个人申请报告
李志，43岁，男，内蒙古华祺科技有限公司工程部技术员。本人在2013年7月30日上午在建设银行办公大楼施工过程中，在四楼弱电井进行地面部线，被上方坠落的吊装桥架上盖击中头部，随即被送往内蒙古自治区医院急诊科。经过外伤缝合处理伤口。
证明人签字：
年月日
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