意外伤害事故说明
保险有限公司：
本人
性别
，生日
，（证件号码：
），于
年
月
日，因 ，导致 在 医院就诊。
特此说明。
本人声明本说明的信息属实，因信息不属实导致的损失，均由本人承担。
本人签名：
年 月 日
《意外事故说明(个人).doc》
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