柴关乡2011年高血压和2型糖尿病患者管理
项目工作计划
一、工作目标
1.建立健全符合我乡经济社会发展水平的全乡慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
2.对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病建档率达85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到85%以上。
二、主要任务
（一）高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强乡村基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在市疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的机构建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、Ｂ超、认知功能和情感状态的初筛检查。
（二）2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁
及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
1.2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡村基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。
2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。市疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。
4.加强乡村基层医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要求。
