QC小组干预气管内插管非计划拔管的效果观察
摘要：目的 成立质量管理（QC）小组以降低气管内插管非计划拔管的发生率。方法 成立QC小组，对造成气管内插管非计划拔管的原因进行分析，并进行针对性干预。比较 比较实施QC小组活动前后气管内插管非计划拔管的发生率。结果 QC小组活动实施后，气管内插管非计划拔管率由实施前2.6%下降到0.6%，差异有统计学意义（P
关键词：ICU；质量管理；非计划拔管
质量管理（QC）小组是指运用质量管理理论和方法开展活动的小组[1]，对于解决临床护理工作流程中存在的问题，提高护理工作效率，提供最佳的护理服务，发挥了重要的作用。2012年我院ICU共有446例行气管内插管得患者，同年气管内插管非计划拔管患者约为12例，占气管插管总人数的2.6%。2013年1月以来针对\"气管内插管非计划拔管发生率高\"这一问题，开展了以降低气管内插管非计划拔管为目标的QC小组干预，经过这一段时间的努力，取得了满意的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年我科发生气管内插管非计划拔管患者共有12例，3例患者为神经外科术后患者，术后虽有约束，但约束不到位发生意外脱管；1例为1岁4个月的婴儿，在吸痰过程中通过头部摆动，气管内插管移位；5例为70岁以上的老年患者，在翻身过程中自行将气管内插管拔除；2例患者护士离开配制液体过程中自行将气管内插管拔除；1例患者在做口腔护理时吐出气管内插管。2012年我科共有护理人员30名，其中女28名、男2名，年龄21～40岁；学历：本科5名，大专22名，中专3名；职称：副主任护师1名，护师6名，护士23名；护士长1名。
1.2方法
1.2.1 QC小组组成及职责 小组成员10名均为ICU护士。护士长担任督导员，负责督促小组活动按计划进行，对活动进展过程中的疑难问题给予指导，2名临床经验丰富、善于沟通的护师担任组长，负责整个活动的计划、实施、检查、总结工作； 1名本科学历护士担任秘书，负责小组活动会议记录、资料的收集、分析和总结；其余6名护理人员担任组员，负责小组活动计划的制定、措施的实施、资料的收集、效果的评价。
1.2.2 QC小组干预方法 由组长制定小组干预进程表，每月不定期集中召开小组会议，总结，评价当月的小组活动开展情况，并对存在的问题提出改进措施，同时布置下个月的工作计划。定期对小组成员进行QC知识培训，小组干预按QC活动程序：计划、实施、检查、总结循环进行活动。
1.2.2.1 现状调查 2012年1月～12月我科行气管插管机械通气人数及发生非计划拔管人数，做好分类记录。
1.2.2.2 设定目标 根据调查结果，设定目标为发生非计划拔管率由实施前2.6%下降到0.6%。
1.2.2.3 原因确定 根据现状调查，确定非计划拔管发生的原因：①缺乏有效的肢体约束：ICU患者可以因各种原因导致意识障碍，烦躁不安而无意识的拔管[2]。对于清醒患者，患者拒绝约束并表示会配合不会拔管，护士未采取有效的约束；对于烦躁，意识不清的患者，虽然肢体有约束，但能通过移动躯体摇晃头部，摩擦床沿而导致脱管，或通过挣脱约束带而拔管。②使用镇静剂不当：气管插管患者如烦躁不安未及时使用镇静剂，患者常因不能耐受导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫加之缺乏约束时而自行拔管。③气管导管插入过浅：由于患者的个体差异 ，如果气管插管选择不合适易发生意外脱管。④年龄特点：从年龄的拔管年龄分布看，多见于高龄患者及婴幼儿。由于老年人情绪不稳定，固执和缺乏适应性等，对气管插管不理解，易于发生意外拔管。同时老年患者由于过度紧张，容易出现谵妄、行为动作障碍或失常等ICU综合征的表现而出现拔管。对于婴幼儿，存在反应敏感，忍耐力差的问题，容易发生拔管。 ⑤高危时段：中午及晚上易于发生拔管。可能与值班人员相对减少，护士忙于其他治疗和护理对睡眠状态的患者主动巡视不够而发生拔管。
1.2.2.4 制定改进措施 ①适当的肢体约束：对于清醒且烦躁的患者，如有拔管倾向，应采取适当有效的肢体约束，可用约束带约束其四肢，对于经常扭动躯体或头部患者，必要时可使用肩部约束法。使用约束带前要向家属做好健康宣教，取得家属理解。使用约束带时经常检查约束带的松紧度，已能伸进1指为宜。约束带固定床沿位置不能离头面部太近，尽量往床尾固定，避免患者上半身坐起自行拔管，同时不能轻易相信患者而解除约束带。 ②镇静剂的使用：对气管插管的成人，遵医嘱使用有效镇静剂，如丙泊酚、咪唑安定，婴幼儿可使用水合氯醛，可以减轻患者的不适感，同时用药时要密切观察病情，防止呼吸抑制及循环系统副作用。③正确掌握插管的深度：一般男22～24cm，女20～22cm，气囊充气22～32cmH2O，充气量过大可导致气管压迫而呛咳，过小达不到阻止胃内反流和固定的目的。经常听诊两侧肺部呼吸音，并列入护理交班的内容，妥善固定牙垫及插管，可用系带往后枕部绕一周打结，系带松紧以容一指为宜。④加强心理护理，插管前医护人员应主动向患者或家属讲解插管的目的、必要性及可能产生的后果，消除患者紧张心理。插管带来的沟通障碍，护理人员应鼓励患者通过摇铃、手势、书写、点头、摇头、面部表情、肢体语言等表达需要。在探视时及时与家属沟通，让家属书写需求指明卡，在患者意识清醒的时候念给患者听，以消除患者紧张焦虑的情绪。对于婴幼儿可以让家长带些孩子熟悉的物品，如玩具，可以使孩子尽快适应周围环境。⑤加强高危时段的防护：实行弹性排班，危重患者多时，加派护士值班。在中午及晚上仅安排吃饭的时间，以保证护理工作的质量和患者安全。在抢救或者离开患者时，向患者做好心理护理，同时向临床护士做好病情交代，不能因工作忙而忽视患者。⑥规范护理操作：制定护理操作规范，严格按照规范执行。在进行各种护理操作，如口腔护理、擦浴、翻身、床边摄片等操作需两名护士同时完成，妥善固定气管插管，保持头颈部与气管导管活动的一致性，防止意外脱管。
1.3 评价方法 比较QC小组实施前（2012年1月～2012年12月）后（2013年1月～10月）ICU气管内插管非计划拔管发生率。
1.4统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析，资料采用χ2进行检验
2结果
见表1。
3讨论
当气管导管脱落至体外或自动拔管，对有自主呼吸的患者危险性不大，但若无自主呼吸，则可引起急性缺氧，甚至心跳骤停。当气管导管未完全脱落至体外时，则可产生上呼吸道堵塞征象：呼吸极度困难，并伴有严重的缺氧和发绀、烦躁，时间稍长可因窒息造成心搏停止[3]。 尽管有小部分病例导管脱落后脱机成功，但气管导管脱落的严重后果不容忽视[4]。再次插管的后续问题，如延迟脱机、增加医疗费用、加重并发症、死亡及医疗纠纷等，将会给医患双方带来不便。为此，我科QC小组开展了\"降低气管内插管非计划拔管发生率\"为目标的干预活动。通过10个月QC干预实施，明显降低了气管内插管非计划拔管发生率，与干预前比较，差异有统计学意义（P
此次QC小组活动针对患者缺乏有效的肢体约束，采取适当有效的肢体约束；对于使用镇静剂不当，根据患者的具体情况，与医生做好沟通，有效的使用镇静剂；针对气管导管插入过浅，根据患者的具体情况，掌握插管的深度，做好交接，避免口插管脱出；针对高危人群，如老年人及婴幼儿要做好患者的心理护理，多与患者沟通，做好必要的解释；在节假日、中午、晚上等高危时段，实行弹性排班，加强责任护士，可缓解因患者多而引起的忙乱。通过一系列措施，提高了工作效率，节约了人力，降低了气管内插管非计划拔管的发生率，保证了患者安全，减少了护患矛盾的发生；同时，护士相互之间配合默契，减轻了护士的工作压力，完善了科室护理工作管理。
QC小组活动增强了护士的团队精神，全科护士的积极性提高，从过去被动工作到现在的主动工作，小组成员主动寻找工作中的原因，针对原因进行分析，寻找出理想的解决问题的方法。
参考文献：
[1]邢文英.QC小组基本教程[M].北京：中国社会出版社，2000： 4.
[2]秦红.ICU患者自行拔管的危险因素及护理[J].实用护理杂志，2003，19（8）：53.
[3]蔡映云.机械通气及临床应用[M].上海：上海科技出版社，2002：106；174.
[4]朱志芳.现代呼吸机治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002：228；238；255-256.
编辑/王海静
