鱼 山 镇 卫 生 院
“规范服务行动”自查报告和整改措施
我院自县卫生局下发基层医疗机构“规范服务行动”实施方案以来，认真贯彻各项政策要求，积极开展工作，按照“卫生强基”工程、“医院管理年”和“医疗质量万里行活动”等有关要求，制定本院实施方案，并积极开展自查活动。对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：
一、医疗质量、安全管理基本情况：
1、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我院制定了医疗质量及医疗安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。医护人员执证上岗，依法行医，严格执行医院的核心制度。
2、医疗护理管理方面
能够严格按照《山东省病历书写基本规范》、《山东省护理文书书写规范2010版》、《护士条例》等规定实施管理工作，组织医护人员认真学习了各种法律、法规，确保做到知法、守法、依法执业。合理应用抗生素，并定期开展处方点评，进行公示。实行了阳光收费及医疗机构临床检验结果“一本通”减少了患者的费用。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。制订了医嘱制度和执行流程。建立了患者坠床与跌倒报告制度，有防范措施。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
3、不断加强医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不
断提高。
我院定期召开医疗安全大会，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”等培训。安全检查结束后，我院召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。定期进行三基、三严的培训与考核，按照三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医院半年举办一次全院性的闭卷考核，参考率、合格率务必达90%以上。
4、健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
5、医院感染管理
(1)建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任。 （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。
我院根据实际情况和任务要求，制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院
感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”。各科室按有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、检查中发现的问题
1、安全生产和岗位设置方面
医院部分规章制度和人员岗位责任制度不完善或未严格落实，有关劳动生产的纪律条文不健全。部分科室专业技术人员相对缺乏，致使部分相应工作开展受影响。岗位人员配置不合理，相应专业人员特别是辅助科室人员不足，致使相应业务开展不力。医疗机构后勤服务管理欠规范，安全生产措施欠全面，部分项目未严格落实。
2、医疗护理方面
医疗核心制度基本完善并落实到位，部分规章制度如技术准入制度的理解和落实有欠缺。医疗护理文书部分书写欠规范，日常记录不及时，相应培训学习较少，检查评比较少。
3、临床用药和辅助检查方面
医院认真贯彻落实基本药物制度，但部分用药习惯有待改正。部分抗生素应用欠合理，抗菌药物合理应用全员培训欠深入。辅助检查开展项目不够全面，“一单通”制度尚未全面推开。
4、传染病防控方面
严格执行《传染病防治法》等有关法律法规和卫生行政部门的统一部署。但在病人随访、健康教育等方面不够及时和全面。
5、医院感染管理组织体系不完善，监测工作开展受限。
6、医疗纠纷处理方面经验不足。
三、整改措施
1、建立健全医疗机构规章制度并严格落实，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。制定劳动生产纪律。
2、合理配置人员岗位、促进工作的全面开展，加强相应业务培训，实行持证上岗，杜绝无证执业。
3、严格要求各项文书书写规范，多举办培训学习活动。认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《山东省护理文书书写基本要求和格式》等，加强病历书写培训和日常管理。
4、合理临床用药，建立健全抗菌药物分级管理制度和应用预警机制。
5、根据实际情况合理开展辅助检查，促进医疗资源的合理应用。
6、做好防控传染病的人员培训、物资储备、预检分诊、诊断救治、疫情上报等工作。
7、建立患者投诉管理机制，改进服务态度，加强医患沟通。
8、加强后勤服务管理规范促进安全生产。认真做好放射科、氧气供应、危险品仓库、配电室等部门的安全管理和全面排查，严格制度建设和落实。
鱼山镇卫生院 2012-12-07
