南城县中医院等级医院评审工作总结报告
为了进一步完善医院管理体制，提高医院服务质量，遵照江西省卫生厅、江西省中医药管理局下发的《江西省医院评审标准》，我院于2010年6月28－29日组织各职能部门负责人、有关专家共8人对医院行政管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、医院绩效、医教科研、技术水平等七个方面的等级评审工作进行了自查自评，现将有关工作总结报告如下：
一、一类指标（否决标准）部分
一类指标共12项，通过自评，医院无否决指标，全部达到标准要求。
二、二类指标（准入标准）部分
二类指标共1000分，目前医院能达到918分，未达标的有：
（1） 医院有编制床位101张病床，不足标准的60﹪
（2） 不可行床边放射检查
（3） 无动态心电图、脑电图检查
（4） 无分光光度计，无细菌培养箱
（5） 科研项目无成果鉴定书，未获得奖励
三、三类指标（评分标准）部分
三类指标共1000分，目前医院能达到847分，未达标的有：
（1） 医疗质量管理委员会缺1次质量分析评价，1次检查遗漏关键环节。外科质控缺2次病历检查、评价及总结。
（2）病历书写不符合要求，病历格式尚可，内容上上级医
师查访记录内容简单，指导力度不够。
（3） 门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳， 如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整。
（4） 治未病一体化模式不健全。
（5） 药剂科、制剂室规模不符合要求，设备无维修保养记 录，无病房药房，未开展药敏试验及药效学研究。
（6） 科教没有近三年的获奖科研成果，专业人员发表论文 数量不多。
（7） 护理工作数据未按期统计，未对数据进行分析评价。 病历未能体现辨证施护，缺中医特色护理的方案。
（8） 房屋无维修记录，有漏水现象；消防档案不齐全，未 进行消防演练。
（9） 医院未开办食堂,未建立网站。
（10） 院感科未开展目标性监测，无细菌耐药性调查资料， 未向全院公布感染菌株分布及细菌耐药统计。
总体来讲，医院无论是从否决标准还是准入标准及评分标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”要求进程，边申报边改进，认真扎实地通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，力争以优异成绩迎接任期评审。
南城县中医院2010年6月29日
