继发性骨质疏松症诊疗指南
一、概述
继发性骨质疏松症是由于疾病、药物、器官移植等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。引起继发性骨质疏松症的病因很多，临床上以内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病和药物所致者多见。
二、病因
(一)内分泌代谢疾病：甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征(Cushing syndrome)、性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、垂体催乳素瘤、糖尿病(主要见于1型糖尿病及部分2型糖尿病)、腺垂体功能减退症等。
(二)结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病等。
(三)多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良。
(四)胃肠疾病和营养性疾病：吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾患、营养不良症、长期静脉营养支持治疗等。
(五)血液系统疾病：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高原病和骨髓异常增殖综合征等。
(六)神经肌肉系统疾病：各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合征和肌强直综合征等。
(七)长期制动或太空旅行。
(八)器官移植术后。
(九)药物及毒物：糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素释放激素或肾衰用透析液等。
三、临床表现
(一)症状：视骨质疏松的程度和原发疾病的性质而不同。多数症状较为隐匿，无诊断特异性，往往被原发病的表现所掩盖，不少患者在进行X片检查时才发现已经并发骨质疏松症。部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难。病情严重者可以有明显骨骼疼痛，轻微损伤即易发生脊柱、肋骨或长骨骨折。
(二)体征：主要体征与原发性骨质疏松症类似，可有身高缩短，严重者发生脊柱后凸、驼背或胸廓畸形。
(三)原发病的多种临床表现。
四、诊断要点
目前没有直接测定骨强度的临床方法，常常采用下列诊断指标：骨密度低下和(或)脆性骨折。对于继发性骨质疏松症，还需要具有引起骨质疏松症的明确病因。
(一)脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，故有过相关疾病或药物引起的脆性骨折史即可诊断继发性骨质疏松症。
(二)骨密度测定：详见原发性骨质疏松症诊疗指南。
骨密度测定方法：双能X线吸收法是目前国际公认的金标准；单光子、单能X线、定量计算机断层照相术、定量超声检查等对诊断有一定的参考价值，详见原发性骨质疏松症诊疗指南。分析结果时应更注重Z值(Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较)。
诊断标准：参照世界卫生组织(WHO)的诊断标准。详见原发性骨质疏松症诊疗指南。
(三)X线平片：对诊断骨质疏松症的敏感性和准确性较低，故对骨质疏松的早期诊断帮助不大。但对于发现有无骨折，与骨肿瘤和关节病变相鉴别，有较大价值。
(四)骨转换生化指标测定：目前尚无一项生化指标可作为骨质疏松的诊断标准。主要用于骨转换分型、判断骨丢失速率、监测病情、评价药物疗效，各单位可根据条件选用。常用的骨转换生化指标包括反映骨形成指标(如血清碱性磷酸酶、骨钙素、I型前胶原羧基末端肽、氨基末端肽等)和骨吸收的指标(如尿钙/肌酐比值、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、I型胶原羧基末端肽、氨基末端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等)。
(五)引起骨质疏松症的原发病相关检查：如肝肾功能、自身免疫指标、甲状腺功能、甲状旁腺功能、肾上腺皮质功能、性腺功能、肿瘤相关检查等。
五、治疗原则及方法
(一)原发疾病的治疗：积极寻找骨质疏松症的病因，对于有效治疗继发性骨质疏松症具有重要意义。一旦病因明确，则应及时对原发病进行治疗。
(二)一般措施：注意进食含钙丰富、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，适当户外活动，以增加阳光照射、机体的协调能力、防止摔跤、避免酗酒和嗜烟，慎用可能影响骨骼健康的其他药物。
(三)基础治疗：包括适当补充钙剂、维生素D或其活性代谢物等。参考原发性骨质疏松症诊疗指南。特别需注意的是，如果患者伴有高钙血症，如肿瘤或甲状旁腺功能亢进症者，则应该禁忌使用钙剂及维生素D制剂。如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素D制剂。
(四)药物治疗：必要时给予有效的骨吸收抑制剂治疗。药物用法及注意事项详见原发性
骨质疏松症指南。骨形成促进剂(如甲状旁腺素氨基端片段)是否适用于继发性骨质疏松症，有待于今后经验的积累。
(五)几种特殊的继发性骨质疏松症的治疗：
1.性激素缺乏性骨质疏松症：积极治疗原发病。对年轻的女性患者需补充适量的雌激素或雌孕激素，男性患者应补充雄激素。必要时合用其他类抗骨质疏松药物。
2.糖皮质激素性骨质疏松症：长期应用糖皮质激素者有可能发生骨质疏松症。如病情允许，主张糖皮质激素采用最小剂量维持。注意适当补充钙剂和维生素D制剂，早期选用双膦酸盐类抗骨质疏松药物，有助于防止发生糖皮质激素诱发的骨质疏松。对于骨痛明显的患者，可以加用降钙素类药物。
3.制动性(废用性)骨质疏松症：一般性治疗和药物治疗同原发性骨质疏松症，但要特别注意制动部位的运动锻炼和康复治疗。
4.长期肠外营养支持性骨质疏松症：一般性治疗和药物治疗同原发性骨质疏松症。由于本症易合并佝偻病或骨软化症，除使用无铝营养支持液外，要积极补充维生素D制剂。
5.糖尿病性骨质疏松症：主要是严格控制高血糖，同时应用抗骨质疏松药物治疗。
6.器官移植后骨质疏松症：同原发性骨质疏松症。
7.血液透析性骨质疏松症：防治方法同原发性骨质疏松症。避免使用含铝透析液和低磷低钙透析液。
