目 录
第一章 医院功能任务 ............................................................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求............1
（院办室牵头，医教科、护理部参与）
二、科学规范的内部管理机制........................................................4 （院办室牵头，医教科、药剂科、总务科参与）
三、承担政府指令性任务............................................................7 （院办室牵头，医教科、院感办、市场部参与）
四、应急管理......................................................................9 （医教科牵头，总务科、药剂科、设备科参与）
五、临床医学教育及科研...........................................................12 （医教科牵头，护理部、临床各科室、医技科室参与）
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源..............................14 (医教科牵头，院办室参与) 第二章 医院服务 ...............................................................17
一、预约诊疗服务..............................................................17 (市场部牵头，医教科、护理部、门诊部、客户服务中心、信息科参与)
二、门诊流程管理.................................................................19 (门诊部牵头，医教科参与)
三、急诊绿色通道管理.............................................................21 (医教科牵头，急诊科、各医技科室、药剂科、设备科、总务科、信息科参与)
四、住院、转诊、转科服务流程管理..................................................27 (医教科牵头，各临床科室、护理部参与)
五、基本医疗保障服务管理.........................................................29 (医保办牵头，信息科参与)
六、保障患者合法权益............................................................30 (医教科牵头，门诊部、各临床科室参与)
七、投诉管理...................................................................32 (客户服务中心牵头，医教科参与)
八、就诊环境管理.................................................................34 (市场部牵头,门诊部、总务科、院办室参与) 第三章 患者安全 ...............................................................36
一、确立查对制度，识别患者身份....................................................36 (门诊部、急诊科及各临床科室牵头)
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤..............................38 (急诊科、各临床科室牵头，医教科、护理部参与)
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.....................40 (各手术科室及手术室牵头,医教科、护理部参与)
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...................................42 (院感办牵头,护理部、医教科参与)
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.............................................43 1 (药剂科牵头，各临床科室参与)
六、临床“危急值”报告制度.......................................................45 (各医技科室牵头，医教科、信息科参与)
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.......................................46 (护理部牵头，各临床科室参与)
八、防范与减少患者压疮发生.......................................................47 (护理部牵头，各临床科室参与)
九、妥善处理医疗安全（不良）事件...................................................48 (医教科、护理部、客户服务中心牵头，急诊科、门诊部、各临床科室参与)
十、患者参与医疗安全.............................................................50 (门诊部、各临床科室牵头，医教科参与) 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ............................................51
一、医疗质量管理组织.............................................................51 (医教科牵头，门诊部、护理部、各临床科室参与)
二、医疗质量管理与持续改进.......................................................54 (医教科牵头，门诊部、各临床科室、信息科参与)
三、医疗技术管理.................................................................58 (医教科牵头，各临床科室、病案室参与)
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进...........................................61 (医教科牵头，医保办、各临床科室、医技科室、药剂科、信息科参与)
五、住院诊疗管理与持续改进......................................................64 (各临床科室牵头，医教科、护理部、药剂科、院感办、信息科参与)
六、手术治疗管理与持续改进.......................................................71 (各相关手术科室牵头，医教科参与)
七、麻醉管理与持续改进...........................................................76 (麻醉科牵头，医教科、血库参与)
八、重症医学管理与持续改进......................................................82 (医教科牵头，ICU参与)
九、感染性疾病管理与持续改进.....................................................86 (医教科牵头，院感办、感染科参与)
十、中医管理与持续改进...........................................................90 (中医科牵头，药剂科，中药房参与) 十
一、康复治疗管理与持续改进.....................................................92 (康复科牵头，医教科、护理部、设备科、总务科参与) 十
二、疼痛治疗管理与持续改进....................................................95 (各临床科室牵头，医教科参与) 十
三、精神科疾病的管理与持续改进.................................................97 (内二科牵头，总务科、财务科、医教科参与) 十
四、药事和药物使用管理与持续改进..............................................101 (药剂科牵头，护理部、医教科、院感办、总务科、信息科、药房、药库参与) 十
五、临床检验管理与持续改进.....................................................113 (检验科、细菌室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、信息科参与) 十
六、病理管理与持续改进........................................................122 (病理科牵头，院感办、设备科、信息科参与) 2 十
七、医学影像管理与持续改进....................................................131 (放射科、B超室、CT室牵头，医教科、药剂科、设备科参与) 十
八、输血管理与持续改进......................................................135 (血库牵头，总务科、医教科、药剂科、设备科、院感办、各用血科室参与) 十
九、医院感染管理与持续改进....................................................143 (院感办牵头，设备科、总务科、药剂科、医教科、信息科参与) 二
十、血液净化管理与持续改进....................................................150 (血透室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、总务科参与) 二十
一、医用氧舱管理与持续改进................................................157 (设备科牵头) 二十
二、其他特殊诊疗管理与持续改进............................................161 (门诊部牵头，门诊各科室、护理部、药剂科、设备科参与) 二十
三、病历（案）管理与持续改进.................................................165 (病案室牵头，医教科、护理部、门诊部、临床各科室、信息科参与) 第五章 护理管理与质量持续改进 ...............................................171
一、确立护理管理组织体系........................................................171 （护理部牵头）
二、护理人力资源管理............................................................174 (护理部牵头，院办室、各临床科室参与)
三、临床护理质量管理与改进......................................................178 （护理部牵头，各临床科室参与）
四、护理安全管理................................................................183 （护理部牵头，各临床科室参与）
五、特殊护理单元质量管理与监测..................................................185 (护理部牵头，院感办、手术室、消毒供应中心、设备科、总务科参与) 第六章 医院管理 ..............................................................190
一、依法执业....................................................................190 (院办室牵头，医教科、总务科、设备科、财务科、病案室、信息科参与)
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制...................................193 (院办室牵头，各职能科室参与)
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划......................196 (院办室牵头，各职能科室参与)
四、人力资源管理................................................................198 (院办室牵头，医教科、护理部、客户服务中心参与)
五、信息与图书管理..............................................................202 (信息科、图书室牵头，院办室、医教科、财务科参与)
六、财务与价格管理..............................................................206 (财务科牵头，信息科、药剂科、设备科参与)
七、医德医风管理................................................................211 (纪检办牵头，医教科、护理部参与)
八、后勤保障管理................................................................213 (总务科牵头，保卫科参与)
九、医学装备管理................................................................219 (设备科牵头，医教科、临床医技各科室参与) 3
十、院务公开管理................................................................224 (院办室、市场部牵头) 十
一、医院社会评价..............................................................226 (市场部牵头) 第七章 日常统计学评价 .......................................................227
一、医院运行基本监测指标 .......................................................228 (财务科牵头，信息科参与)
二、住院患者病种监测指标 .......................................................230 (病案室牵头)
三、单病种质量指标 .............................................................245 （医教科、护理部牵头）
四、重症医学（ICU）质量监测指标 ..................................................252 (医教科牵头)
五、合理用药监测指标 ...........................................................257 (药剂科牵头，医教科、信息科参与)
六、医院感染控制质量监测指标 .................................................261 (院感办牵头)
附件1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 ....................................266 附件2 二级综合医院医技科室基本技术项目.........................................276 附件3 “住院患者”的体验与感受调查表 .........................................279
