推荐第1篇：医疗质量安全工作汇报
西安市结核病胸部肿瘤医院
医疗质量安全工作汇报
各位领导、各位专家：
大家好！
2010年以来，我院为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，深入贯彻卫生部2010年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，结合医院“三甲”等级评审认真部署安排，以医疗质量安全持续改进为主线，严格落实各项管理制度，使医院的管理水平、医疗质量和服务水平有了较大的提高。针对本次医疗质量安全综合检查的内容，我院积极做好自查工作，现将具体情况汇报如下：
（一）加强病案管理
1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理机构并成立病案质量管理委员会，病案质量管理委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由质控科科长及副科长担任,各临床医技科主任及门诊部主任担任委员。病案质量管理委员会承担着制定医院病案管理制度和管理办法，调查研究病案质量管理中存在的问题，提出改进方法和具体措施，对结果进行效果评价，定期召开委员会议，分析病案质量。
2、医院设有病案室和病案阅览室。病案室配备计算机管理系统。应用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询系统。目前我院病案管理组人员8人，其中副高以上职称2人。病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共分成三个专业组：⑴回收、归档组，⑵质控组，⑶编码组，负责病案各个流程工作。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工作进行质检。由主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制。做到病案质控有记录，质控量不低于出院病人的30%，甲级病案率≥90%；24小时出院病历回收率100%；住院病案提取正确率100%；病案借阅归还率100%。
3、医院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及岗位职责；病案管理制度；病案管理流程；病案入出库登记制度；病案借阅制度；病历书写规范及病案书写质量奖惩办法。实行院科两级病案书写质量管理。质控科定期对病历书写进行质量抽查，每月进行科室病历质量交叉检查并进行结果反馈。科室质控小组每月进行病历书写质量抽查并有记录，每月定期召开质量控制分析会，对病历中存在问题进行总结分析，制定整改措施。
（二）手术分级管理
为确保手术安全，提高手术质量，我院以等级评审为契机，进一步完善了各项手术相关制度。对照《陕西省医疗机构质量考核标准的要求》修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术分级更趋合理及规范。同时我院新制订了手术资格准入制
度，成立西安市结核病胸部肿瘤医院手术技能评审小组，实行准入和淘汰制，对手术医师实行动态管理。为了保证手术部位的正确，防止“开错刀”的发生，医院进一步制订了手术部位确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术安全核查表，通过以上制度的执行，进一步加强了手术安全，确保了手术质量和医疗安全。
（三）加强医院感染管理，落实各项防控措施
医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院实际统一编印了《医院感染管理制度汇编》及《科室医院感染管理手册》，提高了可操作性，并将其落实到日常诊疗工作中。每月进行现场督导检查、监测、分析，加强对重点部门、重点部位感染控制监管，每月下发工作通报、季度下发简报，通报医院感染管理工作状况。为保证诊疗安全，2008年6月成立专门的内镜清洗消毒室，配备了一体化内镜清洗消毒设备，对全院使用的纤维支气管内镜实行统一管理，集中清洗、消毒／灭菌；去年“两室”达标验收后，继续落实整改措施，加强了细节、环节管理，强化责任意识，持续质量改进，确保清洗、消毒／灭菌质量。强化了控感知识培训，提高医务人员院感知识知晓率，对医务人员进行分类、分层次的培训教育，1-10月举办全员性专题讲座10次，医院感染知识理论测试4次。1-10月各项医院感染监测控制标准均达标。
（四）医学影像科室
严格按照医院诊疗科目执业，人员配制符合相关要求，专业人员资质符合规定，X线检查24小时开放。建立了安全管理制度；岗
位职责与质量控制报告相关制度；医学影像检查相关制度。防护制度与用品齐全，就医环境布局流程合理，制定了相关就诊流程方便患者就诊。
（五）医疗器械临床合理使用
我院目前拥有万元以上的医疗器械112台，50万元以上的医疗器械设备13台，主要有美国GE数字减影血管造影机（C型臂）、德国西门子螺旋CT、美国LOGIQ5彩色多普勒B超、北京岛津Flexavision医用X线摄像诊断系统、奥林帕斯纤维支气管镜及其成像系统、全自动血气分析仪、电子胸腔镜、全自动快速细菌检测仪、流式细胞仪、荧光支气管镜、肺功能仪等先进设备。
为了进一步加强医院医疗设备管理，我院成立了医疗器械管理委员会，并制定了工作职责。科室不定期组织人员学习医疗器械监督管理条例及器械管理制度，建立了设备购进制度、验收制度、管理使用制度、维修保养制度及设备应急调配制度等。针对临床使用设备出现不良反应的情况，及时上报西安市食品药品监督局器械管理处。目前我院正在用的125台设备，有7台正在积极维修，2台待修。
（六）院务公开
通过这次院内自查，发现了一些存在问题，如某些制度还不够健全及完善。病案室面积、办公设备配备及计算机管理系统尚未达标。人员配备相对不足。医务人员手卫生依从性较差，病区无专用的处置室，护理用物消毒措施落实不到位，如体温计、雾化管道消
毒处置有欠规范，治疗车物品放置分区不清等。我们将对存在问题积极进行整改。同时对于此次检查中各位专家提出的问题我们将认真听取，逐一整改落实。紧紧围绕“医疗质量”、“医疗安全”、“医疗服务”等核心内容，不断改进和提高，为人民群众提供更加安全、有效的医疗服务。
谢谢大家！
2010-11-21
西安市结核病胸部肿瘤医院
推荐第2篇：人民医院医疗质量安全管理工作汇报
****市第****人民医院医疗质量安全管理工作汇报
各位领导、各位专家：
根据省卫生厅开展“学习贯彻十八大、争创发展新业绩”和 “三抓一促”活动的有关要求，我院对照“三级医院复评细则”，结合“三好一满意” “平安医疗创建”“医疗质量荆楚行” “优质护理服务示范工程” “ ****市第****人民医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案”等活动，深入开展以“强化医疗质量意识，确保医疗服务安全”为主题的“医疗质量安全量管理”活动，不断加强医院医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，深化医改惠民生，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
现将我院开展医疗完全工作情况汇报如下：
一、医院质量管理体系不断完善，组织框架结构更加紧密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。
医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，坚持以科学发展观为指导，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，深化平安医院创建活动为抓手，突出抓好医院质量管理体系的建设，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。
（一）成立了医院质量管理委员会
我院结合医院管理年活动、医疗安全专项检查、医疗质量万里行等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。医院制定并实施了《医疗质量安全综合考评细则》，对临床、护理、院感、教学、科研、医德医风等方面的工作进行量化考核，成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以组织夜查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的组织专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确；医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。
（****）成立了临床路径管理工作委员会
为了贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》的精神，卫生部组织制定了22个专业112个病种的临床路径，并下发了《临床路径管理试点工作方案》（以下简称《工作方案》），按照《工作方案》要求，结合我院“创三”工作的实际成立了临床路径管理工作委员会，并制定我院临床路径开发与实施的规划及相关制度。
（三）成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。
（四）持续强化了医院感染管理
一）规范和完善医院感染管理各项规章制度和职责。
为使院感管理工作能够更规范化、制度化、科学化，2013年院感办根据《医院感染管理办法》以及《三级医院评审标准》制定并修改了部分制度和工作流程，让各级各类医护人员在从事各项医疗活动中有据可依、有章可循。 ****）加强院感知识培训和应急预案演练，提高全院医务人员院感意识。
1、医院感染管理专职人员积极参加省内外医院感染控制与管理培训班，努力提高业务水平和自身素质；并按照年初制定的培训计划，逐一落实了对全院医务人员的院感知识培训，内容包括《预防多重耐药菌感染控制措施》、《医院感染管理制度、职责》、《院感相关法律法规及日常工作》、《重要感染性疾病的临床诊治与预防》等，通过集中进行院感知识培训，结合科室组织的业务知识学习，让培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
2、积极开展应急预案演练活动。6月中旬由院感办组织，主管领导方丽主席主持，分别在消化内科、泌尿外科、普外科病区分批次开展了全院医务人员职业暴露应急预案处置流程的演练。本次演练参演科室及人员准备充分，流程清楚，措施规范。其他观摩人员认真观看，演练结束后积极参与讨论，并就平时工作中遇到的问题咨询院感办，院感办一一作出解答和指导。整个演练整体组织较好，形象生动达到了预期效果。在6月底院感办对本次演练效果进行了追踪与成效评价，各科室医护人员对职业防护和职业暴露处置知晓率均达到了100%。
三）按照《医院感染监测规范》认真开展各项监测工作，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
2013年院感办制定了详细的《质控实施方案》、《监测计划》、《重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划》等，严格按照《医院感染监测规范》开展了全院综合性监测、手术部位感染监测、ICU医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、细菌耐药性监测等。并将医院感染监测控制质量纳入了医疗质量管理考核体系与科室的绩效挂钩。通过建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例感染的危险因素，并采取针对性的预防与控制措施。近半年来无重大感染事件发生。
（五）加强临床药事管理，促进了临床合理用药，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动
一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。****是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量荆楚行”等活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
（六）进一步规范了医院临床输血管理
为了加强临床输血管理，促进临床科学合理用血，确保临床输血安全，医院输血管理委员会根据《临床输血技术规范》、《湖北省医疗机构输血科建设管理规范》等有关规定，完善输血管理；重视输血科的硬件建设，完善各项规章制度和管理制度；并且加强质量控制，为临床用血提供了安全保证。
医院成立有临床输血管理委员会，制定了各级专职人员的职责、《输血管理手册》、《输血知识手册》，由主管院长直接负责的输血管理委员会，负责对全院输血工作进行监督和指导，定期召开会议，每年有工作计划和工作总结，每月进行输血病历质量检查，分析临床输血中存在的问题，讨论制订并实施医院用血管理制度， 对安全输血起到了促进作用；定期开展临床输血知识培训，通过培训提高了我院的临床输血水平，同时也规范了我院的临床输血流程。 医院按照《湖北省医疗机构输血科建设管理规范》要求，为了规范我院的临床输血管理，在****地区率先成立了独立建制的输血科。
在院领导的高度重视下，输血科的建设严格按照《湖北省医疗机构输血科建设管理规范》要求，现有科室面积200余平米，房间布局合理，功能划分明确，科室业务日臻完善。输血前的相容性检测，采用了目前国内比较先进的微柱凝胶免疫检测技术，血液检测也逐步发展为包括肝功能、乙肝两对半、丙型肝炎抗体、HIV病毒抗体、梅毒抗体等检测项目，有效地遏制了经血传播疾病的发生，到目前为止未发生一起因在我院输血而引起的医疗纠纷。输血科血型血清学实验室从建科之初的手工盐水介质配血到今天的凝聚胺介质配血解决了许多疑难输血问题，结合我院医疗工作特点开展了ABO正、反定型、RH（D）血型鉴定、不规则抗体筛查、新生儿溶血病筛查等一系列科室特色检验项目；还配合医院麻醉科有效的开展了自体输血。科研工作从无到有已陆续在各类专业期刊发表科研论文近10余篇。参加了湖北省输血前相容性检测室间质评，各项检测结果均为100分，因此确保了我院临床输血检测结果的准确性。输血科除负责日常具体工作外，还协助医院输血管理委员会对临床用血进行监督管理，从而保证了输血安全。
（八）为进一步加强护理质量管理工作，不断提高护理服务水平，成立了“护理质量管理委员会”，优化护理服务流程，强化服务意识，提高护理特色服务整体质量
一）开展优质护理服务以来，市****医院领导高度重视，从人力、设备、后勤保障等各方面给予了大力支持。共新增护士266人，逐渐满足了临床需要；静脉药物配置中心为全院临床科室集中配送静脉用药；物资库房按科室上报领物申请单下送至病房。真情服务队24小时免费为患者陪检，为科室送标本、取药等，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。
****）各临床科室从细节入手，开展具有专科特色护理服务。产科设计“爱心亲情包”、“婴儿呵护包”，为产前产后的妈妈们提供细心周到的服务；普外科设制“爱心书包”、“爱心胃管袋”，方便患者下床活动，美观实用； ICU为气管切开患者设计“背心式盖被头”，温暖又保洁；儿科在“六一”儿童节为患儿发放小礼物。开展多种形式的健康教育，如各病区制作各种疾病健康教育处方，神经内科开展“卒中康复训练讲堂”，产科开设“准妈妈学校”，内分泌科开设“糖尿病患者健康乐园”，都深受患者的喜爱和好评。
三）着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制。就必须激发广大护士爱岗敬业、争当先进的热情，各科室每月评选一名“护理明星”，护理部每季度评选“温馨护理站” ，全院每年评选“十佳护士”、“优秀护理管理者”“理论高手”、“操作能手”等并进行表彰。为了发挥高年资护理人员的传帮带作用，营造积极向上的工作氛围，今年在全院范围内评选了12名护理中青年骨干。开展多种形式的竞赛活动，如优质护理服务成果展示竞赛、护理安全知识竞赛、护士职业礼仪竞赛、护理理论知识竞赛、护理操作竞赛等，提高了护理人员的综合素质，充分调动广大护理工作者的积极性。
（九）加强了临床检验质量控制工作
我院根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；提供24小时急诊检验服务，满足了临床需要；对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。
（十） 加强医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识
1、开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。培训形式多样化、内容全面化。
①2013年我院为进一步加强医院医疗安全管理，提高临床医师对危重症患者的早期诊断及治疗水平，医务科对全院临床医务人员进行“危重症患者的早期诊断及治疗”的相关专题知识培训。并对参加培训的医师进修考核。考试形式为闭卷理论考试，应考人数103人，实际参考102人，实考率99%。本次考试60分及格，最高分100分，最低分72分，合格率100%。
②开展院内继续教育，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。继续教育的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展为进一步提高员工素质，激发员工潜能，提高工作绩效，使员工能够获得医院发展所需要的知识和技能，促进员工与医院共同发展，实现员工继续教育培训工作的规范化、制度化、科学化。结合我院实际情况制定了《市****医院内继续教育培训制度》并落实。
③医务科将理论联系实际，抓好基础医疗质量，规范医疗操作程序，以“三基三严”、“临床专业技术”培训为中心内容，结合我院的特点、薄弱环节、医疗新进展情况以及疾病流行、上级要求等进行培训。重点是核心制度、医疗文书书写、医患沟通、心肺复苏、疾病诊断、知情告知、安全医疗、等级医院评审、传染病、医疗卫生相关法律法规等培训并考核。、
④加强各科室内教学培训，针对各专科特点进一步细化各科教学，同时对住院医师予以确定指导老师，每人最多带2人（需征得本人的同意）。指导老师必须是中级职称以上有工作责任心业务能力强有一定教学能力者。
2、加强急救工作，开展了临床急救技能大比武，进一步加强急救队伍建设，建立了院前、院内急救体系；优化急救服务，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。加强医院急诊科标准化、规范化建设，完善急诊绿色通道。对急危重症病人应先抢救、后结算，确保及时施治。强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每半年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。
3、制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善医疗质量安全的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的能够安全运转。
4、制定了《市****医2013年消防安全专项整治行动方案》院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。不定期的组织全院消防安全技能学习，对全院医务人员进行了消防知识和灭火器使用培训，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。
****、扎实开展“三好一满意”医院创建活动，努力实现“服务好、质量好、医德好、群众满意”确保患者安全。
今年我院把创建“三好一满意”医院活动作为医疗服务质量安全管理工作的重点，并与医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作结合起来，做到一起动员部署，一起组织实施，一起整改落实。
（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
1、优化医院门诊环境和流程。将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点。实行窗口工作人员提前十分钟挂牌上岗、取药等情况一般不超过5分钟。加强门诊服务窗口和诊室弹性排班；实行窗口、出院、电话、入户等多种预约方式，方便患者检查，力争做到随到随查；全面推行检验检查报告及时发放制度，在确保患者隐私的前提下，合理安排节假日门急诊和住院医疗服务，完善医院标识和就诊流程引导系统；推进医院信息化建设，减少不必要的重复检查。
2、优化急救服务。完善院前急救，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。加强医院急诊科标准化、规范化建设，完善急诊绿色通道。对急危重症病人应先抢救、后结算，确保及时施治。
3、改进住院服务。全面实施以合理配置护士人力、实行责任护士制度、规范提供分级护理和整体护理服务为核心的优质护理服务示范工程活动。加强病区规范化建设，严格探视和陪护管理，为住院患者创造整洁、安宁的住院环境。认真落实出院患者电话随访制度，出院患者一周内电话随访率达到100%。
4、推行同级医疗机构检查、检验结果互认。在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。
5、建立健全医疗纠纷调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，构建和谐医患关系。
(****)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保障患者安全，努力做到“质量好”。
1、健全医疗质量管理与控制体系，提升医疗质量。依法加强执业准入和监管，严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病例书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作。强化医疗技术分类管理和手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核，坚决查处违法违规开展医疗技术临床应用和越级手术现象。健全医疗质量控制网络，完善医疗质量管理与控制组织体系、制度和机制，及时、完整、如实、准确上报质控信息。加强重点科室、部门建设与管理，做到人员配备到位、设施设备配套、技术水平过硬、管理科学规范。继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。
2、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床治疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展。
3、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度。
（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
1、继续加大医德医风教育力度。要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。
2、贯彻落实医德医风制度规范。坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，大力加强惩治和预防腐败体系建设，促进医药卫生体制改革顺利进行。建立医患沟通责任人制度，住院患者主要由责任医生、责任护士负责沟通，手术患者术前、术后由主刀医师沟通，门诊患者有接诊医师负责沟通。加强医德医风教育，落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度，加大医院巡查和违法违纪行为惩处力度，严肃执业纪律。
3、坚决杜绝医药购销和医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律。坚决杜绝吃、拿、卡、要、乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良现象的发生。强化治理医药购销领域商业贿赂工作长效机制建设。加强经济管理，健全内控机制，严格统方权限和审批程序。
（四）深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动，确保医疗质量和医疗安全
为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。根据《****市第****人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，我院将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，并围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，完善了抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高了抗菌药物临床合理应用水平，有效的保障了患者合法权益和用药安全。
1）落实了抗菌药物临床应用管理责任制。明确各临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，并把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，并纳入科室和个人绩效考核。
2）开展了抗菌药物临床应用基本情况调查。医院对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例，根据调查情况，结合本单位实际，制定了相关管理措施，加强监管。
3）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定，明确限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。
4）加强了抗菌药物购用管理。认真执行网上药品招标采购各项规定，统一由药剂科采购中标药品。建立了抗菌药物遴选和定期评估制度，对抗菌药物目录进行全面梳理，清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过35种，并建立抗菌药物采购目录备案制度。
5）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%， I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 6）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
7）加强了临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
8）严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
9）落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
（五）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。
1、认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。
2、开展民主评议行风活动，充分发挥行风督促员的作用，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。
3、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求，进一步优化服务流程和推动内部民主管理决策。
三、院科两级医疗质量安全管理和改进项目实施过程。
1.首先健全院科医疗管理组织，实行院科****级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立了医院管理评价办公室及专家督导检查组， 科室设质控员。
2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
4.加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
5.强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
6.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
7.加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
8.依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
9.充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
10坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
11.切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《三级医院复评细则》，结合本科室工作实际，制定了切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
12.主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进
（一） 非手术科室
（****） 手术科室
（三） 门诊
（四） 急症
（五） 重症监护病房
（六） 感染性疾病科
（七） 临床检验
（八） 病理
（九） 医学影像
（十） 药事
（十一） 输血
（十****） 医院感染
（十三） 质管办（病案）
（十四） 介入诊疗
（十五） 血液净化
（十六） 新生儿病室
（十七） 护理
13.定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进，并形成文字报告在院网上发布。
我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为****的经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！
汇报完毕，不当之处，请各位领导、专家指正。 谢谢！
推荐第3篇：医疗安全工作汇报
医疗安全工作汇报
尊敬的各位领导：
根据省卫生厅、省公安厅《关于加强医院安全防范体系建设指导意见的通知》和《加强医疗机构安保工作的通知》要求，我局高度重视，与公安部门积极进行沟通，督促医疗机构贯彻落实。现就我市医疗安全主要工作开展情况汇报如下：
一、主要工作开展情况
1、完善医院安全防范体系建设
根据省卫生厅、省公安厅《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》的要求，我局与公安局建立了联席会议，加强协作，结合我市医疗机构安全防范系统建设实际情况，联合下发了《关于加强医院安全防范系统建设的通知》提出了具体要求。
目前,市直医疗机构均建立了视频监控系统, 实行24小时监控,技术防范能力大为提高。各医疗机构同时加强了医院安全巡查，严格落实值班制度和巡查制度。对门（急）诊、住院部、候诊区和缴费区等人员活动密集场所安排专人值守。对供水、供电、供气、供氧、“毒、麻”药品的易燃易爆物品存放库房等重点要害部门加强了巡查力度。其中危险化学物品及毒麻药物实行专柜双锁两人保管制度，按规定严格管理和使用。
2、严厉打击涉医犯罪行为
我局与公安局等九部门联合制定下发了《关于全市开展维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案》，按照方案明确的职责任务，我局不断加强医疗机构综合管理，积极指导医疗机构提高医疗服务和医疗质量、加强纠纷预防为着力点，努力为广大医务人员、就诊患者构建安全稳定的医疗环境。
3、积极调解医疗纠纷
为了有效预防化解医疗纠纷，维护医患双方合法权益，构建和谐医患关系，根据市卫生局、司法局关于成立医患纠纷第三方调解组织的要求，我市和司法局积极进行协调沟通，于2013年12月27日成立了我市医患纠纷调委会，调委会设在卫生局，负责日常事务的处理，成员由卫生局干部1名、律师2名（出现医患纠纷由司法局调配），医学专家2名（出现医患纠纷由卫生局调配）组成。截止目前我市发生多起医疗纠纷，经调委会调解1例，尚未调解成功。
4、加强治安保卫工作
根据省卫生厅、省公安厅《关于加强医疗机构治安保卫工作的通知》文件要求，我局与公安局联合下发了《关于加强医疗机构治安保卫工作的通知》。
目前各医疗机构已成立了以院长、分管院长、保卫科长、医务科长、各科室主任等相关人员为成员的医院安保工作领导小组，按照一把手亲自抓，落实“主要领导负总责，分管领导具体抓，相关职能部门各负其责”的责任制，从人力、
物力、财力为医院安全保卫工作提供有力保障。
二、存在问题
一是医调委体制机制不合理，医调委工作由卫生局牵头困难较多，存在“四无”现象（无经费、无场所、无专职人员、无有效手段）。
二是当发生医疗纠纷后，患者多数既不愿按照医疗事故程序进行鉴定，也不申请第三方调解，只是在医院进行纠缠，要求经济赔偿，卫生局无有效手段将其双方召集协商，从而导致医调委工作难以正常开展。
三、下阶段工作
一是加大医疗机构监管力度。依法加强对医疗机构的日常监管，定期开展执法巡查，畅通举报投诉渠道，发动社会力量监督，依法严查各类违法违规行为。把保障人民群众生命安全和身体健康放在首位，认真履行救死扶伤的职责，进一步规范诊疗行为。
二是加强医院内部安全保卫工作。督促各医疗单位严格落实好医院内部安全值班制度，实行24小时值班和行政总值班制度，加强安全保卫消防的值班和巡查工作。同时加强医院安全应急管理，制定和完善突发事件应急处置预案，建立应急救援队伍，加强应急人员培训，开展应急演练，不断提高应急救援能力，确保突发事件发生后应对及时，处理得当。
三是组织开展更全面、更深入、更彻底的安全隐患排查
整治工作，严查防堵安全隐患。针对排查出不稳定因素和苗头，进行积极整改。认真开展矛盾纠纷排查调处工作，坚持早抓、抓小、抓苗头，最大限度地控制和减少集体上访、重复上访的发生。
今后，我们继续加强领导，落实责任，克服薄弱环节，扎实开展医疗安全等各项工作，努力为患者营造良好的就医患环境。
以上汇报有不妥之处，请批评指正。
市卫生局
2014年5月26日
推荐第4篇：省医疗质量安全综合检查工作汇报
规范服务行为 强化质量安全 深化内涵建设 构建和谐平安医院
——萍矿总医院（湘雅萍矿合作医院）医疗质量安全综合检查工作汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
大家好！
根据江西省卫生厅的工作安排，在丹桂飘香的金秋时节，我们迎来了江西省医疗质量安全综合检查组的各位领导及专家，我谨代表全院员工对各位领导、各位专家莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎。
根据省厅《关于开展全省医疗质量安全综合检查的通知》精神，我院认真查找医疗安全隐患及薄弱环节，深入分析原因，印发了《关于迎接江西省医疗质量安全综合检查任务分解及责任人确认的通知》，对照检查标准，各临床科室、各管理部门进行了自查整改活动。现将工作汇报如下：
一、医院概况
萍乡矿业集团有限责任公司总医院始建于1904年，至今已有百年历史，在各级领导、卫生行政部门及萍矿集团的关心和支持下，医院不断发展壮大。2003年起，萍矿集团公司再投资2亿余元在萍乡市西环路226号新建了22层的医疗大楼，建筑面积达6万平方米，占地面积39亩。于2006年6月正式开业，开设病床600张，配备中央空调、中心供氧、中心吸引、中央传呼、24小时冷、热水，独立卫生间、电视、电话等良好的病房设施。医院职工1037人，医技人员869名，其中主任医师21人，副主任医师57人，中级职称378人。开设内科（消化、心血管、呼吸、神内、血液、肾内、内分泌）、外科（普外、心胸、神外、泌尿、骨科、烧伤整形）、妇科、产科、儿科、中医科、五官科、皮肤科、感染科、肿瘤科、精神科、急诊科、麻醉科、康复理疗科、预防保健科等二十多个临床科室和影像诊断科（CR、CT、MRI）、检验科、核医学科、营养科、病理科、功能检查科（彩超、多普勒等）、内窥镜室等十多个医技科室，特别是烧伤、泌尿外科等均为萍乡市重点学科。
目前医院配备有0.35T磁共振成像系统、1000mA大C型臂血管造影机（DSA）、X线数字胃肠机、四维彩色B超、25.0型CR、进口CT、全自动生化分析仪、进口系列内窥镜、麻醉机、呼吸机、各种生命监护仪等医疗设备近千台（件），价值达7000多万元。今年配备了DR一台，64排CT正在招标采购中。并成功开展了体外循环心内直视手术、断指再植、心脏介入及各种外周血管介入手术、系列腔镜手术、各种肿瘤切除及放射治疗、各种严重创伤救治、烧伤整形、各种中毒、蛇咬伤急救等诊疗项目。
二、医疗器械临床合理使用和安全管理
根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》，我院成立了由院领导负责的医疗器械临床使用管理委员会，负责指导医疗器械临床安全管理和监测工作，建立完善了各项规章制度，严格执行医疗器械临床使用安全管理准入制度，新进工作人员医院做了岗前培训，考核并建档；设备维修人员及临床使用人员都进行了岗前培训和在岗培训，有专用设备的上岗证。安全管理方面，建立医疗器械临床使用安全监测与报告制度，应急预案和监督管理小组，对各临床科室进行了医疗器械安全培训，提高了临床工作人员的医疗器械安全风险意识，到目前为止，未出现医疗器械安全事件。
三、改进公立医院服务管理，方便群众看病就医.开展预约诊疗服务，根据医院实际情况，开展预约挂号的同时，将麻醉术前访视、医技检查、介入手术等纳入预约诊疗的范畴。2010年至今累计预约诊疗达到8000多人次。优化门诊服务流程，医务人员按照既定安排出诊率达95%以上，门诊各收费窗口均实现挂号与划价收费工作整合，全部实行信息化管理；设立了服务台，提供导诊、咨询等便民服务，服务标识规范、清楚、醒目、协调。加强急诊绿色通道管理，进一步完善了急诊抢救病人的“绿色通道”，做到“三先一后”，即先检查先诊断先抢救治疗，后办入院手续及交费，保证患者在第一时间进行抢救治疗，并向病人提供24小时全天候急诊服务，病人转科或做检查时有医生陪同。成立了院前救小组，与120急救中心紧密联动，畅通绿色通道，危急重病人及时与相关科室沟通，做好抢救准备，为病人争取抢救时间。
四、落实处方点评制度，坚持合理用药
我院处方点评工作开始于2007年，点评模式不断改进创新。今年三月份卫生部出台《医院处方点评管理规范（试行）》以来，我院多次组织处方点评工作讨论会议。于2010年四月成立医院处方点评专家小组，对处方点评工作提供专业的技术支持。2010年5月份制定了《处方点评及结果奖惩办法》试行稿，强调对不合理处方干预措施。2010年9月份规范《医院药事管理四项通报制度》，加强了处方点评及药事管理工作的规范性。
我院处方点评工作自今年四月份以来，由每月的随机抽取200份处方进行点评，改为每月二到四天的全天处方抽查点评；病历检查由原随机抽取20份，到固定抽取30份以及增加对特殊药品的专项检查，点评数量大大提升。人员方面由三位经过卫生部及卫生厅临床药师培训回院的临床药师专门从事处方点评工作，专家小组则不定期参加点评讨论，为点评工作提出意见及建议。处方及病例点评结果则每月及时提交至质控部门进行通报，由质控部门对点评结果进行相关的处罚。
通过以上工作使我院用药合理性不断完善，特别是抗菌药物及中成药的规范使用得到了一定程度的提高。我院处方点评工作将在各项规定的要求下在我们临床药师的实践与努力中不断改进，为我院临床的合理用药提供更好的空间与平台。
五、实施临床路径管理
我院根据卫生部省卫生厅等相关文件精神，成立了医院临床路径管理试点领导小组，医院临床路径指导评价小组，医院临床路径实施小组，根据江西省卫生厅《关于印发高血压支气管炎等24个病种基本诊疗路径的通知》精神，筛选了12个病种12个科室率先在全院开展临床路径试点工作，目前工作尚处于起步阶段，还须进一步完善和提高。
六、医院等级评审反馈意见落实情况
根据赣卫医管字〔2010〕8号关于萍乡矿业集团有限责任公司总医院专家评审反馈意见的函的精神，医院领导高度重视，根据反馈意见召开了专门会议，印发了关于三级乙等综合医院专家评审反馈意见整改责任确认的通知，在继续抓好省厅肯定工作的同时，对反馈的情况逐一落实整改，具体内容另附汇报材料。
七、推行危重症病例审评制度
根据省卫生厅《关于学习推广江西省妇幼保健院产科危重症病例审评制度的通知》精神，我院印发了《关于成立危重症病例审评领导小组的通知》，结合我院各临床科室特点，制定了《萍矿总医院（湘雅萍矿合作医院）危重症病例审评实施方案（试行）》方案，明确了组织领导、目标、对象、审评队伍、审评流程等，根据医院实际情况，筛选出产科、心血管内科、神经内科、神经外科危重症病例进行审评，并对上述科室医务人员进行培训。
八、开展“平安一号”行动，有效预防和控制医院感染。不断加强医院感染的管理，并落实了相关岗位责任制度，根据本院实际制定了相关规章制度，每月或每个季度对临床科室进行环境监测、围手术期抗菌药物使用的督查等，督查内容将从院感期刊反馈给科室，每年组织相关重点部门人员参加省院感培训并开展全院医护人员、新进人员、实习生及后勤人员学习院感知识。
ICU根据SOP文件并结合科室实际制定了呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制等规章制度，呼吸机湿化装置及管理是根据厂家说明进行清洗消毒，ICU内设有隔离间，用于不明原因发热及特殊感染病人等的治疗。
目前暂未成立新生儿室，已设有新生儿病房，并根据新生儿病房SOP文件要求结合科室实际情况制定了相关规章制度。
血透室从业人员均参加了血透专业培训并取得了上岗证，根据《血液净化标准操作规程》制定了血透室各种制度，对每个透析病人都进行了传染病筛查。
手术室开展手术类别能够与空气净化级别吻合，并制定了外租手术器械、手术器械及内镜清洗灭菌相关制度。
九、强化围手术期质量与安全管理
根据《江西省医疗机构手术分级管理规范（试行）》的要求，医院印发了《关于加强手术分级管理工作的通知》，建立了《手术分级管理制度》、《手术分级目录》、《手术分级管理规范》和《各科医师手术分级权限实施细则》，加强手术分级管理，规范各级医师手术权限，严格手术审批权限，把好手术审批关，为进一步规范围手术期诊疗服务行为，提高手术治疗的质量，保证手术的安全性，狠抓“术前、术中，术后”三个主要环节。
（一）术前准备充分，要求做到五个到位：即相关检查到位、病情认识到位、医患沟通到位、医疗文书到位、查对执行到位。
（二）术中严谨细致，要有严谨的工作作风，手术医师要准时进行手术，注意语言交流的严肃性，不得谈论与手术无关的话题，时刻注重尊重病人，术中不能使用私人通讯工具。
（三）术后严密观察，对老年人，破坏性较大的手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全的病人，术后必须先送重症监护病房进行监护，待生命体征平稳后转回病房。主刀医师术后要主动巡视病人，有情况要及时处理。医务部、质控科定期对手术室和临床手术科室进行手术安全检查，发现问题及时通报，制定整改措施，狠抓落实，有效提高了手术治疗的质量，确保了手术的安全性。
以上是我院的工作汇报，我们深信通知这次医疗质量安全综合检查，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后的工作新起点和新动力，不断持续改进各项工作，更好地为广大患者服务。
最后，祝各位领导、专家身体健康，阖家幸福，万事如意，并对我院的评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！
二O一O年十一月
推荐第5篇：医疗质量督导检查工作汇报
医疗质量督导检查工作汇报
篇1：2015年度医疗质量检查自查汇报材料
2015年度医疗质量安全检查
汇报材料
二零一五年八月
医疗质量安全检查汇报材料
2015年以来，东方医院继续坚持“以人为本，服务公司，奉献社会”的办院宗旨，不断改进提升医院管理质量和服务质量，注重培养员工优质服务意识、安全质量意识，强化措施的落实效果。医院工作平稳推进，没有出现医疗差错事故。
一、医疗质量管理方面
通过强化核心制度的落实，及时进行督导，医院的整体医疗质量不断提升。
1、重点科室完善预警机制，建立了不良事件管理制度，同时完善知情同意制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、重大手术审批制度等，有效降低手术风险，保证病人安全。各科室能够认真执行并落实危重病人报告制度、请会诊制度等核心制度。
主管领导定期参加科室交班和业务查房,严格交接班制度的落实，对危重、疑难及新入院患者进行重点交接，规范交接登记书写行为。并帮助协调和解决存在问题。
2、严格执行病历书写相关制度，实行两级质控管理，医院每月至少两次到科室对运行病历进行检查，发现问题及时通报科主任和主管医生进行整改。科主任和质控科对每一份出院病历按照《病历书写规范》认真检查打分，对存在问题的病历返回医生，由本人重写。医院每月不定期随机到病案室抽取出院病历抽查病历质量，进行评估。
对病历质量管控较好的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行通报，对个别存在重大缺陷的病历予以批评并给予经济处罚。
3、结合医院工作特点，有针对性地对医务人员进行业务培训。上半年对医务人员进行了新版心肺复苏术、气管插管术、心脏除颤术等急救操作和理论的培训及考核，合格率达到100%；医务科护理部共同到科室组织现场急救演练，锻炼医护应急反应能力。
4、医院现完成临床路径管理病种10个。对入径科室人员进行了培训，督促并检查科室入组情况、分析出现的问题，及时进行归纳总结。
二、护理工作方面：
1、调整了优质护理服务领导小组，加大了后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障。
健全并更新了护理管理制度、护理常规、服务规范和标准；在开展优护工作中，实行扁平化的护理管理组织体系，各级护理管理岗位有岗位说明，做到职责明确；制定了《护理人员人力资源紧急调配方案》，合理动态的调配护理人力资源，保障了护理质量和安全；在护理持续改进方面制定了全院护理质量控制目标及各项护理质量标准，并定期检查实施情况，定期讨论整改措施。
在保证患者医疗安全方面：使用了《四项护理风险评估量表》，制定了多项安全防范措施，像《医嘱查对制度与处理流程》、《输血标本采集和送检操作流程》、《患者身份识别管理制度》、《院内预防跌倒、坠床的护理措施》等，并实行了非惩罚性护理安全（不
篇2：医疗质量管理检查汇报
关于医疗质量检查中存在的问题整改情况汇报
市卫生局：
根据市卫生局在2014年度医疗质量管理检查中发现的问题，我院为了加强医疗、护理质量控制管理，提升医疗、护理工作和服务水平，确保医疗安全，针对2014年医疗质量管理专项检查中发现的问题，特制定以下整改措施：
一、临床医疗、医技整改措施：
1、要求各临床科室组织医护人员认真学习16项医疗核心制度，各级各类医护人员切实掌握落实核心制度。
2、影像、功能、检验室，工作人员严格执行各项管理制度，医疗仪器要有专人负责保管、维修，并有完整的记录。
3、检验科积极创造条件做好室内、室间质控工作。
4制定、完善各项医疗管理制度，如医疗意外防范措施，医疗纠纷防范预案及处理预案，麻醉意外防范预案及技术操作规范，以确保医疗安全，严防医疗差错、事故的发生。
二、护理质量管理、院感整改措施：
1、以院、科室为单位分别成立护理质量控制小组，每周检查一次并有记录。
2、组织业务培训，人员素质培训，每月一次（护理部已制定全年培训计划），定期考核测试。
3、按照安徽省护理文书书写规定，规范护理文书书写，护士长不定期检查，并有记录。
4、按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施，对不同病情的患者，实施相应的分级护理。
5、制定基础护理操作规程，加强培训、考核。加强检查、监督，建立健全质量监督制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。
6、认真做好消毒供应的登记记录，改善洗手设施，快速手消落实到位。建立合理的手术室通道区域。
7、医疗废物暂存处，做好分类标识，规范利器盒的使用。骨科医院
2015年3月2日
篇3：2014年度医疗安全质量督查总结
2014年度医疗安全质量督查总结2014年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就2014年度医疗质量检查情况通报如下：
一、一般资料
1.医疗文书书写：2014年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中：运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。
2.不良事件报告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。
3.医疗质量自查：参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。
4.安全隐患报告：2014年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。
5.处方书写质量：2014年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84％。不合格处方192张，其中：不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。
二、存在问题
（一）病历书写方面
1.病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。
2.病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。
3.病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不精练、用词不确切。病史特点特征、诱发因素、治疗经过、病情转归描记不清。有的疾病诊断与病史、检查结果不相符，诊断名称运用不正确，医生诊断依据不充分。
4.直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历现象极
为普遍。有的年轻医生不及时修改拷贝的病历致使病情、时间记录颠三倒四；患者姓名、年龄、性别、手术史、孕产史记录前后自相矛盾；病情记录用词用语基本雷同，危重程度难以判断；提前记录病情、填写出院结论现象时有发生。
5.个别医生病历书写不及时，在督查中发现极个别危重病人的入院记录、首次病程未在法定时限内完成；个别新入院（或术后）病人，三日病程记录未按规定时间记录；手术安全核查表格填写有漏项，术后病情、有创检查、治疗记录不及时。
6.三级查房履行不到位。一是个别住院医师查房当日进行的辅助检查、医嘱修改、病情变化未记录，辅助检查结果未分析；二是主治医师查房缺少病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断分析，会诊、转院、转科及治疗效果的分析；三是主任（副主任）医师、科主任查房，缺少病因及病情的分析，补充的诊疗计划记录。
7.会诊制度落实亟待重视。有的会诊申请单内容填写过于简单，要求会诊目的不明确。会诊医生会诊后填写的意见模棱两可，该结论不结论，该转科转院不及时转科转院，延误最佳诊疗时机。
8.疑难危重、术前、死亡讨论制度的落实亟待加强。一是对疑难危重病人界定认识不足，讨论不及时，没有形成完整的讨论资料；二是个别重大、疑难、新
开展手术术前讨论组织不严密，讨论不认真，分级手术制度落实不到位，审核把关不严。三是极个别死亡病例讨论未在规定时间内完成，死亡原因分析不透彻，讨论结论记录不详细。
9.患者告知知情不到位。一是个别特检、特治（胃镜、组织活检、大型检查、贵重药品、临床输血、化疗等）未履行知情同意书签字。二是制式型告知谈话（手术前、麻醉前、特殊告知等）选项勾签不准确，错勾、漏勾现象较为多见，应增添谈话内容而未增添，有的谈话记录无患者或医生签名。
10.危重病人管理亟待加强。极个别医务人员对危重病人病情观察不详细、病情估计不足，应告病危未告知，应病签发危通知书未签发，极个别无医生患者的签名，抢救记录过于简单，不能准确反应危重患者的救治经过。
（二）处方书写方面
1.处方书写字迹潦草，开写药品名称，用法用量，医生签名不易辩认。
2.处方前记项目填写有缺项，尤其是填写的临床诊断与处方用药不相符合，开具药品不对症，无高血压诊断开写降血压药；无糖尿病开写降糖药；非感染性疾病确在大量使用抗菌药物等等。
3.药品名称、规格、剂量、剂型、用法、用量错误，超剂量、超范围、超说明书用药现象仍有发生。
4.处方审核把关不严，处方修改后未签名，用法、用量不准确未更正，不适宜处方未修改，超常处方未拒付。
（三）不良事件方面
1.医疗安全风险评估不到位。缺乏分析判断，病情把握不准确，临床观察不详细，医疗处臵措施不到位。
2.安全意识缺乏，责任意识不强。随意扩大诊疗范围，跨科收治现象屡有发生。
3.查对环节有漏洞，程序不规范，制度执行老一套，身份确认方式单一，制度落实不够认真，查对有漏项。
4.患者术前知情告知不到位，告知内容不详细、不全面、不准确，记录不完整。
三、原因分析
1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸，应付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懒”字当头，不进取。
2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是，不追求完美，有章不循，有规不遵。
3.医疗核心制度执行不到位。病历书写不及时，三级医师查房走形式，查对制度，危重病人交接留于书面，医患沟通技巧不到位，会诊、讨论制度落的不实。
推荐第6篇：安全质量工作汇报
2005年度安全质量工作汇报材料
中铁七局武汉公司天兴洲项目部于2005年1月1日正式成立，2005年4月开工。承建的主要工程内容为滠口车站改造及京广线改线、滠口左线引桥1＃桥、滠口右线桥0＃～28＃墩、谌家矶左线引桥88#～175#墩的基础和墩身施工。3座特大桥共有2台153墩，全长5069.45延米，施工总产值约2.8亿元。2005年，在上级领导的重视和关怀下，在相关部门的大力支持下，项目部的施工产值、安全质量和文明施工均取得了较好成绩。2005年产值计划12270万元，全年完成施工产值1.32亿元。与此同时，项目部根据七局、公司的有关文件要求，把安全质量工作当作头等大事来抓，不断强化安全质量基础工作。至2005年底，项目部未发生任何行车、人身伤亡事故，实现了年初制定的安全年目标。在已完工程中，质量全都达到铁道部现行的技术标准。精神文明和“三工”建设也取得了显著成绩。项目部在七局天兴洲指挥部月度综合评比中多次名列第一，并顺利通过工程总公司安全标准工地验收。现将情况汇报如下：
一、质量管理
（一）工程质量保证体系的建立和运行
本工程确立第一管理者全面负责、总工程师技术负责制，实施目标管理，纵向到底，横向到边，权责明确，赏罚分明的管理办法。建立健全了各项质量管理制度，现执行的共有24项质量管理制度。明确划分了各岗位的质量职责和责任。制定了质量管理计划，从施工的各个环节控制质量，规范了质量行为，做到了施工质量的有序可控，有章可循。制
定本标段工程创优规划，分解目标，明确任务，落实责任。
（二）、针对工程实际和施工特点，开展技术攻关。
成立了6个QC小组，在大型施工测量技术探讨、深水基础钢板桩围堰施工控制、粉喷桩地基加固处理、大跨度现浇连续梁施工控制、扩底桩施工、控制及施工等开展QC活动。
（三）加大对工程质量的监督力度
强化施工过程管理，项目经理部从工程价款中提取1%设立质量奖励基金，开展劳动竞赛，设立质量优胜奖；实行工程质量挂牌制，制定详细的质量奖惩实施细则。专职质检工程师组织质检员每天到现场巡察，对本项目工程进行质量监督检查，每一道工序、每一作业班组指定兼职质量员，将质量缺陷消灭在萌芽之中。项目分部质检人员对发现的质量隐患，及时指出，对不服从管理者，出具质量罚款单；加强现场的质量卡控力度。保证工程质量始终处于受控状态。主动接受建设单位质量监督和监理单位监理工程师的监督，实施领导挂牌工程，抓点带面，确保全段全优工程的实现。
（四）加强现场控制
1、严格控制原材料进场，从源头上控制住了材料进场质量。在工程施工前期，项目部认真考察了各供应商的信誉、供应能力、产品质量及销售服务，择优录取。所有材料进场均对其进行复检，复检合格后方可投入使用，项目部试验工程师按规定抽检频率，及时对材料取样试验，确保将合格的原材料用于本工程。到目前为止已对钢材进场原材抽检78个批次，分别进行钢材冷弯、拉伸等物理性能试验；钢筋焊
接试验90批；对进场的45个批次水泥进行了复试；合格率均为100%。另外还对粗、细骨料和路基填料进行了多个批次的检验，有效的控制了进场原材料质量，确保合格的原材料用于工程中。
2、工程测量质量控制。全部引桥群既相互交叉、又要跨越和联络既有京广线，平面布置十分复杂，不象常规桥梁具有利用路基进行调解的余地，这就决定了测量精度要求高。我项目部施工的桥梁大都处在河道及漫滩区中，该段引桥地形起伏较大，而且鱼塘、堤坝、河滩、树木很多，施工放样定位困难。我部经过实地踏勘，选择通视条件良好、利于后期施工放样、不易被破坏的点，结合测区自然地理条件的特征，选择最佳布网方案，进行了导线点的加密。采用GPS对于全线加密的导线点观测，通过严密数据平差，测量精度满足测量规范要求。经环导闭合测量，角度闭合差、坐标闭合差均满足三级导线技术要求。
同时也对高程控制进行测量，加密高程控制网，采用附合路线长度及其构网图形，高程点或标志的类型与埋设要求；拟定观测与连测方案，观测方法及技术满足要求。
3、优化施工方案，确保工程进度。在整个天兴洲北岸引桥工程中，浅水深埋承台施工是控制整个工程工期的关键工序，必须在2005年底至2006年5月份的枯水期间完成水中直径1.5米的钻孔桩、深埋地下11至17米的承台、25至28米高的墩身及悬臂挂篮施工预应力钢筋混凝土连续弯梁。由于今年发生27年来最大的秋汛，致使枯水期少了一个月； 同时，由于种种原因，设计图纸至今未完全下来。原设计浅水深埋承台施工为钢筋混凝土沉井防护方案，如果采用此方案，不仅沉井制作时间
较长，而且由于该沉井体积较大，在下沉过程中存在阻力过大沉不下去、沉井产生倾斜等不确定因素，一旦发生此类现象，工期将受到严重影响。为确保工期，项目部经过反复研究、方案比选，最终选定了钢板桩围堰结合旋喷桩加固地基的方案并付诸实施，取得了很好的效果，有效地解决了基坑失稳、渗水、管涌等问题，节省了施工时间，得到了业主、监理、局指的高度赞扬。
4、施工过程控制。过程控制是在施工过程中对隐蔽工程的检查、如下钢筋笼、灌注水下砼等我们均实行了全过程跟班监控。
5、认真执行分部、分项工程和检验批验收制度
实行三级自检制度：工班自检、互检，上一道工序不将不合格的工程交给下道工序，下道工序拒受上道工序交给的不合格工程。工程师认真进行复检，自检合格必须达到100%。报质检部门现场复检，再报监理工程师验收在检验批验收表上签字确认后方可进行下道工序。对于每项工程成品进行检查验收，对于质量差的工程坚决进行返工，直至达到验收评定标准的要求。
6、加强试验、检验工作
为了保证试验工作顺利进行，项目部配置试验人员7人，均做到了持证上岗。试验工程师按规定抽检频率，及时对材料取样试验，确保将合格的原材料用于本工程。目前共进行了各种砼配合比设计28次，共进行了砼抗压试验 391组，合格率全部达到100%。
二、安全管理
（一）安全保证体系的建立和运行
1、建立安全管理体系、健全安全生产保证体系
自项目部成立以来，成立了以项目经理为首的安全生产领导小组，并有组织、有领导、有计划地开展安全管理活动。让各职能部门、人员，在各自的业务范围内，对实现安全生产的要求负责。设安质部，负责工程的安全管理工作，指派责任心强、业务水平高的人员负责安全质量管理工作。进行施工安全管理计划的编制并检查落实；进行岗前安全教育培训、日常安全检查及工前工后安全讲话制度，严格安全操作程序，督促检查安全设施的使用和管理，检查作业人员安全防护品的佩戴和使用。
（二）安全管理措施
1、项目部到目前为止，先后组织了4次施工调查，着重对站场改造、既有京广线桥涵顶进施工、深水桥墩施工、悬臂梁挂篮施工等项目进行了重点调查研究。项目部通过调查、分析，将高空作业、满堂支架防倾覆倒塌、营业线施工安全、深水墩基础施工、防洪防汛和防血吸虫病，确定为该工程施工的安全的重点。控制的要点是项目部安全管理体系组建要到位；项目部各项安全生产责任制、操作规程现场落实要到位；保证安全生产必须的用品及设备要到位。目前项目部建立了各种安全生产管理制度、岗位责任制、各工种安全作业规程和常用机械设备安全操作规程，明确每个人的安全生产责任，从项目经理到生产工人，不遗留安全死角。编制了项目部《安全管理计划》并制定相应的应急措施。
2、针对工程项目特点，项目部制定了桥梁、铁路路基、营业线（含轨道工程）施工的《安全管理计划》，对安全重点卡控内容如高处作业、满堂支架防倾覆倒塌、营业线施工安全、深水墩基础施工、防洪防汛和
防血吸虫病项目部制定了周密的安全防护措施和应急预案。安全防护措施及应急预案比较全面、有针对性，符合本工程实际特点。
3、时刻保持对安全工作不松懈，警钟长鸣。包括项目经理在内的共计15人参加了公司组织的安全管理人员和防护员学习培训班；6人参加了七局组织的交通建设工程公路施工安全管理人员培训班。对所有进场的施工人员进行了通俗易懂的安全知识及自身防护教育。做到不经安全教育不准上岗。项目部安全员利用雨天或业余时间对外协队伍反复进行了50多次现场教育，生动形象的为大家讲解以血的代价总结出来的安全制度。动情的告诫大家“现在宁愿听骂声，也不愿以后听到哭声”，开工至今安全教育、考试1747人次。目前现场特殊工种66名施工人员均经过国家劳动部门培训，做到了持证上岗。
4、坚持安全例会制度，每周二晚上的安全例会从没间断，把安全施工的理念贯彻到每一个参加施工的人员。每天各工班进行一次安全班前讲话、班后对当日安全进行总结，次日安全工作注意事项提示。通过各种形式进行安全教育，如在“十一”联欢晚会上有安全常识抢答题，上岗证上附有安全卡死制度等。增强职工的安全生产意识，提高安全生产知识水平，有效防止人为的不安全因素，养成自觉遵守安全操作的良好习惯，使安全生产始终处于有序可控状态。
5、将安全管理计划落到实处
（1）、根据当月的生产计划，安质部编制月度安全管理计划并下发到每个工班长手上，指出施工中的危险源并指导工班所需采取的安全预防措施。各作业班组严格按照月度安全管理计划的规定做好班前安全讲
话和班后的安全总结及检查工作，做到安全工作人人做，遇到违章人人管，确保项目部安全管理有序可控。
（2）、专职安全员坚持每天对各施工工点进行巡回安全检查，发现问题及时指正，对不服从管理者项目部按照安全奖罚实施细则，出具安全罚款单给于处罚。组织安全旬检、参加七局天兴洲指挥部组织的月度安全大检查，对查出的安全隐患责成工班长限期整改。加强现场的安全卡控力度，保证施工安全始终处于可控状态。
（3）、项目部为加强对劳务协作队伍的安全管理和标准化作业，对劳务协作队伍进行班组化管理，分为涵洞施工班组4个、粉喷施工班组2个、墩身砼施工班组、钻孔桩施工班组和承台钢筋施工班组各1个，共计九个施工班组。各班工长均由负有丰富施工经验的职工担任，并作为兼职安全员对本工班安全生产负责。
6、加大安全投入，配备特殊安全设备。
项目部从工程价款中提取4%作为安全生产专项经费，如在桥墩施工中采用轻便、防滑的脚手架专用爬梯，对防止高处坠落起到了有力的保障作用。及时发放各种安全防护用品，确保施工人身安全，如给在便桥施工中水上作业人员配发救生衣，现场配备救生圈。项目部对危及安全的设备坚决淘汰如为保证供电安全，淘汰了滠口左线1＃桥施工用电的主配电柜2台。
通过质量保证体系和安全制度运行管理，项目部目前已完成各种直径的钻孔桩574根共计18644米，经小应变检测检验的305根钻孔桩其中I类桩占97.3%。89个承台、65个墩身外观色泽均匀，表面密实整洁，
面层平整、棱角整齐平直，线型直顺，强度满足要求；内业资料齐全、真实、及时、准确；无任何安全事故发生，达到了质量和安全管理目标。
三、加强现场管理，实现工程施工的文明化、标准化
在施工过程中，项目部始终把搞好现场管理作为树立企业形象的工作来抓，根据工程实际情况，合理布置作业点，高起点、高标准修建了场内临时便道、钢筋加工棚、材料库，各类材料堆码整齐，标识齐全；现场设立了工程揭示牌、施工进度牌、安全质量措施、环保措施、防火须知、安全宣传、施工平面布置图等标牌；工地施工人员均持证上岗，严格按技术标准及操作规程进行施工，现场施工整洁有序。
四、切实抓好“三工建设”，打造企业形象，营造和谐氛围
项目部既是职工之家，又是企业形象展示的窗口。一年来，项目部始终高度重视“三工”建设工作，在健全规章制度的同时，完善文化活动设施，在项目部和各作业队驻地分别建立了文体活动室，配备了棋类、球类、牌类、健身器材、电视机、影碟机、卡拉OK音响，专业技术及业务书籍等活动器材；为每个部门配备了电脑，并接通了互联网。广泛开展了丰富多彩的文化娱乐活动，丰富员工的业余文化生活，陶冶员工情操，满足职工精神文化的需要。员工就餐实行多样化，食堂做到设施齐全、干净、整洁；饭菜做到了荤素搭配，品种多样，甜美可口。员工住宿实现了公寓化，房间宽敞明亮，整洁卫生，通风良好，统一配备了衣柜、卧具，空调。在项目部和各作业队驻地都建了浴室，安装了煤气加热装置，配备了洗衣机，保证员工24小时可以洗上热水澡。为保证员工的身心健康和方便就医，在工地配备了医药箱,购置了常见病用药。在项
目部和各作业队生活区内开展了绿化、美化工作，做到了布局合理，整洁美观。通过“三工建设”，让职工感到了企业的温暖，起到了凝聚人心、鼓舞士气作用，较好地展示了企业的风采。
项目从开工到现在我们通过努力，取得了一定的成绩。在“安全标准工地”建设中，该工地被评为中国铁路工程总公司的“安全标准工地”；在三项治理活动中，武汉铁路局建设管理处和天兴洲大桥工程指挥部都给与了充分的肯定；在下半年全国铁路工程施工单位信誉评价中我项目分部在武汉铁路局管段内众多施工单位中取得了优异成绩；顺利地通过了T19001质量管理、T24001环境管理、T28001职业健康与安全三位一体贯标认证复审。在七局天兴洲指挥部月度安全质量评比中多次获得总分第一的好成绩。
中铁七局天兴洲项目部第三项目分部
2006年1月3日
推荐第7篇：质量安全工作汇报
*******有限公司质量安全工作汇报
********是1996年改制的股份制企业，近年来，在市委、市政府的正确领导下，在各级职能部门的大力支持下，以实施标准化管理为重点，以文化的整合和品牌的建设为核心，产品质量工作取得了显著的成就。
一、加强质量管理，提高质量意识。
企业要发展，员工素质是关键。公司把强化质量管理，提高质量意识，打造名牌产品作为重点来抓。公司成立有以董事长为组长的质量管理领导小组，制定了切实可行的质量管理制度及目标责任制，车间设有专职质量管理人员，具体负责各个环节的质量工作。按照质量管理制度对生产一线人员每周进行一次《产品质量法》、《食品卫生法》、《食品安全条例》和饮料行业的各种法规的学习，增强员工的质量意识，提高员工的技术能力和管理能力。公司要求从业人员必须有健康证、卫生知识和质量知识培训合格证方可进入生产岗位。对新招员工先进行岗前培训，经考核合格后持证上岗。并提出了“**在心中，精品在手中。”的口号，激励员工敢于创新，自觉维护**品牌形象，确保**品牌在市场大潮中立于不败之地。
二、实施细化管理，完善质量管理制度
公司不断改进和完善生产技术标准、质量工作标准和管理标准制度，在产品的研发生产，分析检测，工艺改良以及包装存储等全过程实施在线管理，严格执行标准化的流程管理。
公司不断完善生产工艺，严格按照食品安全管理条例执行，建立健
- 1一关，以切实维护食品安全作为企业的第一要务，在生产车间实行员工的工资和质量挂钩，哪个环节出现问题，哪个环节负责，相互制约，互为把关。
4、实行质量专人跟踪管理制度，公司的质检科人员跟班生产，从原材料进厂到生产各个环节，再到产品出厂，均实行严格的专人监控，班班批批都要检验，定期向***及**市质检部门委托检验，或接受质检部门的定期抽检。
5、对原材料的购进严格要求供货方必须提供三证、检验报告、化验单等存档备查，对不符合要求的原材料不得进厂，不合格的产品不得出厂，以确保产品的合格率为100%。
四、预防为主，不断改进。
**公司在实行《食品质量安全管理条例》的同时，员工们每天都要填写关键工序的质量检查表和质量反馈单，使各种质量数据及时反馈到质检部门，对生产过程的质量进行监督控制，检查各环节关键工序关键项目。质检科通过对数据的分析处理，在发出各种作业指示，来进行质量控制，并作为改善质量工作的指导。公司注重事先预防的管理，强化生产过程中的质量宏观控制，与员工的关系不是检查与被检查的关系，而是质量共同的保证者。公司的质检人员掌握并控制生产过程中关键工序、关键部件、关键指标的完成，并加以保证确认，他们针对生产过程中出现的质量问题，进行综合析、查找原因、制定措施，指导带动员工加以改善和提高，并不断对实施过程和结果进行指导和再监督。同时，质量管理小组也针对发生的质量问题，寻找原因并拟定出解决对策，避
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推荐第8篇：安全质量工作汇报
2010年安全质量工作总结
2010年，我指挥部安全生产工作坚持“安全第
一、预防为主、综合治理”的方针，以落实安全生产责任制为核心，以贯彻集团公司、公司关于加强安全质量工作的一系列指示精神和决策部署为主线，积极开展安全生产年、安全生产专项整治、安全质量大检查、安全生产月等活动，为我指挥部健康发展创造了良好的安全环境。
1、安全生产管理制度完善及执行情况
为了促进技术人员、管理人员、作业人员自觉提高安全意识、自觉履行安全职责，今年以来，安全副指挥长姚荣幸牵头完善了一系列的安全管理规章制度，包括《安全保证体系》、《安全管理措施》、《风险评估实施细则》、《安全质量问题管理办法》、《安全质量奖罚办法》、《安全操作规程》等。细化了施工管理和作业人员的岗位安全生产职责，修订完善了《安全生产责任制》，将全部职责上墙。
2、安全质量教育培训情况
指挥部安质部制定了详细安全教育培训计划，每月开展一次安全教育培训会，要求隧道
一、二分公司安全总监、各洞口总工主管、专职安全员到场并做好记录，会后组织施工作业人员进行传达、学习。隧道
一、二分公司组织的安全培训，必须邀请指挥部安质人员参加。并现场进行考试。指挥部购买了《安全生产知识图集》、《职工安全教育读本》、《施工安全技术操作规程》、《施工企业安全生产教育》等安全生产相关书籍，对转岗、换岗以及新上岗的员工集中进行安全教育。无论施工生产多忙，安全生产教育培训从不中断。2010年以来，指挥部共组织安全质量专项培训会20余次，隧道
一、二分公司共组织培训达32次，受训人员达500余人次。且安全质量问题逢会必讲，使得各级安全质量管理人员时刻紧绷一根弦，紧抓安全质量。
对焊工、电工、各种司机等特殊工种人员进场时，严格审查，无证人员不允许其从事特殊工种，也保证了特殊工种人员持证上岗率达100%。目前指挥部共有特殊工种人员432名，其中41名为参加过青藏公司安全培训班的，其他的为自己参加考试获得证书的，所有特殊工种人员证件复印件全部在指挥部存档。
3、安全生产突发事件预案的实施及安全专项费用的投入情况 突出预防为主，着力做好事故超前防范的各项工作，这是我指挥部安全生产工作的重要方针。我指挥部修改完善《安全生产应急预案》，加强各类事故以及可能危及安全生产的自然灾害的预测、预报、预警、预防工作的同时，进一步强化应急救援队伍的管理，使得《安全事故应急预案》更符合施工现场，及提高对突发事故处置能力。今年进行了隧道突泥突水、隧道塌方、隧道火灾等预案的演练，通过演练提高了施工人员事故应急处理及自我保护的能力。
根据指挥部领导的指示，指挥部加大安全投入，到目前为止，安全生产费用共投入3249936元，占全年生产完成总额209995745元的1.55%。
4、重大危险源的动态管理情况
指挥部完善重大危险源动态管理机制，利用超前预报、监控量测等辅助手段和落实责任人等手段进行管理，同时落实安全专项经费，制定相应的奖惩制度，避免管理不严，控制不足的情况发生。同时，持续深入开展专项整治排查活动，建立隐患排查整治的长效机制，减少和防止事故发生。今年共排查出重大危险源37项，已解决消号的共计35项，剩余2项正在整改当中，分别为：1#斜井II线格尔木方向长子面围岩破碎，为V级围岩，存在塌方风险，目前已找设计院沟通，变更VI围岩，加强支护手段；3#斜井正洞I西宁方向出水量大，存在突水淹井风险，目前每2循环使用8米长钻杆进行超前探水，发现异常便及时处理。
5、安全质量管理的主要措施
由于关角隧道地处高原，施工条件恶劣，空气氧含量低，对施工人员身体素质要求高，部分施工人员由于缺氧导致反应迟缓，而造成事故。为了防止事故发生，指挥部实行了施工队带班人员为兼职安全员的方法，每月给其安全补助300元，在其当班期间如有工人违章，就从安全补助中扣除30至50元，扣完不罚，让带班人员真正起到安全监督作用，而不至于使其只知道干活抢进度，而忽视了一些工人的习惯性违章。
6、获得的荣誉及表彰
今年以来，指挥部及其重视安全质量的整改，在质检站及业主的检查中，我们的安全质量资料齐全、完备，多次受到表扬。实体工程质量管理中，指挥部严格监督，施工对精心施工，在以前施工中存在的质量不足的地方，经过我们的细心整改，得到了很大的改观，尤其是中埋止水带的施工，埋设顺直，搭接美观，也多次受到表扬。
7、存在的不足
一是个别单位安全意识还很淡薄，管理也较松散，暴露出一些安全隐患和管理问题，我们将对存在安全隐患的单位进行及时跟踪督查，把安全隐患消灭在萌芽状态，并开展经常性的安全检查，杜绝各种安全事故的发生，为职工营造一个安全祥和的工作环境。
二是虽然对隧道重点部位的安全监控抓的比较紧，安全隐患整改的比较到位，忽略了隧道施工中看似比较安全的地方的安全排查，而事故往往就发生在此处。正洞进口风机加宽段散装骨架二衬施工就发生了9.29事故。
三是隧道施工安全步距监控不严，有时为了工程进度及工人不发生窝工现象，时常有安全步距超标现象。
四是工程施工质量监控不严，仰拱开挖有没有挖到设计标高现象。五是光爆效果不好，超欠挖现象严重。
六是二衬施工振捣不足，表面不光滑，有麻面现象。
8、下步安全质量工作思路
我指挥部将继续坚持“安全第一”的方针，强化安全生产管理和监督，建立安全生产长效机制，遏制重特大安全事故，推动安全生产形势进一步好转。
一是抓基层基础。按照“重基层、打基础、强监管”的工作思路，加大安全生产的资金投入。建立完善工作制度、设置基础台帐、健全监管网络、配备监管设施，充分发挥安全监管职能，使安全生产关口前移、重心下沉，筑牢安全生产第一防线。
二是抓隐患治理。切实加强和解决安全生产薄弱环节和突出问题，突出抓好重点单位和重点部位的隐患排查治理工作。坚持隐患排查治理活动常态化，针对安全生产工作的新情况、新问题，及时完善监管办法，落实监管措施，做到月月普遍排查，每周重点排查，真正把事故隐患消灭在萌芽状态。
三是抓重点防范。突出抓好重点时段、重大节日和重点领域的安全监管，强化防范，确保安全生产形势总体平稳。重点是及时对所有施工点面开展安全大检查，对排查出的安全隐患，督促及时整改，同时，按照“谁主管、谁负责”的原则，加强对其他方面的安全监管，强化隐患排查，落实整改措施，及时消除安全隐患，确保安全。当前要重点抓好隧道塌方、突涌水、道路交通、消防火灾、冬季施工等防范工作。各相关单位加强应急保障工作，确保安全施工。
四是抓好质量管理，严格按照设计及地质施工，工程实体有严重质量问题的坚决返工处理。
五是抓宣传教育。加强警示教育，对典型安全生产违章行为及时曝光，增强施工人员安全意识。形成人人重视安全、关注安全、防范事故的良好氛围。
2010年12月10日
推荐第9篇：医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报
医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报
尊敬的各位领导、各位同仁:
大家好!
自从我院开展了医疗质量安全专项整顿工作以来,我在医德、医疗技术、医疗安全等方面都有了一定的提高。今天,我很荣幸地站在这里,跟大家共同学习。
一、认真学习此次活动的指导思想,坚持以病人为中心的服务理念,对病人实行个性化医疗、人性化服务,孕检人数明显增加,达到较高水平。在工作中任劳任怨，积极围绕妇幼卫生工作方针，贯彻了以保健为中心，保健与临床相结合。面向群体、面向基层、以降消项目及住院分娩为契机，全面贯彻“一法两纲”大力开展以产科质量为核心、重点抓好产前筛查、高危妊娠管理、艾滋病梅毒乙肝母婴传播等防治工作。
二、规范孕产妇系统管理工作，提高保健服务质量，建立了孕产妇保健手册，对孕产妇进行摸底，按孕早、中、晚期、产褥期所规定的检查项目进行系统检查，监护和保健指导，及时发现高危情况，以确保母子安全，同时严格按照高危妊娠评分标准进行筛查与管理.为准备怀孕或已怀孕的孕妇进行 咨询、交流、发放宣传册；为准备怀孕或已怀孕而不满 3 个月的孕妇发放叶酸片，并讲解服用叶酸的作用，让孕妇知道孕产期保健的重要性，尽早孕妇建册，并进行必要的体检，以便及早发现问题，及早处理，同时也为系统管理建立档案资
料，以便跟踪服务。每月进行一次常规的健康知识讲座，其内容包括孕、产期的 生理心理变化，营养要求，自我监测，及不良因素对妊娠的影响， 母乳喂养的好处、方法、分娩的过程。消除孕妇的紧张、恐惧心理，使孕妇顺利、愉快地度过妊娠、分娩期。另外还加大健康教育工作力度，提高孕妇自我保健意识做好妇幼保健工作，把妇幼保健知识《母婴保健法》真正普及到广大人民群众中去，使他们知法、懂法、守法、从而提高自我保健意识,自觉参与保健。
通知此次活动，在以后的工作中,我应不负医院领导和同仁对我的认可，更加努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，不断加断孕产妇保健知识的学习，丰富自己的理论知识,精益求精,提高自己的服务水平和技术能力，为医院做出更大的贡献。
推荐第10篇：医疗质量安全心得体会
医疗安全与质量，医疗活动之根本
医学检验科学习张博士课件讨论汇总
2015年3月2-3日质控办请到了张新博博士为全院职工进行《医疗质量、安全、沟通与医疗缺陷管理》培训，对医疗现状、医疗需求与医患关系、医疗服务与医疗整体路径管理、人文医疗等理念有了更加深刻的认识，张博士通过诙谐的语言、大量详实的案例解析了医疗缺陷与风险管理的要素，给了我们防范风险理清了思路。结合我科实际工作情况，经大家讨论，应从以下几个方面抓起：
一、通过融入人文医疗和个性化医疗理念，改进医疗质量和缺陷管理。
哪里有抱怨，哪里就有机遇——在新医改的形式下，由于患者对医疗服务期望值过高，产生的医疗费用与实际的医疗结果差异较大，加上社会习俗和公众媒体的报导，使我们当前的医患关系表现出类型多样、数量逐年递增，导致医患纠纷的重大事件频发。我们要从事件中得到警示，充分评析医疗缺陷与风险；要从患者和社会抱怨中改进管理，通过导入人文医疗的理念，对患者提供个性化医疗服务，让患者体会到医患双方并不是对立的矛盾体。实行医疗标准化和缺陷管理，实现从粗放式医疗到精细化医疗过渡，改进医疗质量，提高医疗安全与患者满意度。
二、加强科室标准化管理。
严格按照《医疗机构临床实验室管理办法》等一系列法律、法规、行业标准，重新修订我们的操作程序文件和各级各类人员岗位职责。
三、进一步密切与临床各科的联系，为临床提供人性化服务，从“以标本为中心”转向“以患者为中心”，做好临床医生的“眼睛”，协助临床进行疾病诊断和鉴别诊断，要帮助临床医生正确判断疾病进展和疗效观察，构建和谐的医医、医患关系。建立完善随访和包科室服务体系。
四、多种形式、多种渠道培养科室人员养成职业化技能，建立数据管理和咨询团队。
科室负责人要做好“导师”职责，通过主动学习和被动教育的标准化管理和基础型的标准化技能培训，完成年轻一代医务人员的技能培养规划，为其毕业五年内的早期行为定格，从而提高与完善个体与团队技能，做好科室后备队伍的技能养成，建立起数据管理和咨询团队。提升科室人员形象语言技术，制定出本科室标准化服务用语。
五、医务人员必需掌握基本的法律知识与技能。
医务人员在医疗执业活动中必需要有法律意识，掌握基本的《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》，要了解医患关系中的权利义务，要懂得法律规定的证据种类，要知道在医疗过错中应当承担的法律责任，在实际工作中才能做到严格执行各项规章制度，不泄露患者隐私，不出虚假检验报告单，不做任何违背医疗活动的行为。
六、加强医患沟通，学会医患沟通技术。
现代医疗不是简单的患者受益等于患者满意。随着患者文化程度的提高，患方在医疗活动中的情感需求与信息需求是我们沟通的要点。医方负有告知患者和沟通的义务，要充分理解患者对沟通告知的需求，医患告知与患方抱怨、医疗转型与患者地位和需求、医疗安全对告知的需求、患者心理人格认知和管理技术等是非常重要的医疗技术。通过这次培训，使全科人员掌握一些常见纠纷处理的方法、措施与技巧，以提高医疗安全，降低医患纠纷发生的可能性。
总之，风险管理与控制是我们工作的一部分，要对医疗措施的合理性进行评价，定期定量讨论病例与医疗处置流程，提高注意力与反应敏感力，防控各种风险，提高医疗质量。我们会将张新博博士讲课内容认真学习，融会贯通，尽可能多的运用到日常工作中。
医学检验科 2015年3月10日
第11篇：医疗质量安全工作总结
2010 年 医 疗 质 量 总 结
为贯彻党的十七大精神，坚持“以人为本”的科学发展观，开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。07年在院领导的指导下，在全院各科室主任、护士长的支持和帮助下，在医疗服务部同志们的团结努力下，我们在医疗质量及安全管理方面做了不懈的努力，现将2007年医疗质量总结如下：
一、医疗业务质量总结
（一）、业务质量指标
（二）、病历质量
2007年全院及各科病历质量见下表：
2007年除外一科外，其他科室病历甲级率均达到或超过90％，特别是像宋伟志、黄胜蓝、李明、伍晚妹、周建阳、龙启升等医师，在07年下半年病历甲级率我院病历总体质量仍较低，共出现11份丙级病历（去年6份）（存在于内二科7份、内一科2份、外一科2份），未达到消灭丙级病历的目的
目前，主要存在以下问题：
1）、首先还是，科主任和上级医生对病历质量把关不严，不能对下级医师的病历进行及时修改、签字，不能督促下级医师及时完成病历。上级医师对下级医师书写的病历和医嘱不进行修改，有时病历中出现明显错误亦未修改，仅仅限于签字，未真正起到上级医师的作用。
2）、不能认真执行三级查房制度，多数住院病历（特别是疑难危重病历）的重要查房记录均为一般经治医师书写，往往仅写上“×××同意以上治疗意见”，对上级医师查房情况、对疾病的分析、诊疗方案意见和建议大多数无详细记录；上级医师或科主任仅限于签名，对此并无修改。
3）、病历中常存在主诉、现病史、诊断等不一致的情况，反映出医师业务素质水平有待进一步加强，医务人员应加强业务知识学习，科主任和上级医师有责任加强对下级医师的指导。
4）、病历中的既往史、月经史、嗜好以及体格检查等，常有医生虚构的成份，反映出医师在患者入院时，对患者询问病史及体查时马虎、简单，敷衍了事，检查观察不仔细，粗心大意，责任心不强。容易造成误诊、漏诊，对病情发生变化不能及时发现。
5）、不能在规定时间内及时书写病历、病志，病历记录马虎潦草，书写前未理清思路，书写时任意涂改，为医疗纠纷埋下隐患。甚至归档病历仍有较多空白处，不能及时完成、完善病历。
6）、多数医师似乎为了完成任务而每3日书写一次病志。往往患者病情变化或重大治疗方案的更改以及检验检查结果，均未能及时记录分析。病历及病志中存在流水式、内容空洞，缺乏对患者病情变化的分析、下一步的诊疗计划等，不能反应出医师的医疗水平。
7）、患者入院时、住院期间及出院时三次谈话记录不及时进行，仍有在患者出院时（或入院时）三次谈话作一次进行的情况。进行重大治疗更改时，不与患者及家属沟通交流或不及时交流，交流后不作谈话记录。或谈话前不作全面考虑，所谈内容空洞，上、下级医师所谈内容不一致，漏项较多，或妄自评论其他科室诊治方案，为纠纷留下隐患。8）、疑难危重病人，不能及时进行会诊或进行病例讨论，容易产生安全隐患。8小时工作日内存在派下级医师参加科间会诊的情况，应该由主治医师以上级别医师参加科间会诊。对此，各科主任应高度重视，从即日起杜绝此类现象。
9）、诊疗计划和长期医嘱诊疗考虑不周全，频繁开停医嘱的情况较为常见。不合理、不规范用药情况仍然较为严重，仍有小病大治或超标准使用抗生素的情况；联合使用抗生素不合理。
08年全院各科室一定要从抓病历质量为突破口，进一步提高病历质量，消灭丙级病历。
（三）、“三基三严“
10月份技能月活动，我们不少的医护人员取得了优异的成绩，同时我们也看到了我们医疗、护理队伍中存在的不足，特别是低年资医疗、护理人员，基础理论不扎实，基本技能操作不熟练，理论与实践相结合的能力还较低。
1、三基理论竞赛：反映出少部分医务人员对医学的基础知识掌握不牢，对基本的概念和基本的理论模糊，有的甚至完全答错。
2、体格检查：反映出个别医师平时未能重视基本功的训练，手法生疏、操作不规范、检查顺序颠倒、遗漏检查内容等，甚至有的检查项目根本不会做的现象。
3、病历质量整体水平不高，主诉用语不简洁，不能反映疾病的基本情况、遗漏阳性体征、病志记录存在记流水帐的形式、缺乏对病情变化和检验检查结果异常的分析、缺乏治疗方案改变的依据等等，病历质量是目前我们急需改进和提高的弱项。
3、洗手：6步洗手法，临床医师洗手程序不规范的现象较为普遍，特别是医技科室有较多人员不会做。个别医务人员对洗手的重要性认识不足。今后我们要培养医务人员在操作前后洗手的习惯，培养无菌意识，才能有效预防交叉感染的发生。
4、换药：部分外科系统医师在换药过程中，操作不规范、未掌握操作过程的基本程序、缺乏无菌意识、甚至左右两把镊子不分等现象。我们医务人员在今后的换药、手术或其他操作中，一定要牢记无菌观念，按规程进行操作，确保医疗质量。
（四）、合理用药
2007年全院各科使用抗生素统计
1、无适应证或适应证不明确，随意使用抗生素。对病毒性肺炎和一般病毒性感冒不应使用抗生素。
2、不熟悉药物的理化性质和作用特点，对抗生素使用的剂量、溶媒、给药间隔时间和给药途径等不了解，使药物不能发挥最佳治疗效果。
3、不合理的联合用药，临床常见两种或多种联合用药，出现杀菌剂与抑菌剂同时使用、同类抗生素联合应用的现象。此类联合用药，轻则降低疗效，造成经济浪费，重则引发药源性疾病。
4、试探性用药，在没有细菌试验报告或血象检查报告，医生仅根据不成熟的经验，而进行的撒大网式用药，频繁更改抗生素的用药种类和用药量，缺乏针对性。
5、经济因素的影响，少数医生在个人经济利益的诱惑下，忽视了抗生素的应用指征，忽视了患者的经济承受能力或对公费医疗患者开大方开贵药，造成药物的浪费，加重患者的负担，严重的影响了抗生素的合理应用。
今年我们要加强合理使用抗生素的培训工作，特别是针对年轻的医务人员，要让他们认识合理使用抗生素的重要性，掌握在处理感染性疾病时应掌握的原则:（1）严格掌握适应证，凡属可用可不用者尽量不用，一种药物能够奏效时就不同时使用几种抗生素，以减少细菌接触药物的机会。（2）严格掌握剂量、疗程，以保持有效抗菌浓度，控制耐药性发展，同时避免长期用药，防止药源性疾病的产生;（3）充分掌握药物的作用特点和药理性质，对抗生素的抗菌谱、作用机制、体内过程、适应证、禁忌证、不良反应及制剂组成、剂量、给药途径等做到心中有数，做到有的放矢;（4）注意特殊情形时的用药，特别是对患有肝肾功能疾病、老年人、孕妇、儿童等特殊人群，使用抗生素的特点。
（五）、麻醉药品管理2007年麻醉药品使用情况
总体麻醉剂使用量呈明显下降趋势，特别是度冷丁使用量呈现出急剧下降，口服盐酸吗啡控释片使用量呈显著上升。这与全院医务人员强化学习《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关制度和法规，以及学习“WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则”有关，取得了成效。我们仍需继续努力改变观念、进一步降低度冷丁的使用量。
2、门诊使用磷酸可待因片得数量明显上升，要求临床医师注意患者的使用指征。
3、绝大部分医务人员能够做到麻醉药品处方书写规范、工整。
4、在麻醉药品使用过程中，少数医务人员没有对首次使用麻醉药品的患者建立相应的病历并签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》
在新的一年里，我们仍要继续组织医务人员（特别是年轻医师）学习掌握《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关制度和法规，强调WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则，为患者进行镇痛治疗。
（六）、用血管理
2007年全院用血量统计
仍为株洲市各家医院中的输血大户。
目前存在的问题为：
1、用血指征控制不严，有扩大用血范围的倾向。
2、输血申请单存在着科主任或上级医师未签字的现象。
3、血浆使用率过高。
今年我们要继续各临床科室及检验科一定要高度重视，要组织医务人员（特别是年轻医师）学习掌握《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《中华人民共和国献血法》等制度和法规，严格掌握输血适应症和输血指征，进一步降低我院用血量，防止发生输血反应和输血感染。
（七）、传染病管理及社区卫生服务
2006年我院被评为 “2006年度湖南省疫情报告先进单位”以及评为“2006年度株洲市新生儿疾病筛查工作先进单位”。
传染病管理，我院全年共报告、登记法定乙类传染病166例次、丙类传染病59例次，无网络漏报。全年共接诊发热病人2159次，发热肺炎病人549例次。全院共转诊肺结核病人54例，转诊率100%，其中涂片阳性患者8例、涂片阴性36例、未痰检10例。共接诊腹泻病人859例次，做到“有泻必采，有样必检”，共采集“02”培养标本650份。
虽然我们传染病管理及预防方面取得了一定成绩，但仍有不足之处，个别医务人员在思想上防治传染病的意识不强，有延迟上报传染病病例的情况；另外，在传染病报告中有出现病人现住址不够详细、填写不完整、字迹潦草等。
二、医疗业务下一步工作目标和重点要求
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。重点要求：
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练，特别是提高年轻医师的
基本操作技能。
4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用。
5、加强急诊科的急救应急能力建设，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。
6、加强科学合理用血，保证血液安全。
7、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
（二）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。重点要求：
1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。
2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。
4、完善病人投诉处理机制，及时受理、处理病人投诉。
5、定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。
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第12篇：医疗质量安全发言稿
医疗质量与安全专题讨论稿
一提到医疗质量安全，相信所有医院管理者都会有一箩筐的实践与想法。可在医院质量安全管理中，不少医院的很多问题却又都常年存在、反复出现。保证医疗质量安全，所需要的并不是什么高深的技术或理论，而是在找准问题、抓住重点的前提下，开动脑筋、化繁为简、全员行动、常抓不懈。还需要，医院管理者有心、用心，倾情倾力，既做好积极引导，又参与其中。
抓医疗质量，抓病人安全，工作千头万绪。各种管理理论，各种实操指南，可以给你指出很多路径，提示很多方法。对医疗质量安全的提升，这些路径和方法，一定都没有问题，都会大有帮助。但到底哪条路径、哪个方法，才最适合一家医院管理的实际，实施下去才能达到质量效益最大化，这样的决策需要眼光、需要魄力，更需要对医院特点和实际问题的分析、剖析和把握。
医院一方面应积极树立好的典型，另一方面要敢于暴露问题。尤其是，在面对问题的时候，医院管理者应鼓励大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。 随着医学科学进步和医疗技术发展，专科越分越细，这就容易导致综合服务过程中，会有一些医疗服务流程上的缺陷,挑战医院医疗质量与安全的神经，尤其在基层医院尤为突出。那么，如何确保医疗质量与安全，让医务人员有强烈的安全意识并能从容应对和化解复杂多样的风险呢？这就要求我们直面缺陷，细铸质量安全链。
强化医务人员责任心。医务人员怎样才能时刻将医疗质量与安全记在心上？对此，我们尝试了很多不同的方式，例如临床病例讨论会、院领导督导查房、科主任查房制度等。这些制度确实带来了好的效果，但是，众多举措中，最有效果的是临床病例讨论会。医务人员认为结合一个个鲜活的、发生在自己身边的病例，通过主题演讲、讨论争鸣等方式得出的经验与教训，记得更牢固，也更有利于医疗质量与安全的持续改进。
管理上仍存在各自为战。每个科室都有自我管理的一套，科室间相互融合的少，缺少互相衔接的那一环，极易发生扯皮、不作为等现象。
在质量管理过程中，建议安插人员负责各环节检查点。建设住院总医师队伍、医疗组长队伍、门 诊组长队伍、感控专员、医保专员等，在很大程度上实现了医疗质量安全管理的全员参与，让各级层级的人有任务、有目标，也打造了医疗质量安全防控的网底与节点。
医院质量与安全管理不是一蹴而就的事情，增加疑难危重病人治疗成功率，降低死亡率或保持低死亡率，需要从竭尽全力挽救一个个濒危的生命入手。数据指标是抽象的，面对一个个生命，面对一双双渴求活着的眼睛，作为医生难免会有战战兢兢、如履薄冰的感觉。这时的医生虽很理性，但同时也会为感性所支配。因此，为保证质量安全，医院管理者不仅要看重各种“接地气”的医疗质量和安全制度与规范，更要用这些科学的制度和规范，铺就一条保障生命安全的通道，探索出适合医院特点的医疗风险评估、防范体系，打造一种深入人心、自觉遵守并执行的医疗质量安全文化。
苏云洲
第13篇：医疗质量安全学习体会
医疗质量安全学习体会
——从我做起，做人民满意的医务工作者
人事处 白永平质量和安全是医院的生存和发展的基石，也关乎患者的生命。在这次为提高医疗质量，保障医疗安全，我参加学习了全面质量管理相关知识以及《中华人民共和国医师法》、《医疗事故处理条理》、《医师外出会诊管理规定》、《国家突发公共卫生事件应急预案》。
通过学习深刻地感到，医疗质量安全提高不能一蹴而就，全院质量安全工作涉及到医院工作的方方面面，是我们长抓不懈的工作。从医院这个系统分析，由医疗质量（诊断、治疗、护理）、辅助诊断治疗技术质量、药品器械设备供应质量、服务质量、科研质量和决策质量等各方面的工作质量构成的。随着科学技术的不断发展，学科之间的渗透和系统环节之间的协调也更加复杂了，医院各科室，每个职工无一不与医疗质量有直接或间接的关系。医院的质量安全的任何一个环节若发生了错误，都可能增加病人的痛苦，乃至危及病人的生命。因此，医疗质量和安全的提高需要系统之间协调一致，只有控制好各分系统、子系统的才能最佳运转，产生稳定优良的医疗质量。所以每个人都要关心医疗质量和医疗安全工作，从自己做起，从一点一滴做起。
质量安全管理工作的基本内容是'三全'：“全员参与、全部门控制、全过程控制”。"把患者需要放在第一位"，牢固树立为患者服务、对患者负责的思想，不仅要使患者享受医疗的一流的诊疗技术，而且要为患者就诊过程中提供各种方便，达到更好地满足患者需要的目的。
我虽然不是临床一线的职工，但是也深刻的感到自己的岗位与医疗质量安全工作也是息息相关。首先，在日常工作中严格要求自己，把职工合理需求放在第一位，时时想着群众，为职工办好事，解难事，使职工心理充满阳光，全身心投入工作中。其次，也要牢固树立“患者至上”的理念，对待患者礼貌热情，遇到问题积极协助解决，不推诿刁难，防止不利医疗质量安全的因素产生和扩大。为中日医院的发展建设贡献力量。
第14篇：医疗质量和安全
自从医院开展“三乙”评审工作以来，为了保障医疗质量和医疗安全，医院狠抓设备风险控制工作，不断健全和完善设备安全管理体系。各科室成立了医疗设备质量与安全管理小组，为了加强设备风险防控，设备科给临床科室发放了医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度、流程和风险控制方面资料；为了培养职工风险意识，邀请厂家工程师对全院护理人员和相关人员进行了监护仪的全院培训，要求厂家工程师对全院急诊急救设备进行例行检查，同时设备科工程师每月到临床巡查设备安全时，还一对一为科室人员进行相关仪器设备安全讲解，特别是对监护仪、除颤仪、输液泵、微量泵等常用设备。加强了临床科室对设备的培训和再培训督查力度，这样让科室人员对设备的质量状态更加了解、同时加强设备的维护和保养，建全设备档案，延长了设备的使用寿命，提高了设备安全系数。为了确保设备完好，满足临床诊疗需要，设备科工程师24小时手机处于开机状态，保证临床需要。
为配合学科建设和业务发展，医院统筹进行仪器设备的添置和更新。
第15篇：医疗质量、医疗安全责任书
2011年是卫生院管理年，为切实加强和提高医疗服务质量，公共卫生服务质量和妇幼卫生工作的质量，更好地实行科学、规范、安全管理，防范减少医疗事故的发生，确保人民群众安全就医，根据卫生局有关文件，结合我院实际情况，特制定医疗质量和医疗安全管理方案和签订责任书。
一、成立医疗质量与医疗安全管理小组
组长：龙海军
副组长：彭新宝 陈庆文
成员：全院在岗卫生技术人员
二、根据各业务技术岗位的实际工作情况，每一位医疗服务人员都应时刻把医疗质量和安全放在首要位置，严格操作规程，熟练技术业务，各自履行各项职责，服务热心，诊疗明确，分工合作，杜绝医疗事故的发生。
三、遵守纪律和规定，坚守工作岗位，实行24小时值班制，具体时间操作由各组商定并报院长同意，院内群众急诊就医，要随叫随到，对特殊的病例和伤员较多的情况，全院要协作。及时救治，必要时可转诊。
四、医疗诊疗工作实行首诊负责制，严重病例和疑难病例，要进行医师会诊，严格执行三级查房制度，早晚班知会，医护协同，以准确的诊疗，熟练的护理，减少病人的疾苦。
五、药房、药剂人员要遵照医师开出的处方，准确无误地调配好每一张处方，严把药品质量关，对中、西药的剧毒药品实行专柜、转账保管、登记，划价准确，操作熟练，服务热情。
六、对不按规程办事和个人在诊疗工作中因不负责任而产生的医疗事故及差错，所产生的赔偿费用，由当事人负担所发生费用的40%，当事人所在科室30%，医院30%,比例承担，并及时上报县卫生局和有关直接主管部门，所要承担的法律及刑事责任，由上级主管部门处理。
本方案一设两份，院方及职工各一份。
单位法人代表签章： 业务组成员签章：
第16篇：医疗质量、医疗安全责任书
医疗质量、医疗安全责任书
2011年是卫生院管理年，为切实加强和提高医疗服务质量，公共卫生服务质量和妇幼卫生工作的质量，更好地实行科学、规范、安全管理，防范减少医疗事故的发生，确保人民群众安全就医，根据卫生局有关文件，结合我院实际情况，特制定医疗质量和医疗安全管理方案和签订责任书。
一、成立医疗质量与医疗安全管理小组
组长：龙x
副组长：彭x 陈x
成员：全院在岗卫生技术人员
二、根据各业务技术岗位的实际工作情况，每一位医疗服务人员都应时刻把医疗质量和安全放在首要位置，严格操作规程，熟练技术业务，各自履行各项职责，服务热心，诊疗明确，分工合作，杜绝医疗事故的发生。
三、遵守纪律和规定，坚守工作岗位，实行24小时值班制，具体时间操作由各组商定并报院长同意，院内群众急诊就医，要随叫随到，对特殊的病例和伤员较多的情况，全院要协作。及时救治，必要时可转诊。
四、医疗诊疗工作实行首诊负责制，严重病例和疑难病例，要进行医师会诊，严格执行三级查房制度，早晚班知会，医护协同，以准确的诊疗，熟练的护理，减少病人的疾苦。
五、药房、药剂人员要遵照医师开出的处方，准确无误地调配好每一张处方，严把药品质量关，对中、西药的剧毒药品实行专柜、转账保管、登记，划价准确，操作熟练，服务热情。
六、对不按规程办事和个人在诊疗工作中因不负责任而产生的医疗事故及差错，所产生的赔偿费用，由当事人负担所发生费用的40%，当事人所在科室30%，医院30%,比例承担，并及时上报县卫生局和有关直接主管部门，所要承担的法律及刑事责任，由上级主管部门处理。
本方案一设两份，院方及职工各一份。
单位法人代表签章： 业务组成员签章：
x海卫生院
2011年1月1日
第17篇：医疗质量和医疗安全
贵定县中医院
关于开展“医疗质量安全优质服务年”活动
实 施 方 案
医疗质量和医疗安全是医疗卫生工作永恒的主题，是医院的生命线，为了加强医院管理，促进内涵建设，优化医院服务，提高医疗质量，保障医疗安全，不断满足人民群众多层次的医疗需求，结合卫生部创优质医院和建“百姓放心医院”、“平安医院”、“三好一满意”活动。经院长办公会研究决定，将在2016年7月1日起，开展“医疗质量安全年”活动，对医疗质量和医疗安全进行集中整治，重点提高。
一、指导思想
深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，认真学习和贯彻习近平总书记系列重要讲话精神。坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将医疗质量、行业作风、安全管理和抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量安全年”活动的重点内容，统一安排，统一实施，围绕突出问题和关键环节集中治理，务求实效。完善医疗管理长效工作机制，提高服务水平，保障患者合法权益和医疗安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。
二、活动目标
开展“医疗质量安全优质服务年”活动的重点是：
（一）、加强医疗质量、医疗安全管理，完成核心制度的落实，织组临床科室重点学习十三项核心制度并得到落实《首诊医师负责制》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人讨论制度》、《死
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亡病例讨论制度》、《术前病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《处方管理制度》、《手术申报管理制度》、《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》、《医疗事故处理条例》等规章制度。
（二）、提高服务质量和服务水平，医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构造和谐的医患关系，有效防范医疗纠纷。患者入院、出院、术前、术后病情发生变化，使用麻醉药品、贵重药品都有与病人进行沟通，要详细记录沟通内容并签字，沟通要避免走过场而流于形式。
（三）、加强制度建设，很抓行业作风和医疗隐患的整改。医院针对各科室排查薄弱环节，消除安全隐患，认真落实《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》。各科室针对本科室存在的问题要组织讨论，同时制度出整改措施。对近年来发生的医疗安全事件要认真剖析原因，及时纠正工作中违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行为。打造一支高素质的医疗卫生人才队伍。
（四）、规范临床医生的诊疗行为，加强抗菌药物合理使用管理等。通过开展专项整治活动，进一步提高安全意识，加强医疗质量、组织纪律建设提高服务质量和抗菌药物临床合理应用水平。进一步规范医务人员的诊疗行为，增强依法执业意识，严格合理用药；针对医疗质量、组织纪律、医德医风等存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以规范；建立长效工作机制，促进医院各项工作的持续改进。
三、领导小组 组 长：包 震
副组长：黄泽萍、夏 泉
2
成 员：王 阳、陆凤梅、高建平、王兴刚、罗彩霞、陈尧芳、罗 俊、马明忠、陈建堂、韦定源、彭德才、余焕章、林树梅、万永豪、陈艳阳、王仁英、宋泽兵、罗毅
四、督导组
组 长：黄泽萍、夏 泉 副组长：王兴刚、陈尧芳、
成员：王阳、陆凤梅、罗彩霞、唐帮瞿、陈建堂
五、活动时间
2016年07月01日—2017年06月30日
六、活动安排
（一）加强学习，提高安全意识
1．学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故处罚条例》、《患者安全目标》、《处方管理办法》等。
2．学习十五项医疗核心制度。 3．学习医改相关文件精神。
4．学习院内的各项规章制度，特别是医务人员医德规范、服务承诺、执业精神及如何防范医患纠纷等。
5．解读卫生部修订的最新版《病历书写基本规范》。
（二）加强督查，提高责任意识
各科室要提高安全意识，明确工作责任，设立医疗质量控制小组，做到自己主动查找不足，检查核心制度落实情况，制定适合本科室的整改措施，积极改进，防范医疗纠纷。 医院要组织质量督查，突出重点、集中整治，加强医疗安全隐患排查及医疗质量环节控制。
1.每月对住院病历、门诊病历及处方检查一次，内容包括病历书写的及时性、病历书写质量、三级医师查房记录、临床抗菌药物合理使用情况及处方书写是否规范、用药是否合理等。
2、开展院长进病房工作机制。
3
（1）、每月安排院长参加临床科室晨会至少一次，了解科室管理和发展情况，听取科室诉求，帮助解决临床科室医疗工作中存在的困难。
（2）、每月安排一次由分管院领导主持的业务大查房。了解科室业务开展情况，督促和指导科室医疗业务工作。
（三）整改提高，保障医疗安全
通过医疗质量安全年活动，进一步提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，认真总结活动中存在的问题，为促进医院医疗质量持续改进，以及创建“百姓放心医院”、“平安医院”和“三好一满意”医院打下坚实基础。
七、工作要求
（一）提高认识、明确责任
加强医疗质量管理，促进临床合理使用抗菌药物，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众健康权益的角度出发，提高对本次活动重要性的认识，明确责任，保障活动顺利开展。
（二）突出重点、集中整治
各科室要结合本科医疗质量管理的实际情况，认真分析存在的突出问题和重点环节，通过学习培训、制度落实、规范管理、集中整治，确保活动取得实效。
（三）认真总结、持续改进
加强医疗质量管理，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在整治活动中，认真总结工作中的经验和不足，进一步完善制度和工作机制，规范管理，促进医院管理水平的持续改进。
贵定县中医院
2016年6月27日
4
第18篇：医疗质量医疗安全工作总结
医疗质量医疗安全工作总结
医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本年度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下：
1、切实改善医疗服务
加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。
加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。
2、切实提高医疗服务质量
医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。成立樟树卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范（试行）》，对病案质量实施全程监控和管理。制定樟树乡卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经
将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。
3、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心
今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等管理制度；制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等质量控制考核细则；制定职能科室、业务科室综合目标责任书，
做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。
4、依法妥善处置医患纠纷
依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了樟树卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件。
5、强化安全措施，确保医院安全
定期组织重点岗位工作人员学习培训，落实各项内部安全保卫措施。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查（如药库、门诊、病房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。
第19篇：医疗质量安全管理制度
根河市人民医院
内镜科
质量安全管理
1 内镜科质量与安全管理小组名单
组长：陈
晟
成员：吕
强
史秀兰
内镜科质量与安全管理小组人员职责
一、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度。
二、组长全面负责科室工作的安排及协调，定期召集管理小组成员召开医疗质量与安全管理会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，出现医疗安全不良事件必须及时上报医教科。
三、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，实时监控、指导，保障医疗质量和安全。加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能
2 力。
四、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实。
五、建立风险预警机制，协调处理医患关系。
六、定期对本科的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
内镜科主任工作职责
一、在院长及分管院长领导下，全面负责内镜科的行政管理和业务工作。
二、指导本科室人员做好检查前登记，检查术前病人和器材准备情况，注意有无禁忌症。
三、指导和做好内镜的检查和治疗工作，避免漏诊或严重并发症发生，以及检查后观察和随访工作。
四、及时做好资料收集工作，了解国内外动态，新技术的开展情况，总结经验，及时指导下级医师，做好进修和轮训医师的带教工作。
五、指导护士做好器材使用、消毒、维修、保养工作。
六、检查和督促各项规章制度的执行和落实情况。
七、制定符合实际的业务学习计划，不断提高内镜科的业务水平。
八、认真做好院长及分管院长临时交办的其他工作。
内镜科医生工作职责
一、熟悉掌握内镜专业知识和技术以及各项内镜检查治疗的适应症、禁忌症及并发症的处理。
二、热情接待病人，诊疗前充分了解病情，阅读有关检查资料。
三、诊疗前向患者及家属做好解释工作，陈述利弊及可能发生的危险性，患者自愿接受并签字，不能勉强或强行操作。
四、诊疗细心，操作轻柔，严防穿孔、出血、感染等并发症，对疑难或可疑病例（镜下与病理不一致、镜下与X片不一致、本院与外院结果不一致），应请上级医师或其他有经验的医师镜下会诊，避免漏诊和误诊。诊疗后应充分观察，对可能发生意外者要留院观察。
五、检查治疗中注意观察病人情况，发现异常情况，应立即中止检查，及时处理。
六、检查后应详细打印内镜报告，向病人或家属交代病情、检查治疗后的注意事项及进一步治疗的建议。认真填写病理或细胞学检查申请单。
七、各种登记、记录要及时齐全，对少见特殊病例要详细补记病史、体征，必要时随访。
八、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理
九、的追踪随访。
十、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。
内镜科护士工作职责
在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。
一、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳等；调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。
二、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，安装内镜，开机备用。
三、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的；了解患者是否做好了术前准备；初步了解其有无禁忌症；向患者介绍诊疗可能出现的意外，协助患者在治疗知情同意书上签字。
四、根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材，做好心理护理，消除病人紧张情绪。
五、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换体位。
六、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作；又要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。
七、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。
八、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→冷光源→吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按《内镜清洗、消毒规范》进行终末清洗、消毒。把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，对检查区、洗涤消毒区、清洁区进行整理。
九、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜科1小时、门窗安全上锁。
十、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换按，要求及时登记消毒灭菌监测结果。
6 内镜科质量与安全管理制度
一、认真落实医院各项规章制度，根据本科室专业特点建立健全各项规章制度并组织实施，由健全的医疗质量与安全管理工作小组并履行职责。
二、加强医疗质量与安全管理关键环节的管理。
三、加强全员质量与安全教育，牢固树立质量与安全意识。提高全员质量与安全管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范与各项操作常规。
四、加强全员培训，加强“三基三严”培训。
五、加强内镜检查与治疗知情同意书的规范化使用。
六、严格按照操作规程完成各项诊疗项目。
七、严格按照2004版《软式内镜清洗消毒规范》对内镜及其附件进行清洗消毒。
八、严格按照《医疗废物管理规定》进行医疗垃圾的分类、收集、运送管理。
九、加强医务人员的职业防护。
十、严格按照内蒙古自治区物价收费标准进行合理收费。十
一、加强各种应急预案培训与演练，提高突发事件的处理能 7 力。
8 内镜科质量与安全管理年度工作计划
一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。
全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。
完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、院感的质控工作。定期组织检查，充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程 。
四、坚持以病人为中心
认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真执行各项医疗核心制度，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。
加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。
内镜科质量与安全管理培训计划
为进一步加强内镜室质量与安全工作，减少并尽可能消灭差错事故，经内镜室质量安全小组会议决定对科室人员(包括新进科人员、技师)进行有步骤、有重点、分阶段的培训方法。 质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规、
一、内镜室质量安全内容培训：包括内镜室硬件设备的安全使用、辅助设备(空调、电源)的正确使用以及突然断电后的
二、内镜室技术操作规范培训：包括基本部位的定位、序列的选择、图像的优化等基本操作技能。
三、内镜室诊断报告规范培训：包括常见疾病的内镜室报告书写及注意事项，完成培训后能胜任日常常规报告。
四、定期考核制度：完成培训后还需分阶段进行考核。
第20篇：虞城县人民医院“医疗质量万里行”工作汇报
虞城县人民医院2009年“医疗质量万里行”工作汇报（总结）各位领导、各位专家：2009年度,根据卫生部、省卫生厅、市、县卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，虞城县人民医院2009年度“医疗质量万里行”工作汇报。具体工作汇报如下：
一、提高认识，加强领导，落实目标责任
1、院党委一班人认真学习《卫生部办公厅关于印发的通知》（卫办医政发82号），以及省厅，市、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。
2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。
3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。2009年10月下旬，又印发了《河南省“医疗质量万里行”活动督导检查标准》100份，中层以上领导人手一份，按照督导检查标准中的八个大项，逐项落实了人员责任，细化了标准，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。
二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围
1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，科室职工会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案，省卫生厅关于认真做好“医疗质量万里行”七个专项活动的通知等文件精神，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查，由院级领导组对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。
2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、电子屏、各科黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性，工作汇报《虞城县人民医院2009年度“医疗质量万里行”工作汇报》。
2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2009年，共选派各科室医务人员50余人参加省、市级培训16次，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的选拔和培养，2009年1-10月份，共选派10人到省级以上医院进修学习，14名临床一线科室的护士长到省厅轮训，推荐6人晋升副高以上职称。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。
3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。进入10月后，我院对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行了理论和技能考试，在此基础上，选出优胜者参加了全市卫生技术竞赛比武，获得了优秀奖，在同级兄弟医院中位居前列。
四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，2009年2月份、6月份两次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作大会”，查摆安全隐患，制订医疗安全措施；围绕卫生部印发的活动方案、省厅印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，院领导小组于8月21日，9月18日，10月16日、11月13日四次对活动开展情况进行了自查与整改，全面提高医疗质量。
1、加强了安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。9月14日，在院制剂室院内，保卫科组织了全院26个科室70余名医务人员进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。
2、严格落实了医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照《河南省医疗机构医疗护理核心制度》（豫卫医
