料度脏腑，独见若神1
料度脏腑，独见若神 ——漫谈仲景脉法的学习与应用 徐汝奇
江西省泰和县徐汝奇中医馆（邮编：343700，QQ邮箱：570398805）
学习经方，选择的教材是否完善非常重要。我学习《伤寒杂病论》几十年，也走了不少弯路。自1997年遇到我的先师陈瑞春先生，才知道当一个会治病的医生，要读好《伤寒论》、《金匮要略》这两本书。但在读书的过程当中，疑惑不少，觉得伤寒之学太难了。但在四年前，我拿到人民卫生出版社出版的这套宋版《伤寒论》、《金匮要略》白文之后，才发现，原来自己进入伤寒之学的大门，是一个小门，窄窄的，努力了只能挤进去一点点。当把这套书翻破之后，才恍然大悟，原来|《伤寒杂病论》当由若干部分构成：
一、六经之所辨，乃远古而来；
二、伤寒、杂病之运用，是仲景推广；
三、问曰、师曰，为师徒授受的临证实录；
四、兼有叔和编次此书的心得；
五、有唐宋人的经验补充。等等。虽然还有一些问题没有解决，却也感到经方不是想象中的那么难学。今晚在此，我把自己学习张仲景学术思想的一些心得体会与大家交流。
一、
从宋版《伤寒论》、《金匮要略》与后世流传版本的不同理解王叔和编著《脉经》的目的
《伤寒杂病论》成书于战乱频仍的东汉末年，成书不久即散秩乱简， 《伤寒杂病论》经过魏晋太医令王叔和编次，流传至今二千余年，张仲景原著固然不可见，甚至王叔和编次了的原著也不可见，在唐宋之期，又分别经历了孙思邈、孙奇、林亿等医家之手重新校定，即便如此，唐宋校订本在当代也是弥足珍贵的。弄清《伤寒杂病论》的版本源流，是正确解读张仲景学术思想的一个重要途径。
宋本《伤寒论序》载：
“夫《伤寒论》，盖祖述大圣人之意，诸家莫可伦拟。故晋皇甫谧序《甲乙针经》云：‘伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》，为十数卷，用之多验。近世太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，皆可施用。’是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？…… 自仲景于今八百余年，惟王叔和能学之。” 这段话让我们了解了《伤寒论》的来龙去脉，也为后人正确理解张仲景学术思想指引了方向，让后人去找王叔和。因为“自仲景于今八百余年，惟王叔和能学之。”。那王叔和是怎么说的呢？ 《脉经序》曰：
“脉理精微，其体难辨。弦、紧、浮、芤，辗转相类。在心易了。指下难明。谓沉为伏，则方治永乖；以缓为迟，则危殆立至。况有数候俱见，异病同脉者乎！夫医药为用，性命所系。和、鹊至妙，犹或加思；仲景明审，亦候形证。一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。” 这段话对于解读《伤寒杂病论》、剖译张仲景学术思想有非常的指导意义，提示张仲景有非常高明的诊脉技术，读他的著作当从脉象着手，但必须脉证合参，从脉证中反复求证，重在鉴别，只有鉴别精准，才能辨证无误。打开《脉经》，赫然见“卷五·张仲景论脉第一”，再察看卷八，篇目为“平XX脉证第X”，内容与我们如今所见的《伤寒杂病论》某些篇章雷同 。
张仲景非常强调脉诊的应用，这点可以从他在《伤寒杂病论》原序中的批评可见，他说：“观今之医，不念求经旨，以演其所知；各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给；相对斯须，便处汤药；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛；明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣！” 故在《伤寒杂病论》中，每一条条文、每一个症状都对应着相应的脉象。左右寸关尺六部的脉象与条文的症状一一对应。只是我们没有在意而已。
《伤寒论》首列“辨脉法、平脉法”相信绝非偶然，它位列在篇首的目的，是在为后面篇章提供一个解读方法，此方法即是平脉辨证法。
王叔和编次《伤寒论》十卷，继又编著《脉经》十卷，他强调是为了一个“百病根源，各以类例相从”的目的，他以《脉经》辅读《伤寒论》，强调脉法应用，当是为了迎合张仲景原意；
而孙思邈、林亿等编排《伤寒论》《金匮要略》、，只为了“方证同条，比类相附”，目的是简单化，却给后人解读《伤寒杂病论》留下了无限的空间，甚至致使学者淡化或漠视对脉法的学习应用，与张仲景著述的目的已了然有异，是后世伤寒学派杂说纷纭的主要原因。
《脉经》的内容与《伤寒杂病论》的内容相互夹杂，某些章节甚至雷同，后世学者如清代方有执、喻嘉言等医家，因此而怀疑王叔和作伪了《伤寒杂病论》，认为《伤寒杂病论》中的许多内容都托名于张仲景，有假以发挥之嫌。其实王叔和在《脉经序》中早已指出该著作特点是：“今撰集岐伯以来，逮于华佗，经论要诀，合为十卷。百病根源，各以类例相从；声色症候，靡不赅备。”而《脉经·卷三》结尾更有“右新撰”和“右《素问》、《针经》、张仲景”的声明。所以《脉经》的成书一如《伤寒杂病论》那样，也是一部集远古以来的医学大成之作。《脉经》为后来学者领会张仲景思想提供了一条便当的捷径。 然而，自金代成无己开始，伤寒学术的注家们各抒己见。甚至断章取义， 曲解王叔和编次张仲景著作的思想，所用的版本删除了“平脉法，辨脉法,，可下不可下、可汗不可汗”等章节，只从类方、类证编次《伤寒论》，如明代黄仲理《伤寒类证》，徐灵胎《伤寒论类方》、日本医家吉益东洞《类聚方》等等。
节选注释《伤寒论》的方法无疑把经方思维简单化了。尤其日本汉方医学的发展模式 对当代中医学者更产生了非常的影响。直接反映在中医教材的编制以及研究应用等诸多方面。由于人为割裂，篇章与篇章之间、条文与条文之间缺少有机联系，学习欠完整，曲解解读，导致应用思维局限。如对“伤寒”一词的理解，歧义百出，联系条文间的照应，实际“伤寒”仅仅是应用六经辩证的一个病类的例证。
所以，版本流传的失误，是导致经方辩证论治体系学习不全，应用不效，对经方的价值产生怀疑并形成恶性循环的根本原因。
《伤寒杂病论》读本当以宋·林亿等校定的《伤寒论》与《金匮要略方论》为善本。
二、
解读“病、脉、证、治”四个字的涵义，正确认识《伤寒杂病论》确立的经方辩证论治体系 翻开《伤寒杂病论》， “辨XX病脉证并治第X”、“XX病脉证治第X”的篇首一目了然，我以为这个篇首对于正确理解张仲景学术思想是至关重要的。
从此书的编排体例，我们不难发现，全书内容确实只强调了一个主题：“病、脉、证、治”，解读这四个字蕴含的深刻意义，才能够发现《伤寒杂病论》所建立的辩证论治体系的完美 才能够对张仲景在序言中所谓：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣” 的提示有日日逐新的感悟。
1、张仲景眼中的病，指三阴三阳病。
天地自然，无非阴阳而已。一阴一阳，合而为三。故阴阳之象各可类分为三，三阴代表着阴的层面，三阳代表着阳的层面，故太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴只是古代圣贤认识万事万物表里、上下、内外的六个层面而已。而人体疾病概莫除外，属性类分仅有阴阳，三阴三阳六经病，即是疾病表现出来的包含着病位、病性、病势等内容的六个层面。所以，《伤寒杂病论》条文冠名为XX病者，皆以病为纲，各自成章，如太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病篇冠首，可知此六病乃是六大层面类病的总称。 阴阳六大类病，王叔和从《黄帝内经》相关经络循行机理指为三阴三阳六经病，并与五脏六腑、上中下三焦交叉关联。历史上绝大多数医家持相同观点。但现代有医家认为，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病仅仅是疾病变化过程的表里关系，如胡希恕及其弟子冯世伦先生认为六经与脏腑经络概念无关，伤寒六经实质是八纲，即表阳证对应于太阳病、半表半里阳证对应于少阳证、里阳证对应于阳明病、里阴病对应于太阴病、半表半里阴证对应于厥阴病、表阴证对应于少阴病。这个观点与《伤寒论》中某些条文是有抵触的，如217条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。”这里“过经乃可下之”的“经”，明示即从太阳经病传入阳明经病，推而论之，显然三阴三阳病也就是三阴三阳六经病。、
历史上，学者对“伤寒”的实质是什么纠缠不清，其实这个问题很简单：
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》开篇即言： 第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。” 第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。” 第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。” 第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也。” 第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。” 分析条文，第1条是该篇的提纲，也是作为太阳病的总纲，是与其余五经病鉴别的法规。紧接着第
二、第三条，强调在太阳病的“脉浮，头项强痛而恶寒”的法律框架之下的细则规定，同时具有“发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，若“ 或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这个提纲显明，所谓“伤寒”有广义、狭义之分，以及认为张仲景发明了“伤寒六经”的提法并不妥当。
从太阳病篇的开场白，即提醒读者当注意：其一，“伤寒”是一种传变较快、病情变化多的疾病。 其二，“伤寒”论治的条文理解当前后照应，互为勘察。其三，病与证是有区别的，病是提纲，是法规，证是法规中实施的细则。其四，“伤寒”的论治只是运用六经辨证体系的一个范例。
《伤寒论》各篇条文皆可以上述对比方法解读。每一个篇章都可以找到先论六经病，再举例论治伤寒的内容。著作者的写作体例或者编次者匠心独运的篇幅安排的条理性非常强。 从《伤寒论》中六经病证治规律，辨识医圣论治伤寒的经纬，再细分《金匮要略》杂病论治中主要穿插着的六经病辨证方法，不难得出一个“六经统万病，伤寒只其一”的结论。所以我们有理由相信，三阴三阳六经病辨证论治体系应该不是张仲景的发明。
“病、脉、证、治”四者之一的“病”，应当是蕴含一定规律的、相对疾病病理变化过程的某个阶段的症候群的统称。
2、张仲景眼中的脉，主要指寸、关、尺左右三部的独脉表现。
《伤寒论》关于脉诊的原文共有146条，约占全文的1/3强，脉法涉及到二十多种脉象及50多种兼脉，虽然有趺阳脉法的应用，但绝大多数都与寸口诊脉法的寸、关、尺三部相关。
《伤寒论·平脉法》对脉法应用有一段精彩文字： “问曰：脉有三部，阴阳相乘，荣卫血气，在人体躬。呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通。随时动作，效象形容。春弦秋浮，冬沉夏洪。察色观脉，大小不同，一时之间，变无经常。尺寸参差，或短或长，上下乘错，或存或亡。病辄改易，进退低昂，心迷意惑，动失纪纲。愿为具陈，令得分明。
师曰：子之所问，道之根源。脉有三部，尺寸及关，荣卫流行，不失衡铨。肾沉心洪，肺浮肝弦，此自经常，不失铢分。出入升降，漏刻周旋，水下百刻，一周循环。当复寸口，虚实见焉，变化相乘，阴阳相干。风则浮虚，寒则牢坚，沉潜水滀，支饮急弦。动则为痛，数则热烦，设有不应，知变所缘。三部不同，病各异端，大过可怪，不及亦然。邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。知其所舍，消息诊看，料度脏腑，独见若神。” 著名学者钱超尘先生从音韵学考证，认为此段文字成于西汉时期，也就是说，此段文字并非张仲景本人所作，而是“勤求古训”所得，暂且不管此段文字在文献学方面的真伪，单从学习的角度而论，亦堪称是张仲景脉法的纲领。综观《伤寒杂病论》各篇章，循从“病、脉、证、治”的规律，再返回来看这段文字，不难理解张仲景把它安排在此的特殊意义。
这段文字短短268个字，把脉法原理、脉象规律、脉法应用的常与变、脉法应用的最高境界包揽无余，细心领会个中含义，自然会对各篇章条文的理解、三阴三阳六经病辨证体系的构建、以及方证的应用产生全新的感悟。 从这段文字中，我们还可以读懂这样一个信息，寸口脉法的确立并不是王叔和的发明，现代评价王叔和的贡献时往往与寸口脉法的应用普及联系在一起，而实际上，《伤寒杂病论》中脉法应用主要为寸口脉法与趺阳脉法，更多的是强调了寸口脉法中的左右寸关尺三部的独脉表现
此独脉即“设有不应，知变所缘。三部不同，病各异端，大过可怪，不及亦然。邪不空见，终必有奸”的表现。 “独处藏奸”这一成语的涵义，我以为是独脉法运用的最好诠释。
独脉法“察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”要在可以简便的“知病之所在”，当是脉法应用的最高境界。
王叔和结合《素问》、《灵枢》、《难经》中有关手太阴寸口部位脉动原理的认识，从独脉法应用规律中演绎出的寸口脉法，实际上就是唐宋之后医家应用的三部九候脉法。
而《伤寒杂病论》中随处可见的寸口脉的指谓，从实践中破解原文，我以为绝大多数情况下仅指左右寸、关、尺三部之中寸部独一处的太过或不及异常脉象。
例《伤寒论》 129条：“何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。”此两条条文提到寸、关两个独脉表现。对照实例，这两个部位的特殊脉象是符合早中期胃癌患者的脉象的。
又例154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”此处只提到了一个关脉，关脉属中焦，与“心下”部位对应，痞胀不舒，按之濡软，故对应的脉为“关上浮”。
再如268条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”此处提到“上关上”的脉象浮大，也是独脉。等等类似条文在《伤寒杂病论》中并不罕见，但由于互文的缘故，这种独脉的描述常常以阴阳来代替，如100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”此处“阳脉”指寸，“阴脉”指尺，可从《脉经·分别三关境界脉候所主第三》中找到答案： “从鱼际至高骨，却行一寸，其中名曰寸口。从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前名曰关，阳出阴入，以关为界。阳出三分，阴入三分，故曰三阴三阳。阳生于尺动与寸，阴生于寸动于尺。寸主射上焦，出头及皮毛竟手。关主射中焦，腹及腰。尺主射下焦，少腹至足。” “阴脉弦，法当腹中急痛”，是因为尺主下焦，弦为气机不利之象，故从脉知证，必腹急痛。王叔和说：“尺脉弦，小腹疼，小腹及脚中拘急。宜服建中汤、当归汤、针气海，泻之。” 阳寸阴尺，仲景脉法中的阴阳脉法指谓皆当以此类解。 寸口脉法源于何时，已不可考，但《素问》、《灵枢》、《难经》中均有相关记载，可以肯定的是张仲景有独善其用之验，王叔和有整理推广之功。或由于时代所限，竹简书写困难，《伤寒杂病论》文法包括脉法运用均记载简略，互文互见，隐晦其显；《脉经》疑为专解《伤寒杂病论》而作，故将脉象法理记叙精细，详论有加，唯恐不全。所以，再掌握《脉经》内容之后，破译《伤寒杂病论》、正确理解条文，定将了然有得。
我以为步王叔和之后尘，从流溯源，复读《脉经》，是学习《伤寒杂病论》、研究张仲景思想的唯一的最佳捷径。故在学习仲景脉法之前，必须对脉象了然于胸，王叔和把脉象分定为24种，每个脉象的描述形象又生动，阐释深刻而细致，为解读《伤寒杂病论》提供了非常完善的范本。揣摩练习、熟悉每个脉象的形态是学习脉法的必经之途，也是读懂《伤寒杂病论》白文的前提。
3、张仲景眼中的“证”，是指与脉象对应的某个病症的系列症状，是证候群的简称。
证，即证据、证明之证，未简化之前写作“證”，《说文解字》释解为：“告也”。秦汉时，牛触角为“告”。字义演变至今，“告”与“诉”合为“告诉”，即“明白的说”的意思。《伤寒杂病论》以“XX病、脉、证并治”为篇首，此中“证”字，涵义十分深刻。或由于年湮代革，现代学者往往“证”、“症”不分，以“症”释“证”非常普遍。实际上，症，即与病同义，是病的复合词；证，即病的证候，二者绝然不同。病是证的外延，证是病的内涵，一病可见多证，同病异治，此治即辨证论治，故证必专治，一证一方，方证对应，方从法立，治有专方。如：
1．《伤寒论》5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”此所指的阳明证、少阳证，实指与伤寒病传变相关的阳明病、少阳病中的某些类证。 2.《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此中“桂枝证”，指太阳病范畴中桂枝汤及其类方的主证：头痛、发热、汗出、恶风。 3.《伤寒论》101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”此条文中“柴胡证”，也是指小柴胡汤的方证即：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或渴者”。
4.《伤寒论》132条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”133条：“结胸证悉具，烦躁者亦死。”此“结胸证”，是指“结胸”这个病的系列症状，如134条提到的大陷胸汤主之之证候：膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气燥烦，阳气内陷，心中懊憹，心下因鞕等等见证。
“证”的概念提出，是法的对应，如31条“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此”之中的“桂枝法”称谓，在于规范方药的主治范畴。解读《伤寒杂病论》中“证”的内涵，从病类证、以方类证，类证别病，病以证分，从主治之方归类方证，提炼方规，拓展方用，也是悟道张仲景的一条捷径。如清代医家徐灵胎所编著《伤寒论类方》，日本医家吉益东洞所编著《类聚方》，均为《伤寒杂病论》之“证”的研究的典范。
4、张仲景眼中的“治” “治”即方治法则。《伤寒杂病论》的方药主治，后世学者一般主张从汗、吐、下、和、温、清、消、补八法归类。然而，我认为八大治法归类法，局限了经方的应用思维。其实，经方的价值就在于每个方的主治范畴是相对的固定，一方有一方之效，合方则有相合方主治功效的累加。方证运用规律皆蕴含有“以此类推”的道理，如《伤寒论》16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之。……常须识此，勿令误也”、31条“诸汤皆仿此”、101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”、267条“知犯何逆，以法治之”，再《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤，余皆仿此”等条文，反复强调了学习中举一反
三、运用中知己知彼。
张仲景“博采众方”，集东汉以前历代经方之大成，又在论治“伤寒”与诸杂病的实践中加以验证，说明经方起源悠久，且皆经千锤百炼。一般认为经方来源于汉代以前的《汤液经法》。
总而言之，只有从“病、脉、证、治”蕴含的意义将《伤寒杂病论》通篇解读，才能够深刻领会张仲景学术思想。张仲景学术思想的特色即在于，《伤寒论》从六经传变规律辨识疾病发展进程，《金匮要略》则从疾病本质特征辨识脏腑病机，六经辩证与脏腑辩证两者相互参透、互为补充、从病、脉、证三方立体地对疾病做出诊断，最后落实到主治之方，构建了一个完美的辩证体系。这个体系可以用下图归纳：
《伤寒杂病论》辩证体系图示：
病
↗↙ ↓
↘↖
脉
→
证
←
↘ ↓ ↙
方
从图例中的项目对应可以读出如下内容： 病应于脉、见脉知病。 类证别病、病以证分。平脉知证、以证测脉。
病可专治，治有专方。 从脉论治，平脉定方。 从证论治、主证主方。
我以为以上内容高度概括了《伤寒杂病论》的基本内涵，以及经方的应用思路。
这个图例给人以无限遐思，正如宋•苏轼《题西林壁》描述的：
“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。不识‘庐山真面目’，只缘身在此山中。”
如果再将《黄帝内经》与《伤寒杂病论》的内容加以对比，我认为二者的理论体系是有一定的差异性的，《黄帝内经》重点在于推理性的教育，在于告诉我们“为什么”的道理 ，《伤寒杂病论》的重点则在于实用性的指导，在于告诉我们“是什么”的道理。其中《伤寒论》是从六经传变规律辨识疾病发展进程，《金匮要略》则是从疾病本质特征辨识脏腑病机，六经辨证与脏腑辨证两者相互参透、互为补充、从病、脉、证三方面对疾病做出诊断，最后落实到主治之方，其辨治特色从“病、脉、证、治”的内涵解读实实在在，病以证分，证从脉论，方从证出，方证、药证，清清楚楚，明明白白，学以致用，用之必效，这就是经方的魅力。
