护理安全管理制度
护理安全管理是护理质量的生命线，是护理质量管理的重要内容。有效的护理安全管理及措施将不安全的隐患消灭在萌芽中，把各种不安全的因素控制在实施护理措施之前，从而达到，护理安全的目的。
一、安全管理制度
1.定期对护理人员进行安全教育，学习护理安全目标及防范策略。增强安全意识，提高护理工作质量。
2.建立健全各项规章制度，及各项安全管理制度。完善技术操作规程，落实各类人员岗位职责，加强护理工作的事先控制。 3.护理部定期对护理质量进行检查、评价、纠正出现的问题。 4.严格执行查对制度和差错事故分析报告制度，减少差错，杜绝事故的发生。
5.严格执行无菌技术的操作做好消毒隔离工作。
6.严格执行交接班制度，值班护士必须坚守工作岗位，按时巡回病房，对小儿、躁动、昏迷老年患者，严防坠床、烫伤、跌伤等，采取相应的防护措施，确保患者安全。
7.加强病人管理，严格执行陪护、探视制度，无特殊情况，病人一律不准在外留宿。
8.深入了解病人的思想情况，对有精神症状和自伤念头的患者须专人守护或留陪护人员，并及时做好心理护理，避免发生意外。 9.加强各种物品、药品和器械的保管，随时检查，及时补充。急救药品、设备器材完备、有效、标示醒目，定位定量保管，每日整理核对、签名，护士长随时检查，每周签名，无特殊情况不准外借，以免影响抢救。对毒麻精放药品专人管理，每班交接、清点核对，专柜保管并加锁。 10.对易燃、易爆、易损、贵重物品，加强管理，专人负责，做到防水、防火、防盗。 11.值班护理人员应注意病区门、窗、水、电的安全，午休时间夜间熄灯前查房，查对患者人数，12：30-14：00及21：30-6：30锁病区大门。 12.严格按规定用水、用电、用气、不可违章使用电器设备。对电源、水源、防火设备定时检查，及时维修。保持消防通道畅通。
二、差错事故管理制度
1、强调差错事故管理的重要性，加强责任心，认真执行各项规章制度，实施护理零缺陷管理。严防差错事故的发生，及时总结经验教训加强学习，保证医疗护理质量。
2、定期学习医疗事故、医疗护理差错的相关文件。了解医疗事故分级和医疗护理差错评定标准.1.医疗事故
2.医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍.四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 （2 医疗差错
医疗差错：是指凡是在医疗护理工作过程中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为医疗差错。 护理差错评定标准：
（1 错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。
（2 多服、漏服药，按给药时间拖后或提前超过2小时者。 （3 药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，错过后漏做滴眼药、滴鼻药，冷热敷等临床处臵者。
（4 发生二度褥疮、二度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 （5 误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，一致拖延手术时间者。
（6 各种检查、手术遗漏皮肤准备或备皮划破多处，影响手术及检查者。
（7 医嘱执行部及时，一致影响治疗但未造成不良后果者。 （8 损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本，或未按要求留取，未及时送检，未检查对采错标本后送错标本，一致影响检查结果者。 （9 对于手术器械、辅料等准备不全，一致延误手术时间，但未造成后果者，手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。 （10 供应室发错器械或包内遗漏主要器械，影响检查治疗者，发放灭菌已经过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。
3 建立差错事故、事故等级报告制度
（1 各科室建立差错事故等级本，及时等级差错和事故发生的原因、经过、后果、当事人、发现人等并讨论制定整改措施。
（2 一般差错发生后，应由护士长填写差错报告表，一周内上报护理部，严重差错在24小时内上报护理部，并于当月25日前将处理意见及差错报告表上报护理部。
（3 对已经发生的差错事故，当事人应认真分析原因，必须时写出事情经过，接受教训，并且组织护理人员对发生差错的原因性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范和改进措施。
（4 对发生的严重差错、事故，应立即组织抢救或采取补救措施并报告护理部、医务处、院领导.对重大事故应做好善后工作，尽量减轻或消除由于差错事故造成的不良后果。
（5 发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故药品、器械等均应妥善保管，不得颤自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备坚定。
（6 对性质未定的差错事故，由护理部组织护理质控委员会成员进行讨论，提出处理意见，上报院事故鉴定委员会裁定。
（7 护理部每季度召开差错分析会一次，对全院出现护理差错、缺陷、事故进行分析、定性，制定整改措施。
（8 发生严重差错、事故的单位或个人，如不按照规定，有意隐瞒，后经院领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。
三、护理安全管理措施
（一 对严重差错和事故执行四个不放过 （1 事情经过未查清不放过。 （2 是非界限分不清不放过 （3 当事人未受到深刻教育不放过 （4 未定出切实可行的防范措施不放过
（二）加强病房科学化管理
1、落实各级各类人员岗位职责。
2、建立健全各项规章制度及操作规程，
3、认真执行护理质量管理及考评制度，
4、严格遵守消毒隔离原则，控制院内感染。
5、严格执行交接班制度。
6、严格执行物品、药品、器材管理制度。
（1）抢救药品、物品要做到“四固定”：固定数量、固定位臵、定期清点、定人保管。
（2）对贵重的仪器设备要定期检查维修。
（3）按照氧气的注意事项，严格做到“四防”：防火、防爆、防震、防油。
护理会诊制度
1、对于本专科不能解决的护理疑难问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由所在科室护士长预先护理部提出会诊申请。
2、按要求填写护理会诊单，注明患者一般资料，请求护理会诊理由等。护理会诊单填好后，经护士长签字，送交护理部相关人员。
3、护理部相关人员负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间，通知申请科室并负责组织有关护理专家进行护理会诊。
4、
5、
6、会诊地点常规设在申请科室。
护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。 会诊人员应在规定的时间内实施会诊。平会诊:接到会诊申请单后在48小时内实施会诊；急会诊：接到会诊申请单424小时内实施会诊。特殊情况需紧急会诊时，应邀请护师必须随请随到，申请会诊科室护士长必须到场。
7、申请会诊科室将会诊人员提出的意见或建议详细记录护理记录单上。
8、待患者出院后，护理会诊单一式两份，由科室保存一份，交护理部留档一份。
护理病例讨论制定
1、各科室应定期或不定期组织护理病例讨论，并做好记录及资料的管理，以便积累经验，吸取教训，不断提高护理质量。
2、护士长及责任组长应定期参加病区疑难、重症、复杂手术患者的病例讨论，包括院内大会诊，术前讨论，死亡病例讨论，了解掌握护理观察重点，并及时传达至每位护理人员。
3、护士长应每季度组织一次对疑难、危重症、复杂手术死亡等患者的护理病例讨论，有责任组长汇报病情，提出需讨论解决的问题，与会者充分讨论，最后护士长归纳小结，进一步明确护理重点，如患者涉及其他专科护理问题时，必要时申请院内相关护理专家参加病例讨论。
4、每月组织一次个案教学查房，也可安排死亡病例讨论，由责任组长汇报病情、注重治疗、护理及抢救过程。提出护理应吸取的经验教训，与会人员应充分发表讨论意见，最后由护士长归纳小结。
医嘱执行制度
1.医嘱一般在上班后2小时内开出，急、危重或病情突然变化着立即开出，要层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改。如需要改或撤销，应用红笔填作废字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。并写、执行医嘱和作废医嘱必须签名注明时间。 2.医师开出医嘱，要检查一遍。护士对可疑医嘱必须询问查清后方可执行。除抢救或手术外不得下达口头医嘱，如下达口头医嘱，护士应复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补开医嘱，每项医嘱只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱。 3.护士每天要查对医嘱，中午班、夜班查对医嘱本，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理遗嘱后，需经另一人查对方可执行。
4.手术后和分娩后要停止术前产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄记录在执行单上。
5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在本医嘱上用铅笔打三角注明。
6.医师未开医嘱时，护士一般不给病员做对症处理，但遇到抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给与不要的处理，但应做好记录并报告主治医生。
7.新下达的长期医嘱中的每日3次治疗方案如内服药等，当时之少执行2次，每日2次治疗方案，当日至少执行一次，如有必要应按医嘱执行2次，每日一次方案当日必须执行。 差错、事故登记报告制度
1、
2、各科室建立差错、事故登记本。
发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
3、当事人按规定时间向护士长、护士长向护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。
4、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6、发生差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经他人发现或被投诉，须按情节轻重给予处理。
7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生原因，并提出防范措施。
8、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，建立安全文化的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，促进安全管理机制的持续改进。
9、对属于重大医疗过失行为和医疗事故报告规范内的事件应按医院规定及时报告。
急救抢救制度
1、凡参与抢救的急诊工作人员，应严格遵守急诊各项规章制度和技术操作规程，对重症抢救患者必须做到全力以赴，分秒必争，根据病情及时进行紧急处理，如检测生命体征、给予吸氧、迅速建立静脉通路、进行心电监护、行心肺复苏、洗胃、配血、止血、做好术前准备等。
2、参加抢救的护理人员要严肃认真，动作迅速而准确。抢救过程中的指挥者应为在场工作人员中职称最高者，医师、护士在场时应以医生指挥为主。各级人员必须听从指挥，既要明确分工，又要密切协作，指挥者应负指挥职责。
3、遇有诊断、诊疗、技术操作等方面困难时，应及时请示上级医师，或请会诊迅速予以解决。遇到有大批需抢救的病人同时就诊时，应立即报科主任及院领导，以便及时组织抢救。
4、对危重不宜搬动的病员应就地抢救，待病情稳定后由医师或护士送到病房或手术室，并通知相关科室和手术室做好准备
5、对危重患者，在值班医师未到达前，护士可酌情先抢救处理，如：气管插管、洗胃、止血、给氧、输液、吸痰、人工呼吸、胸外按压等，并做好护理记录。
6、总值班、药房、放射、化验、麻醉、手术室、功能室等辅导科室及后勤值班人员，必须坚守岗位，积极配合急诊抢救工作，见急字印章都予以优先保证。
7、医护密切配合。口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如：药名、剂量、给药途径与时间等。护士在执行口头医嘱前要求复述一遍，避免有误，并及时记录于病例上，事后由医师补写医嘱及补开处方。
8、一切抢救工作应做好记录，要求及时、准确、完整，并且须注明执行时间。及时与病员家属沟通，告知病情。
9、各项急救药品的空瓶、输液空瓶、输血空袋等均应集中放在一起，以便统计与查对，以避免统计与查对，避免医疗差错。
10、病人经抢救后，应根据情况留在监护室或观察室进一步处理，待病情稳定后，再转有关科室继续诊疗。护送病人前应电话通知接受单位。
11、对已住院诊疗的急救病人要定期追随访，不断总结抢救经验。
12、凡涉及法律纠纷的斗殴、自杀、他杀、等伤害者，在积极抢救治疗的同时，要及时向医疗总值班报告。
危重病人抢救制度
1、各科室必须备齐抢救器材、仪器、药品，做到四定（定品种数量、定位放臵、定人管理、定期维修、三及时（及时检查、及时消毒、及时补充，随时处于完好状态。
2、
3、护理人员应及时熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用 全院性的抢救由院领导亲自主持，医务部组织实施。科内抢救由科主任、主治医师组织。
4、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项制度与操作规程。
5、医生到达之前，护士应根据病情及时给于吸氧、吸痰、测量生命体征，建立静脉通路，行人工呼吸及胸外心脏按压、配血、止血等紧急抢救措施。
6、严格观察病情，认真执行医嘱，及时准确记录用药处臵情况。对危急患者及时就地抢救，待病情稳定后方可移动。
7、严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救经过、特殊用药等详细交班，所有药品空瓶须2人核对后方可丢弃，口头医嘱要按规定执行。
8、
9、及时与病人家属联系并通知医生告知病情。
抢救结束后，认真做好抢救记录与总结，及时整理、消毒、补充物品及药品等。 危重病人院内转运制度
危重病人病情变化较快，需要持续观察和治疗，包括：不稳定性生命体征、有不同程度意识改变、意识丧生、癫痫发作情况，严重创伤、气管插管，使用镇静药、体内带有压力检测管或使用血压、心律及呼吸方面常规药物者在转运途中极易发生不良事件，因此护理人员要积
1、危重病人转运前应征得科主任或主管医师的同意，抢救情况下征得抢救指挥者的同意。转运前向病人和家属的同意说明情况，阐明病人进行转运的必要性和危险性，并征得病人或家属的同意。在抢救情况下危重病人的运转也需征得病人家属或关系人的口头同意，并记录在病历中。特殊情况下可请示医务处或医疗总值班。
2、下达病人转运医嘱时，主管医生应事先与接收病人的相关可是取得联系，告知病人的情况以及需要做的准备。下达书面医嘱后，医生应向负责转运病人的护士交代注意事项，在护士的协助下转运病人。
3、护理人员接到转运医嘱后，应立即准备好在转运过程中可能使用的仪器设备，并电话与接收病人的科室确认，对方是否做好接收准备。护士长应安排有经验的护士负责病人运转。 转运病人时需要准备以下设备： （1） 给氧、备氧气袋或小氧气筒。
（2） 建立两条静脉通路，静脉通路最好使用留臵针。
（3） 有条件时携带手提式多功能心电监护仪，持续心电监护、血氧、血压监测。 （4） 简易人工呼吸器。
4、
5、转运前确认转运通道畅通无阻，通知电梯做好接应准备。 转运过程中，以医护人员动作应迅速、敏捷、准确、并争取在最短的时间内把病人安全送到目的地。
6、在转运前和到达后，责任护士应测量生命体征。如脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识。
物品、器材管理制度
1、一般管理制度
（1） 护士长全面负责对物品、器材的领取、保管、报损。应建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。
（2） 对各类物资，护士长应指导专人管理。每周查对，每月清点，每半年与主管部门总核对一次， 如有不符，应查明原因。 （3） 凡因不负责或违反操作规程而损坏医疗器械者，应根据医院赔偿制度进行处理。
（4） 借出物品必须有登记手续，经手人要签名。贵重物品经护士长同意，方可借出。抢救器材一般不外借。
（5） 护士长调动时，必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。
2、被服管理制度
（1） 各科室根据床位数确定被服基数与机动数，每班交接清楚。如基数不符或遗失，须立即追查原因。
（2） 病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，已取得病人的协作。
（3） 病人出院时，值班护士应将被服当面点清、回收。
（4） 脏被服放于晨间护理车内，，每日与洗衣房当面点清，以脏换净。
3、
（1） 医疗器械由护士长指定护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班认真交接。
（2） 使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。
（3） 精密，光电仪器必须制定专人负责保管。应保持仪器清洁、干燥。各种仪器应按其不同性质妥善保管。 病房消毒隔离制度
1、各种无菌操作前应按六部洗手法洗手，或者使用快速手消毒剂器材管理制度
消毒手。
2、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放臵处理应严格执行无菌操作。
3、各医疗用具，使用后均须消毒。药杯、餐具必须消毒后再使用。病人被服每周至少换洗消毒一次。便器每次使用后清洗消毒。
4、病房应定时通风换气消毒，用湿拖把擦洗地面，床，床旁桌及凳子每日湿擦，抹布要专用，用后消毒。
5、治疗室换药室每日进行消毒，每月做空气培养一次（分别于消毒前和消毒后采样）
6、
7、无菌治疗巾4小时更换1次。
换药碗、镊子及持物钳污染后集中存放，每日送供应室集中清洗消毒灭菌。
8、静脉用无菌液体开启铝盖中心部位后使用不超过2小时，肌肉注射用无菌液体不超过24小时。凡开启无菌液体必须注明日期、时间、具体用途。
9、无菌持物钳及容器干式使用时，每4小时更换一次，湿式使用时，每周容器高压灭菌两次，根据消毒有效期定时更换。
10、治疗室明确区分无菌区、清洁区及相对污染区，消毒物品必须注有消毒日期及有效期
11、体温计使用后甩至35摄氏度以下，放入消毒液中浸泡消毒并干燥保存。
12、便器每次用后清洗干净，并用消毒液浸泡30分钟后冲洗备用，每周更换消毒液1次。有条件者应使用一次性便器。
13、有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应焚烧或深埋。
14、传染病人入院按常规隔离，疑似传染者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或出院，病人转出后病房及床单位应做好终末消毒处理。
15、传染病病人的各种污染物品和排泄物严格按二消毒一清洗、先消毒后排放的原则进行处理。
16、病人出院后应更换床单被套及枕套，晾晒棉絮、枕心及被褥，床旁蹬、床架、床头柜用消毒液擦试消毒。病员死亡或传染病人出院后，使用臭氧床单元消毒机终末处理。 腕带识别标识管理制度
1、医院要求各科室对无法有效沟通及需要手术治疗的患者，建立使用腕带识别牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项治疗操作前要认真核对患者腕带上的信息，准确确认患者身份。
2、腕带牌记载患者信息包括：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。
3、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、所有进入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩戴“腕带”牌，以便身份核对识别。
4、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需要更新时要需要经两人核对。佩戴“腕带”识别应准确无误，注意观察腕带佩戴部位皮肤无擦伤，血晕良好。
5、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程）的患者识别措施、交接程序与记录。
患者投诉管理制度
1、护理部主任负责组织或协调有关部门处理患者对护理服务过程中出现严重事件的投诉和纠纷。
2、
3、
4、有较大和重大投诉或纠纷及时向科主任、护理部汇报。 患者对护理服务的意见或纠纷，应按程序接受处理。 投诉、纠纷的接收
（1） 无论何时采取任何形式（如信函、电话、面谈等）对护理工作进行投诉或发生纠纷，均先由被投诉科室接受，并登记上报护理部；如投诉不属护理方面则由护理部及时将投诉转交相关部门。
（2） 护理部和科室按医疗质量综合考评标准要求，定期发放回收住院患者对护理工作满意度调查表，并对调查表中的反馈信息进行统计分析，等级处理。
（3） 护士长定时征求患者意见，以了解患者、家属在住院期间对病区工作的意见。
5、投诉、纠纷处理
一般性问题由被投诉科室的护士长根据投诉内容调查处理，严重问题或涉及多个部门或科室的问题，护理部主任协助医院相关科室、部门调查处理。
6、投诉、纠纷的反馈 （1） 对一般性投诉能答复的尽量当面答复，不能的在正常情况下经调查后尽早反馈。书面反馈应将处理意见寄回或交给投诉者：口头反馈应将记录反馈时间及投诉者对处理结果意见。 （2） 对严重问题投诉或涉及多个科室或部门，由护理部，科主任、院方负责反馈。
7、与投诉者交流
护理部、护士长应主动与投诉者沟通，听取其对处理结果的意见。
8、各科室每月一次病员座谈会可将上次会议涉及问题进行解释、反馈、直至满意。并将反馈意见记入病员座谈会记录。
