主任已提醒我出校后注意安全，出校后保证做到：
1、不下河、塘、堰洗澡、钓鱼、玩耍；
2、不进营业性网吧及其他娱乐场所；
3、不惹生事端，不打架斗殴；
4、不酗酒、赌博；
5、不做危险的事情；
6、不谈情说爱，不乱交朋友；
7、遵守交通规则，不乘坐摩托及车况不好的车辆；
8、按时返校。我保证返家途中绝不无故逗留，争取尽快到家，到家后立即以短信形式向班主任报平安。离校后一切安全责任事均由自己和家长负责，概与学校、老师无任何责任。
经家长同意我从南充乘( XX车)车到（XX地方），转乘（ XX车）到（ XX地方 ）。
离校时间： XX年X月X日X点（不能涂改） 返校时间： XX年X月X日X点（不能涂改） 本人电话：
家长姓名： 联系电话：
申请人：XXX(XX年级XX班) 2012班主任签字：
系部领导签章：
注意：申请必须一式两份，申请限本人使用。年X月X日
《学生离校申请书.doc》
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