外科临床护理的不安全因素分析及对策
作者：刘巧燕，白春琴
作者单位：陕西省榆林市榆阳区中医院外科，陕西 榆林 719000 【关键词】
护理记录；护理质量；管理
护理记录作为医疗文件中重要组成部分，主要提供护理过程的客观记录。为此书写应客观、准确、及时、完整、逐步规范护理文件书写，确保护理质量，使护理记录中不安全因素达到有效落实。
1 原因分析
1.1 护理记录书写缺乏完整性：①护理记录不完整，主要表现为无护理措施落实和观察记录，如：大手术危重患者，医嘱有预防压疮护理、生命体征的监测、口腔护理、吸痰护理、引流管的护理等，但护理记录不能反映措施落实与否，更无皮肤、口腔、吸痰的观察和评估记录。②护理措施难落实。如在对胃大部分切除术在护理措施中指出，每2小时测血压、脉搏、呼吸1次，但护理记录单上却无记录。③护理记录不全面，记录不连贯，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。④出院指导不具体，内容简单，千篇1律。没有交代复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。
1.2 护理记录书写缺乏准确性： ①护理记录不准确，主要表现在未按医嘱和护理级别要求进行准确记录，如：新入院的患者，入院诊断、护理级别、饮食、处理要点在护理记录单上不准确记录。②危重患者护理记录不准确，如：在抢救危重患者时，记录的大小便量、穿刺液、渗出物等在护理记录单上不准确。抢救时间、死亡时间等与医生记录不吻合。③执行医嘱时间不准确，如：医嘱开出8：00持续低流量吸氧、心电监护，而护理记录单上11：00才记录给持续低流量吸氧、心电监护。
1.3 护理记录书写缺乏及时性：①护理记录不及时，如：患者医嘱一级护理，每小时巡视病房1次，护士已执行但没有及时记录，下班时才补上记录。②手术护理记录不及时，如：在术中所用的器件、辅料的记录在手术结束后未及时补写。
1.4 护理记录书写缺乏客观性和真实性：由于护理人员素质参差不齐，加之缺乏责任心，没有认真检查和评估患者，未认真落实护理措施，使其书写的护理文件缺乏客观真实性。②护理记录不真实，主要表现为护理记录与医生记录不一致，如：在护理记录上主诉“右下腹疼痛3h”入院，但医生病程记录是“转移性右下腹疼痛3h”入院。其次是护理措施不真实，如：吸痰护理有记录，但核实患者未落实护理措施，再次是护理记录有涂改，有可能引起患者怀疑和争议。②体温单描述不真实，主要表现是体温单上写“请假”或“不在”但在医生查房、治疗、甚至护理记录单上反应患者均在接受治疗和护理。③医嘱单签字不真实，主要表现是执行医嘱的时间与医生开医嘱的时间有矛盾，如：医生口头叫护士4：00肌内注射盐酸哌替啶50mg/次，护士接到的医嘱是8：00。
2 对策
2.1 规范护理记录的书写：护理记录作为医疗文件中重要组成部分，主要提供护理过程的客观记录。书写应客观、准确、及时、完整、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，使用医学术语。①加强业务学习，提高护理队伍整体素质，逐步规范护理文件书写，确保护理质量。②加强对护士责任心的教育，教育护士多与患者进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使患者在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理文件的书写。③加强护士的基础护理和专业护理的培训，科与科之间开展护理大比赛，使理论和实践相结合。④一份高质量的护理记录需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办整体护理培训班，请有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及护理书写水平。
2.2 加强护理人员的法律法规观念：提高护理人员的法律意识，规范其医疗护理行为。①我科医护人员每月组织1次医德、医风教育，认真学习《护士法》、《医疗事故处理条例》等，通过学习使护理人员了解条例中的内容，使其认识到护理记录是重要的法律文书。②通过学习使广大护理人员能知法、守法、懂法，从而使其护理行为合法，这样才能提高护理质量、才能保障患者的安全。
2.3 制定护理文件书写质量标准，使护理工作有章可循：规范各类护理表格，按《陕西省医院护理质量控制手册》要求［1］，护理部规范修订我院的护理文件表格，并从2008年1月起统一使用新的表格。通过以上措施，加强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，逐步规范和提高了我院的护理文件书写质量，保障了医疗安全、减少医患之间的纠纷，使我院的护理制度化、规范化、标准化。 【参考文献】
［1］ 陕西省卫生厅医政处，陕西省护理学会编.陕西省医院护理质量手册［S］，2005，3：76.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于
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