模块四消化系统疾病病人的护理 任务九腹外疝病人的护理
【复习提问】
1.急性阑尾炎的典型临床表现？
答：转移性右下腹痛
2.阑尾周围脓肿患者几个内禁忌手术？
答：3个月
【新课导入】 【案例】
患者，男性，72岁。发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今排 便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医 院急诊。既往前列腺增生，排尿困难20年。
查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进入阴囊。肿物壁张力高， 有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。
思考：1.诊断依据有哪些？
2.临床应注意观察什么内容？
【职业综合能力培养目标】
1．专业职业能力：具备正确为患者进行胃肠减压的能力，具备为术前检查病人发生嵌顿疝的能力。
2．专业理论知识：掌握腹外疝的病因、临床表现、治疗原则及护理措施。
3．职业核心能力：具备对腹外疝患者病情评估的能力，术前帮助患者加强腹壁肌锻炼，具备对腹外疝术后患者并发症护理的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为肝癌患者制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】
一、概念
腹外疝：由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。 常见的有腹股沟疝，股疝，脐疝，切口疝等。
二、病因
（一）腹壁强度降低：腹壁薄弱和缺损是主要因素 1.某些组织穿过腹壁的部位（如精索、股动静脉、脐） 2.腹白线发育不全、腹肌发育不良。 （先天性）
正 文
3.手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、肥胖、营养不良等所致肌萎缩 （后天性）
（二）腹内压力增高：如慢支炎、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重抬高、婴儿啼哭。
三、疝的组成和分类
疝由疝环、疝囊、疝内容物及疝外被盖
疝内容物：小肠>大网膜>盲肠>阑尾>结肠>膀胱。
1.易复性疝 在病人站立、行走或腹内压增高时突出，平卧、休息或用手向腹腔推送时疝内容物很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。
2.难复性疝 疝内容物不能或不能完全回纳入腹腔内者，称难复性疝。
3.嵌顿性疝 疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，称坎顿性疝。
4.绞窄性疝 嵌顿如果不及时解除，肠管及系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最终导致完全阻断即为绞窄性疝。
四、腹股沟疝
腹股沟疝男性多见，男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。。腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，在穿出腹股沟管浅环，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝。
（一）解剖要点：小先生讲一讲
1.腹股沟区： 上界： 髂前上棘两侧连线
下界： 腹股沟韧带
内侧： 腹直肌外缘 2.腹股沟区层次：（浅→深）( 9 层 ) 皮肤→皮下组织→浅筋膜→腹外斜肌→腹内斜肌→腹横肌→腹横筋膜→腹膜外脂肪→壁层腹膜。
3.直疝三角
外侧边：腹壁下动脉
内侧边：腹直肌外侧缘
底边：腹股沟韧带
4.腹股沟管：弓状下缘（腹内斜肌，腹横肌）与腹股沟韧带之间的空隙，成年人
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为 4 ~ 5 cm。
内口(深环，腹环)：腹横筋膜在腹股沟韧带中点上方 2 cm 处卵圆形裂口 隙。
外口(浅环，皮下环)：腹外斜肌腱膜在耻骨结节的外上方有一三角形裂隙
前壁：腹外斜肌，腹内斜肌（外侧1/3）
后壁：腹横筋膜，联合肌腱(内侧1/3) 上壁：弓状下缘(腹内斜肌+腹横肌) 下壁：腹股沟韧带, 腔隙韧带
男性：精索通过
女性：子宫圆韧
（二）发病机制
先天性 — 腹膜鞘状突未闭；右侧 >左侧；原因：右侧睾丸下降晚。 后天性 — 腹壁薄弱或缺损。
（三）临床表现 （小先生讲一讲）
腹股沟疝占腹外疝 80%.1.症状：大多数病人主诉为：体力劳动、运动时、咳嗽、用力或举重时在腹股沟区发现肿物或包块。
2.体征：患处见肿物，无明显压痛。透光试验 阴性。肿物回纳，压住突出部位，肿物不再突出。
（四）鉴别诊断 1.直疝与斜疝鉴别：
斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青状年 多见于老年
突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁 疝囊颈在腹壁 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 下动脉的关系 下动脉外侧 嵌顿机会 较多 极少
正 文
2.嵌顿性疝和绞窄性疝鉴别：
（1）嵌顿时间长，超过24~48h.，但少 数病人不到24h.也可发生绞窄。
（2）有毒血症表现，如发热、脉搏快， 甚至发生中毒性休克。
（3）有严重的水盐平衡紊乱。
（4）疝块局部皮肤有红肿等炎性表现。
（五）处理原则
1.非手术治疗 半岁以下婴幼儿及年老体弱或伴有其他严重疾病可用手法复位，疝带治疗。
2.手术治疗：
腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。
（1）疝囊高位结扎术：基本术式，任何疝均需进行高位结扎，儿童（
高位结扎的标志：① 腹膜外脂肪②疝环（颈）水平③腹壁下动脉搏动
（2）修补术：高位结扎+腹股沟管重建+内环口修补
腹股沟管前壁修补 — Ferguson 法
方法：在精索前方将弓状缘及联合肌腱缝至腹股沟韧带上。
腹股沟管后壁修补—Baini法、Halsted法、Mcvay 法、shouldice 法等。
① Baini 法
方法：在精索后方将弓状缘及联合肌腱缝至腹股沟韧带上，精索置于内，外斜肌之间。
②Halsted法—精索皮下法
方法：将弓状缘及联合腱在精索后方缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌也在精索后方缝合。
③McVay法：
方法：在精索后方把弓状缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。
④Shouldice法：优点：同层次、无张力。
方法：精索后进行腹横筋膜修补，符合现代腹外疝发病机理之腹横筋膜薄弱或缺损所至思想. 3.人工材料修补—无张力疝修补术：
现代疝修补强调——无张力情况下进行缝合修补. 4.嵌顿性疝和绞窄性疝处理原则：
股疝(femoral hornia)占腹外疝3-5%，但是最容易发生嵌顿疝。易嵌顿、易绞窄、易坏 4
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死。
嵌顿性疝如嵌顿时间
判断疝内容物生机指征：
①肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性；
②刺激后无蠕动； ③肠系膜内无动脉搏动。
（六）护理评估
1.询问患者发病时间、发展情况、自觉症状，既往有无嵌顿或绞窄史。 2.询问患者有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难或腹水、妊娠等诱发因素。 3.病人的腹股沟区肿物大小、质地、有无增大压痛、能否回纳入腹腔。
4.了解病人的情绪反应，有无因肿块突出反复发作影响其工作、学习、生活与社会活动而焦虑不安。
（七）护理问题
1.疼痛 与脏器或组织嵌顿、血运减少、缺血缺氧有关。 2.有阴囊血肿的危险 与阴囊位置低、体位因素有关。 3.有疝复发的危险 与患者术后康复保健知识运用不良有关
（八）护理措施
术前护理
1.向病人介绍病区环境及床位医师、主管护士、护士长，消除陌生感，介绍病区规章制度，做好入院宣教工作。
2.指导病人进半流质饮食，避免劳累。
3.病情观察：如有咳嗽、便秘、排尿困难等应给予治疗；如有吸烟应劝其在术前戒烟，防止术后肺部并发症。
4.完善各项术前检查，术前常规备皮、药物皮试、20：00后禁食禁饮。
术后护理
1.术后取去枕平卧位，头偏向一侧，6h后，可枕枕头。非无张力修补术者，术后平卧位3日，不宜过早下床活动。
2.密切观察病情和生命体征变化，如有异常，及时通知医师。
3.观察伤口敷料有无渗血，予砂袋压迫伤口，托高阴囊。防止切口感染，注意防止大、小便污染切口。
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4.术后患者如有咳嗽、大便秘结、排尿困难，及时处理，防止腹内压过高。
5.卧床期间提供细致的生活护理，满足病人生理需求。指导病人行床上功能锻炼，年老、体弱者下床活动时，防止发生体位性低血压。
6.出院时应嘱患者三个月内避免重体力劳动，防止复发。
（九）护理评价
1.腹痛程度、部位、性质和放射方向、持续时间、腹部体征及消化症状。
2.影响疼痛和发作的因素，如随呼吸而加重、体位改变、腹痛发作前有无进油腻食物、过度疲劳或情绪变化等情况。
3.询问既往史，有无类似发作史，治疗及检查情况，注意有无胆囊肿大、发热及黄疸。 4.监测神志、面色、体温、脉搏、血压、呼吸、皮肤弹性、有无黄染及粘膜干燥情况、尿量改变等，判断有无休克及脱水。
（十）健康教育
1.多吃营养丰富的食物，多食粗纤维的蔬菜等食物保持大便通畅。忌剌激性食物特别是烟酒。
2.手术前劝患者戒烟，注意休息防止着凉引起咳嗽，在咳嗽时指导患者做深呼吸双手按压伤口，必要时使用镇静剂。
3.患者术后卧床时间长时，指导患者练习床上大小便。
4.出院后仍需注意休息，可适当劳动，一般三个月内避免重体力劳动
【课堂小结】
腹外疝主要易复性疝、难复性疝、嵌顿疝和绞窄疝。腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝。斜疝和直疝临床特点区别，斜疝多见于儿童及青壮年，经腹股沟管突出，可进阴囊，容易嵌顿，直疝多见老年人，有直疝三角突出，极少发生嵌顿。注意病情观察，是否发生嵌顿和绞窄。
【案例分析】
你是小先生 请你来讲一讲： 诊断依据：
1.老年男性，慢性病程，急性加重
2.发现右下腹肿物5个月，平卧可缩小。约十余小时前排便时肿物突然增大，伴疼痛逐渐加重，继之发热、腹胀、恶心、呕吐。
3.既往前列腺增生20年。
正 文
4.查体右腹股沟肿物进入阴囊，张力高，压痛。肠鸣音活跃，气过水声。
注意观察病人疝块触痛是否明显，能否回纳腹腔，高度警惕嵌顿疝和绞窄疝的发生。
【护考模拟】
（
）
1、嵌顿性疝与绞窄性疝的区别是（）
A.疝囊有无压痛 B疝内容物能不能回纳 C．疝内容物有无血运障碍 D．是否有休克 E．是否有机械性肠梗阻的表现 （
）2.最常见的腹外疝是
A．脐疝 B.股疝 C.切口疝 D.腹股沟斜疝 E.腹股沟直疝
（
）
3、男性，68岁，右侧腹股沟区可性复性肿块7年，肿块有时可进人阴囊。体检：右侧腹股沟区肿块，可还纳、外环口容2指，压迫内环口后，肿块不再出现。鉴别该病人为腹股沟斜疝或直疝时，最有意义的鉴别点是 A.发病年龄 B.突出途径
C.疝块外形 D.疝容物是否进入阴囊 E.还纳疝内容物、压迫深环后疝内容物是否再突出
（
）4.患儿，女性，3个月，脐部可复性肿块，在哭闹、咳嗽时疝块脱出，安静平卧时消
失，诊断为脐疝。关于脐疝下列叙述不正确的是 A.婴儿脐疝比成人多见 B.婴儿脐疝多为易复性疝
C.婴儿脐疝可自行愈合 D．对该患儿应积极采取手术疗法 E．多因脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强所致
男性，28岁，8年来站立或腹压增高时反复出现右阴囊肿块，平卧安静时肿块明显缩小或消失。10小时前因提重物而肿块又出现，伴腹痛、呕吐，肛门停止排气和排便；体检示右阴囊红肿，可见一梨状肿块，平卧后肿块不消失。 ( )5.最有可能的诊断是
A.嵌顿性腹股沟斜疝 B.嵌顿性腹股沟直疝
C.绞窄性股疝 D.睾丸鞘膜积液 E.睾丸扭转 ( )6.本例病人最有效的治疗措施是
A.试行手法复位
B.应用止痛剂
C.静脉补液纠正酸碱失衡 D.紧急手术 E.热敷、抗生素治疗 ( )7.腹外疝术后，对病人正确的要求是
正 文
A.24h后可床边活动 B.2d后可户外散步
C.半月后可恢复轻工作 D.不从事体力劳动 E.3个月内不宜从事重体力劳动 男性，62岁，右腹股沟可复性肿块10年。病人有长期便秘史和吸烟史。肿块在站立时明显，平卧时消失，肿块有时可进入阴囊，可还纳。体检发现右腹股沟区肿块。约10cmX8cm大小，质软，可还纳，外环口容2指，压迫内环口后，肿块不再出现。 ( )8.该病人可能的诊断是
A.股沟斜疝 B.股沟直疝 C．股疝 D.丸鞘膜积液 E.精索静脉曲张 ( )9.护理评估时必须洵问以下有关内容，除了 A.慢性咳嗽史 B.慢性便秘史 C.尿频、尿急史 D.工作单位 E.工作种类
( )
10、准备为该病人行高位疝囊结扎斗疝修补术，手术前准备措施不包括 A.皮肤准备 B.积极处理腹内压增高因素
C.戒烟 D.局部热敷 E.安慰病人，以免紧张
【课后作业】
1.整理成表格腹股沟直疝和斜疝的临床表现和护理措施有什么不同?
2.预习下节课内容。
