国家基本公共卫生服务工作指导手册
前言
为了将我县基本公共卫生服务项目管理步入良性运行轨道，促进基本公共卫生服务均等化，用足用好基本公共卫生服务补助经费，更好地为全县人民的健康服务，按照《国家基本公共卫生服务规范》和省、市基本公共卫生服务项目考核标准要求，结合我县此项工作开展情况，经研究由专业技术人员编写了此指导手册，旨在指导承担基本公共卫生服务工作的乡（镇）卫生院（站）、县第二人民医院和村卫生室理清工作思路、明确职责任务，健全工作机制，狠抓工作落实，更好地向党和人民交一份满意的答卷。
由于时间仓促，水平有限，不妥之处在所难免，请同行提出合理化建议。
编者 2012.4.5
一、基本公共卫生服务项目的组织管理
1、乡（镇）级成立基本公共卫生服务领导组 组 长：××× 院长
副组长：×××副院长（或会计）
成员：防疫员、妇幼员、健康档案管理员、统计报表人员、内、儿科相关人员、各村村医
乡级应分清11类服务项目责任人
2、出台乡（镇）级基本公共卫生服务实施方案；写出年度工作计划及乡级集中体检日程安排。
3、乡（镇）级确定从事基本公共卫生服务3名以上专职人员。由乡级对村级摸底核实后确定1名从事基本公共卫生服务的村医。对不能承担基本公共卫生服务的村卫生室和村医，由乡级确定包村责任人或代管理医生。做到村级网底不能缺人。不能缺服务。城镇医院由乡医分片包街责任到人。
4、乡级组织从事基本公共卫生服务村级人员进行培训，培训的总时间不少于18学时。组织考试合格后，方可从事此项工作。
5、完善基本公共卫生规章制度 （1）日常工作制度；
（2）例会制度，要求每月召开1—2次； （3）信息报表制度，要求每月25日报回上月26日至本月25日的数据； （4）绩效考核制度； （5）工作指导制度。 注：以上制度应包括对乡级从事基本公共卫生人员的管理、奖罚和对村级从事基本公共卫生工作人员（村医或包村责任医生）的管理、奖罚两部分。
6、有单项工作计划总结和全年基本公共卫生服务工作总结
7、档案分项分村归类存放、规范管理。
8、职责分工，分清乡（镇）卫生院职能科室的职能职责，分清村医的职责。
二、城乡居民健康档案管理服务
（一）村卫生室职责
1、填写居民健康档案封面（除外责任医生）；
2、填写个人基本信息；
3、对一般人群进行常规项目体检（除辅助检查项目和带“※”号之外的项目）；
4、协助填写、发放居民健康档案信息卡；
5、协助医院组织重点人群体检、随访；
6、居民到村卫生室接受服务或复诊时村医要按服务能力诊治病人，并做好就诊登记，及时更新、补充相关信息；
7、要求掌握管辖行政村的户籍人口和常住人口。要求登记以下人员详细信息；
0岁儿童、1—6岁儿童、7—15岁人群、65岁以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、重性精神病人、孕产妇、传染病人。并按重点人群管理服务管理规范进行管理登记。
8、按时将相关内容分类归档，按相关制度及时上报信息报表。
（二）乡（镇）卫生院、县第二人民医院职责
1、对重点人群集中时间在乡医院进行体检，按行政村（自然村）做出体检日程安排。
2、派技术人员深入行政村指导村级对未建档案的一般人群进行体检，每村不少于1次。
3、协助县级医疗机构组织特殊重点人群进行肝功能、肾功能等辅助项目检查。
4、日常医疗活动中做好就诊记录，符合条件的按《规范》要求建档、体检、随访、会诊，并将动态变化的健康档案资料及时归档。
5、负责纸质档案的管理、保存。
6、负责电子档案的网上录入与更新。
7、凭责任医生证明，负责对重点人群和特殊需要人群按照持有《居民健康档案信息卡》的情况调取档案，为重点人群和特殊人群提供就医时信息。此次医疗活动结束后由责任医生负责及时将此人档案一周内返回档案室保存。
8、按时将健康档案相关内容按重点人群的每一种分类建档；每月24—25日总结汇总上月26日至本月25日的工作量，以利及时准确报表。
9、月报表必须有基数来源，即具有行政村的原始报表和本院相关科室的原始报表，才能汇总月报表、季报表、年报表。
10、负责居民健康档案管理服务规范要求的其他工作任务。
11、健康档案信息和实施体检时的注意事项。
（1）村级应在一般体检时具有听诊器、体温表、血压计、身高体重计、视力表、皮尺。
（2）乡级对重点人群体检时具有与开展项目相适应的器械仪器，如血糖仪、血常规、尿常规分析仪器，心电图机、X光机、B超等，有条件的可以开展肝功能、肾功能辅助检查。
（3）辅助检查仪器校准后，由经培训合格的专业技术人员操作。
（4）表格填写不能有逻辑和技术错误，如男性不能出现妇科检查结果，幼儿不能出现老年人应检查的项目，视力不能出现视力表上没有的读数，身高不能按米（m）记，应按厘米（cm）记，体重不能按市斤记，应按公斤（kg)记。
（5）健康档案相关资料要统一编号，便于查阅和动态使用管理。即封面、体检表、健康档案信息卡、接种证、转诊单、随访表后8位编号必须一致。
附：确定建档对象流程图 居民健康档案管理流程图
三、健康教育服务
（一）村卫生室职责
1、发放宣传资料。将乡（镇）卫生院、县卫生局和专业机构印制的健康教育资料放臵到候诊区、诊室等处，向就诊者宣传。并留存宣传资料样本。
2、每两月对已设臵的宣传栏内容进行更换，留存宣传底稿。
3、举办健康知识讲座，每两月一次。留存健康内容底稿、签到表。
4、对重点人群有针对性的开展个体健康教育，留被教育对象基本情况。
5、每次健康教育活动填写活动记录表。
6、全年总结中要有健康教育活动内容。
（二）乡镇卫生院（站）、县第二人民医院职责
1、做好本乡（镇）全年的健康教育工作计划。
2、按照《健康教育服务规范》的服务对象、服务内容、服务流程、服务要求开展健康教育活动。
3、汇总各行政村每月健康教育活动情况和乡镇所在地每月健康教育活动情况，及时报表。
4、全年有专门的健康教育总结。
5、注意事项：①健康教育内容与服务规范要求内容一致，不能出现无关的内容；②发放宣传资料全年不少于12种；③播放影像资料每年不少于6种；④宣传栏不少于4平方米；⑤公众健康咨询活动不少于9次；⑥健康知识讲座不少于12次；⑦个体化宣传有记录；⑧宣传技能培训不少于8小时；⑨每次活动都要填健康教育记录表，并将存档材料附后；⑩建立健康教育专门档案。
（附:国家基本公共卫生服务的相关政策、文件）
四、预防接种服务
（一）村卫生室职责
1、摸清本行政村0—6岁儿童的准确详细的基本情况
2、具有《儿童预防接种门诊》的村卫生室，具有《预防接种证》的乡村医生可以对适龄儿童实施预防接种。不具有条件的不得实施接种。
3、每月确定连续的1—3天时间，为适龄儿童实施预防接种。
4、协助乡（镇)卫生院及时上报新生儿，并为新生儿建证、建卡。建证、建卡后，预防接种证由儿童家长保管，预防接种卡由实施接种的村卫生室、村医保管。
5、接种工作完成后，在规定时限内将预防接种工作报表报告乡（镇）卫生院，以利乡（镇）卫生院汇总上报。
6、按照县疾控中心编制的《村级疾控预防控制工作综合档案》要求填写相关内容，填写完整备查。
7、注意事项：①预防接种前要先预约，要核查接种对象是否年龄不足，是否有禁忌症，是否提前接种（间隔时间不够），卡证填写信息是否与儿童真实情况相符，是否准备好预防接种异常反应的急救药品。②接种时消毒要严格，部位要准确，操作要规范。③接种后要留观30分钟以上，并将接种情况按要求记录在卡、证上。④疫苗储运要符合国家技术要求。⑤按时给乡（镇）医院要求提供相关接种信息，以利计算机录入。⑥一次性医疗用品按规定处理。⑦发现疑似预防接种异常反应及时报告。
（二）乡（镇）卫生院职责
1、负责对村级预防接种人员培训；
2、分发疫苗做好发放登记；
3、负责全乡预防接种情况统计上报；
4、负责全乡预防接种情况计算机录入；
5、对不具备实施预防接种条件的行政村派专门专业技术人员（可以乡级兼职，也可以由符合条件的村医兼职）承担村卫生室的日常预防接种服务。
6、按规定定时对流动儿童和院产新生儿实施预防接种。
7、其它工作按《预防接种服务规范》要求进行。
8、注意事项同村卫生室职责。
五、老年人健康教育服务
（一）村卫生室职责
1、掌握辖区65岁以上老年人基本情况；
2、掌握辖区65岁以上老年人体检情况（记录好已查出的异常指标、项目、初步诊断）；
3、组织辖区65岁以上老年人协助医院进行每年一次的健康体检；
4、65岁以上老年人的相关信息及时报乡（镇）卫生院。
（二）乡卫生院职责
1、按老年人健康管理服务规范要求进行健康管理与服务；
2、完成上级下达的考核指标任务；
3、准确及时地汇总上报相关内容；
4、如无条件开展有关辅助检查，请县级医疗机构协助检查。
六、高血压患者健康管理服务
（一）村卫生室职责
1、掌握管辖行政村高血压患者基本信息及联系电话；
2、日常就诊中通过门诊测血压、发现高血压患者；
3、协助医院对管辖高血压患者进行一年一次的体检；
4、负责对高血压患者的随访；
5、将新发现的高血压患者及每月对以往确诊的高血压患者的随访情况报告乡镇卫生院；
6、随访过程中发现高血压危象患者及时转诊到上级医疗机构；
7、注意事项：①确诊高血压要符合诊断标准，不得出现误诊、漏诊；②原发高血压患者，每年至少提供4次面对面随访；③村级在高血压患者管理本上记录管理随访情况；④在乡级规定的时限内交回随访记录表，以利电脑信息录入。
（二）乡（镇）卫生院职责
1、对35岁以上就诊者做好门诊测血压记录，发现高血压患者及时登记，建档；
2、负责每年一次对高血压患者体检。体检时填写一次面对面随访表；
3、负责对高血压危象患者的诊治，如无诊治能力及时转到上级医疗机构；
4、负责对村卫生室人员培训高血压防治、管理、随访知识；
5、每月收集汇总全乡（镇）高血压患者的登记、随访情况，及时填写到月报表上；
6、完成高血压患者健康管理服务规范要求的其他工作任务；
7、建立乡级高血压患者管理、随访专门档案。
七、2型糖尿病患者健康管理服务
（一）村卫生室职责
1、掌握所辖行政村2型糖尿病基本信息及联系电话；
2、对工作中发现的35岁以上肥胖者，建议到医院测量一次空腹血糖；
3、组织本村患者协助医院对2型糖尿病患者每年体检一次；
4、协助医院对2型糖尿病患者每年随访不少于4次；
5、发现2型糖尿病患者出现危急情况及时报告，建议家属到上级医疗机构救治；
6、上报所服务和所掌握的2型糖尿病患者的相关数据。
（二）乡（镇）卫生院、县第二人民医院职责
1、负责每年对本乡（镇）的2型糖尿病人体检一次；
2、负责对本乡（镇）2型糖尿病患者每年至少面对面随访4次，并将空腹血糖化验单贴到随访表背面；
3、发现2型糖尿病危急情况要及时救治，如服务能力跟不上要按规定紧急转诊；
4、按月收集汇总、上报全乡（镇）2型糖尿病相关信息数据；
5、完成《2型糖尿病患者管理服务规范》要求的其他工作任务；
6、建立2型糖尿病患者专门档案。
八、重性精神疾病服务
（一）村级职责
1、掌握所辖行政村重性精神病患者和监护人的基本信息和联系电话；
2、对新发现的疑似重性精神病患者的相关信息应上报乡（镇）卫生院，并建议疑似患者到专业精神病医院就诊；
3、组织所辖行政村重性精神病患者协助医院对患者实施每年1次的健康检查；
4、按规定对所辖行政村的重性精神病患者进行补充信息登记和随访服务，并填写好患者个人信息补充表和随访服务记录表；
5、按月上报乡（镇）卫生院对重性精神病患者的登记、随访工作量。
（二）乡（镇）卫生院职责
1、掌握全乡（镇）重性精神病基本情况；
2、组织村医培训此病的登记、随访知识；
3、负责对重性精神病患者进行每年一次的健康检查；
4、按月统计上报全乡的重性精神病患者的登记、随访工作量；
5、建立重性精神病专门档案，便于查阅、管理、随访。
九、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务
（一）村卫生室职责
1、门诊就诊情况登记在门诊日志上；
2、发现疑似法定传染病人按规定报告乡（镇）卫生院，报出传染病报告卡；
3、协助乡（镇）卫生院和县级对本行政村可能发生的传染病及突发公共卫生事件情况进行风险排查、流行病学调查、疫点处理、病人救治管理和密切接触者管理。
（二）乡（镇）卫生院职责
1、门诊入（出）住院登记本和X线检查实验室检查结果登记本上要记录相应的检查情况；
2、发现和临床诊断的传染病人，在规定时间内网上报告（启用传染病网络直报）；
3、对本乡（镇）各行政村发现的传染病人在规定时限内进行网络直报；
4、组织相关人员协助县级共同对本乡（镇）发生突发公共卫生事件和传染病疫情进行风险排查、流行病学调查、疫点疫区处理、病人救治管理和密切接触者管理；
5、完成《传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范》要求的其他工作任务；
6、填写本乡（镇）传染病登记本，并建好专门档案备查。
十、孕产妇健康管理服务
（一）村卫生室职责
1、掌握所辖行政村孕产妇的基本信息；
2、协助乡（镇）卫生院（站）联系孕产妇搞好早期、中期、晚期健康管理和产后访视，产后42天、健康检查；
3、按时上报孕产妇的信息数据。
（二）乡（镇）卫生院（站）、县第二人民医院职责
按照《孕产妇健康管理服务规范》对全乡（镇）孕产妇开展服务。检查随访项目要齐全，辅助检查要附检查单。
十一、0—6岁儿童健康管理服务
（一）村卫生室职责
1、掌握所辖村新生儿和0—6岁儿童基本情况；
2、除血红蛋白检查项目外一般健康检查项目检查和随访由经培训合格的村医承担；
3、将一年一次的重点人群体检后，将0—6岁儿童血红蛋白值装入本人档案；
4、协助医院每年对0—6岁儿童进行一次体检和随访；
5、按时上报0—6岁儿童健康管理信息数据。
（二）乡（镇）卫生院（站）职责
1、掌握全乡（镇）新生儿和0—6岁儿童基本情况；
2、每年对0—6岁儿童进行一次健康体检；
3、对新生儿28天后进行一次随访；
4、对村医进行0—6岁儿童体检随访知识培训；
5、收集汇总0—6儿童健康管理报表；
6、对0—6岁儿童分段0岁、1—2岁、3—6分别建档管理。并将辅助检查项目单等内容及时归本人原始档案。
7、完成《0—6岁儿童健康管理服务规范》要求完成的其他工作任务。 十
二、卫生监督协管 乡（镇）卫生院（站）、各行政村按照《卫生监督协管服务规范》协助卫生行政部门和卫生监督机构搞好相关服务内容，及时上报相关信息数据。
附：
1、临县基本公共卫生服务月报表（村级）
2、临县基本公共卫生服务月报表（乡级）
