左云县医院
2017年医疗安全专项整顿活动自查报告及整改措施
为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步强化依法执业意识，防范医疗安全风险，保障医疗质量和医疗安全，切实维护好人民群众健康权益，根据《大同市卫生计生委关于开展医疗安全专项整顿活动的通知》（同卫医发〔2017〕36号），我院就院内感染、护理、医疗质量方面进行了自查和整改。如下： 院感方面：
一、存在的问题 立行立改已解决的
（一）手术室 1.无应急预案演练
2.新职工院感相关知识不熟悉 3.无菌操作不规范
（二）供应室 1.无应急预案演练 2.回收流程不健全
3.盆、盘、碗等灭菌未单独包装
（三）血液透析科
1.相关制度、应急预案、流程不完善 2.新职工院感相关知识不熟悉不熟悉
（四）门诊 1.个人防护用品不足，不熟悉使用方法。 2.耳鼻喉科窥鼻镜消毒不规范
（五）口腔科 1.手机数量不足
2.紫外线灯管位置不合理 3.无菌操作不规范
4.不同患者之间为更换手套
（六）检验科、输血科
1.相关制度、应急预案、流程不完善 2.新职工院感相关知识不熟悉 正在研究待解决的
产房、门诊流产室外科洗手设施不完善
二、整改措施
1、院感科、科室两级对新职工院感相关知识进行了培训。
2、相关科室进一步完善了院感管理制度、应急预案、工作流程等。
3、购置了医务人员个人防护用品，牙科手机、窥鼻镜等器械，及时发放有关科室。
4、部分个性问题已现场坚决。 护理方面：
一、存在问题
1、护理不良事件追踪整改不到位。
2、
3、
4、部分科室护理质控不到位。 标本采集存在问题，需追踪整改。 宣教不到位，需改进。
二、整改措施
1、加大检查力度，各科室根据本科室特点具体制定本科的整改措施。
2、科室质控小组加强质控管理。
3、各科室根据科室的具体时间认真学习标本采集、存放等。
4、组织护士培训，熟悉各类规章制度、熟悉疾病的常规、掌握各类新知识、新技术，做到宣教到位。 医疗质量管理方面
一、存在的问题：
1、医疗质量（安全）不良事件上报少，记录不完善，无不良事件分析
2、一类切口手术后用药时间超长
3、个别医务人员对18项核心制度不熟悉
4、检验科危急值登记个别科室医生病程中未记录处理方法、结果
5、科室交接班本记录不完善，个别缺签字
6、危重患者病危通知单未上报医务科备案
二、整改措施：
1、完善不良事件记录、分析报告
2、严格控制一类切口术后用药时间
3、医务人员熟记理解18项核心制度
4、完善交接班本记录
5、病危通知单上报医务科备案
左云县人民医院 二0一七年二月二十八日
