医疗纠纷和解协议
甲方:医院
乙方:男(女),岁,省县人,住址:身份证号代理人身份证号
患者,主因日在甲方住院治疗(就诊)。因乙方对医疗后果不满意,甲、乙双方发生争议,但均愿通过协商解决,故甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商和慎重考虑,达成本协议,共同遵照执行。
第一条本协议所依据的相关数据:
1、市年度职工平均工资元;
2、市年度城镇居民平均生活费元;
3居民最低生活保障标;
4、市出差伙食补助标准(省内)每天15元。
第二条赔(补)偿项目及计算方法:
1、医疗费
2、误工费÷365
3、住院伙食补助费:15元×天=元
4、陪护费:元÷365××1人=元
5、残疾生活补助费:×年×?%=元
6、被抚养人生活费:×年=元
7、精神损害抚慰金
8、交通费:元
9、因患者的不良后果系由疾病本身的复杂性和医疗行为双方
面原因所致,故医院赔偿额为(1~8项之和)×?%=元
第三条甲方同意自本协议生效后三日内一次性向乙方支付本
协议第二条规定的款项共计人民币元整。
第四条自甲方依协议约定支付全部款项后,双方医疗纠纷即
告终结,乙方承诺不再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,
赔(补)偿以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权
代表签字盖章之日起生效。
甲方(盖章)乙方:签名:
法定代表人:乙方代理人:签名:
年月日年月日
《医疗纠纷和解协议.doc》
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