2013年潍坊市医院等级评审药事管理部分经验介绍
三级医院评审即将开始。今日参加三级医院评审经验介绍会，卫生局副局长赵景利局长，人民医院潘宝安副院长分别致辞，刚刚通过三级医院评审的山东齐鲁医院药学部主任周文主任（中国卫生部医院等级评审国家级专家评审员)青岛医学院附属医院药学部隋忠国主任、北京大学第三医院药学部张晓乐主任分别作了重要报告，并介绍了三级医院迎接评审中的宝贵经验，内容十分丰富令与会者受益匪浅，会议由潍坊市人民医院药学部主任王有森主任策划，葛兰素药业、卫材中国有限公司提供支持。与会人员包括潍坊市各医院药学人员及部分护理人员。以下是各位专家的发言记录：
一、隋忠国——青岛医学院附属医院药学部主任
2013年4月26日通过三级医院复审：经过7个月的精心准备。2012年10月-2012年12月，3个月的艰难准备，然后是4个月的实战阶段。主要步骤如下：
1、复审准备2012.10
2、条款解读2012.11
3、科室评审位置排名2012.12各制度修订完成
4、药事管理 2013.1培训全面展开：全体职工背诵制度，上知下达、全知全会、按要求做；2013.2开会、学习；2013.3模拟评审阶段，请上级专家按实际要求模拟检查，对不合格的科室、个人全院通报批评、医院职能部门督导整顿；随时问、交叉问：临床药学、；临床监管、病历随时查；2013.4
1 评审冲刺阶段，哪个条款，如何做、如何准备，问病人。
5、注意事项 药学部评审要点：
1、制度修订
2、人员培训
3、质量与安全管理（围绕条款自查）
4、督导临床科室药品管理情况（代管药三统一）
5、职能部门检查（完善院级监管体系）
6、运用管理工具实行持续改进——（评审员的话：基本都能通过，分数高低问题。）例如：发错药——原因、人物、时间——整改——差错率下降
7、整理支撑材料与自查台账，没条款都有迎评资料盒，每条款A、B、C三级有资料夹
8、迎查自评报告——到什么程度、如何改进、如何达标 PDCA循环理论
Plan→do → check →action→plan→do → check →action→ …….
通过质量管理、计划、制度的制定及组织实现的过程，实现药物质量和安全的持续改进。
计划：不要过高，可操作性、有人监管 执行：将计划分解到每个人 检查：总结执行情况的结果，有效
2 行动：对总结结果的处理：成功经验、失败教训 三级评审标准设置：
第一——第六章 48条核心条目
C B A C B A 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 结果判定：A优秀 B良好 C及格 D不合格 E不适用 A有分析有改进 B有监管有结果 C有效执行 有机制 D只有制度 重点检查项目：
1、3.5特殊药品的管理 提高安全
2、4.15药事和药物使用管理与持续改进
3、4.11.3中药房与中药煎药室管理要求
4、不良反应
5、药品召回制度
6、抗菌药物
（
4、
5、6为核心条款，不允许出现D级；29条核心条款：D小于3项，A不小于6项；最核心条款6项：全面C级，A不少于2项） 现场评审检查方法：
系统追踪：1选择医院运行中高风险的流程与功能项目
3 2所涉及标准条款与数据进行追踪检查
举例说明：1麻醉处方—医师——培训记录——授予麻醉处方权限记录——考试题目——现场考察——药房药库管理——经销商资质、安剖回收、药物数量帐物相符检查
2选择特定病人评价住院——出院全过程服务质量、诊疗规范、临床路径、费用、账物
3患者——药房发药——药师用药交待—— 药事组：检查员对任条条款进行检查： 信息采集点： 肿瘤科：麻醉药品管理 普外科：肠外营养 感染科： 呼吸科：抗菌药物 重症医学科： 血液科：
肾内科：透析药品代管
检查文件：药学部主任、副主任、人员组成是否合理
每年4次会议、工作制度、功能、责任、制度、条款、签到、议题 特殊管理药品：抗菌药品、高危药品、易混淆药品、血液药品、肿瘤药品、激素
开会协调：1/3制度流程、标识、使用以上药品采购、储存、调剂
2/3监管其临床合理应用
4 举例：10%氯化钾注射液用5ml,剩余的5ml如何处理？
访谈人员：医护人员（药事法规、突发事件、处理）；
药学人员：问发药人员：停电、失火、冰箱如何处理
评价要点：药库——药物储存、冷藏、温湿度、温湿度计的校正、校验记录、摆放是否合理
38号文件处方点评：激素、抗肿瘤药、场内外营养液类药品目前无制度、无标准，摸索管理
特殊药品管理：药学部门——护理：管理目标、标识
药品召回制度：积极召回、严重召回，公示内容：时间、药品、没吃完的药品的召回、、层层召回：让病人有安全感
处方点评与合理用药：访谈占75%，应知应会的考试、药师、护师、病人
问调剂人员：四查十对
查临床药师：去病房问病人：临床药师姓名、查房时间、对临床药师工作的评价
优先使用基本药物的制度 ；基本药物目录要求医师知晓
大的突发事件：医院与医药公司签订协议，医药公司准备充足的药品随时供应，保证医院应对突发事件的药品供应
药害事件分级据死亡人数分为
一、
二、三级，每级处理的程序 临床药师的治疗团队：专职的、5名全职的临床药师，至少从事四个专业
药品管理、采购：不定期30%，A、B较多，A条款必查
5 制度落实：要求相关人员全部知晓
制度修订：规章制度汇编成书，要求全部背过、做到位。 修订工作表：
临床药师手册、血药浓度登记、患者教育登记、临床药师会诊记录、患者入院会诊表
药品调剂10项、临床科5项
表格：药事管理、质量与安全、特殊药品检查、药品调剂、临床药学、支撑材料资料盒100多个、记录本15个
制度修订：结构实际、反复修订访谈时知晓率高，制度可行、与实际工作相符、易记
表格：实用性：自查时表格 支撑材料准备：按条款内容准备
人员培训：院科两级强化培训：骨干进行重点培养，每天提前30分钟上班早会学习培训、闭卷考试，考试结果全院公示 医院有内审员：奖金很高以资鼓励
质控部门：班组、科级、医院共三级，多级检查汇总反馈。 超说明书用药、我院没有的药品严格程序，满意度调查：医、护、患 药事管理相关工作小组：7个，组长：院长 1药事管理与药物治疗学委员会领导小组 2抗菌药物管理领导小组
3基本药物管理与合理使用领导小组 4特殊管理药品领导小组
6 5不良反应监测领导小组 6处方点评专家领导小组 7临床药师培训工作领导小组
抗菌药物管理：准备检查前半年资料，检查数据、发现问题、使用规范（一类切口）、加大信息力度（换系统时临床药师最好靠上：DDD核算）、责任状、DDD、使用率 特殊药品管理：5类：警示
药学部与护理部联合，药品全院三统一：目录、顺序、位置 安剖回收、急救药品代管
处方点评中门诊处方、医嘱的超说明书用药，重点药物的检测网 A级 严重不良反应，书面申请，病历中有记录 B级口头告知，病例中有记录
青医附属医院：14个科51种超说明使用的药品，都有申请。 重点药物点评：麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、抗肿瘤药、糖皮质激素、血液制品（白蛋白）、肠外营养液 点评问题，基本药物 不良反应：检测员，报告， 临床药师：培训基地、工作制度
临床科室的药物监测内容：抗菌药物、基本药物、精神药品（专用处方登记）、抗肿瘤、激素的三级管理：医生也没有统一标准 迎评登记盒、档案盒，全院统一，每一款分A、B、C三级，共三个档案盒.
7 山东大学齐鲁医院
药学部周文主任（卫生部医院等级评审专家wen zhou 25@.126.com）
该院建于1890年，齐鲁医院；1917年，更名省立二院，1957年，山东医学院附属医院，1985年，山东医科大学附属医院，2000年10月，更名山东大学齐鲁医院。床位3200张
1989年医院分级与评审开始,根据：医院规模、技术、管理服务质量水平。
1989-1998年，全国17708所医院，评出三级医院558家、二级医院3100家、一级医院14050家
2007年，出台评级标准细则，2008年评价指导，2011年标准，2012年底、评级细则
总分1000分：部级专家6名、15级省级专家：听取汇报、查阅资料、访谈、现场追踪、统计分析。 执业管理200、
质量安全600、（药事质量、质量与改进、安全、服务、绩效 知情服务100、效率与效益100分。
追踪检查 以病人为核心 个案、系统连贯性
国际JCI（joint commiion international）认证，多角度、多维度评价，系统追踪环环相扣，以病人为核心，准备1-1.5年材料 院长做正确的事，我们把事情做正确！
8 模拟考试 医院评审三级六等：
一、
二、三级，甲、已两等 2012.12.4 青岛
2013.1.4-2013.4.16 评审6所医院
2012.12.27-2012.12.29东营胜利油田中心医院现场模拟评审 每次评审7个评审员、77个学员，
12个评审员，综合管理5人，医院管理5人、护理管理2人，每个医院2.5天
药事管理：4.15 ，77节，15节，8方面、6条核心逐条落实 仔细阅读对照自我评估
法律：中华人民共和国药品管理法 法规：麻醉药品和精神药品 规章： 抗菌药物：
处方、特殊级抗菌药物、抗菌药物购用管理、不良反应（记在病历当中）
突发事件、患者安全
药品三级管理：药库、药房、病区（专人管理，上锁）
查点：问护士，什么是麻醉药品，丢了怎么办？报告谁？怎么报？
督导——检查——总结——反馈 高危药品、看似听似药品
检查点：门诊药房：看你发药、交待、有无差错事故
病房药房、药库、静配中心：检查药物配置、冷藏管理、
9 消防 结果是：整体效应不佳、不规范，超说明用药、缺药规范管理，抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制品、生物制品临床应用分级管理，超说明用、非适应证用药、诊断与药物不符等普遍存在 多西他赛 奥沙利铂 培美曲塞二钠 伊立替康
肿瘤、风湿、儿科存在安全隐患
超说明用药基本标准：无替代药、患者利益非盈利、规范的临床超说明书用药（包括超适应症、超给药途径、超剂量），医院有自己的超明书用药目录
高危药品（ISSMP）、ABC三级，浓电解质、胰岛素、肝素、细胞毒性等，药物遴选、调整、公布目录的正式文件 遮光、避光管理
注射麻醉药品只给护士不给患者 紧急预案的演练、分工、职责
安全问题：高危药品目录（乙醇、蓖麻油、易燃易爆严禁烟火）、药品冷藏：温度计校验、冰箱报警体系，温度湿度要有校验制度及记录 全院职工应知应会：合格药品的合理使用 ADR/ADE 不良事件：不利的临床事件，医疗药害事件 药剂科质量安全指标是什么？
10 患者身份证明（包括代办人）：身份证、户口本、护照、驾照、护士工号
发现问题：处方缺项，无代办人信息
患者注射剂在医院管理中存在缺陷 没有麻醉药品登记
医用毒性药品：三氧化二砷、注射用肉毒素 统一目录、统一标识、统一管理
执行力：高危药品、急救药品、麻精药品、保险箱不固定、麻醉药品定义急救车名字不规范、制度不系统、药事管理制度 医院医生护士改知晓药事管理制度
几点思考：1医用氧气的管理：氧气是药品，谁管？ 2放射性药品的管理 3造影剂的管理
4血透患者药品管理（促红素、低分子肝素） 5自备药品的管理
消火栓用法：放架子上，不能放地上，标记，检查：外观、压力 时间等检查记录
变电箱该上锁，标记：有电、危险 请勿触摸 注意事项： 麻醉药品
1、处方上注明药品批号，回收安剖时要求同批号
2、回收记录电脑打印即可
3、处方诊断与处方药品相符，只查住院处方 超说明书用药，可以的、普遍存在的
门诊退药：门诊不能退药，需要窗口告知、或处方有标识、医生开错了，医生自己赔。
教训：有患者开药后立即退，结果药品已经掉包，退的是假药。 静配中心药品结余问题：如一支药多次使用，办法：调整库存 原则上，一支药不可以卖两次，审计局查实后扣医院钱。
致各位同仁：以上是2013.6.1潍坊市三级医院等级评审经验介绍会主要内容，因为没有得到讲话U盘，自己整理笔记如上，与大家分享。因为与三级评审关系不是很大，没有介绍张晓乐主任的讲话内容。祝各位同仁医院三级医院评审顺利达标，谢谢大家。
