十堰之行——肠内营养配置的进修心得
今年的4月7日至4月21日我有幸来到十堰市太和医院临床营养科进修学习，为期两周。此次进修我开阔了眼界增长了知识，在此，我非常感谢医院和院领导能给我提供这样一次机会。下面，我分三个板块来介绍一下学习体会：
一、总体印象
十堰市太和医院是一所三级甲等医院，营养科负责全院所有科室病人的营养宣教、营养指导和对具有营养风险的病人给予营养评估，并进行营养干预，以改善病人的预后，防止并发症，提高疾病的治疗水平。这儿营养科的规章制度非常完善，工作中的每一个流程都有详尽的图表和文字。在工作中，大家都会遵守各项规章制度和工作流程完成自己的本职工作。营养科的学术气氛非常浓厚，每个老师都做着科研课题。科室的每个人，从主任到医师到护士到技师，每两周安排一人讲课，内容不限，可以到全院的每个病区有时面对病人，有时面对科室的医护人员，对于讲课者是一种提高，听课者是一种帮助，是集体进步的一种好方法。每个月定时要进行学术讲座，还经常举办营养沙龙的讲座，以加强与各个临床科室间的交流与协作。
二、肠内营养
十堰市太和医院营养科建有规范的肠内营养配制室，每天为全院需要肠内营养支持的患者配制个性化的营养液。
肠内营养配置流程：
1.临床医生开具会诊单，电话通知我科营养师进行会诊，根据NRS营养评估制定是否需要配置肠内营养液。
2.每日由医生制定肠内营养统计表，根据病情及时更改，要求会诊后第一时间电话通知护士，给予更改，并用红色做标记。医生返回办公室后检查统计表更改是否正确。
3.由护士在病人资料库里调取相关模版，每天下午4点打印第二天全天标签，并根据统计表进行仔细核对，无误后方可将标签和统计表交改另一人进行配置。
4.配置室老师在配置前仍需再次核对科别、床号、姓名、膳食类别、浓度、剂量，无误后方可根据肠内营养制剂配方表进行配置。
5.针对每一种配置液进行留样，并标注日期、时间种类、配置者，要求冷却后方可放置食品留样柜中保留48小时，备查。并做好留样的登记。
6.记录登记，内容包括时间、日期、科别、床号、姓名、膳食类别、浓度、剂量。 7.消毒，所有用物高温煮沸消毒后放置食品消毒柜中再次消毒备用。 8.携带整理箱及登记本下发放科室。 注意事项：
1.建立收费登记本，于每日上午做好收费及登记工作，以免病人出院后出现漏费现象。 2.建立出货登记本，由专人定期负责数量的统计。 3.建立三氧消毒检测记录本和医用冰箱温度登记本。（房间空气消毒科室欠缺）
4.鼻饲时间：7：00、11:00、5:00、21:00、1:00：食堂的小陈老师配置时间为早上6点、10点、16点；十堰市人民医院配置时间:早上配置11点和下午3点，下午配置晚上和第二天7点的，营养液冷却后放置冰箱保存，24小时内有效。
三、生活科2016年十大安全质量目标：
目标
一、规范危重症患者营养会诊制度 目标
二、提高患者执行抬高床头≧30o的依从性 目标
三、严格执行手卫生
目标
四、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱 目标
五、加强肠内营养制剂库存管理 目标
六、加强肠内营养配制室的管理
目标
七、规范肠内营养制剂管理，提高用药安全 目标
八、使用肠内营养制剂监测 目标
九、主动上报医疗安全不良事件
目标
十、鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度
目标
一、规范危重症患者营养会诊制度 措施：
1、凡需要特殊饮食治疗，或需要营养医生会诊的病人，由网上医嘱或医生写出会诊通知单通知营养科。
2、当病人病情需要更改饮食医嘱，应再次通知，营养科医务人员应及时处理。
3、科间会诊主管营养师以上职称于24h以内访视病人，急会诊当时完成访视病人，全院会诊和院外会诊由副高级以上的营养师按医务处要求准时参加，并写出书面会诊意见。
4、会诊时首先查询病人病历了解病情，访视病人，掌握病人机体状况（病情程度、消化道功能状况、实验室检查等），作出营养风险评估及营养诊断。
5、制定营养治疗方案，选择最佳供给途径，供给营养内容，计算出主要营养素的需要量。 目标
二、提高患者执行抬高床头≧30o的依从性 措施：
1、制定抬高患者床头≧30o的操作指引，对病人家属进行培训，理解其重要性。
2、制作抬高床头的指示牌，为患者抬高床头的角度提供准确的依据。
3、定期向营养师汇报执行的情况和发现的问题。
4、排除标准：（1）急性头部创伤（2）可疑或急性脊髓损伤（3）诊断不稳定的骨盆损伤（4）血流动力学不稳定（5）病人需俯卧位。 目标
三、严格执行手卫生 措施：
1、营养师用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌，落实接触患者前后洗手。
2、配餐人员在配制营养餐前用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌
3、安排专人负责检测洗手依从性，监测的结果每月公布反馈给部门负责人。 目标
四、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱 措施：
1、医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执使用口头医嘱。
2、营养师下达口头医嘱后，执行配餐人员应立即复述口头医嘱内容，所用肠内营养制剂需经双人核对，执行前再次复述，得到确认后方可执行。
3、口头医嘱执行后记录至肠内营养统计单中。 目标
五、加强肠内营养制剂库存管理 措施：
1、依据《医院药品管理制度》中的《药品贮存和效期管理制度》，保证肠内营养制剂安全、清洁的存放环境。
2、恰当标签与储存，防止混淆、差错，降低误用的风险
3、肠内营养制剂标签包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、营养素含量标签等。
4、肠内营养制剂定位存放，并有相应内容的打印标签。
5、肠内营养制剂标签应保持字迹清楚，整洁干净，如有污损应即时更换。 目标
六、加强肠内营养配制室的管理 措施：
1、安排专业营养师负责肠内营养制剂的配制工作。
2、工作人员应做好个人卫生，进出肠内营养配制室时应更衣，清洁双手或使用无菌手套进行操作。
3、严格执行查对制度，根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂，仪器设备的使用应遵守有关规范，对配制好的肠内营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。
4、肠内营养制剂的配制应遵守食品卫生和安全的要求，配制好的肠内营养制剂应分装入专用消毒过的容器中。
5、肠内营养制剂的分发应有交接制度，分发至各病区肠内营养制剂的数量及配制时间应有记录。
目标
七、规范肠内营养制剂管理，提高用药安全 措施：
1、专柜上锁存放。
2、严格按照《医院药品管理制度》，实行五专管理：专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记。
3、制剂数量、批号与电脑一致，处方编号、使用状态与电脑一致，专柜中放有制剂、处方使用记录。
4、肠内营养制剂使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。肠内营养制剂调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。
5、加强肠内营养制剂的效期管理。保持先进先出，保持安全有效。
6、进一步完善制剂配伍的安全管理，确认肠内营养制剂有无配伍禁忌，控制输注流速。
7、病区应建立肠内营养制剂使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
8、营养师应定期和临床医护人员沟通，加强肠内营养制剂的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员，为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的的咨询服务指导。
10、新引进肠内营养制剂要经过充分论证，引进后要及时将制剂信息告知临床，促进临床合理应用。
11、肠内营养制剂管理的人员资格；必须是具有注册职业执照的执业医师、营养师及执业护士，并且是医院正式员工。
12、每日查房制度，由专业营养师每日查看询问使用肠内营养制剂的患者，若其有腹胀、腹泻等不良反应，则相应的调整肠内营养制剂的浓度和用量。 目标
八、使用肠内营养制剂监测 措施：
1、肠内营养制剂使用效果的监测：使用肠内营养制剂后，需监测患者的用药情况，评价其对患者症状或疾病的作用、效果、调整剂量或剂型。
2、肠内营养制剂不良反应的监测：依据《医院用药管理制度》中的《用药观察制度》，注意观察患者有无发生药物不良反应，一旦发生及时处理并按规定登记上报。
3、用药差错的监测：医务人员应监测肠内营养制剂使用环节中的差错信息，建立差错报告，统计差错类型，分析差错原因，改进差错环节，降低差错风险。
4、营养师为医护人员、患者提供合理使用肠内营养制剂的方法及不良反应的咨询服务指导。
5、安排专人制定肠内营养制剂验收标准、验收不合格肠内营养制剂的处理方法及监控方法。 目标
九、主动上报医疗安全不良事件 措施：
1、主动上报使用肠内营养制剂后非预期发生的死亡
2、主动上报使用肠内营养制剂后非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；
3、严重的肠内营养制剂不良反应；
4、严重的用药错误；
5、其它意外事件如感染性疾病的爆发。
目标
十、鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度 措施：
1、根据患者的不同疾病，营养科为患者及家属提供相关的健康教育，以帮助患者及家属了解相关疾病的预防、保健、健康知识，主动配合肠内营养治疗。
2、营养治疗前由主管营养师告知患者（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体情况，征得患者或家属的认同、主动邀请患者参与医疗安全管理，在患者选择治疗方案时，充分告知患者及家属肠内营养治疗的利弊及风险，让患者及家属充分理解并参与选择合适诊疗方案，并有书面记录。要尊重患者的知情同意权，肠内营养制剂类、特殊费用等。
3、进行肠内营养治疗后营养师按不同的手术方式对患者进行不同频次的随访，了解患者使用肠内营养制剂的情况及康复、复查情况，并嘱咐患者按医嘱用药，月底对当月随访汇总后反馈至相关科室负责人。
4、营养师在住院期间为患者进行术前、术后相关知识的宣教，在患者出院前评估知晓情况；
5、肠内营养制剂使用同意书在患者使用前日由营养师讲解并指导患者签署到位；
6、使用肠内营养制剂后随访由营养师组织实施，月底汇总；
