附件2：
天等县人民医院
2017年医院质量与安全控制指标体系
一、总体目标
（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。
（二）第一章至第六章质量目标达标率：
基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；
核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。
（三）第七章 日常统计学评价：
各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。
二、医院质量与安全控制指标体系
根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类：
1.医院运行评价指标 2.医院运行基本监测指标
3.住院患者医疗质量与安全监测指标
（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用
（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用
（3）麻醉质量监测指标
1 （4）手术后并发症与患者安全指标 4.单病种质量指标
5.重症医学（ICU）质量监测指标 6.急诊质量监测指标
7.合理使用抗菌药物质量监测指标 8.医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标
（一）医院运行评价指标（质量与安全目标） 效率指标
1.出院患者平均住院日≤10天。
内科一病区≤10天，内科二病区≤10天， 内科三病区≤10天，儿 科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇 科≤6.2天，产 科≤4.3，眼 科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天
2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月
费用指标
5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标
7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％
2 10.急危重症抢救成功率≥85％ 11.住院患者死亡率≤4.0‰
12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％
13.特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100%
14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件
15.住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案） 16.住院环节病历优级率≥90% 17.门诊病历合格率≥90% 18.门诊处方合格率≥95% 19.出院病历7日归档率100％ 20.各种检查申请单合格率≥90% 21.法定传染病报告率100％ 22.三基三严考试合格率100% 23.岗位职责考核合格率100% 24.住院超30天患者病情分析率100% 25.出院患者随访率≥80% 26.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 27.住院手术死亡率 ≤0.28‰
28.手术前后诊断符合率≥90％
29.麻醉术前、术后访视率100% 30.麻醉死亡率≤0.02％ 31.产后出血率＜5% 32.围产儿死亡率＜15‰
33.清洁手术切口甲级愈合率≥97％
3 医技指标
34.CT检查阳性率≥70% 35.大型X光机检查阳性率≥70％ 36.危急值报告率100%
临床路径与单病种管理
37.符合临床路径标准的患者入组率≥50% 38.入组后完成率≥70% 39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理
40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理 41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理 42.30天内非计划再次住院比例下降或合理 43.并发症比例下降或合理
44.非计划再次手术比例下降或合理
45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求 药品使用指标
46.医院抗菌药物品种≤35个。
47.药品收入占业务总收入≤25% 48.住院患者抗菌药物使用率不超过60% （各科另有指标） 49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20% （各科另有指标） 50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）
51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30% （使用≤24小时）（各科另有指标）
52.手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时）
4 临床用血管理
53.开展成分输血比例≥90％ 54.输血申请单审核率100% 医院感染管理
55.无菌切口感染率≤1.5％
56.一人一针一管一用一灭菌执行率100%
57.医院感染现患率≤10％ 58.医院感染暴发事件例数0 59.医院感染现患调查核查率≥96% 60.全员手卫生依从性≥80％、洗手方法正确率≥95% 61.重点部门洗手方法正确率100% 62.医疗器械消毒灭菌合格率100％ 护理服务指标
63.基础护理合格率（合格分≥12分）100％
64.特、一级护理合格率≥90% 65.危重患者护理合格率（合格分≥90分）≥85％
66.年压疮（可避免的）发生率 0 67.年护理事故发生次数 0 68.优质护理服务病房覆盖率≥60% 69.核心护理制度落实率100% 70.患者身份识别正确率100% 服务指标
71.门诊挂号、缴费、取药等候时间≤10分钟 72.急诊留观时间≤72小时
73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％
5 74.职工对医院行风总体评价满意度≥90％ 75.职工对院务公开满意度≥90％ 76.职工对医院职能科室满意度≥90％
77.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度≥90％
78.患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度≥90％
79.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度≥90％ 80.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度≥90％ 81.已出院患者对医疗服务满意度≥90％ 82.门诊患者满意度≥90％ 83.住院患者治疗膳食就餐率≥60% 84.职工对医院饭堂服务满意率≥90% 安全生产指标
85.急救物品完好率100％
86.急救类、生命支持类医学装备完好率100%
87.人员掌握灭火器使用率100％ 88.大型医疗设备安检率100% 89.大型后勤设备合格率100% 90.消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100% 91.依法执业、持证上岗率100% 92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100% 以下科室除以上相关质量目标外，另加： 麻醉科、手术室
1.患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论，病历记录完整性100% 2.麻醉履行患者知情告之率100%
3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%
6 4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100% 5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
6.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。
7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
9．手术设备、器械保养合格率100%
放射科
1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80% 2.误诊率≤2％
3.X线报告单质量合格率95％
标准：①填写项目完整；②报告内容全面；③运用医学术语恰当准确；④填写认真；⑤字迹清晰；⑥签字、盖章清晰无误。
4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。 5.设备运行完好率在95%以上。 6.X线片保管达标100％
标准：①索引完整、准确；②查阅制度严格执行；③无丢失 7.X线甲片率≥40％，废片率≤3％ 8.发报告及时率100％
要求：大型设备（CT、MRI）检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果≤2小时；急诊检查自检查结束至出具结果≤30分钟；病房平诊平片次日报告。
7 9.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度≥90% 10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 功能检查科
1.超声诊断与临床诊断符合率≥90％ 2.超声定性、定位诊断符合率≥90％ 3.心电诊断与临床诊断符合率≥90％ 4.心电图图像优良率≥95％ 5.检查单报告合格率100％
标准：无漏项，无错误，无涂改，签名清楚。 6.发报告及时率100％
要求：门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟；急诊检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟。
7.患者、医师、护理人员对功能检查科服务满意度≥90% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 检验科
1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。
2.检验报告格式规范、统 一，合格率≥95% 3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（要求：生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、
8 尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过1周时间 。）
4.报告单审核率100% 5.规范操作合格率≥95% 6.项目比对≥95% 7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率≥95% 8.患者、医师、护理人员对检验科服务满意度≥90% 9.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 输血科
1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95% 2.血液的出入库记录完整率为100% 3.血液有效期内使用率为100% 4.输血不良反应评价结果的反馈率为100% 5.各种血液管理合格率100% 要求：血袋标签清楚，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质。 6.发血及时率100％ 7.血液报废率≤0.3％
8.患者、医师、护理人员对输血科服务满意度≥90% 病理科
1.病理与临床主要诊断符合率≥90％ 2.常规诊断报告准确率≥97% 3.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90% 4.病理报告书内容与格式书写合格率≥90% 5.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%
9 6.常规切片的优良率≥95% 7.石蜡切片诊断准确率≥95% 8.患者、医师、护理人员对病理科服务满意度≥90% 高压氧室
1.空气加压舱内氧浓度∠23% 2．对入舱患者安全教育率100%
3．每年事故发生率为0
4.按照规定安排医用氧舱定期检验100% 供应室
1.感染控制制度与措施的执行率100% 2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100% 3.处理后待灭菌物品合格率﹥98% 4.“两下”（下收、下送）及时率100% 5.临床、医技科室对供应室服务满意度≥90% 6.必须采购的物品入库合格率100%
要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。 门 诊
1.实行医师首诊负责制率100％ 2.门诊日志登记合格率≥90% 3.门诊病历书写合格率≥90%
4．处方合格率≥95%
5．申请单书写合格率≥90%
6．法定传染病报告率100%
7．计量器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格率并在有效期内100%
10 8．特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
9.预约诊疗率≥ 20 % 急诊科
1.危重病人抢救成功率≥80％
2.留观病历甲级率≥90％，无不及格病历 3.门诊处方合格率≥95％
4.门诊病历书写格式合格率≥90％ 5．申请单书写合格率≥90%
6.实行医师首诊负责制率100％ 7.实行24小时应诊达100％ 8.法定传染病报告率100% 9.急诊留观时间≤72小时
10.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70% 11.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80% 12.急诊患者抗菌药物处方比例∠40% 13.“五机八包”合格率100% 14.抢救物品完好率100% 15.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%
16.重大疫情、大批伤员抢救上报率100% 药剂科
1.处方正确执行核对程序≥95%
11 2.特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等）的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95% 3.高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品）， 储存必须做到专柜加锁，有标识，做到全院统一"警示标识"，符合率 ≥95%。
4.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率 ≥99.8% 5．药品库房帐、卡、物符合率100% 6．药品入库验收率100%
7.库房发出药品质量合格率100% 8．调剂室年出门差错率≤0.01%
9.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评
10.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份 处方、医嘱。
11.采购抗菌药物品种≤35种
12.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项） ：
（1）住院患者抗菌药物使用率∠60% （2）门诊患者抗菌药物处方比例∠20% （3）急诊患者抗菌药物处方比例∠40% （4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 13.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%
12 14.药品品种集中招标采购率≥80％（其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%）
15.药品采购入库合格率100% 要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。 16.药品报废率≤0.2％ 17.病人取药等候时间≤10分钟
18.患者、医师、护理人员对药剂科服务满意度≥90% 体检部
1.健康体检建档率100% 2．体检报告回报合格率100% 医保和物价管理办
1.抽查在院病历：月〃科5份 2.抽查出院病历：月〃科5份 3.医药价格档案资料完整率100％ 4.医疗服务收费政策传达率100% 5.投诉（医保、物价）处理及时率100% 6.医保项目检查完成率100%
7.物价执行情况检查完成率100% 住院收费处
1.挂号、收费等候时间≤10分钟 2.收费准确率100%
3.处方错漏收费、差错率≤2％ 4.现金收据和报帐正确率100％ 职能科室质量管理目标
职能科室共同质量管理目标：
13 1．完成政府指令性任务100% 2．手卫生依从性≥60%
3．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
4．医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
5．科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
6.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率≥90% 7．卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
8.对本部门分管工作及时进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，完成率≥95% 9．综合满意度≥90%
党 办
1.对“常用法律法规和医德规范”全院员工培训率（每年≥2次）100%、考核合格率≥90% 2.对“医院价值取向”全院员工培训和教育率100%、考核合格率≥90% 4.医德医风个人档案建档率100% 5.党委紧急通知传达、报告上送及时率100％ 6.传达党委集体决议准确率100％，及时率100％ 7.相关投诉调查处理及时率100％ 8.医务人员医德医风及党员教育率100%
9.每月监督组织召开工休座谈会执行率100% 院 办
14 1.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务全院员工知晓率≥80%（考核）。
2.传达院领导层集体决议及时率、准确率100％ 3.紧急通知传达、报告上送及时率100％ 4.相关投诉调查处理及时率100％ 5.各类通知、文件下发及时率100% 6.外来文件、院内受控文件建档率100% 7.文件审批发放及时、准确率100%
8.院长办公会决议督导及时率100%
9.主持召开相关会议及时完成率100% 10."三重一大"（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）信息”公布及时率100%、全院员工考核合格率≥80% 人事科
1.按要求组织“相关管理人员接受培训”人数≥80% 2.办理调资、职改、聘任及退休手续及时率100％ 3.办理各种请销假手续合格率100％ 4.医院人事档案建档率100％
5.人事工作投诉调查处理及时率100％ 6.岗前培训率100%，合格率≥95% 医务科
1.在岗的卫技人员参加“三基”培训覆盖率≥95% 2.在岗的卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95% 3.新员工岗前培训和住院医师病历书写考核合格率≥95% 4.对输血不良反应评价结果（会同输血科）的反馈率为100%
15 5.对患者安全目标的卫技人员培训率100%、考核合格率≥90%。 6.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率＞85% 7.对相关的“应急预案与流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 8.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 9.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 10.卫技人员年度继续医学教育达标率≥90% 11.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%
12.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%
13.新技术准入论证、审批、监管率100%
14.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
15.对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%
16.医疗质量安全事件报告率≥90%
17.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%
18.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75% 19.相关投诉调查处理及时率100％ 医患纠纷协调办
1.医疗投诉登记率100%
2.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上
3.医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生行政部门报案及时率100%
护理部
16 1.在岗的护理人员参加“三基”培训覆盖率≥95% 2.在岗的护理人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95% 3.护理人员年度继续医学教育达标率≥90% 4.对护理人员相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 5.对护理人员“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”培训率100%、考核合格率≥95% 6.对护理人员“高危患者入院时跌倒、坠床、压疮、管道滑脱等风险评估”培训率100%、考核合格率≥95% 7.对护理人员“不良事件报告制度”培训率100%、考核合格率≥95% 8.紧急情况下人力资源调配机动护士占护士总数≥16.6% 9.对相关管理人员、护士“优质护理服务的目标和内涵”培训率100%、考核合格率≥80% 10.开展优质护理病房数≥60% 11.对护士“绩效考核方案查询途径”培训率100%、考核合格率≥80% 12.年度目标达标率≥95％
13.相关投诉调查处理及时率100％ 医院感染管理科
1.重大医院感染责任事件为0 2.院内感染发病率≤10％ 3.院内感染漏报率≤10％
4.医院感染现患率调查实查率≥96%
17 5.控制院内感染各项指标达到部颁的卫生学标准
6.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 7.对相关人员“职业防护和职业暴露处置”培训率100%、考核合格率≥95% 8.对相关人员“医院感染暴发报告流程和处置预案”培训率、考核合格率100% 9.对相关人员“手卫生知识与技能”的培训率、考核合格率100% 10.医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥95%（手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%） 质管办
1.质量管理考核汇总及时率100％ 2.质量管理简报出版及时率100% 3.各科举报质量问题调查处理及时率100% 4.各种质量与安全管理方案、计划出台及时率100% 5.督导检查完成率100% 宣传科
1.按规定时间出板报，完成率100% 2.医政工作信息公报及时率≥95% 3.取证（拍照/录像等）工作任务完成率100% 4.对院内各科室宣传员宣传知识/技能培训率≥95% 信息科
1.计算机故障处理及时率100％（特殊除外） 2.全院计算机建档率100% 3.系统数据备份及时率100%
18 4.监控设备设施完好率100%（监控安全有效）
5.对相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 6.对医院运行各种数据统计及时、完整率100% 7.向上级主管部门及院内各种报表及时率100% 病案科
1.患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100% 2.督导“住院病历首页”各项信息的正确率≥95% 3.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 4．下科室收取病历及时率100% 5.检查和指导相关人员规范录入住院病案首页信息，主要诊断正确率100%。 预防保健科
1.法定传染病报告率100% 2.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 3.按规定做好院外健康教育宣教，完成率100% 4.特殊工种（科室）个人健康档案建档率100% 门诊部
1.门诊处方合格率≥95％
2.门诊病历书写格式合格率≥90％ 3.实行医师首诊负责制率100％
4.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
19 5.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%、知晓率≥90% 6.采血、收费、发药窗口等候时间≤10分钟 7.护理工作满意度≥95% 总务科
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.特种设备按期年检，完好率100% 3.树木、花草、盆景成活率≥95％ 4.后勤“三下” “三通”工作及时率100% 5.医院建筑的新建改建论证率100% 6.水、电、木工定期下科室巡视，坚持率100% 7.临床科室计划物品下送执行率100%
8.医疗废物处置和污水处理符合规定，环境保洁无害化符合率100%（无环保安全事故）
9.物流供应系统规范，物品采购入库合格率100% 要求：按相关采购制度做好申购、采购、验收、入库、出库、供应、使用等，各项记录齐全。
10.帐、卡、物符合率100%
财务科
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.处方错漏收费、差错率≤2％ 3.现金收据和报帐正确率100％。 4.打印收费收据准确率100％
20 5.各种统计报表上报及时准确率100％
6.严格按物价局规定的收费，结帐准确无误率100％ 7.会计凭证、凭据完好率100% 8.固定资产建档率100% 9.挂号、收费等候时间≤10分钟 10.账、表、证符合率100%
11.绩效工资核算准确率 ≥95% 内部审计科
1.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率≥90% 2.审计档案完好率100％
3.重大经济项目立项审核及时率100％ 设备科
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.医疗设备完好率≥80％，特种设备按期年检完好率100% 3.医疗设备维修及时率100％
要求：X光机、心电图机等须一周内修好，血压计当天修好，紧急抢修随叫随到，特殊除外。
4.单价在5万元及以上的医学设备建档率100％
要求：装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整 准确。
5.单价在50万元以上医学设备论证率100% 6.仪器、设备采购入库合格率100%
21 要求：按相关采购制度做好验收、入库，各项记录齐全。
7.医院使用的计量器具合格率并在有效期内100%
要求：有计量检测合格标志，在有效期内
8.急救类、生命支持类医学装备完好率100% 9.帐、卡、物符合率100%
10.临床科室计划物品下送执行率100% 11.一般卫生材料、试剂入库验收率100%
客户服务部
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95% 2.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 3.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率≥95% 4.首诉负责制（医疗纠纷处理、患者及员工投诉）100% 5.意见箱开箱及时率100% 6.职工、病人问卷及汇报及时率100% 7.投诉调查处理及时率100％ 保卫科
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%。
2.全院职工消防安全培训率100％（至少每年一次），职工对消防器材使用操作考核合格率100％。
3.院内赌、毒、嫖案件及大案要案为0 4.消防通道通畅，消防器材（灭火器、消防栓）完好。
22 5.特殊部门进行消防演练每年至少一次。 6.特种设备按期年检，完好率100%。 7.院内火灾事故发生率为0
8.出警及时率100%
9.交接班及刑事案件登记率100% 监察室
1.掌握医院监察对象在贯彻落实国家法律、法规、政策及条规方面的情况。
2.受理监察对象的来信来访，调查处理监察对象违反政纪和医院规章制度行为，提出监察建议或决定及时合理。
3.职工、患者投诉事件处理或转移及时，保持记录。
（二）医院运行基本监测指标（第七章 一 ）
1.资源配置
（1）实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
（2）全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。
（3）医院医用建筑面积。 2.工作质量
（1）年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 （2）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 （3）年住院手术例数、年门诊手术例数。 （4）手术冰冻与石蜡诊断符合例数（含上送)。 （5）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 （6）住院患者死亡与自动出院例数。
23 （7）住院手术例数、死亡例数。 （8）住院危重抢救例数、死亡例数。 （9）急诊科危重抢救例数、死亡例数。 （10）新生儿患者住院死亡率。
3.工作效率（项目及数据引自医院财务报表） （1）出院患者平均住院日。 （2）平均每张床位工作日。 （3）床位使用率（%）。 （4）床位周转次数。
4.患者负担（项目及数据引自医院财务报表） （1）每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 （2）每住院人次费用（元），其中药费（元）。 5.资产运营（项目及数据引自医院财务报表） （1）流动比率、速动比率。 （2）医疗收入/百元固定资产。 （3）业务支出/百元业务收入。 （4）资产负债率。 （5）固定资产总值。
（6）医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 （7）人员费用支出/百元业务收入。 6.科研成果（评审前五年）
（1）参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。 （2）完成培训社区及农村卫生技术人员数。
（三）住院患者医疗质量与安全监测指标（第七章 二）
1.住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、
24 平均住院日、平均住院费用
2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用
3.麻醉质量监测指标
4.手术并发症与患者安全指标
（四）单病种质量指标（第七章
三）
（五）重症医学（ICU）质量监测指标（第七章
（六）合理用药监测指标（第七章 五）
（七）医院感染控制质量监测指标（第七章 六）
（八）急诊质量监测指标（2.3.6.1）
（九）血液净化质量监测指标（4.20.7.2）
25
四）
