2012年护理质量管理与持续改进方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，创建人民满意医院，特制订本方案。
一、质量管理方针
1、“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。
2、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。
二、质量管理目标
1、一人一用一灭菌执行率100%（合格分100分）。
2、常规器械消毒灭菌合格率100%（合格分100分）。
3、一次性注射器、输液（血）器用后统一回收率100%（合格分100分）。
4、护理人员专业理论考核合格率≥95%（合格分80分）。
5、护理人员专业技能考核合格率≥95%（合格分80分）
6、护理文件书写合格率≥90%（合格分80分）。
7、急救物品完好率100%（合格分100分）。
8、病房管理合格率≥90%（合格分85分）。
9、健康教育覆盖率100%（合格分95分）。
10、基础护理合格率≥90%（合格分85分）。
11、危重症护理合格率≥95%（合格分85分）。
12、年压疮发生次数0（难免性压疮除外）。
13、每一百张病床一级护理缺陷发生次数小于1%
14、事故发生例数0。
15、病人对护理工作满意率≥85%。
三、护理质量控制组织结构
医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即医院护理质量监控小组和科室护理质量监控小组。
（一）医院护理质量管理委员会。 主 任： 副主任： 委 员：
下设办公室在护理部，由xxx总护长兼办公室主任，xxx副总护长兼办公室副主任。
（二）医院护理质量监控小组：下设5个小组
1、病区管理及消毒隔离护理质量质控小组 组 长：XXX 副组长：XX 成 员：XXX XXX 分管项目：病区管理、消费隔离、治疗室管理、换药室管理、产科护理、产房护理质量考核，电话随防及健康教育。
2、急救管理及基础护理质量质控小组 组 长： 副组长： 成 员：
分管项目：抢救室/专科监护室、抢救车、留置管道（引流袋/瓶）、危重症护理、基础护理质量考核。护理文件书写质量
3、门、急诊、手术室、供应室质量质控小组 组 长： 副组长： 成 员：
分管项目：门、急诊、手术室、供应室护理质量
（三）科室质量质控小组
由护士长、主管护师或业务骨干等组成
四、职责
（一）医院护理质量管理委员会职责
1、在分管院长的领导下，根据《XXX护理管理规范》要求，
结合我院实际，制订和修改护理质量指标，建立质量控制组织，确立质量控制方法，确定护理质量持续改进。
2、不断完善临床护理工作的各项考核标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评价体系。
3、定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在全院护士长会议上进行讲评，督促落实。
4、对临床护理设施及设备的更新提出建议。
5、对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。
6、每月底向医院质控办提交全程护理质量考核结果。
（二）科室质量质控小组职责
1、按照全院《护理质量控制与持续方案》结合科室实际，制订相应的操作性强的科内质控方案。
2、定期组织科室护士学习护理常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。
3、严格执行各项护理工作程序。
4、按护理质量标准及考核评分办法，每位成员每周按监控范围对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，把存在问题通知责任人及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。
5、每月召开小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。
6、每月向护理部报告本科室护理质量监控结果。
五、质量控制与持续改进办法
1、护理部将日常督查与月检查相结合，坚持每周1-2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是重危病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性地提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并随时下科室督查落实整改情况。
2、各科室质控员根据护理质量标准，每周1—2次对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。
3、护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。
4、护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。
5、护理部每月将日常督查以及月检查结果进行分析汇总，量化评分，报送医院质控科予以奖惩。
6、各项护理质量考核标准见附件 。
护 理 部 2012年01月06日
