推荐第1篇：医院医保管理制度
兴仁县大山乡计划生育和卫生服务中心
新
农
合
医
保
管
理
制
度
二0一四年二月一日
目 录
医保管理制度 ..............................................3 医保组人员工作职责 ........................................5 基本医疗保险管理规定 ......................................5 基本医疗保险就医管理规定 ..................................7 新农合系统管理员的职责 ....................................7 门诊工作人员职责（医保管理部分） ..........................8 病历管理制度 ..............................................8 处方管理制度 ..............................................11 门诊特殊病管理制度 ........................................12 医保管理联席工作制度 ......................................12 医疗保险结算制度 ..........................................14 医疗保险政策宣传及培训制度 ................................15 医疗保险奖惩制度 ..........................................16 住院患者医疗保险管理制度 ..................................18 医保病人就诊流程 ..........................................20 财务管理制度 ..............................................21
医保管理制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡本（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行。
不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患 3
者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写
病历书写必须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科、护士高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费或出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生认真学习医保相关政策。
全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。
医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保组人员工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
新农合系统管理员的职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
门诊工作人员职责 （医保管理部分）
1、认真核实医保病人的卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往指定地点借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理： （1）病员本人或其代理人。 （2）死亡病员近亲属或其代理人。 （3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料： （1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
处方管理制度
１、凡医保使用的药品处方须经院长审批后方可配发。
２、处方必须用钢笔或中性笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。
３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。
４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。
５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超规定的常用量。
６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。
７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
门诊特殊病管理制度
参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。
1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。
医保管理联席工作制度
1、病案室工作制度
（l）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。 （4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。 （4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。 （3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（l）按照《处方管理办法》进行管理。 （2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。 （4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。 （3）负责全院网络的建设工作。
（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
（二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度
（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训。 （2）定期对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医疗保险奖惩制度
违纪处罚标准：
1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。
2、用量：
1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量；
3）出院带药不得超过两周量。
由负责人签字把关。处方超量每项扣发工资 10 元。 无负责人签字把关者，扣发奖金 50 元。
3、开药原则：
1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。 2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕 3）用药必须与诊断相符。 4）不得超医师级别开药。
出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。
4、大额处方管理：
不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。
5、处方书写: l）一张处方只限开5种药。 2）处方内不得缺项。
3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。
4）诊断必须用中文书写。 违规者每次每项扣发工资 10 元。
6、门诊病历;
l）患者看病必须建门诊病历。
2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。
① 不建病历扣工资100元，并补齐； ② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。
7、贵重药品使用原则:
单价超（含） 100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。
违纪处罚标准:
9、自费药或部分自付药使用原则:
凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。
10、大型检查：
1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续； 2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。
违规者每次每项扣发奖金 50 元。
医疗保险奖惩标准：
12、病历费用检查
1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。
2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。
3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。
13、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。
发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。
住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度
1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。
2、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。
二、医疗保险住院押金管理规定
1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：
2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。
3、制定收缴押金数额的依据：
三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度
1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。
2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。
3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。
4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。
5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。
四、医疗保险自费协议管理规定
医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：
1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。
2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10％的费用。
3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担20％的金额。
医保病人就诊流程
(门诊)
（一）、病人持有效证件（医保本）前往定点医疗机构门诊；
（二）、医生查验证件；
（三）、医生诊疗，开具处方；
（四）、收款室划价，刷卡；
（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；
（六）、发药，病人遵医嘱。
(住院)
（一）、病人持有效证件（医保本、身份证）前往定点医疗机构；
（二）、医生查验证件；
（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；
（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；
（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；
（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；
（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续
财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
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七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
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推荐第2篇：医院医保管理制度
医保管理制度
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证社区医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、应严格执行医疗保险管理的。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保卫生材料审批管理制度
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批
同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。
（3）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办
事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
推荐第3篇：医院医保管理制度
医院医保管理制度
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、定期对在院患者进行查房，并有记录。
3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日48小时必须住院。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保卫生材料审批管理制度
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。
（3）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
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麻栗坡县人民医院医保管理制度
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、县医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度
一、建立医院医疗保险管理组，在院长、财务科长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备相应工作人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与县医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中
1心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
十三、本制度自下发之日起执行。
医保办公室工作人员行为规范
一、职业道德规范：
1.语言文明，态度和蔼，礼貌待人。
2.热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。
3.熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。
4.遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。
二、行为规范：
1.不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。
2.工作态度端正，注重工作效率及结果，作到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。
3.严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。
4.严格执行院内的各项规章制度，作到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。
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医院医保管理制度
在不断进步的时代，制度对人们来说越来越重要，制度对社会经济、科学技术、文化教育事业的发展，对社会公共秩序的维护，有着十分重要的作用。你所接触过的制度都是什么样子的呢？下面是小编精心整理的医院医保管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。
医院医保管理制度1
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医院医保管理制度2
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的.明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
医院医保管理制度3
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确。
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
医院医保管理制度4
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医院医保管理制度5
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
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医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
门诊刷卡工作人员职责
（医保管理部分）
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理： （1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。 （3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料： （1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
处方管理制度
１、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。
２、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。
３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。
４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的 常用量。
６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。
７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方
保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
门诊特殊病管理制度
参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。
1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。
医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度
（l）做好病历保存工作，不得丢失。 （2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。 （4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。 （4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。 （3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（l）按照《处方管理办法》进行管理。 （2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。 （3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。 （4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。 （3）负责全院网络的建设工作。
（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
医疗保险病历、处方审核制度
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。
医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
（二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度
（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。 （2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医疗保险奖惩标准
违纪处罚标准：
1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。
2、用量：
1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量；
3）出院带药不得超过两周量。 由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资 10 元。 无科主任签字把关者，扣发奖金 50 元。
3、开药原则：
1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。 2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕 3）用药必须与诊断相符。 4）不得超医师级别开药。
出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。
4、大额处方管理：
不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。
5、处方书写: l）一张处方只限开5种药。 2）处方内不得缺项。
3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。 4）诊断必须用中文书写。
违规者每次每项扣发工资 10 元。
6、门诊病历;l）患者看病必须建门诊病历。
2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。 ① 不建病历扣工资100元，并补齐； ② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。
7、贵重药品使用原则: 单价超（含） 100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。
违纪处罚标准:
9、自费药或部分自付药使用原则: 凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。
10、大型检查：
1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续； 2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。 违规者每次每项扣发奖金 50 元。
医疗保险奖惩标准：
12、病历费用检查
1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。 2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。
3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。
13、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。
发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。
住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度
1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。
2、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。
二、医疗保险住院押金管理规定
1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：
2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。
3、制定收缴押金数额的依据：
三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度
1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。
2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。
3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治
疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。
4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。
5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。
四、医疗保险自费协议管理规定
医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：
1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。
2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10％的费用。
3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担20％的金额。
医保领款人签字制度
1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。
2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；
3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取，并填写身份证号和联系电话；
4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话；
5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话.
医保病人就诊流程
(门诊)
（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡）前往定点医疗机构门诊；
（二）、医生查验证件；
（三）、医生诊疗，开具处方；
（四）、收款室划价，刷卡；
（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；
（六）、发药，病人遵医嘱。
(住院)
（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）前往定点医疗机构；
（二）、医生查验证件；
（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；
（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；
（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；
（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；
（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续
医保卫生材料审批管理制度
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
推荐第7篇：医院医保科管理制度
医保科工作职责
1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。
2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。
3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。
4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。
5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。
6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。
7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。
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医疗保险管理小组制度
1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。
2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。
3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。
4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。
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职工、城乡医保实时结算制度
1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。
2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。
3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。
4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。
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职工、城乡医保住院预交金管理制度
职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。
1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。
2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。
3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。
4、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。
5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。
6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。
7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。
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医疗保险病人入院逐级核对制度
为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。
1、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等凭证。（一次）
2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次审核验证，无误后方可审批入院。不允许口头询问“有无职工医保、城乡医保”，必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。（二次）
3、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会保障卡、医保卡等。询问“有无欠缴保费”，如未缴纳保费，给予开补费证明，医保科盖章，由患者（家属）补费。治疗过程中，护士录入诊疗项目、药品，一定要符合《药品目录》、《诊疗项目》目录。（三次）
4、医保科工作人员定期查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。（抽查）通过逐级核对，达到减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出院欠费现象。
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医保对照制度
1、目录对照：对照是指医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联，从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算，同步进行。完成了医院收费项目的对照，医院内部HIS收费后，医保系统自动分割每项费用明细，计算医保支付金额和患者自付金额
2、目录对照的正确与否，关系着医保患者费用报销的正确性，也关系着医院医保费用结算和报账的准确性。
3、医保科负责职工、城乡医保的专职人员，必须严格按照对照的要求逐项进行对照。
4、物价部门新发调整医疗服务价格的文件，医院要及时执行，和医保库内目录保持一致。
5、对于专业性比较强的目录，比如医用耗材，可以请药械科专业人员的协助，减少错误的发生。
6、日常工作中发现错误，要及时删除原对照信息，重新对照。
7、新进购的药品和医用材料，新使用的诊疗项目，及时对照，以免影响患者的报销。
8、新开展的诊疗项目，及时上报医保局，申请审核开通。
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参保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、性别、年龄等，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受职工、城乡基本医疗保险待遇。
5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按参保病人收治等情况，当事人待岗3个月，取消处方权半年以上，被县医保局查处者，加重处罚。
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医保查房制度
1、医保科要定期巡查科室，核查医保病人是否在院，同时核查是否有违规诊疗行为。
2、查房中发现违规行为要及时与科室沟通，限令改正。出现重大违规，按制度处理，涉嫌违法的，交公安机关处理。
3、查房内容： ①冒名顶替； ②挂床住院； ③分解住院；
④虚设住院（套取医疗保险基金）； ⑤多记多收医疗费用； ⑥提供虚假单据、票据、证明；
⑦套用病种、违规录入诊疗项目等其他违规行为。
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职工医保、城乡医保、工伤保险知情同意制度
1、为规范医院职工医保、城乡医保、工伤保险参保人就医服务管理，提高职工医保、城乡医保、工伤保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定此制度。
2、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。
3、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用目录内药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。
4、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供职工医保及城乡医保、工伤保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属（单位）同意，并要求其在“使用自费药品和医用耗材告知同意书”上签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。
5、住院期间科室有义务应提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。
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医保病历管理制度
参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。
1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。
2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。
4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。
5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。
6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。
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医保门诊处方管理制度
门诊医生为职工、城乡医保病人门诊就诊开药时，必须遵守以下规定;
1、开具的处方必须符合《处方书写规范》的要求，认真书写门诊处方。
2、处方剂量：一般疾病3日量，慢性病5日量（中药3-5剂）。
3、处方数额：按照我县医保局限定的额度执行。
4、诊断书写：严格禁止疾病的诊断出现医保目录外的疾病，如外伤、中毒、酗酒、毒虫咬伤等等。
5、医保科定期审阅门诊医保处方，出现违规情况按《医院管理制度》执行。
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医保门诊特殊病种管理制度
1、享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，到指定的特殊病种定点科室就诊，必须出示《特殊病种证》。
2、医院要按照签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。
3、门诊特殊病患者在门诊就诊时，必须建立门诊“大病历”。医师在“大病历”中做好相应就诊记录，即：病情变化、用药和检查治疗情况等。
4、相关科室执行特病诊疗，要按照我县关于特病诊疗的有关规定进行。
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医保慢病管理制度
1、有县医保认定的慢性病病人就诊，就诊时应先进行身份认定，核对“慢病证”，确定慢性病病种，使用与该病种有关的药品，不准使用与本病种无关的药品，不得弄虚作假。
2、慢性病发生的费用按医保规定结算。
3、医师不得开与病人慢性病无关的药品，对违规处方药房不得划价，收款处不得记账、收费。
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医保转院制度
1、对于医保患者，医院因限于技术和设备条件不能诊治的，必须由科主任提出建议，经专家会诊，报主管院长批准后，为患者出具“建议转诊报告书”，并办理审批手续。
2、符合以下条件方可转院： （1）院内、外会诊不能治疗的疾病；
（2）医院无条件开展治疗的疾病；
（3）甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。
3、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完成。
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医保计算机信息系统管理制度
1、医保科工作人员（含收款）要熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。对系统故障要及时联系有关部门尽快解决。
2、医保工作人员（含收款）负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项政策规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由县医保局统一进行控制。
5、定期向医保局上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、禁止利用医保系统的电脑浏览网页、查阅资料，防止系统瘫痪和泄密。
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医保科文件管理制度
1、为保证医保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，维护医保文件的完整和安全，特制定本制度。
2、各分工人员，按照各自的工作范围实做好文件档案的收集、分类、整理、立卷、归档工作，保证文件档案资料的齐全完整。
3、所有档案必须入盒上架，科学排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。
4、文件柜要保持整洁卫生，特别是档案室防火、防鼠、防湿、防盗工作要常抓不懈，要定期检查、经常核对文件档案资料，发现问题及时处理、报告并做好相关记录，确保文件档案资料的完整与安全。
5、外来人员如因工作需要查阅档案资料，须报请医保科长批准，方可查阅。
6、对于涉密档案的管理，要有专柜存放并单独设锁。
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医保政策宣传和培训制度
为严格执行有关医疗保险的政策法规，规范保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，制定医保政策宣传和培训制度。
1、医保科负责全院医疗保险政策法规学习培训工作.
2、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保科应及时组织全院有关人员学习培训。
3、医保科每年对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。
4、对县医保局发布的有关通知，医保科应及时传达并在主管院长领导下协调落实。
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医保信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：
1.县医保局需要传达的信息，如会议、文件等；2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等； 3.科室医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；
4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等。 5.医保中心的各种联系、沟通。
二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与县医保联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。
五、医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。
六、对县医保局的要求，要尽力配合。
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城乡医保审批审核制度
1、为完善城乡医保管理工作，严把病种关、特检特治审批关、病历质量关，实行审批审核制度。
2、凡需住院病人必须符合城乡医保规定的病种及住院条件，方可登记入院。
3、凡城乡医保病人住院期间，科室要严格审查在诊疗过程中是否做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
4、城乡医保病人出院时，科室要根据规定自行认真审查有无违规、资料是否齐全，以便发现问题及时纠正。
5、凡未按规定进行审批和审核的，按照管理规定一律视为违规。
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医保科工作作风制度
1、认真履行医保科各分管职责，执行医疗保险的各项方针政策，努力学习业务知识。
2、各窗口职工要求爱岗敬业，工作踏实、严谨，按时按质完成本职工作,做到通晓精熟、热情服务。
3、严禁以职谋私，优亲厚友。
4、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“冷、冲、硬、横”现象的发生。
5、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。
6、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。
7、维护团结和睦的人际关系，同事间要互帮互助。
8、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，上报医院，视其情节轻重，给予相应处分。
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医疗保险用药管理制度
1、严格执行《湖北省医疗保险药品目录》，并按说明中的使用范围用药，严禁超范围使用。医生为医保患者开具药品时，必须遵循《湖北省医疗保险药品目录》，开具的药品名称与《医保药品目录》相一致。
2、必须按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，选择药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外；从低档到中档再到高档的用药原则。
3、处方与病志相符，不得开与疾病无关的药，与住院疾病不相关的检查，用药并用在病历中未记载使用原因的视为不合理检查、治疗。
4、必须严格执行《医保药品目录》，确因病情需要使用目录外的，须向参保患者或家属说明费用自负情况。
5、严禁超《协议》规定出院带药。
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职工基本医疗保险门诊刷卡工作人员职责
1、认真核实医保病人的医保卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
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医保病人诊疗项目的录入要求
基本医疗保险病人的诊疗项目录入工作规定如下：
一、科室要按照《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》的要求，录入相应的诊疗项目。
二、诊疗项目要和临床实际操作相符合，禁止出现录错项目行为，一经发现，及时改正，必要时给予责任人处罚。
三、诊疗项目在基本医疗保险基金中分支付（部分、全部）和不予支付两种。科室要区分支付的诊疗项目哪些适用于我院，哪些不适用于我院。
四、对于连续出现诊疗项目录入错误的科室，医院要给予警告，责令改正。
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职工、城乡医保手术患者限制使用一次性材料的规定
1、根据《关于印发湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理和医疗服务设施项目范围的通知》规定和职工、城乡医保住院病种限额的要求，省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料属于不予报销范畴，因此，在我院职工、城乡医保病人住院手术过程中，应限制使用一次性材料。
2、如必须使用一次性材料，原则是：①无可替代而且必须使用的一次性材料；②因手术特殊需要，如传染病隔离的需要而使用；③配合外院专家要求而使用。
3、除上述情况外，职工、城乡医保手术患者原则上禁止使用一次性材料。
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职工医保患者就诊流程
医保病人→门急诊就诊→给予相应的诊断、检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院（交押金、医疗卡、身份证）→24小时内到一楼住院收费处办理职工医保登记（带医保卡、身份证复印件、诊断书）→到相应科室住院治疗→治疗结束后，一楼住院收费办理职工医保出院→实时结算。
职工医保+低保患者就诊流程
医保+低保病人→门急诊就诊→给予相应的门诊检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院登记（交押金、医保卡、身份证、低保折、低保证）→到相应科室住院治疗→治疗结束后，一楼住院收费办理职工医保出院→实时结算
城乡医保患者就诊流程
城乡医保患者→门急诊医生做诊断、检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院（交押金、出示社保卡、身份证）→24小时内到一楼住院收费处办理城乡医保登记（带社保卡、身份证复印件、诊断书）→到相应科室住院→治疗结束后，到一楼住院收费办理城乡医保出院→实时结算
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城乡医保+低保患者就诊流程
城乡医保+低保患者→门急诊医生做诊断、检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院（交押金、出示社保卡、身份证、低保折、低保卡）→科室住院→24小时内到一楼住院收费办理城乡医保登记（带社保卡、身份证复印件、诊断书）→治疗结束后，到一楼住院收费办理城乡医保出院→实时结算
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推荐第8篇：医院医保管理制度(国家标准)
医院医保管理制度(国家标准)
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。 医保办工作制度
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1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 7、严格执行医疗质量终结检查制度。 8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。 9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。基本医疗保险就医管理规定 1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
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2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
6门诊刷卡工作人员职责 (医保管理部分)
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。病历管理制度 一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
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六、病历借阅:
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供):
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理: (1)病员本人或其代理人。 (2)死亡病员近亲属或其代理人。 (3)保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料: (1)申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。 (2)申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料 (3)申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。 (4)申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 )申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员(5本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。 处方管理制度 ,、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。 ,、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。 ,、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。 ,、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。 ,、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的 常用量。 ,、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。 ,、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方 保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
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门诊特殊病管理制度
参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗;肾移植术后服抗排异药;肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。
1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度 (l)做好病历保存工作，不得丢失。 (2)负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。 (3)对检查医疗保险病历提供借阅支持。 (4)提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度 (l)负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。 (2)出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。 (3)门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。 (4)做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
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推荐第9篇：黔东南华美医院医保管理制度
黔东南华美医院医保管理制度
一、建有医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与县医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、明确专门部门扎口管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。十
二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
推荐第10篇：医院医保管理制度和职责
医保管理制度
1、在上级医保机构和院长领导下，全心全意为参保人员服务。
2、严格执行医保政策，按医保规定的流程为参保患者服务。
3、掌握医保用药范围及诊疗项目，积极对临床医务人员进行宣传、督导。做到合理检查、合理用药、合理治疗，本着节约基本医疗费用的原则、规范各临床、医技科室，落实医疗服务质量考核规定内容。
4、协调配合相关科室，对需住院的参保职工认真进行核实、登记、做到人、证、卡相符。
5、配合相关科室作好药品、诊疗项目的维护工作，并做好与上级医保部门的信息传递工作，及时准确进行结算。
6、应严格掌握出、入院标准，保证患者的在院率达到文件的要求、严禁误导消费，开大处方，重复检查。
医保工作职责
1、认真学习医保政策，为患者和临床各科室做好政策的解读和宣传。
2、按医保系统规范操作，做好药品、诊疗项目等数据维护工作。
3、及时为符合入、出院标准的参保患者办理相关登记手续。
4、检查临床各科室医保管理制度的执行情况，对医保病人的医疗收费，严格按照医保目录规定的医疗收费标准执行。
5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床各科室做好医保病人医疗费用的指导工作。定期检查相关政策的落实和执行情况。
6、做好对出院参保患者的病历审核和住院费用结算等工作。
7、做好门诊和住院参保患者的数据的上传工作，保证数据上传的真实性、准确性和及时性。
7、负责与医保中心门诊和住院数据的核对及结算相关工作等。
第11篇：医院医保新农合管理制度
一、入院流程
1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。外伤患者需住院治疗的，首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。
2、患者住院时，应出示本人医保证或合作医疗证，首诊医师认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手续。
3、住院处办理住院手续时，应确保入院通知单、病案首页中患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管理。
4、入院后，科室根据患者身份使用不同颜色的一览卡和床头牌。新农合患者还应填写身份确认书，由护士长及主管医师签名，身份核验书附于病历中。
二、住院管理
1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、新农合药品目录。
2、医保患者目录外药品费用占药品总费用的比例应控制在10%以下，新农合患者目录外药品费用占药品总费用的比例低于20%。
3、患者住院期间，收治科室应每日为其发放项日齐全、内容完整的住院费用“一日清单”。
4、病历记录及时、准确、完整，各项收费在有医嘱，检查报告单收集齐全，出院带药符合规定。
5、及时为符合出院条件的患者办理出院手续，为患者提供结算所需各种材料，不得出现挂床住院现象。
三、转院管理
1、限于技术和设备条件不能诊治的疾病或不能确诊的患者，由科室专家进行会诊，科室主任同意后，填写转诊转院审批表，到医保办登记备案，经医保、新农合管理机构审批后方可转院。
2、严格掌握转院标准，不得将不符合条件的患者转出，也不得拒收下级医院转诊来的患者。
3、患者自行转院后，医师不得再补办转诊转院审批表。特殊情况经医保、新农合管理机构批准后办理。
第12篇：医院医保新农合管理制度
松潘县人民医院 医院医保新农合管理制度
职工医保定点医院管理协议要求
1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。
2.住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。
3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。
4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。
5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。
6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。
7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围: (一) 应当从工伤保险基金中支付的； (二) 应当由第三人负担的； (三) 应当由公共卫生负担的。
8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按年度人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入年度定额标准计算。参保人员在门诊就医， 应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。
医保、城镇居民外转检查操作流程
为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：
经治医生下医嘱，填写特检审批单 ↓
医务科审批（休息情况下由医保办主任代批） ↓ 外出检查 ↓
护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章 ↓
经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案 ↓
经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。
↓
报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款 注：
1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。
2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。
医院医保新农合管理制度 医保、新农合扣款问题管理方案
自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。
一、医保、新农合政策培训要求
医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。
1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。
2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。
3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。
4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。
二、医保、农合政策运行管理
1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。
2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。
3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。
4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。
5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。
6、严格执行州物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。
三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。医院医保新农合管理制度
1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。
2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。
3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；
4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。
5、执行院部下发的《四川省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。
6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。
7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级部门审批。
此管理方案自文件下发之日起执行。
医疗保险科工作职责
1.在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；
2.检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；
3.掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；
4.负责医保政策的宣传和解释工作；
5.负责和县医保中心进行每月医疗费用核对工作；
6.努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；
7.对待医保病员要做到热情微笑服务；8.完成院领导交办的其他工作。.
第13篇：延年医院医保科全套管理制度
延年医院 医保病人住院管理制度
各有关科室：
医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。（注：本办法随上级政策变更而变更）
一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证
1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。（建 1
议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）
1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。
二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键
2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。
2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。
通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。
2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。
制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚， 2
并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。
2.4开展合理用药，将每月合理用药情况结果在每月医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和护士长公布。
2.5各科室目标责任挂钩，将各科室医保管理与费用控制情况直接与各科目标责任挂钩。
2.6医保服务关口前移：制定医保工作各科操作流程，培训前台工作人员，将医保各科审批、咨询费用追溯服务即时办理，大大方便医保患者就医，节省时间。
三．在保证医疗质量前提情况下，合理控制医疗费用是医保管理目的 3.1自觉规范医疗行为：学习政策，掌握用药范围，治疗项目，自觉规范服务行为，不开大处方，不乱检查，不多收费，不重复收费。
3.2实施临床路径；实施有效临床路径，将为医保患者提供最佳诊疗方案。
3.3收费合理公开：实行一日清单，总费用清单等。
3.4实行每月全院及各科室医保费用通报制度，医保专管员对其所在科室每月的医保患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查，并反馈医保办。
四．组织机构及管理制度 见附件：
建议：
1.成立医保领导小组 2.印制医疗保险病人住院须知 3.签订医疗保险管理责任书
医保领导小组 4
医疗保险病人住院须知
尊敬的患者：你好！
欢迎你来我院住院就诊，为了维护您的合法权益，保障你的消费利益，明确医疗保险管理制度，熟悉就医程序，特请您配合做好如下工作：
1.您到达住院科室后，请主动出示您的医保卡，待经主管医生核对后，由科室把“卡”交到医保办进行审核登记。
2.就诊住院时做到人、证、卡相符，严禁冒名顶替，不得挂床，不得要求医师开与疾病无关的药品及检查治疗单，否则费用不予报销。
3.凡下列情形不属于医疗保险统筹基金报销范围，斗殴、自杀、吸毒、酗酒、职业病治疗和康复，超出规定药品目录，医疗设施范围和支付标准的。
4.因病情需要使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药品，诊疗项目、服务、设施，必须征得您或家属的签字同意后方可实施，（急诊、抢救等特别情况除外）过后补办。不列入医疗保险支付范围的检查、治疗、手术项目和医用材料费用处理。
5.住院期间病房应及时向您提供“一日清单”，使您明明白白消费。若对清单有疑问向所住科室医保专管员咨询办理，对个人自付费用有疑问可向医保办查询。
6.住院期间不允许挂床（即患者办理入院后不住在医院）要求24小 5
时在院，有特殊情况必须向科室书面请假，医保办备案，如医保办三次查房不在，本次住院视为自费，不予报销。
7.您的出院带药（以第一诊断疾病所需药品为主，一般疾病不超过3天，慢性疾病不超过7天，药品金额不超过150元，特殊用药不超14天剂量），不得带与本次住院所患疾病无关药品，出院不允许带静脉用药。
8.出院时应及时与医院结清个人应付医疗费用，医院为您提供医疗费用结算明细清单，住院收费发票，保证您的知情权。
9.入院流程及相关资料：
医保患者→到入院处办理入院手续→交住院费→到科室住院→科室在3天内将医疗保险卡交到医保科审核办理网络登记手续
10.出院流程与相关资料：
医保患者→科室完善出院有关事项（退药、出院带药）→核对帐目→由办公室护士审核资料是否齐全（出院证、结帐单、预交住院发票→交医保科审核费用、住院病历→病历入病案室登记→出院当日到护士站领取医保手册方可出院→凭医保审核结算单十个工作日后到结帐窗口结清医疗费用）凭结帐发票原件到医保科领取医疗保险卡。
11.职工医保患者每年7月1日到第二年6月30日为医保年度，若累计费用超过4.3万，请自觉到市医保中心二楼人寿保险公司领取大额申请，如未领取，后果自负。
12.本须知一式两份，签字后一份科室备用，一份病人保存。
未尽事宜，请向您的主管医生、护士咨询，也可直接向科室医保专管员及医院医保科垂询！
祝您早日康复，谢谢合作！ 医保科电话：3922906 科室医保专管员签字：
患者签字：年
月
日
医疗保险管理工作责任书
为认真贯彻落实上级文件精神，强化医保管理工作，规范医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度满足参保人员的基本医疗要求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。
一、责任目标：按《住保病人管理规定》
二、检查落实：
对照《医保病人住院管理办法》内容，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合办法进行，定期每周查一次。检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级以及医院医保规定的科室责任人及指导医师，要予以相应行政和经济处罚，对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特别优良的科室，医院予以表彰。（建议：扣款应该 打预防针，下毛毛雨，警钟常鸣，遵循逐渐升级，别算总帐之原则）
本责任书自2010.7.1至2011.6.30日至
焦作市第三人民医院科室
院领导签字：
负责人签字：
医保病人住院登记制度
1.首诊医生开具入院证时，应详细询问病人，入院证上的年龄、单位等信息，原则上应与《医保手册》一致。
2.入院收费根据“入院证”和病人身份信息办理入院手续。（注：入院登记处应分清病人种类）
3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。4.参保人员住院忘带或医保卡正在办理中未能即时办理住院登记的，由各科室医保专管员通知其须于入院3天内或须及时到医保主管部门开具证明，持证明于入院3天内到院医保办补办登记，否则此次住院费用将按医保政策执行。
医保病人住院申报制度
1.病员按医保程序办理入院登记后，各科医保专管员应协同其持相关证件到医保办办理入网登记，并向医保经办机构申报（节假日顺延）
2.对因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发不属医保报销的伤病，主管医生接诊后应仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因，按规定程序上报。（节假日顺延）
医保告知、签字制度
医务人员应熟悉了解医保政策，尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担（注：医保专管员负责发放院内医保病人须知，并履行签字手续，其应附在病人病历）
1.主管医生在制定治疗方案时，使用部分支付的诊疗项目。乙类药品，自费项目，超医保最高限价材料等必须告知病人或家属，征得同意，自费项目须签字认可。
2.住院期间要求病人按“院内医保病人须知”规定，并签字留备份。3.医保报销比例，年度封顶线等。
医保病人转诊转院制度
参保病员在我院就诊因技术水平，设备等条件限制，须转上级医院就诊的，须由科室医生提出申请，科主任同意，赶写医保病人专用转院申请表，并附相关检查报告（复印件）由主管院长签字医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。
医保特殊诊疗和特殊用药规定
因病情需要病人须使用特殊检查，特殊治疗，特殊用药和特殊材料等，（如特殊药品：血液单剂量超200元以上的；特殊检查：ＣＴ；特殊治疗：单价单次使用1000元以上医用材料，报销时需附该材料购进发票复印件），主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核，签字后报医保办审批、登记备案后（急诊、抢救例外，48小时补办）未及时履行手续发生的相关费用，医保不予支付。
医保用药管理规定
1.临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致，不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切，价格昂贵的辅助药，要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗病毒使用原则，尽量使用价廉质优疗效肯定的甲类药，不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《省市基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品，应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。
2.出院带药：一般疾病不超3天，慢性病不超7天，药品金额不超150元，不能超范围使用，超剂量超金额出院，不允许带静脉用药。
3.住院期间不允许开大处方，人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减，（退减药需注明理由，经医务部签字同意）
4.原则上非急诊抢救药品应由主管医生开具。
5.门诊慢性特殊疾病人由专科医生按规定限量用药，开具医保专用处方，并记录在门诊病历上。
6.保证药品质量，执行国家公示的药品零售价。
7.药剂科要严把药品质量关，严格执行医疗保险用药管理规定，确保基本保险临床用药需要。
8.按基本医疗保险用药目录要求备库率达85%，目录药品使用率达90%，参保人费用支出占医疗总费55%以内，个人自费药品负担率不得超过总费用的5%，（在参保病人中应杜绝为降低药品比例而进行不合理检查治疗）
9.贵重药品审批，零售价超100无的（针剂为每支，片剂为单盒）由医生填写《贵重药品审批表》，经科主任、医保办批准后使用，对零售价超500元（针剂为每支，片剂为每盒），实行事前备案，限量审批，临床由医生填写《贵重药品审批表》，经主任、医保办批准报市医保中心限量审批，方可使用，急救或节假日可先使用后审批。
医保病人住院费用控制管理
一、严格按协议规定开药一次不得超4天量，出院带药不得超半个月 具体指标：1.平均住院天数≤45天；2.月均统筹费≤230元；3.统筹基金支付比例≥65%；4.药品比例≤55%；5.人头人次比≤1：1.3；6.人均住院统筹费用≤8100元。院医保科每月10日前报主管院长，并通报各科室每季度将各临床科室各项指标算一次，并与科室效益工资挂钩，超指标费用占总额10%以内的由科室医院各承担50%，超出10%以外的费用由科室自负。
二、建立大额医疗预警制度：医保办发现患者住院费用达到预警值时，立即启动预警机制，由医保办以书面形式分别向患者所在科室负责人发出，初审患者病历，用药情况，治疗方案等，如为合理治疗继续，如发现有不合理因素医保办就指派医院医疗质量小组专家再次审核患者病历，用药情况和治疗方案等，如存在问题，就立即纠正，确保对患者合理检查，以达到控制费用。
医保病人收据丢失补办暂行办法
1.医保病人就诊后收据丢失，病人需到其单位出具介绍信，证明病人收据已丢失。
2.病人持单位介绍信到财务处补办丢失医疗费用票据，核对证明并一式两份，一份交病人，一份财务处留存。
3.病人持财务处出具丢失医疗费用票据核对证明到医保办盖章。4.财务处留存那份丢失医疗费用票据，核对证明由财务处工作人员每月统一到医保办办理盖章手续。
住院病历审核规定
住院病历是诊疗过程中的直接记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医院诊疗技术水平，也反映出医院经营管理水平。医保部门每月都要抽取各临床科室部分病历由医务处协同进行评审，作为医保结算费用考核重要依据，因此医院要加强住院病历管理工作。应要求医务人员客观真实、准确及时、完整地书写住院病历，对于计算机打印病历，应实时打印，病历中医护人员署名地应有亲笔签字，而且应当用“蓝色墨水”，碳素墨水签名，不得隐匿，伪造或销毁，确保其完整性、逻辑性、合理性、规范性以及费用清单一致性，查找存在的问题，发现存在问题苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范医务人员医疗服务行为，提高服务水平，促进医保患三方和谐发展。
费用结算管理
1.严格按《市区城镇职工基本医疗保险费用结算试行办法》有关规定，按时上报核对无误，内容项目齐全，数据正确，保存完整。
2.参保病人就医和出院结帐过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原因，保证结算数据正确性。
3.住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院，算一个人次。
4.及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，出院操作要确定所有项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传数据完整正确。
5.外地医保病人出院时由参保人结清医疗费用，医院医保办提供医疗费用清单，入院记录和出院记录以及住院发票。
6.医院结算窗口须在病人出院十个工作日内结清费用，不得无故延误。
医保网络系统管理
我院是焦作市唯一的一所传染病医院，担负着全市传染病防治及突发公共卫生事件之责任，近几年成功建立了规模适中的内部局域网，并利用较先进的医院信息管理系统，实现了医院医疗活动信息化管理。市医保中心计算机网络与我院局域网对接，实施医疗保险收费管理系统与医院信息无缝连接，实现了医院医保计算机网络化管理，杜绝了医保数据传送出错，极大地方便了社会参保职工就医，就医院赢得了医疗市场竞争中的优势。
防止了张冠李戴，按照医保中心要求做了大量编码对照表，并随时与医保中心保持联系，随时进行数据修改及维护，完成西药、中成药以及中草药的对照，治疗项目和床位费对照，医保患者住院费用查询，医保患者住院一日清单等。
第14篇：医保管理制度
医保管理制度
（一）机构管理
1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
（二）医务管理
1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2．控制药品需严格掌握适应症。
3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
（三）药房管理
1．按药品采购供应制度采购药品。
2．划价正确。
3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
（四）财务管理
1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理
1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行
第15篇：医保管理制度
基本医疗保险管理规章制度
一、参保人员门诊就诊操作规程
1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。
2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。
1）门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。
2）需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续，IC卡交予住院处暂时保管。
3）如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。
二、参保人员住院治疗操作规程
1、参保人员来我院住院时，应持IC卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。
2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。
3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。
三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。
四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。
五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则，所发生的费用由医生本人承担。
六、参保人员自费比例不得超过10%。否则，超出部分由定诊医师自己承担。
七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；
确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查（治）审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。
八、住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记录在一日清单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时反馈给医保办。
九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒名顶替、挂床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将追究定诊医师的连带责任，并依据相关制度进行严肃处理。
十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院处办理结算手续。住院处工作人员严格把关后方可办理。 十
一、院医保办协同医务科对每月的参保人员住院病历进行审核，发现问题及时反馈给定诊医师，并按照医院的相关规章制度进行处罚。
十二、医保办每月5号左右将上月住院病历交县医保中心审核。医保中心审核发现问题进行罚款时，所罚款项由相关定诊医师本人负责。同时医院将对定诊医师处以两倍的罚款。
十三、参保人员住院其他细节参照医院相关规章制度执行。
第16篇：医保管理制度
**市***大药房 医保管理制度
一．机构管理
1．药房成立医保管理小组，由药房法人、企业负责人、质量负责人等人员，不定期召开会议，研究布置医保工作。企业负责人负责对药房的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。
2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本药房医保制度规定的执行情况。
4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 二．药品管理 (一)药品导购
1．药房所经营药品由企业按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《药品流通监督管理办法》择优采购。
2．药房按照《城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保基本用药。
3．药房应严格按照企业相关管理制度对药品的进、存、销进行严格、规范管理。
（二）药品储存
1．药品应按规定的条件储存，保证储存药品的质量。 2．药品按照规定进行分类陈列并有明显的分类标识，做到药品与非药品、处方与非处方、内服与外用分类陈列。
3．药房定期进行药品盘点工作，做到票、帐、货相符，盘点表按要求保存备查。
（三）药品销售
1．规范配药行为，应认真核验其基本医疗保险证、卡，并对提供的处方进行审核，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。
2．药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方可调配、销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。处方应保存2年以上，以备核查。
3．国家规定的非处方药可在药师指导下配售。
4．药品销售必须使用热敏打印机，打印与药品基本信息一致的电脑购物小票，电脑小票上按要求标注药品名称、规格、单位、数量、生产企业、批号、药房名称等反应药品质量的信息，便于药品信息追溯。
三、服务管理
1．药房应加强管理，优化服务，做好基本用药目录及缺药登记，方便参保人员。
2．药房按规定设置夜间售药服务电话，提供24小时售药服务。 3．营业时间内设置用药咨询，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。
4．加强医疗保险征策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理医保购药人员的投诉、努力化解矛盾。
四、财务管理
1．药品按规定分类陈列并做到一物一标价签。药品的价格不得超过国家物价部门核定的最高零售价。
2．对配送入库的药品由验收人员根据配送单据对实物进行品名、规格、单位、生产企业、数量、批号、有效期进行逐一验收并签字后一般情况24小时完成电脑入库，特殊情况必须在48小时内完成电脑入库。对货单不符的商品及时处理。
3．药房做好医保账册的建立，按月做好药品采购单据、退货单据等账册分类装订，保存备查。
五、信息管理
1．及时与社保局沟通做好医保信息系统建设。 2．确保录入医保系统的药品目录准确无误。
3．规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。
4．每月按规定向社保局报送上月医疗保险费用月报表、医疗保险费用结帐单。
六．奖罚管理
1．24小时售药标志不明或破损的发现一次对负责人进行5元的处罚。
2．未按规定核验其基本医疗保险证、卡，冒名配药的发现一次扣5元。
3．未按规定审核医保用药量导致超剂量的发现一次扣5元。 4．药房基本用药品种未达到70％以上的对负责人进行10～50元的处罚。
5．药房未按制度规定每月分类建立医保账册的发一次对财务人员进行5～10元的处罚。
6．药品未按规定处方与非处方分类陈列，标志不明显的发现一处扣1元。
7．药品配送单据未按规定及时入库，且帐货不符的发一次扣5元。
8．药房未按规定进行季度盘点且盘点盈亏金额超过企业财务规定金额对负责人处以50～100元的处罚。
9．销售药品未按规定及时向参保人员提供购物小票的发现一次扣5元。
10．药房所销售药品未执行物价部门核定零售价格，未做到一物以标签的每发现一次扣10～50元。
11．药房未按规定每月向社保局报送上月医疗保险费用月报表、医疗保险费用结帐单的每次对负责人处以50元以内的罚款。
第17篇：医保管理制度
武胜县飞龙中心卫生院 医保管理工作制度
为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，根据《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及《武胜县农村合作医疗协约式管理规定》等有关文件精神，为进一步规范我院的医保管理工作，特制订本制度。
一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行《武胜县基本医疗保险药品目录》、《武胜县农村合作医疗用药目录》、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由分管院长审批后，方 可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。
7、住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。处方及住院病历，应妥善保存备查，处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。
9、严格按照《广安市医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。
10、特检特治审核表或检查治疗申请单及记账单据须留存备查。
11、一个医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
12、严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
二、医保用药及药房管理
1、严格按《四川省基本医疗保险药品目》要求，根据医院实际情 况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人用药需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经主管院长审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。
5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。
6、按药品采购供应制度采购药品。
7、划价正确。
8、医保用药占医院药品目录比例不低于90%，不得串换药，不得调配无医师签名处方的药品。
三、费用结算及财务管理
1．认真查对参保人员的《医保证》，把好挂号、收费关，按县医保中心医疗费管理的要求，严格收费标准。
2．配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
7、严格按《武胜县城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
8、因现在医保中心还未实现计算机结算，门诊未报销，参保患者的住院结算待医保中心审核拨付后，再发与住院参保人。
9、医疗保险费用实行总额控制，每季度一平衡，轻患、重患平均计算，超出总额主治医生自付。
附：
1、《飞龙中心卫生院医保管理领导小组及其职责》
2、《飞龙中心卫生院医保住院病人管理制度》
武胜县飞龙中心卫生院 二00九年九月一日
飞龙中心卫生院医保住院病人管理制度
为加强对医保住院病人的管理，保障参保人在我院留医的权益与待遇，切实为参保人提供优质、安全、规范的服务，根据《武胜县社会保险定点医疗机构服务协议书》的规定，制定如下制度。 第一条
工作人员应保证需要住院的参保人能够得到及时规范的治疗。拒绝将不符合住院条件的参保人员收入住院或挂名住院，如发生无故拒收符合入院标准的伤病参保人（尤其是急、危、重病伤者）或以各种借口推诿伤者，由相关责任人承担拒收所造成的全部责任。 第二条
及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续。不得将应当在门诊检查治疗的参保患者收入院治疗，不得将未达出院标准的参保患者强行办理出院。
第三条
参保人留医期间不得擅自离院，如果确有特殊情况需要外出，务必书写请假条，并声明外出期间责任自负，科内负责医师签署意见后报送医保办审批，经审核同意后方可离院。科室及医保办均需登记备案。
第四条
住院参保患者未办请假手续私自外出一次者予以警告；再次私自外出者，一律劝其出院。
武胜县飞龙中心卫生院 二00九年九月一日
飞龙中心卫生院医保工作管理领导小组
组 长：李 麟 副组长：易海兵
成员：刘言兵、邓海林、肖洪文、刘春兰、刘可培、汪祥明、彭文设办公室于财会室，由肖洪文负责日常工作 职责：
1．由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
武胜县飞龙中心卫生院 二00九年九月一日
2010年飞龙中心卫生院医保工作计划
为了进一步搞好医疗保险工作，加强我院对医保病人的管理，提高医疗保险水平，逐步实现医疗保险管理标准化、规范化，根据医保相关政策及文件，特制定了2010年度工作计划：
一、不定期组织全院性有关医保有关政策法规的学习，每年不少于4次，并做好相关记录
二、进一步加强医保信息管理，进一步建立健全安全保护管理制度，并落实安全保护措施，加强对经办人员的管理，做到各项报送材料、统计信息、准确及时。
三、进一步严格执行入院审批负责制
四、提高医疗质量，改善服务态度
五、严格执行《药品目录》、《诊疗项目》，坚持因病施治， 合理用药，合理检查，不增加参保就医患者负担
六、药品价格公示，收费合理
七、改善住院条件，最大限度地满足广大参保职工要求
八、按实与参保人员结算，保证参保患者利益，不人为分解处方，分解住院人次，坚持实行住院医疗费日结算制度
武胜县飞龙中心卫生院 二0一0年二月一日
以“合理用药”为切入点 认真抓好医保工作
—飞龙医院医保管理办公室
为积极响应卫生部继续深入开展的“医院管理年”活动，对照新通知要求，联系本部门工作实际，医保办以“合理用药”为切入点，将降低医保药品比例作为今年的一项专题管理项目，重点监督自查抗生素、心血管药、生物制品、化疗药等用药问题，以控制和规范药品的使用。
药品费用监控和数据分析：医保办对每个临床科室的用药情况进行有效的监控，对科室用药情况进行分析并将结果及时反馈。每个季度分析全院和各科室医保病人门诊、住院前十位的用药情况，一方面供院领导了解医保药品动态，为决策提供准确数据；另一方面反馈给各科室主任，供了解调整。
合理用药监督自查工作：每月抽查住院医保病史，重点检查有限制使用范围的药品和贵重药品的使用情况，把检查过程中发现的共性问题进行专项检查，请网络中心搜集相关信息，统计整理后再反馈给科室并落实整改。对门诊大处方、门诊超范围使用“*”药品、计划生育超范围用药等专项检查及时反馈给科室，落实整改。
专项药品费用控制工作：在药品专项控制上，对免疫抑制剂、抗生素、抗肿瘤中成药等药品的使用情况作专题分析，将结果反馈相关科室。医保办先与相关科室进行沟通协调，要求各科室在既保证病人用药，又减少浪费的前提下，分别制定各类控制药品的用药原则和方案；再根据科室制定的用药原则，检查科室用药是否存在超量、超范围使用的情况。今年年初开始，医保办开展了以控制药品费用为主的单病种费用控制工作。根据15个单病种的费用构成分析结果，与麻醉科沟通，拟定每个单病种的麻醉费用标准；再逐一与费用超标的临床科主任沟通，以具体病例分析指出需要重点控制的药品；以后每月发给科室单病种数据时，对费用超标的科室，再提供每个病人的费用明细，以便科室有针对性地查找原因。经过相关科室的共同努力，目前我院单病种费用逐月下降，3月份起从超额状态转为节省状态。
医保办将以继续深入开展卫生部医院管理年活动为契机，通过不断地自查—发现问题—反馈科室—落实整改，认真做好医院的规范用药、合理用药工作，努力控制药品比例，达到卫生部管理年的要求。
医保工作总结
2009年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保、新农合工作取得了一定的成效，现将我院医保办工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。
为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。
二、措施得力，规章制度严
为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配臵了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交 给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。
四、工作小结
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。2009年收治医保、居民医保住院病人 余人，总费用 万余元。接待定点我院的离休干部 人、市级领导干部 人，伤残军人 人。2009年我院农合病人 人，总费用 万元，发生直补款 万元，大大减轻了群众看病负担。 今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有： ；做的比较好的医生有：
我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在2009年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。
五、下一步工作要点
1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。
2、做好与医保局的协调工作。
3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。
医保科2007年工作总结
我院医疗保险工作,在院领导的高度重视和正确领导下,在广大医务人员的共同努力与积极配合下,各类医疗保险得到了顺利实施和稳步发展,为医院的发展创造了良好的社会效益。现在将今年的医保工作从下面几个方面向领导做个简单的总结汇报。
一、积极宣传,扩大业务,争取病源: 任何一个新的新产品和品牌,要让人民了解接受,宣传是关键,为了切实让参保人员了解各类医疗保险相关知识,掌握相关政策,今年来我们随医院义诊团多次上街进行医疗保险知识咨询宣传,并发放各类医疗保险相关资料3000余份,我们分别在门诊大楼和住院部醒目位置制做了两块宣传栏、公告栏,并安装了举报投诉箱。由我们业务院长牵头,带领我们医保科和营销部对全市十多个乡镇卫生院及215个乡村卫生室,还有邻县市一些乡镇卫生院及乡村卫生室,由业务院长对我院医疗技术和综合实力,为他们先后亲自现场宣传演讲达二十余场,还给每个卫生室赠送了高档保健箱,发放了农村合作医疗相关宣传资料,这次活动,为我院争取病源与营造社会影响力,带来了不可估量的效益。
二、落实政策,制订管理措施,狠抓内部管理: 科室狠抓政策落实管理,做到具体分工,相互合作,坚持每周不少于两次的查房制度,要求向病人讲解相关保险基本知识.坚持每月不低于参加两次的科室晨会制度,要求通报本院医保动作情况和上级经办机构新的政策动向.为了确保各类保险的正确实施,及时纠正在操作中出现的一系列问题,医保们协同院部及时制订了“医保工作操作管理注意事项”, “关于工伤医疗保险住院病人的管理规定”, “新型农村合作医疗住院病人的管理规定”.今年来,我们对违规操作,被各类保险经办机构所拒付的费用,我们已按规定拒付到科室,由科室落实到个人.
三、精神团结,营造和楷,争取效益
城镇医保稳定发展,今年住院病人达406人次,总费用达220万元、工伤医保住院病人157人次,费用达165万元,交通保险住院121人,费用达87万元.农村医保发展顺利,冷水江住院人次273人,费用达83万元,新化农村医保住院人次244人,费用达103万元(不含电力、厂矿、人寿、外地等医),费用总额已达658万元.今天的业绩应归根于我们院领导的正确领导,归根于广大职工的努力与付出,在管理上我们离领导的要求还存在一定差距,但是,只要我们努力思考,优化意识,提高创新能力,全体人员同周共济,我们坚信,医疗保险将为明天医院的辉煌做出更大的贡献.
第18篇：医保管理制度
医保管理制度
根据辽劳社〔2001〕123号关于《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的文件要求,特制定辽宁省公安厅卫生所医保管理制度如下:
一/实行首真亦是负责制,医务人员必须热情接待参保患者,及时抢救危重病人,不许借故推诿。
二/医务人员接诊时,必须核对《省直单位职工医疗保险就医手册》和IC卡，做到人、册、卡三者相符，杜绝假冒顶替就医行为。
三、医务人员在诊疗过程中，必须按照医疗保险诊疗项目、用药范围、服务设施范围和医保就医管理暂行办法，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。
四、门诊用药量，原则上急性病3日量，慢性病7日量，肝炎、肺结核、精神病等不超过28日量。
五、门诊医生必须根据参保患者的需要用药，能用甲类药品治疗的，不得用乙类药品；必须使用乙类药品的，须向参保患者或患者家属说明是病情需要，以及个人必须负担的10%或20%自付部分，经患者同意后方可使用。
六、门诊医生对参保患者实施的各种医疗设备检查，必须有检查结果记录，并在每项申请单上标出“医保”字样，以便保存。
七、门诊医生因病情需要，使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、服务设施和药品时，必须先征求参保人员同意，并严格履行病人签字制度。
八、门诊医生可根据本门诊的医疗条件对急、危、重症参保患者做出立即转院决定。
第19篇：医保管理制度
通辽市裕河医药连锁有限责任公司
医保定点药店管理制度
为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。
一、保证药品质量：
1、裕河大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。
2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。
3、严把购进药品验收关，每个进入裕河大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。
4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应 认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。
三、严格裕河大药房工作管理制度
工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。
四、做好药品的分类管理工作
严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。
五、做好帐务管理工作
严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。
六、加强员工培训教育工作。
医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。
七、其它规定
1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。
2、不得为参保人员套取现金等违规行为。
第20篇：医保管理制度
医保管理制度
一、机构管理
1.建立公司医疗保险管理组，在总经理领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备一名专职管理人员，具体负责医疗保险工作。
2．分店成立医保管理小组，由店长、药师、领班组成，不定期召开会议，研究布置医保工作。店长负责对店内的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。
3．贯彻落实医保管理中心有关政策规定。
4．及时查处和纠正违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
二、药品管理
(一)药品采购
1．分店所经营药品由公司总部按照《药品管理法》、《药品管理法实施细则》和《药品流通监督管理办法》择优采购和配送。
2．医保定点分店按照2010年版《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》配备足目录内90％以上的药品，并标明医保用药，满足参保人员选购。
3．分店应严格按照公司《药品经营管理制度》对药品的进、存、销进行规范管理。
（二）药品储存
1．药品应按规定的条件储存，保证储存药品的质量。
2．按照《药品经营管理制度》分类陈列并有明显的分类标识。1
（三）药品销售
1．规范配药行为，对购药者应认真查验和身份核实，对提供的处方进行审核，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。
2．药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方可调配、销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。处方应保存2年以上，以备核查。
3．药品销售必须打印与药品基本信息一致的电脑购物小票。
三、服务管理
1.从事药品质量管理、处方调配人员必须持证上岗。
2.营业员要对所经营的药品适应症、用法用量、禁忌及注意事项熟悉，店长要每天考核，随机抽查，督促学习。
3.营业员要着装统一整洁，服务主动热情，使用文明用语，用普通话准确的解答参保者咨询。
4.做好基本用药目录缺药登记，免费为参保人员寻找新特、急救等急需药品。
5.设置夜间售药服务窗口并有服务电话，提供24小时售药服务，悬挂“定点标牌”方便参保人员视牌购药，设置“医疗保险宣传栏”和“投诉箱”，公布监督电话。正确及时处理医保购药人员的投诉、努力化解矛盾。
6．营业时间内设置用药咨询，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。
7.认真填写处方购药登记本，医保消费登记本和大额购药登记本，非本人持卡购药或本人大额购药的，要登记有效证件、电话号码和本人签字。
四、财务管理
1．药品按规定分类陈列并做到一物一标价签。
2．对配送入库的药品由验收人员根据配送单据对实物进行品名、规格、单位、生产企业、数量、批号、有效期进行逐一验收并签字后一般情况24小时完成电脑入库，特殊情况必须在48小时内完成电脑入库。对货单不符的商品及时处理。
3、分店要做好账册和票据的保管，按月做好药品采购单据、退货单据等账册分类装订，并按照要求进行保存备查。
五、信息管理
1.网络管理员及时与人社局沟通做好医保信息系统建设。
2.网络管理员要熟悉医保信息系统，加强网络基础设施管理，能够熟练处理医保系统出现的问题，确保录入准确无误。规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。妥善保管相关资料，保证与经办机构财务往来账目的一致性。
3.每月按规定时间向医保管理中心报送医疗保险费用结算表。
六、奖罚管理(详见细则)
