甲方姓名： **家庭医生签约服务协议书
家庭住址：
村 组，电话：
电话： 乙方： 村卫生室 责任医生：
管理指导单位：*****卫生院。
为发挥乡村医生健康守门人的作用，甲方自愿聘请乙方人员为本人的签约服务医生，经甲乙双方商定签订本协议。
一、甲方权利与义务
甲方根据本人实际情况，选择如下签约服务包，享有村卫生室提供的基本医疗 卫生服务、约定的特需服务和优惠服务；监督签约服务内容的规范实施。
□1.儿童基础服务包； □3.孕产妇基础服务包；
□5.糖尿病患者基础服务包；
□2.65 周岁以上老年人基础服务包； □4.高血压患者基础服务包； □6.结核病患者基础服务包；
□7.严重精神障碍患者基础服务包； □8.残疾人基础服务包； □9.贫困人群基础服务包； □10.计生特殊家庭基础服务包；
二、乙方权利与义务
协议期内，乙方应为甲方提供以下服务：
（一）基本服务
1、基本医疗服务。农村常见病、多发病的诊疗和慢性病的规范化治疗指导。
2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务项目中涉及的各类服务。
（二）增值服务
1、健康咨询类。如个人健康知识咨询；转外就医建议；保健知识介绍等。
2、健康保健类。如健康体检，健康知识讲座，健康读物发放等。
3、诊疗康复类。如中医药服务，家庭巡视等。
4、医学检查类：享受服务包中的免费的医学检查。
乙方应科学安排服务时间，保证日常医疗疗保健服务的及时性和便捷性；在保证安全提前下，提供双方约定的家庭服务。
三、其他约定
1、甲方如对乙方服务不满意，可向梁垛镇卫生院投诉和协调解决。
2、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签订起生效，有效期一年。
甲方（签字）： 乙 方： 村卫生室
乡村医生（签字）：
年 月 日 年 月 日
《签约服务协议书单页版.doc》
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