推荐第1篇：医疗纠纷协议书
协议书
甲方：**县人民医院，法定代表人：***。
乙方：***，男，汉族，63岁，**县**镇**村村民。
乙方*之妻*于*年*月*日因患“结石性胆囊炎、腰背部软组织挫伤、高血压病、慢性支气管炎”等病在*县医院外二科住院治疗，并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至*市人民医院普外科住院治疗，因无钱支付医药费而自行出院，再次入住*县医院。由于病情危重，抢救无效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及众亲属以*死亡系*县医院“医疗事故”为由，纠集数十人，多次在县医院闹事，严重干扰了医院正常的医疗秩序，使医务人员无法静心工作。3月31日上午，*等人又到县委上访，要求解决赔偿或者救助问题。
4月1日下午，县委书记*召集县委常委、政法委书记*，县委常委、宣传部长*，县法院院长*，县检察院检察长*，县公安局局长*以及县卫生局、县医院负责人，在县信访局接访了刘*等人。经*书记主持的信访联席会议决定：鉴于刘*家庭经济非常困难，本人年事已高，突然丧妻，儿子单身，本人生活无依托，且一家人未参加新农合，巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同*镇人民政府一次性为刘*解决救助问题，并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。 1
在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下，经征求乙方意见，同意协商解决问题。为此，经甲乙双方平等、自愿协商，就处理马*因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议：
1、甲方免除死者在该院第一次住院时已交纳医疗费用7460.40元；免除第二次拖欠的医疗费用23856.60元。甲方应于本协议生效之日将免除的上述7460.40元退还给乙方。
2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助102539.6元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。
3、自本协议签订之日起，乙方须在三天之内自行将马*尸体从太平间移走，自行安葬。若逾期不移走尸体，乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。
4、乙方确认马*的死因系疾病本身发展变化所致，甲方在治疗过程中不存在任何过错，甲方无医疗损害责任，不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费，且在协调给付乙方大病救助款后，乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马*死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。
5、甲方协调*镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇，并给予指导、帮助刘*办理农村养老保险、新农合手续。
6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议，双方应共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，应将其依据本协
2议获得的大病救助款全部返还给甲方，并须向甲方支付被免除的全部医疗费。
7、本协议自甲、乙双方签字之日生效，本协议一式四份，甲、乙双方、县卫生局、*镇政府各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字盖章）：
乙方（签字）：
参与部门单位代表（签字）：
乙方亲属（签字）
代表人 ：二0**年*月*日3
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医疗纠纷协议书
甲方： *****诊所（负责人：）
乙方(患方)：（身份证号： ） 住址：
患者基本情况：
患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病，甲方以“*******”收治入院，*********。
甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：
一、甲方同意乙方要求，不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求，一次性补偿乙方各类费用共计人民币******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用：乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式：甲方在年 月 日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、甲、乙双方确认，本协议系双方在见证人在场见证下充分协
商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，两份协议书具有同等法律效力。
甲方：乙方：
见证人:
年月日
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医疗纠纷协议书
甲方：xxx个体医诊所
乙方：xxx，身份证号码：
乙方于2012年7月14日因“孕5+周”在甲方行人流术，后发生纠纷。现经双方协商达成如下协议：
一、甲方一次性补偿乙方人民币肆仟元整（4000元），该款于本协议签订生效后立即付清。
二、乙方不再追究甲方任何责任，以后不能以任何借口要求甲方经济赔偿。
三、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方签名后生效。
甲方（代表）：乙方：
年月日年月日
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XXX人民医院
医疗纠纷协议书
甲方：XXX人民医院 地址：**市 法定代表人：XXX 乙方：******，男，****年*月*日生， 现住： 身份证号：
法定代理人：***，女，****年*月*日生， 住址同上，系***之生母。身份证号：
患者XX，X性，XX岁，于XXXX年X月X日因“”来甲方处XX科就诊。
..........
乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于XXX不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：
1、甲方给予乙方经济补助人民币XX元（￥00元），该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。
2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。
3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙双方签字盖章之日起生效。
甲方：****医院（盖章）
乙方：
授权代表（签字）：
法定代理人（签字并捺手印）：
xxxx年x月x日
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医疗纠纷和解协议书
医疗机构名称：峨眉山东区医院
患方亲属代表姓名：
与死者关系：
身份证号码：
患方亲属代表姓名：
与死者关系：
身份证号码：
协议地点：峨眉山东区医院四楼办公室
患者黄兴其于2014年7月8日来医院住院治疗，于2014年7月15日15:30分死亡。期间，医患双方因患者医疗及死亡等问题发生医疗行为争议。经医院和患者方亲属同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。
第一条：医患双方自主协商解决该医疗争议，该起医疗行为不视为医疗事故。
第二条：医院同意向患方支付人道主义援助费用肆拾伍万元，协议签订支付现金叁万元，余款于当日内一次性付清。（患方向医院出具收条）
第三条：本协议生效后，医患双方因患者医疗手术等问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医院提出法律诉求、经济补偿。不得因此事件损毁医院名誉、对外使用该起事件的一切音像资料，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项。
第四条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医院交主管部门备案，协议由医患双方签字盖章后即刻生效。
医院签章：
患方签字：
法定代表人(签章)：
签注日期：
年
月
日
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医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称：
医疗机构法定代理人：
调解机构：
患者的姓名年龄性别籍贯住址职业协议地点：
患者于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元 ）
第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构（代表人署名）：
医方代表人签字：
医方法定代表人（签章）：
患方签字：
签注日期：年月日
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医疗纠纷调解协议书
甲方：医院
地址：联系电话：邮政编码：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：邮政编码：与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序
继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码：)
于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经
双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.（简述治疗经过）
。
2.（患者的现状）
3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）
。
4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有
合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申
请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的
上述权利。
6.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币元。
7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任
何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金
元。
9.本协议一式份，甲乙双方各执一份，，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)
年月
日(签字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日乙方：
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协 甲方：xx 妇幼保健院 乙方：xxx 议 书 Xxx，女，39 岁，xxx 村八组。2011 年 7 月 23 日以妊娠 38+6 周， 在 xx 妇幼保健院妇产科门诊做常规产前检查，经检查无临产征兆， 建议其回家待产。7 月 24 日凌晨 4 时许出现脐带脱垂，后送 xx 医院 妇产科住院分娩，因胎儿死亡，由此与 xx 妇幼保健院引发医疗争议。 鉴于乙方不愿意通过医疗事故鉴定和司法诉讼程序解决，经 xx 县信 访局、卫生局、县妇联、xx 镇党委、镇政府、xx 派出所、xx 村委会 协调，甲乙双方自愿达成以下和解协议：
一、乙方放弃基于该争议而产生的一切诉讼权利和其它权利。
二、甲方本着“以人为本”和人道主义精神，同意一次性救助 乙方人民币 （ ）元整，在现场以现金兑付。
三、本次处理为最终处理结果，任何一方不得反悔。若有一方 反悔，对方有权利以双方约定的上述第二条的十倍追诉对方违约责 任。
四、本协议经甲乙双方及参会代表签字后生效，一式七份，甲 乙双方各一份，信访局、卫生局、县妇联、xx 派出所、xx 镇政府各 一份。 甲方代表： 见 证 人： 2011 年 10 月 9 日 乙 方：
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医疗纠纷处理协议
甲方：
地址：
法定代表人（主要负责人）：
委托代理人：
乙方：性别：年龄：身份证号：
家庭住址：
委托代理人：
身份证号：
家庭住址：
乙方于年月至年月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：
一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生
效。
二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾贰万
伍仟元整，分三次给付。第一次？第二次？第三次？双方纠
纷一次性解决，今后互不追究。
三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，
充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成
的。
四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，
双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途
径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋
毁对方声誉。
五、仲裁费用元整由甲方承担。
六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。
甲方：乙方：
年月日年月日
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医疗纠纷协议书范本
甲方：**市XX医院
地址：**市
法定代表人：XXX
乙方：******，男，****年*月*日生，
现住：
身份证号：
法定代理人：***，女，****年*月*日生，
住址同上，系***之生母。身份证号：
患者XX，X性，XX岁，于XXXX年X月X日因“”来甲方处XX科就诊。
……
乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于XXX不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：
1、甲方给予乙方经济补助人民币XX元（￥00元），该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。
2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。
3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙双方签字盖章之日起生效。
甲方：****医院（盖章）
授权代表（签字）：
乙方：
法定代理人（签字并捺手印）：
xxxx年x月x日
第11篇：医疗纠纷和解协议书
医疗纠纷和解协议书
甲方：
乙方：
鉴于患者因于就诊，不明原因意外死亡，乙方提出质疑，经报市卫生局医政科按规范程序处置，患方不同意进行尸检、医疗鉴定及相关司法程序，在不判定责任有无的前提下，与院方协商解决。经充分协商，甲乙双方达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 甲方向乙方一次性补偿丧葬费、精神抚慰金及其它补助费等共计：。
第二条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利。
第三条 本协议一式肆份，甲乙双方各执一份，交市卫生局、市政府各留存一份，自双方签字之日之时起正式生效。
甲方签字：乙方签字：
时间：时间：
参加单位：
第12篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
甲方：医院
地址：联系电话：
乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：
与患者关系：邮政编码：
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）
甲乙双方就患者（身份证号码：） 于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx 医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿（或补偿）费外，还应向甲方支付人民币的违约金。
五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有同等法律效力。
六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。
甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人）
年月日（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年月日
见证人：
本人不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任 何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。
（见证人签名、联系方式和身份证复印件）
年月日
第13篇：医疗纠纷协议书格式
医疗纠纷协议书
甲方：××××××××医院
乙方(患方)：
患者基本情况：
姓名：性别：年龄：住址：
住院号：
患者于年月日在甲方住院,诊断为:⑴
⑵。住院天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为是甲方造成的。
甲方认为。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。
三、赔偿款给付时间：
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。
甲方：乙方：
见证律师（或公证）:
年月日
第14篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者方）：性别：年龄：
身份证号码：住址：联系电话：
甲、乙双方就患者(身份证号码：)
于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、治疗经过：
2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币
4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
5.
9.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)
甲方代表：(签字)
(患者家属)
年月日年月日
第15篇：医疗纠纷和解协议书
医疗纠纷和解协议书
甲方：
乙方：
鉴于患者曾于年月日至年月日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条补偿项目及计算方法；
甲方同意向乙方补偿下述款项：
医疗费：
交通费：
住院伙食补助费：
残疾赔偿金：
死亡赔偿金：
后续治疗费：
残疾辅助器具费：
精神损害赔偿金：
其他：
第二条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第一条规定的款项；
第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据；
第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
第16篇：医疗纠纷处理协议书
医疗纠纷处理协议书
甲方：
乙方(或患方直系亲属)：
产妇基本情况：姓名： ，性别：女，年龄：29岁，住址： ，身份证：住院号：20130094
产妇于2013年1月29日10:00在甲方住院诊断为足月临产，因胎儿宫内窘迫于下午14:50转 医院后产下一死婴，造成纠纷。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：
一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。
二、①由甲方一次性补偿乙方计人民币元整（不含医药费）；②医药费凭本次 住院的出院小结、医嘱单复印件、发票于本院报销；③本院所交住院预付款凭收据如数退还。
三、补偿款给付时间：2013年2月4日
乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本（复印件）、结婚证（复印件）、生育证（复印件）打领条领取补助款。
四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局备案一份。
甲方：乙方（或直系亲属）：
见证人:
年月日
第17篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称：永州市第三人民医院 调解机构：永州市冷水滩区医疗纠纷调解委员会
患者（或代理人）的姓名： 与患者的关系：
患者 于 年 月 日因 在医院方住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者诊疗经过发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、和诚实守信的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议：
1、医患双方对自主协商解决该医疗行为争议不持异议。
2、医院向患方一次性经济补偿： 人民币 （￥ 元 ）。
3、在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者诊疗经过引起的所有争议即告终结，患方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求医院方及当事人承担任何责任和经济赔偿。
4、本协议一式三份，医患双方各执一份，具有同等法律效力，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
医方代表人（签章）：
调解机构（代表人署名）：
患方（或法定代理人）签字：
签注日期： 年 月 日
注：患者或（及）代理人的身份证、户口本等相关资料的复印件附后。
第18篇：医疗纠纷和解协议书
医疗纠纷和解协议书
甲
方：**县医院
乙
方：许丽红
胡艳彬 **县**镇**村人
许丽红和胡艳彬系夫妻，2010年9月20日许丽红在**县医院自然分娩一男婴。婴儿出生后重度窒息，经抢救后转**市人民医院治疗，后又转到**县会宁镇卫生院治疗。由于婴儿病情严重，经治疗无效于2010年11月2日死亡。乙方认为甲方接生措施不当延误治疗，甲方认为诊断治疗正确，患儿死亡是由于自身病情严重所引起，双方产生纠纷。另外，乙方因家庭经济困难要求给与照顾。甲乙双方经过充分协商，自愿达成如下协议：
第一条、乙方放弃通过医疗事故鉴定和司法途径解决纠纷，甲乙双方自愿通过协商解决本次纠纷。
第二条、甲方同意一次性补偿乙方叁万元（30000）元，以弥补乙方部分损失，剩余损失由乙方承担。
第三条、在甲方依本协议约定给付补偿款后，甲、乙双方就许丽红在甲方产科分娩以及孩子死亡所引发的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第四条 本协议一式叁份，甲、乙双方及担保人各执一份，自双方及授权代表签字盖章之日起生效。
甲
方：**县医院
乙
方：
代
表：
签
名：
年
月
日
年
月
日
第19篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称： 贵州省XXXXXXX医院 医疗机构法定代理人： 调解机构：
患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业
协议地点：
患者
于 年月 日因 在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经XXXXXXX调解委员会调解，医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。 第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元 ）
第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
XXXXXXX调解委员会调解人署名： 医方代表人签字：
医方法定代表人（签章）： 患者或其法定代人签字：
签注日期： 年 月 日
第20篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
甲方： 厦门市中医院
代表：
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 与患者关系： 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。） 甲乙双方就患者 （身份证号码： ） 于 年 月 日至 年 月 日因诊断 在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号 ）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx 医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以 便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币 元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付 人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿（或补偿）费外，
12 还应向甲方支付 人民币的违约金。
五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有 同等法律效力。
六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。
甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人） 年 月 日 （患者父母）
（患者配偶） （患者所有子女） （委托代理人） 年 月 日 见证人：
本人 不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。
（见证人签名、联系方式和身份证复印件）
年 月 日
