手术科室医疗质量考核标准考核评分项目 分值考 核 内 容考 核 检 查 方 法扣 分 原 因得 分 医疗质量 组织与管理5各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。医疗规章制度首诊负责制度5接待病人不得推诿，首诊医师一旦接诊，对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责到底。收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣5分。三 级 医 师 查 房 制 度 5 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次 上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。 抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。急诊 会诊 制度5 急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小 时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。 抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。疑难危重 病例讨论 5 普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本, 发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。规范执业与 指令性任务 5检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字，执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务。查运行病历10份，违反执业医师法一票否决（不得分），不 规范执业每例扣1分。指令性任务不完成每次扣1分。死亡病例讨论制度5 住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。 查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论 不得分，讨论记录不规范1处扣1分。围手 术期 管理 制度5 对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录）， 术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记 录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术 后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手 术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符 合规定。查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术 者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术 无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分， 手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医 师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检 查扣1分。全国注册建筑师、建造师考试
