医院创建三级医院实施方案（修定版）
根据医院发展实际，院班子研究决定2013年全面推进并完成创“三级”医院建设工作。为确保此项工作有计划、按步骤的开展，实现三级甲等医院的创建目标，特修定实施方案如下：
一、指导思想
三级医院建设是医院发展建设的一个重要平台，是对医院工作水平的全面检验，是提升医院综合实力得到社会认可的必要选择，使医院全面提升管理水平，夯实业务建设及服务质量，促进医院全面协调可持续发展。
二、创建目标
将医院的整体水平和发展状况通过评审呈现在社会面前，更好的践行社会责任，在本地区卫生工作中发挥更大的作用。以三级医院评审为契机，进一步完善医院科学管理的长效机制，使医院在科学、规范的轨道上发展，确保医院发展的质量达到全省同级医院的前列，顺利通过辽宁省传染病类三级甲等医院评审。
三、思想定标
夯实工作质量晋级再创辉煌
四、工作计划
（一）、部署阶段（2013年2月）
1、成立“三级”医院管理办公室（以下简称三级办），召开三级传染病医院建设专项推进会，启动“三级”医院建设影像脚本的制作，充分准备晋级的文档资料。
2、明确创建工作硬件及软件指标。硬件按原《三级传染病医院
评审标准（2012）》进行，软件按《三级传染病医院评审标准实施细
则》进行，各部门及科室认真组织学习以上两个标准。
3、调整创建工作组设置。设医院管理组、医疗组、药事组、院
感组、护理组、行风组、医技组7个督察工作组，加强创建工作的组织领导和监督检查。明确三级办公室及督察工作组的工作制度及职责。
4、部署创建工作。按照《三级传染病医院评审标准实施细则
（2012）》进行任务分解并下达，明确各部门及科室领导为本部门及
科室创建工作第一责任人，制定“三级”医院创建工作奖罚暂行办法，签订目标责任书，做到创建工作有领导、有分工、有落实。
5、7个督察组组织相关人员对照现有标准，分析现医院具备”三
甲”的基础条件、核分情况及需努力并创造条件争取完善的部分。认真落实责任目标，并将进展情况按时间要求保质保量送交三级办，汇
总后报送院领导班子。
（二）自查整改阶段（2013年3—4月）
1、3月8日前，7个督察组根据本实施方案制定本组的实施方案
报送三级办。
2、4月3日前，各相关部门及科室根据自查结果完成第一阶段
整改工作。
3、4月12日前，对第一阶段整改工作进行督导检查。对尚未整
改到位的问题进行梳理、分析，形成书面材料报三级办。三级办汇总
后向领导小组汇报。
4、4月30日前，三级办牵头召开专题会议解决存在的问题。
（三）自评整改阶段（2013年5——6月）
1、5月10日前，各督察组完成第二次督导检查工作。对仍未解
决的问题提交三级办，说明未能解决的原因及责任人。三级办汇总后
向院领导汇报。
2、6月21日前，三级办根据第二次检查的情况适时安排由院领
导组成或邀请院外专家组成检查组对全院的创建工作进行自评检查。七个督查组就检查结果进行全面总结，就存在的问题进行认真梳理，提出书面整改意见，报三级办进行汇总。
3、6月28日前，对自评整改结果进行总结，通报自评整改结果。
（四）预评准备阶段（2013年7—8月）
1、7月31日前，按新标准自查。督察组进行现场督导检查，要
求C级指标全部达标。
2、8月30日前，对7月份自查存在问题进行整改。
（五）预评整改阶段（2013年9—10月）
1、9月27日前，邀请省内、外等级医院评审专家来院对医院创
建工作进行预评审。
2、10月11日前，对预评审意见进行分析，对存在问题制定切
实可行的整改方案进行整改，责任到人。整改材料上报三级办。
3、10月31日前，对预评审存在的问题进行认真整改。
（六）接受评审阶段（2013年11—12月）
1、11月29日前，完成创建工作的自评报告及所有文字材料，
逐级上报至省等级医院评审办公室。制定迎接评审工作的具体方案，各部门及科室完成评审接待及相关准备工作。
2、12月31日前，接受评审。
3、召开创建工作总结大会。
4、对评审意见进行认真学习分析，对存在问题进行整改。部署
下阶段工作。
注：每月底召开一次创建工作领导小组会议，督察组通报创建工
作进展情况。
五、工作要求
1、统一思想，提高认识 。创建三级医院是全面加强医院管理提
高医疗技术水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院的整体层次
及对医院长远发展有着重大而深远的意义，因此全院职工必须高度重
视，在思想上和行动上要与医院保持高度一致，将创建工作列为最重
要的头等大事来做。
2、人人参与，各负其责。创建三级医院要求全员参与，各负其
责，注重实效，整体推进，同时要统筹兼顾，提高人民群众的满意度，提升医院的品牌。
3、精心部署，狠抓落实。创建三级医院是我院最重要的一项中
心工作，各督查组及相关科室要按照医院的统一安排和部署，有计划、有目标地狠抓落实，对存在的问题进行认真梳理，有效整改，确保本
部门相关指标达标。
4、反复督查，丢分问责。创建三级医院时间紧、任务重，全院
员工要发扬知难而上，迎难而进的精神，争取项目达标，做到应得分、可得分的项目不失分，如目前无条件达到的，各督查组要充分发挥主
观能动性，创造条件，努力达标。各督查组要反复督促检查各项工作
的落实，在创建评审中，除硬件原因外所致的丢分一律实行问责。
六、奖惩办法
（一）奖励。通过全院职工的共同努力，医院顺利通过三级医院
评审，医院将实行奖励，对应得分、可得分项目而未扣分的督查组及
相关科室，将予以重奖，尤其是督查组负责人。
（二）问责
1、问责情形
（1）对所属范围内创建职责拒绝、放弃、推诿、不履行或不完
全履行，导致创建目标、任务不能完成，影响医院评审工作的。
（2）未按时按质完成三级医院分解指标中的工作任务或不能达
到等级医院评审标准要求的。
（3）除院方硬件原因以外所丢分的。
2、问责方式
（1）不积极配合创建评审工作，工作消极或抵触，将分别给与
警告和扣发相关科室人员绩效的处理。
（2）对自查、自评中发现问题第一次未整改合格的予以警告，
第二次未整改合格的扣发相关科室人员当月绩效，第三次整改未合格
的免去所在科室负责人的领导职务，并扣发分管督查组的当月绩效。
（3）由医院聘请外院专家对我院申报三级医院进行全面评审，
评审中主观上作为导致评分低于申报三级医院标准分的，视情节给予
处罚直至免职，同时分别追究科室护士长、责任主治医的责任，并扣
发督查组长的一季度绩效。
（4）在卫生主管部门组织的三级医院评审中，凡影响全院评审未
达标的，视情节严厉处罚直至免职，科室护士长、责任主治医及督导
组长将予相应的处分。
三级办
2013年1月30日
