推荐第1篇：三甲镇党建工作汇报
三甲镇党建工作汇报
我镇地处高平市北5公里处，下辖25个行政村，2.5万人，是高平市政府规划的“四大工业园区”之一，也是“五个卫星”小城镇之一。先后荣获“全国妇联基层组织建设示范镇”、“山西省模范公务员集体一等功”、“山西省文明和谐乡镇”、“晋城市新农村建设先进乡镇”等光荣称号。全镇共有党员902名，其中农村党员750名，共有党支部35个，其中农村党支部25个。2011年，我们圆满完成村级支村两委换届工作，共选出两委干部163名。其中女性干部29名，女支书2名，女主任2名；大学生村干部有8名通过选举进入两委班子，其中担任支书、主任各1名。本届两委班子的年龄结构和文化层次较上一届都有了明显的改善。我镇的两委换届工作主要呈现出三个特点：一是扩大了民主，让群众推荐支部成员候选人，推荐得票不到一半的不能当支书；二是秩序非常好；三是无贿选行为。
在长期的工作实践中，我们总结出了执政为民的“四大理念”，即：把先富人群凝聚在党组织周围，把困难群体温暖在党组织怀抱，把敬商护商变成三甲人的品行，把亲民富民化为干部们的行动。依据这四大理念，全面实施了工业强镇、环境聚镇、文化和镇、党建支镇战略，一批项目应运而生，党的建设进一步加强，文化建设欣欣向荣，村容村貌明显改观，小城镇建设扎实推进，民生事业深得民心，开创了三甲镇新农村建设新局面。
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推荐第2篇：三甲医院复审工作汇报
三甲医院复审工作汇报
2011年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第
三、我院迎来80周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往开来的一年。
我科根据浙江省中医院2011年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。
一、加强组织领导，完善管理制度
（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；③医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总结上周工作完成情况。
（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实
以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于2011年2月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度（第二版）》，并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本《制度》包含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。
二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松
（一）加强日常监测力度，提高数据分析准确性 1 医院感染发生率监测
（1）上半年：1～6月份采用前瞻性监测
1～6月份出院患者共16759 例，院内感染701 例，感染率为4.18%，与去年相比（去年共监测出院病人27987例，医院感染发生率为4.68%）差异有统计学意义，P﹤0.05。
（2）下半年：11月份开展横断面调查
按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及浙江省医院感染管理质控中心的要求，我科于11月30日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，目前数据正在录入和统计过程中。 2 目标性监测 （1）ICU导管相关性感染监测
1～10月，ICU患者日医院感染（例次）发病率为22.74‰，其中与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（CRSUTI）为3.07‰，与动静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI)13.17‰，与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP)为26.20‰。2011年CRSUTI为2.15‰, CRBSI为13.60‰，VAP为30.41‰。因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相关的肺部感染发病率仍较高，将和ICU商讨了预防措施，进行持续质量改进。
（2）Ⅰ类切口感染率监测
1～10月共监测Ⅰ类切口手术215例，发生手术切口部位感染一例，Ⅰ类切口感染率为0.47%。
3 消毒灭菌效果及环境卫生学监测
根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样2000份，合格率100%。
4 不断完善消毒隔离措施
与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施进行整改（如针灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不经消毒，反复利用，建议领取一次性复合碘溶液（50ml)等措施）成效显著，并在后续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发现，主要存在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此，6月份开始我科组织相关医护人员成立了内镜和器械的清洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质量改进。7月中旬，邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对相关医护人员开展题为《内镜清洗消毒规范化操作流程》的培训讲座。
（二）加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染
我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。
针对2011年11月1日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的①从事医疗废弃物专职人员未体检或培训；②医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检，建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；每月有信息科或供应室上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。
（三）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航
制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。 10月份，我科根据8-9月我院护理实习生频发针刺伤这一情况进行了专项调查，查明原因并制定了解决方案。一般我院针刺伤的发生频率在 ≤1.5例/月，而8-9月针刺伤发生频率为 5例/月，增加了3倍多。经调查发现存在以下原因：①病区拔针患者多，来不及跑到处置间将针头剪掉，于是顺手回套；②工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一般操作熟练,很少发生针刺伤，新来的实习生由于不熟练,于是频发针刺伤现象，将问题暴露。为节约从病房到处置间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个10L的医疗垃圾桶和小型利器盒。此治疗车10月底在22病区试用，要求所有收回的针头在走廊的治疗车上及时处理，不准回插，不准滞留。目前据22病区护士长反应，改造后的治疗车操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反应良好，此治疗车从明年起在全院推广使用。
（四）加强建筑卫生学监管，保证重点部门合理布局
5月中旬我院消毒供应室进行改造，消毒、灭菌物品统一送至浙大医学院附属第一医院消毒供应中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、输血科、门诊手术室、血管造影（DSA）室的改建过程中对建筑流程提出感控方面意见和建议，并进行监督。门诊楼改建后统一安装了紫外线灯管。在日常督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题，及时报告总务科备案。
三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点
（一）开展“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言
为贯彻落实《医务人员手卫生规范》，我科于2011年2月至3月在全院开展了以“感染控制，‘手’当其冲”为主题的手卫生宣传月活动，评出了3个集体奖项和6个“手卫生之星”。本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考核、暗访、手卫生形象代言人照片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体中层干部郑重地在“我承诺，在诊疗过程中遵守手卫生规范”承诺书上签字。通过宣传月活动，逐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，从而断提高手卫生依从性，减少医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全。
（二）开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处不在
8月份，在80周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以“抗生素的应用——正确而及时”为主题的感染病例演讲比赛。
开展感染病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛得到了院领导和各科室的大力支持。全院共有32位初、中级医师报名参加本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决赛。8月15日至19日进行了初赛，共分五组，32位选手中有17为选手进入了半决赛。9月5日至6日进行了半决赛，共分两组，经过激烈角逐，共有7位优胜者进入了最后的决赛。决赛于9月26日在多功能厅隆重举行。
通过本次比赛，不但有利于在全院范围内形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，而且通过这种比赛的形式可以加强团队合作，提高团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛给予了高度肯定。他指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全院普及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作用。
（三）开展抗菌药物专项整治，临床使用初显成效
为认真贯彻《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，进一步落实我院《2011年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》（浙中院字〔2011〕96号）文件精神，加强我院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用，我科制定了《关于抗菌药物临床应用专项整治的考核方案（草案）》，成立抗菌药物临床应用评价考核小组成员，明确奖罚措施，切实保证抗生素专项整治有效有序进行。 1 清洁、清洁-污染手术切口围术期抗菌药物预防使用监测
为了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科、乳腺、妇科、甲状腺、腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗菌药物合理使用提供了依据。2011年清洁、清洁-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使用率为100%，品规选择合格率25.4%，用药时机合理率84.3%，术后用药疗程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份经过检测数据反馈，加强专业培训后，围术期用药品规选择正确率有所升高，9月前品规选择正确率仅为16.5%，10月份的监测数据显示品规选择合格率为35.4%，差异具有统计学意义。
2 培训及专题讲座
10月26日，我科邀请ICU江荣林主任、大外科李宁主任分别进行题为《抗菌药物临床应用原则》和《围术期抗菌药物使用规范》的培训讲座，全院各医疗组均派人参加了培训。11月16日下午，1正值我院八十周年庆典之际，医院第三届仁和学术月活动也掀起了高潮，上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授分别受邀来院开展题为《细菌耐药与抗菌药物专项整治》学术讲座。这对提高我院医生感控知识，掌握最近抗菌药物规范使用信息很有帮助，并对我院进一步深入开展抗菌药物专项整治具有重要意义。
（四）创新宣教模式，加强宣教力度
今年的培训涉及以下几方面内容：①抗菌药物临床使用规范培训，包括每月一次药师查房和仁和学术月系列讲座；②手卫生宣教，深入科室，共讲课25次，参与率达95%；③微生物标本送检宣教，深入科室，共讲课20次；④住院医师规范化培训，培训内容涉及微生物样本的采集和结果的分析、医院感染诊断标准、手卫生、个人防护、抗生素合理使用、耐药菌的管理等；⑤医院感染预防和控制培训，授课对象一次为全体科主任、护士长，另一次为全体工勤人员。
培训成果：①抗菌药物的临床应用更加规范（见上页）；②手卫生依从性有所提高，（手卫生耗材消耗量正在统计中）；③微生物标本送检率提高，尤其是血标本送检率升高，2011（1-9月份）年血标本占总标本数的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8个百分点（P＜0.01）；④住院医师培训内容很受欢迎。
今年的宣教特色：
1 宣教形式转变
本着服务临床的理念，为有效配合临床工作安排，节约临床医生和护士的培训时间，我科创新宣教方式，深入各科室内部，以小讲课形式，利用早会或午休时间进行宣教。这种深入科室的讲课方式不仅灵活多变，有效提高培训效率，而且可以掌握培训的主动权，实时了解临床实际需求。
2 宣教对象转移
今年我科将宣教对象从传统的医生和护士转移到规范化培训的住院医师、目标科室（如ICU）、保洁工人和家政保姆等。宣教对象的转移，代表着我科的宣教向多元化发展，不断满足实际工作需要。同时也显示出医院感染无处不在，医院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到医院内活动的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制医院感染的发生。 3 宣教媒介多样
图文结合：制作手卫生宣传易拉宝三张、抗菌药物使用规范易拉宝四张，各病区张贴“手卫生形象大使”照片。制作各类通知、喜报海报，加强宣传力度。音频结合：在手卫生宣教过程中播放手卫生舞蹈视频，强大的视觉效果给人留下深刻印象，达到事半功倍的效果，牢记“拯救生命，从清洁双手做起”。口袋书卡：编发《微生物标本运输和送检》、《抗菌药物临床使用规范》口袋书和“围手术期抗菌药物预防使用规范”口袋卡，便于医生携带，方便随时参阅，受到临床科室的一致好评。 4 宣教注重实效
加大与临床科室沟通，及时反馈培训、检查结果，给出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将工作做细做实，有效保护每次宣教成果。深入临床科室分发通知，确保人员落实，提高重视程度。
浙江省中医院医院感染管理科 2011年11月29日
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推荐第3篇：三甲
以“三甲\"评审为契机， 促进我省医学检验事业发展的新飞跃
湖南省人民医院
欧阳显楚
从2005年开始，卫生部连续5年在全国范围内开展了以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动，促进了各级医院的业务发展，也为医院等级评审奠定了良好的基础。我省卫生厅决定从2009年起恢复医院评审工作。本人有幸参加了近五年全省医院管理督察等活动，主编了医技人员三基理论分册，参予制订有关科室“三甲”标准并参加了近期对湘南地区三所“三甲”医院评审。现将进一步搞好我省检验科，输血科等迎“三甲”促业务发展淡一些建议。
一、认真学习国家有关法规，自觉规范医疗行为。， 为确保医疗安全，强化临床检验质量管理，国家卫生行政主管部门签发了许多临床床检验有关的法规及技术规范。各级医院检验科主任要组织全体检验人员认真学习，坚决落实。
主要的有：
2006年卫医73号“医疗机构临床实验室管理办法”
2000年卫医184号“临床输血技术规范”
卫生部医政司主编2007年第三皈“全国临床检验操作规程”
湘卫医发2005年4l号“湖南省临床检验实验室质量管理暂行规定”
各级医院检验人员要增强法制观念，严格遵守操作规程，妥善保留各项检测原始依据（包括质控品、标准品、对照品值检测结果、试剂盒说明书、细菌鉴定日志或原始涂片或影像记录等)
二、强化“三基“培训，狠抓基础医疗质量。
强化基础知识、基本理论、基本技能的培训，是检验科业务建设的根基。省卫生厅编著的“医技分册”要人手一册，定期组织考试考核，“三甲”评审中将随机抽考医技人员徒手心肺复苏及本科基本操作技能。近年来各级医院检验科购进了许多高新仪器设备，大大提高了工作效率有利于提高检验质量发展新业务项目，这是时代发展的必需。但是个别检验人员盲目相信和依赖仪器，随意签发报告单有些报告不规范甚至相互矛盾。
许多检验人员忽视显微镜检查基本功，不少医院不按“操作规程”做血细胞显微镜检查及分类。新一轮“三甲”评审中，将加重基本操作技能考核。如对各种血细胞正确辨认及对各种寄生虫卵、体液细胞、细菌等的辨认。免疫学检验基本知识提问及临床化学质控和肝、肾功能、血糖、血脂、血气、电解质基础理论考核提问等。通过考试考核督促检验人员重视“三基”为自身发展打牢基础。
三、建立一支高学历高素质的检验人员队伍。
为适应临床医学飞速发展的需要，新时代对医学检验提出了更高要求。新“三甲”标准第一条即对检验人员资质提出了更高的要求，科主任必须是本专业本科毕业具有高级职称，正、副主任经省级培训上岗。整个科室人员职称结构均有更高的要求。为发展医学检验事业，三级医院要努力培养，引进本专业研究生充当各专业负责人。今后全省“三甲”医院检验科人员主体是研究生、本科生。只有这样才能从根本上提升检验质量，提升检验学科的地位。
四、建筑布局，仪器设备要与工作任务相适应。
检验科面积大于1300 m2，各室布局合理，分区清楚并符合生物安全要求。有完备的消防安全设施，无安全隐患。各室布局方便标水接受及榆测和报告单发送，无逆流。全院信息联网，资源共享，查找方便。各种仪器设备与承担工作任务相适应应能满足“三甲”医院24小时服务需求。所有仪器均有标识，有校验资料，强制检定的仪器有定期检定合格证。不同仪器或方法开展同项检验有比对实验资料。床旁检测项目每年有检验结果比对记录。。恒温仪器有使用日实际测量温度记录。仪器设备有标准化操作规程，有使用、维修记录。
五、服务能力
“三甲”医院业专业设置齐全，满足临床需要，能开展临床血液、体液、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、分子诊断学与遗传病学等检验项目。有专门急症检测项目，提供24小时服务，建立实施危急值报告制度。各项检验报告时间符合规定。全院实验室均经验收合格后执业。“三甲”医院检验科能承担相应科研、教学任务，有相适应的仪器设备及设施，有培训及教学资料。
六、全面质量管理措施落实。
1.参加省临床检验中心室间质评成绩合格，项目齐全。某些项目不及格有及时整改措施。
2.科室质量管理组织健全，开展科室质量管理学习与培训，质量考核奖惩资料齐全。
3.重视分析前质量保证体系，开展与临床科室质量互控。有标本采集送检文件。有标本签收及拒检记录。有临床科抱怨记录及整改反馈资料。
4.建立健全检验科工作制度(符合湘卫医发2005年41号文件)有落实措施，各项检验均有标准化操作规程(SOP)全科归总一份，各室分册备查。
5.各项检验均按操作规程进行，室内质控措施全面落实。全年购置质控品数 量与库存量与工作任务相当。抽查任意一天各项目室内质控品检测符合规定要求：临床生物化学学质控：抽查任意一天肝炎类标本检测结果的原始资料齐全，质控措施落实。查高血糖、高血钾等结果有无主动复查复检，有无临床联系记录；查危急值结果登记记录与处置记录。检查临床血液学实验室有无显微镜检查及涂片记录。抽查任意时段内科、外科、传染科细菌培养阳性结果鉴定工作日志各1～2份。要求鉴定程序符合操作规程，记录完整、规范，结论正确。细菌培养预报制度落实好。缺室内质控扣大分，质控设置或检测结果不达规定要求扣小分。检验人员一定要养成良好习惯，认真做好各项检验质量控制，确保检验质量。
七、检验报告及时规范。
1.各种检验原始资料齐全，检测结果登记符合湘卫医发41号文件精神。电脑登记应有备份。各种资料查询快捷、方便。重要阳性结果最好保留图文资料。
2.报告书写应符合“操作规程”，中英文缩写与符号正确规范。计量单位使用正确、无误。
3.报告单上签发具体日期，时，分。有些报告有审核人签名记录。
八、试剂、器材、生物安全。
1 .购置的试剂，器材有“三证”，有的试剂有“批批检合格证”。科内试剂保存条件符合规定，无过期失效试剂。自配试剂标识规范，完整。
2.严格执行生物安全工作制度和实验室操作规程，有生物标本与菌(毒)种管理规定。废弃物品处置符合规定要求。
九、严格遵守“临床输血技术规范”确保临床用血安全，有效。
1 .抽查15份临床输血病历，每个病人均签具“输血治疗同意书”、输血前四 项检查齐全(HBSAg、抗HCV、抗HIV、梅毒血清学检查）、输血有病志记载(输血原因、输血品种及数量、输血时间、有无输血反应等)输向前有两各护士核对签名记录。
2.血型鉴定及交叉合血均按操作规程进行，报告单完整规范。
3.发血本记录规范，有发血日期、时、分。有发血人，取血人签全名，无随意涂改，无跨格填写。
4.储血冰箱内血液贮存整齐，有序，有定期消毒及细荫培养记录。
5.医院成份输血达标。抽查病历中未发现明显不适当输血。
6.“三甲”医院独立设置输血科，面积130平方，能提供24小时服务。有输血不良反应检测及报告处置资料。血液入库，出库账目清楚。
推荐第4篇：创三甲
一、输血不良反应及处理及回报制度
二、输血不良反应应急预案及流程
三、临床输血及受血者血样采集操作流程
四、临床科室输血自查记录表
五、输血培训（试卷）
六、激素使用培训（试卷）
七、化疗药物培训（试卷）
八、危急重证诊疗流程 危急重证病人抢救流程图（家属禁入）
九、急性上消化到出血抢救流程
十、休克抢救流程
十一、过敏反应抢救流程
十二、急性有机磷中毒抢救流程 十
三、高温中暑诊疗流程图 十
四、急诊与病房转接制度流程
十五、关于急诊病情分级和危急重优先诊治的相关制度，
十六、关于抢救工作设多部门，多科室协调制度的通知，及相关制度。十
七、本科室应急预备案
十八、患者发生坠床的应急预备案 十
九、消化内科火灾应急预备案 二
十、消化内科停电预备案 二十
一、消化内科成批伤员入院应急预备案 二十
二、消化内科值班人员替代应急预备案 二十
三、输血反应应急预备案及流程 二十
四、危急重患者处理应急预备案 二十
五、过敏反应应急预备案 二十
六、紧急停氧预备案 二十
七、特殊使用抗菌药物点评临床反馈表 二十
八、抗菌药物合理使用培训测试题 二十
九、消化内科合理应用管理制度 三
十、抗菌药物临床应用和管理实施细则 三十
一、抗菌药物合理使用与评价， 三十
二、抗菌药物使用情况总结 三十
三、诊疗常规培训及试卷， 三十
四、消化内科诊疗常规学习计划（食道癌，胃食道返流病，IBS，功能性消化不良，大肠癌，炎症性肠病，溃疡性结肠炎，上消化到出血，原发性胆汁淤积性肝硬化，肝性脑病，原发性肝癌）
------ 35，质量控制活动记录本，1，质控小组成员及职责
2，消化内可科室质量与安全管理活动记录 每月一培训，
运行病例质量控制， 抗生素的分级管理‘ 病例书写规范的学习
运行病例抗生素使用专项检查 三好一满意，患者访谈 运行病例质量检查 门诊医疗安全
输血标本采集及相关制度的学习临床危急值报告制度的检查及学习遗嘱管理制度的学习输血病历质量运行管理
住院超过30天的病历质量检查，缩短平均住院 死亡病历和疑难病例讨论制度执行
36术前病例讨论记录本。ERCP术前小结，十二指肠镜下支架植入术，胃镜+EVL，相关检查适应症与禁忌症
37，医务部医疗质量督查反馈资料
医疗质量检查记录单， 合理用药点评临床反馈表‘ 会诊制度检查情况反馈 病历质量检查总结分析
住院门诊患者抗菌药物使用反馈表
38，内镜培训记录
消化内镜医生培训细则 消化内镜质控小组成员
培训登记时间，地点‘内容，主持人，参加人员‘ 39，不良事件上报登记本 医疗安全不良事件报告表 不良时间培训试卷
药品不良反应事件报告表
药品不良反应事件分析处理反馈报告 不良事件登记本
40 医疗风险培训：培训讲课，培训签字，时间，地点，内容，主持人，参加人员 A医疗风险防范及应急预备案 B医疗风险防范和控制管理办法 C如何规避医疗风险 D患者安全目标
E医疗安全和不良事件报告
F,防范不良事件持续改进护理质量 G，危急重抢救流程
H休克抢救流程，过敏性休克抢救流程
急性上消化道出血抢救流程
41危急值培训，内容：A危急值报告及处理制度， B危急值项目应用评估
C学习修订《消化肿瘤科危急值报告制度》
42 科室人员职业资格证书
43死亡讨论记录本
科室规章制度
一消化内科科室医疗质量管理措施
消化肿瘤科，抗菌药品临床合理应用管理措施 消化肿瘤科病历质量管理措施 消化肿瘤科质控小组工作措施 消化肿瘤科临床路径管理措施 消化肿瘤科内镜下手术分级措施 消化肿瘤科输血管理措施
消化肿瘤科不良时间报告制度、
消化肿瘤科缩短平均住院日的管理制度
消化肿瘤科住院患者参与医疗安全的相关制度规定 消化肿瘤科超过30天患者管理措施 消化肿瘤科危重患者管理措施
消化肿瘤科成批伤员入院应急预备案 消化肿瘤科值班人员排班替班应急预备案 消化肿瘤科火灾应急预备案 消化肿瘤科停电应急预备案
推荐第5篇：三甲港
关于三甲港的项目 我大致上跟您讲一下：
项目位于浦东三甲港机场镇 62街坊98丘地块占地50亩 濒临海滨乐园。规划批复的容积率为0.64，地块属性为商业用地。老板姓刘，公司为上海市洋鑫实业有限公司。此人为浙江人，一无背景，二无财力（现在的状况），可能一辈子就博这快地。当初可能是17.5万左右一亩从邓质方的华夏文化旅游公司手中买下，共计850万元（办证费用及其它规费，税收共花去1000万元），放到现在也实属不易，政府曾压低价格以每亩200万元收购，被其拒绝。
现在的情况是：后期杂费加建设资金大约2500万左右，由于资金渠道不畅（土地证已经下来了），后期费用无从获取，所以请我们公司帮其融资和总承包，很多方表示要收购均被其拒绝。
现在低容积率的商业用地实际就是变相别墅用地，商委批准是18栋独立别墅和1栋宾馆（见商委批文）。浦东商业用地一亩现在价格也不菲（估计在700万一亩）。
土地证做它项权利证保证了我方资金的安全。我规划局的朋友已经详细跟我透露三甲港地区将来是市政府规划的5个重点开发地区之一（2012年进行实质性的开发），目前地级为8类，一旦总体开发就立即是4类地块。
还款来源：出售18栋独立别墅，均价每平米3万元。为保证还款，除登记它项权利证，另可去房产部门做初始登记，即用别墅10栋或8栋作登记记在资金方名下，双重保险可确保资金安全。
推荐第6篇：三甲工作
“三甲”复评工作小结
一、制定实施方案。2016年7月底为扎实、有效、有序地推进“三甲”医院复评准备工作，确保我院顺利通过省卫计委医院评审委员会的评审，“三甲”复评办制定了“三甲”复评实施方案。
二、微调任务分解。8月，“三甲”复评办在2013年创建“三甲”任务分解基础上，对部分条款的任务分解进行了微调，并将微调后的任务分解以医院文件的形式固定。
三、组织摸底检查。8月，在刘国清院长的带领下组织全院第一次摸底检查，并对任务分解进一步调整、确认。
四、2016年11月-12月“三甲”办在各分管领导的带领下分别组织了全院迎审工作的第二次检查，并对检查结果进行分析总结，形成书面报告提交医院迎审工作领导小组。
五、起草相关文件。2016年底至2017年初，根据医院迎审工作领导小组指示，起草了《“三甲”复审工作奖惩暂行办法》及其他相关工作制度及流程。
六、根据医院实际情况完成全院持续改进危急值管理工作。根据“三甲”评审标准和领导小组工作部署要求，11月“三甲”复评办公室深入临床对全院危急值管理做了深入调研，现将发现的问题汇报如下：
七、管理达标软件。经反复协调，“三甲”办在2017年3月份联系购买了“三甲”达标软件，并协助软件公司导入医院的迎审资料和数据，同时组织医院相关人员培训该软件的使用方法。
八、2016年4月对全院“三甲”达标软件使用情况进行了解。
推荐第7篇：三甲感想
三甲评审后的成长
2014年是不寻常的一年，是准备迎评三甲的一年，是儿医发生转折的一年，在这一年里儿医的全体员工都在为准备三甲评审努力着、奋斗着，临床药学室也不例外。
从这次迎三甲准备过程，我深深体会到日常工作规范化的重要性。每个人、每个岗位及每项工作都有规定和制度，每个人要充分认识自己工作的性质与责任，日常工作踏踏实实，严格要求自己，任何检查都能应付自如。即使检查标准有所变动，改进也是相对容易的。经过几个月的忙碌准备，我们顺利地接受了三甲专家的评审，虽然尚不知最终结果，但我们努力了、尽力了，而且经历了三甲，我们的工作也有了翻天覆地的变化。按照《三级儿童医院三甲评审细则》的相关要求，结合临床药学室的工作，我们不断地完善现有的工作，对未开展的工作，按照相关要求在逐步开展，建章立制。同时，评审结束后我们的工作也得到了临床科室的认可，彼此建立了良好的沟通桥梁，但我们不能因此而骄傲，应该努力做到最好，坚持将好的地方传承下去，不断完善不足之处。
对于我个人来说，这也是一次历练，是一次成长。同时我也深深的感觉到自己身上的不足和需要完善的地方。作为儿医人，我应继续夯实药学基础，提高药学专业水平，不断完善自我，切切实实的做好每一项工作。
推荐第8篇：三甲备查
三甲备查冲刺阶段
1.员工意外伤害制度（如三甲问到）在感控黄皮书P25，(在护理站) 2.每人把自己卫生区彻底搞一遍（见安排表），周六医院检查
3.每人把自己所管床位的健康宣教做好，并填写“外一科健康教育表”各组长负责评价
4.本周六所有人不休息
5.危急值班本按听电话记录必须规范
6.三甲要询问科内2名护士参加业务学习情况，应回答如下：科室有业务学习和专科培训计划，科内业务学习每周安排一次，具体地点设在护理站
8.护士要学会常用含氯消毒剂的配比浓度，并学会现场演练，要用量杯，小侯准备好。体温计由郝会倩负责，暂放于“护士长专用”抽屉里，并更换“体温计”标签
9.科室急救箱固定放于护理站，不知晓者问小侯 10．检查近日所有患者尽可能上床档，由两组长负责。并对重点病人悬挂防坠床、防跌倒标识，其他标识必须到位，引流管及袋标识；胃管必须用绸缎胶布，绸缎胶布也可以用在其他管道上，美观。
11.护理差错分级在电脑内网，大家每人打印一份学。护理风险管理制度就在蓝皮书第三部分，回答时思路要清晰。五种事件要上报：压疮、脱管、跌倒、坠床、输液输血反应、针刺伤
12.各临床告知程序是护理部新发的，大家传着背，检查必问。
13.检查日治疗室责任人（周三四） 小马；管理规定，药品摆放合乎要求 14.小黄、小彭把所有药品液体（包括库房）清点一遍。 15.小侯把所有紫外线灯擦拭一遍。
16.基础护理措施到位，督查人：赵璐璐（周一）
推荐第9篇：迎接省厅三甲复审工作汇报 院长汇报稿（推荐）
以“三甲”复审为契机 全面提升医院综合实力
-------XXX医院迎接省厅三甲复审工作汇报
尊敬的各位领导、专家：大家好! 首先，我代表XXX医院对省厅三级甲等医院评审组的各位领导和专家来我院进行检查指导表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢! 抚顺市中心医始建于1969年，是抚顺地区医疗、科研、教学、预防保健为一体的全国首批三级甲等医院。是中国医科大学、辽宁中医药大学教学医院，大连医科大学附属医院，北京协和医院技术协作医院、日本磐城总合共立病院友好医院。是抚顺市循环泌尿研究所、抚顺市心脏病介入治疗中心、抚顺市临床检验中心、抚顺市急救中心、抚顺市医学影像质量控制中心、抚顺市产前诊断中心、抚顺市护理质量控制中心。编制床位850张，设有临床科室41个，6个医技科室，年门诊量43.3万余人次，出院3万人次。职工1269人，其中高级专家207人，硕士生108人，大连医科大学硕士研究生导师8人。医院呼吸内科、心血管内科、糖尿病科、消化内科、微创外科、骨外科、口腔科为市临床重点专长科系。医院始终秉承诚信立院、人才兴院、科技强院、民主理院、文化育院的办院方略，恪守一切为了人民健康的服务宗旨，先后荣获全国五一劳动奖状、全国精神文明建设先进单位、全国十佳百姓放心医院、全国医院文化建设先进单位，辽宁省五一奖状、省诚信单位、省文明单位标兵、辽宁省平安医院等荣誉称号百余项。我院自1995年及2006年被评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下，不断提高医疗服务能力，深化内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。2012年开始对照《三级综合医院评审标准》，全院上下为新一轮的三甲复审积极开展一系列工作，现将情况向各位领导专家简要汇报。
一医院围绕“三甲”复审开展的工作
1、建立三甲复审组织机构
2011年12月随着辽宁省卫生厅正式启动全省医院等级评审工作，我院同时启动三甲医院复审迎评工作。我院三甲复评工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各临床，医技科室各负其责的工作责任制。医院成立三甲复审办公室，主管院长全面负责三甲复评工作的领导及指挥；三甲复审办公室负责协调、督导、运作评审的各方面组织工作。并为此开展了10个多月的自检自查工作。
1 根据卫生厅《三级综合医院评审标准细则》2011版要求，我们对照第一章至第六章共67 节342 条636 款标准进行整体的梳理，并注重对48 项“核心条款”进行持续整改。组织全院干部、职工认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准》2011版的精神实质、目的要求、结合工作实际、对照《评审标准》各职能科室结合管理职能、逐条比对、找出差距、落实措施做好自身及管辖科室的复审；
2、医院评审迎检整体计划实施：
（一）启动、动员，全面部署、学习标准阶段（1月-3月）
（二）各部门自查自评阶段（4月-5月末）
（三）进一步整改提高阶段（6月1日-30日）
（四）督查促进阶段（7日1日-30日）
（五）查缺补漏阶段、请市卫生局预审改进阶段（2012年8月）
（六）全院追踪检查深入自查阶段（2012年9-10月）
（七）整体准备及现场评审阶段（2012年10月--今）
二、取得成效及存在问题：
（一）以“三甲”复审为契机，强化院科两级管理，提高管理水平。
通过全院学习卫生部2011版《三级综合医院评审标准》，结合卫生部启动的“以病人为中心，以医疗质量为核心”医院管理年及2012医疗质量万里行等活动，医院决定以“三甲”复审为契机，本着以患者为中心的宏观管理理念，深入提高医院综合管理水平。 把主要精力投入医院管理，注重加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院管理的多元化要求。
在自学的同时组织不同层次的管理人员赴省内外参加有关管理知识学习或短期培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平；同时，客观分析、审视日常工作及围绕三甲复审工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院走上可持续发展之路。通过三甲复审自查阶段工作的推动下，医院技术层次、整体实力和服务水平得到明显提高。基于新型现代医院服务理念，以缺陷管理作为切入点，坚持不懈的实施医院缺陷管理制度并形成高效、全局性调整的缺陷处理机制。对主要问题进行评估分析总结，挖掘其深层次在管理制度、流程和执行中的根本原因，进而提出改进医疗服务质量的措施，运行 ？？周收到有效信息？？条，其中包括服务质量信息？？条，服务态度？？条，价格投诉？？条，其他条。医院把迎三甲检查和医院缺陷管理检查相结合，对全院各科室活动开展情况进行指导、检查，及时总结上报工作中存在的问题和不足，真正体现评审标准中ＰＤＣＡ核心理念。
2 为使三甲复审工作扎实、稳步地向前推进，我院强化院科两级管理，充分激发职能部门、科主任的积极性和创造性。医院与科主任签订目标管理责任状，明确科主任在医疗、教学、科研中的责任和义务，同时，制定了具体的考核细则。各职能科室按照考核条例，坚持年对科主任目标完成情况进行考核、汇总和通报，严格奖惩，在全院上下形成了“坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路”的良性态势，医院各项工作步入规范化、科学化的轨道。
（二）、以“三甲”复审为契机，全面推进医疗质量的持续改进，医疗安全管理得到进一步增强。
我院认真对照“三甲”医院评审标准，建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出、统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保障。在医疗质量管理组织方面，医院对以往成立的医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会重新补充健全机构体系，加强定期进行各项安全分析活动，对质量运行情况进行分析讨论，及时反馈。
为把医疗质量管理落到实处，医院牢牢抓住核心制度的执行，先后多次组织院长查房、教学查房，开展全院性疑难死亡病例讨论；与此同时，狠抓“三基”训练和考核，要求“三基”操作通过考核，确保人人过关。 此外，医院还采取按照评审标准要求制定检查方式外结合追踪检查模式，对疑难危重病例、特殊病例、纠纷隐患病例等进行检查，对存在的问题及时进行通报，并按有关规定进行处理。此外，每月实行科室质量安全小组会议检查，对各科的医疗质量进行分析、总结，对违反核心制度的科室与个人，按照目标责任制和奖惩条例进行奖惩兑现，不仅加强了医务人员的责任心，也减少了医疗差错事故的发生。
近年来，根据卫生部、省卫生厅医疗相关法规，我院及时制订了相应的实施办法和制度，如：重新编制并全院下发了医院《新修订、补充的制度》、《相关卫生法律法规汇编》、《中心医院应急预案总则》、《中心医院岗位职责》等内部书籍；同时注重医疗规章制度的完善工作，如：除了卫生部下达的13项医疗核心外，医院又补充、新修订了15项最新医院医疗核心制度；同时各职能科室结合自身的工作要求，全面梳理了本科室的各项规章制度，这些规章制度的制订与实施，规范了医疗行为，使医院的各项工作迅速步入了良性运行的轨道。
通过基础管理和环节质量控制，医院的终末质量有了大幅提升。入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、急诊和病区危重病人抢救成功率、出院者平均住院日等主要效率指标均达到了省控标准，门诊处方合格率、
3 门诊病历合格率、甲级病案率均达到98％以上，医疗纠纷投诉出现了逐年下降的良好态势。
（三）、以“三甲”复审为契机，全面实施“名院、名医、名科”战略，医院综合实力得到进一步提升。
为加快科技兴院步伐，我院进一步加大新技术、新项目的引进和开发力度，出台了一系列激励措施，鼓励医务人员不断学习新技术、开展新项目，收到了良好的效果。
1、人才队伍有了新提升。通过人才引进和培养，我院人才队伍结构有了明显的改变，？？？？
2、技术水平与科研成果有了新突破？？？？？？
3、专科建设有了新发展。根据“三甲”医院评审的要求，在市级重点专科建设和发展的基础上，我院结合各科室的现状和医院发展的要求，在加大对市级重点专科建设的同时，努力发展特色专科。以专科建设带动全院整体水平的提高，全力打造医院品牌，提升医院综合实力。除7个市级重点专科外，其他各学科均有了较快的发展，并在市内外具有一定的影响。？？？？
围绕专科建设，医院加大了硬件投入。投入5000余万元对全院仪器设备进行更新改造，添置了64排CT、磁共振、美国瓦里安600CD直线加速器、PACS系统等先进设备，这些设备的引进，为高水平临床诊断和治疗提供了有力保证。与此同时，我院还在现在的住院部与门诊楼之间建设一栋现代化的新型内科住院大楼，使得医院以往存在的不合理的格局得到改善并能够全部符合三级综合医院评审要求，优化了诊疗环境，使流程更趋合理。
4、教学水平有了新起色。作为中国医科大学、大连医学院的教学医院，我院承担着医疗专业及护理专业学生的临床实习。并通过了辽宁省住院医生培训基地验收。多年来，为院校培养了一大批医学人才，医院现有？？？？？？名。为加强师资队伍建设，提高教学质量，2012年，医院选派了所有临床科室主任到中国医科大学盛京医院进行为期一周的轮训，促进了教学及医疗水平的不断提高。
（四）以“三甲”复审为契机，不断推进“优质护理服务示范工程”，丰富护理内涵。
为适应现代医学的需要，更好地为广大患者提供服务。近年来，我院重视护理工作，抓管理、重基础、强培训，不断提高护理队伍整体素质和护理管理水平。
进一步健全完善了护理管理体系，护理部主任全面负责护理管理工
4 作，定期或不定期对各科室护理综合质量进行考核，每年对护士和护士长进行综合素质考核。为把护理质量指标落实到位，护理部组织督导组每月对各病区护理工作情况进行督查，对工作中存在的问题及时整改，确保护理质量指标全面达标，目前，已建成多个优质护理服务示范病区。通过开展“优质护理服务示范工程”，夯实了基础、提高了质量。护士的工作由被动服务变主动服务，由主动服务变感动服务，密切了护患关系，使护理工作更加贴近社会、贴近临床、贴近病人，护理质量得到了进一步提升。
结合评审标准，医院合理配备了医院护士数量，临床一线护士占全院护士比例不低于 95%。各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床比≥0.4:1。护士收入分配与绩效考核相结合，按劳取酬，多劳多得，逐步淡化优势科室，出台各种待遇向临床一线倾斜的政策，简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担，护士每班书写时间不超过 30 分钟。护理工作在制作、使用新护理表格记录单后，不断总结经验教训,于2012年6月又重新制做、修订了新护理记录评估单等5种新表格应用于临床，减少护士书写记录的时间，将时间还给护士，护士的时间还给患者。
为全面提高护理队伍的综合素质，在全院范围针对不同层次护士开展礼仪服务培训工作，举办护士长培训班、礼仪服务系列讲座；增立两个“礼仪服务示范病房”,佩带领结上岗，为患者就医提供优质服务.家属陪护率下降，患者满意度提升。选派优秀护士到协合医院、盛京医院研修学习；选派试点病房骨干护士参加省级医院优质服务学习班；狠抓在职人员继续教育、学历教育，提高整体护理水平。修改、完善《五十项护理技术操作流程及考核标准》一书，人手一册。2012年“5.12护士节”组织护理技能竞赛,共222人参加选拔,对前40名选手进行表彰,并对前10名护士进行重点培训,并在参加市卫生局举办的护理技术比武中取得优异成绩。
在强基础、重素质的同时，护理部进一步拓展了护理服务理念，在医院率先开展实施医疗护理质量PDCA循环管理方式，PDCA 循环的运用, 使护理人员观念发生了很大的转变, 促进了护士对病人的换位思考, 在工作流程上护士自觉考虑病人的需求， 通过ＰＤＣＡ循环达到彼此协同, 持续改进的目的。
（五）以“三甲”复审为契机，积极推进服务质量的改善，以病人为中心工作得到进一步落实。
为树立医院良好的社会形象，近年来，我院从方便病人入手，不断
5 改进服务流程，提升服务水平。
1、畅通急诊绿色通道。对急危重和无陪护病人实行挂号、就诊、取药、住院一体的绿色通道服务，对进入绿色通道的患者一律实行优先抢救、优先检查等一系列措施，确保危重病人得到及时救治。
2、丰富门诊服务中心一站式服务内涵。在完善门诊导医导诊服务的同时，配备专们导诊人员为那些对医院环境不熟悉的住院患者予以引领，协助他们办理入院手续，并送到病房。开设了便民服务门诊，制定多项门诊便民服务措施，包括门诊就诊、缴费、取药、拍片等全部实行信息化，改善以往繁杂的就医流程，建立了顺畅、及时、有效的就医程序；门诊一楼设有触摸屏，患者可以全面了解医院各项信息；在门诊一楼总服务台，配备了“门诊一日清单”打印系统，方便患者打印、查询，同时免费为患者提供轮椅、平车、热水、等便民措施；为方便患者就诊，缩短患者等候排队挂号、交款时间，医院在各楼层均设置挂号、收款窗口，在门诊高峰时增设挂号窗口，机关财务人员下门诊支援挂号等，患者挂号、收费等候时间不超过10分钟。
3、全面开展现场、电话、网上等多形式预约挂号工作，医院开展了电话预约、网络预约、诊间预约、门诊服务台预约等预约方式，同时我院还纳入了“114”电话预约诊疗服务平台，科学合理设计预约诊疗服务流程，规范管理患者预约信息；设立门诊疑难疾病多学科会诊中心，通过开展多种形式的预约诊疗服务，极大方便了患者来院就医，到目前为止，我院门诊普通及专家号源全部开放达100%，现口腔、产前检查月平均复诊预约率达81.6%左右，大大缩短了预约时间与实际就诊时间间隔，深受患者好评。
4、规范窗口服务行为。深入推进“人民满意窗口”服务意识，在挂号处、门诊及住院收费处、门急诊和药房、影像科、检验科、注射室和输液室等主要窗口推行服务规范，使患者充分体验亲切、温馨、规范的窗口服务。
5、实行“无假日门诊”。医院实行无假日门诊服务，周六周日正常门诊，检验科等医技科室正常上班，以满足各类人群的就诊需求。推行专家全日制门诊，全面实行专家门诊全天制，确保各种患者在我院得到相同水平的诊治，也方便了农村和外地患者到我院就医的医疗诊治保障。
6、全面推行出院病人回访制度。按月检查通报门诊及各病区回访情况，保证了回访工作的落实。通过回访，进一步加强医患沟通，了解病人出院后的身体状况，指导患者后续治疗康复，为病人提供院前、院中、院后全程优质服务，电话回访率达100%。
7、公开收费价格，接受社会监督。医院严格执行医疗服务收费标准，对多收费、乱收费行为实行收费差错责任追究。通过电子屏幕对药品、检查等服务实行价格公示；在病区推行住院病人费用一日清单制，让病人花明明白白看病。
8、强化监督，取信于民。公开服务承诺，加强制度建设；加大社会监督力度，完善内外监督机制，定期召开社会行风监督员和病员座谈会，征求他们的意见和建议；是实施医德医风考评，建立医务人员医德档案；加大督查力度，严格责任追究。
（六）以“三甲”复审为契机，加强信息化建设，提高现代化管理水平
医院的信息化建设是医院建设和发展的重要支撑。根据卫生部、省卫生厅关于等级医院评审工作的要求，三级甲等医院全部实现以电子病历为主的医院信息化平台，为此我院逐年加大对信息化的投入，努力构建全方位、多层次的信息系统。1999年我院与东软公司合作，投资100万元开发了一期项目，将原有计算机系统更换为有盘站电脑65台，服务器、数据库软件、光纤主交换机等，2006年我院与东软公司二次合作，投资为559万元对医院的计算机系统进行了升级改造。近二年医院在06年升级的基础上加大投入，先后投资完善了HIS系统、LIS系统、PACS系统、电子病历、数字图书馆、临床合理用药系统、物资管理系统等项目。门诊排队叫号系统、现代化移动医疗、自动办公系统正在建设中，已经开始和即将投入使用。随着信息化建设的推进与深入，我院内部管理和工作模式同以往相比发生了很大改观。通过医疗行业信息化解决方案的实施，让患者及家属切实感受到医院的正规化、现代化，增强医院在当地的影响力。开源节流，查漏补缺，实现人、财、物规范化管理信息建设从内部解决了管理漏洞和盲区。规范了管理流程，使医院的人、财、物处于全面的管控状态，同时减少了资金的占用，保证供应，增收节支效益显著。
（七）以“三甲”为契机，强化合理用药管理，严格规范诊疗行为
1、在抗菌药物临床应用管理方面，按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，制定了我院《抗菌药物临床应用实施细则》，对抗菌药物严格实行分级管理。医务处、质量处、药剂科定期对临床抗菌药物使用情况进行检查评价，
2、落实《处方管理办法》进行处方点评，1-5月份每月抽查门诊、急诊的2天医生处方，共检查门诊、急诊电子及手写处方500余张。对有处方权医师进行抗菌药物合理使用培训，并闭卷考试。304名医师考
7 试合格，授予抗菌药物处方权，通过率100%。利用PASS合理用药监测系统共监测医嘱10余万条，其中需要关注的黑、红色灯问题医嘱2000条，提示临床及时进行整改。共收集、网报药品不良反应报告81份。
3、加大对清洁手术预防用抗菌药物的管理力度。清洁手术预防用抗菌药物的用药时机合理率提高2%（达97%），疗程合理率提高4%（达97%）。住院患者抗菌药物使用率由整治前的67%降低到现在的58%，门诊患者抗菌药物处方比例由整治前的22%降低到现在的19%，抗菌药物使用强度由整治前的45DDDs降低到现在的40DDDs。微创病房从今年1月开始到现在已有12例清洁手术患者术前术后均未用药，完全达到卫生部标准，使我院进入了手术不用抗菌药物的新阶段。
（八）以“三甲”为契机，高度重视院内感染，全面提高防控水平
1、预防院内感染，增强防、控意识是关键。我们定期进行预防、控制医院感染相关知识的培训，认真落实医院感染管理的各项规章制度，编写了《中心医院医院感染管理与控制工作手册》，对医院感染管理实行目标管理责任制，规范医院感染的监控措施，进一步丰富医院感染监测手段，完善医院感染体系。在重症医学科、新生儿科开展了目标性监测中，对手术室、供应室、血液透析室、治疗室、产房、口腔科、胃镜室等重点部位的院内感染加强了检测，在现有基础上进一步合理化分区，明确相关工作流程，增设必要设施，有效防止了院内交叉感染的发生，使医院感染管理工作有新的提高。
2、在本次院感自评工作中，表现出许多亮点。如：公卫处与临床医技科室签订了“医院感染控制目标管理责任状”。进一步明确、细化了职能、临床医技科室在院感管理中的职责，此举措在省内院感尚属首创；通过医院局域网完成“院感培训”的业务培训、考试、考核，在我市感染培训上属于首创；目标管理与耐药菌监测能持续开展，有流调、统计、分析及务实的临床技术指导。
3、医院领导高度重视院感工作，积极为公卫处补充人员，增加力量；确保医院感染监测管理全面开展。重点科室主任、护士长能率先主动迎检，对检查内容能做到心中有数，对检查做到“有备无患”，
（九）以“三甲”为契机，实施临床路径管理，降低患者医疗负担
1、2010年抚顺市卫生局召开全市医政、医管、护理工作会议指定我院为临床路径省试点单位。医院领导对此项工作十分重视，召开了相关科室负责人工作会议进行研究，认为开展临床路径管理是科学控制医疗费用的有效管理手段，是合理控制医疗费用，更好地解决群众看病难看病贵的有效办法。医院随即成立了由院长为组长的“XXX医院临床路径实施领导小组”，全面部署临床路径实施工作。尤其是医院实行信息化
8 建设后，按照三级综合医院评审标准结合我院实际情况，各个病房结合我院实际情况，完善制定我院的临床路径管理模板。临床路径管理现已列为医院目标管理的一项重要考核内容。
2、我院通过对全院24个病房及112个病种的认真筛选，最后确定6个专业11个病种作为试点。围绕试点工作，医院职能部门制定了《临床路径指导手册》、《临床路径实施流程图》、《临床路径实施管理办法》，对临床路径实施所需要的制度保证进行了完善。针对卫生部下发的临床路径表单，医院组织相关科室、人员进行了细化和调整，使之更加符合医院实施的要求。
三、模拟自评整改
我们按照卫生部追踪检查评审方式，在全院模拟进行三大轮全院的自检自查。着力查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动了全院“三甲复评”工作持续深入地开展。
医院评审办公室依据评审标准，结合首家通过国家卫生部新三甲评审标准严格检验的山大二院学习后，多次对全院职工进行三甲标准的培训、解读，把PDCA的理念灌输到每名职工，并实际应用到检查中；制定了《中心医院追踪检查手册》，对全院所有职能部门处室及临床、医技科室的工作进行模拟追踪检查，尤其是涉及核心项目的问题，要完全按照PDCA循环检查；医院管理追踪分5组，分别对院务系统、党务系统、财务价格系统、科教、信息、装备系统、后勤保障系统等系统追踪检查，药事、院感、护理、临床医疗、医技等相关部门也同步按照追踪检查表单内容详细进行追踪检查。检查方式基本按照查看文字资料、现场考察、人员访谈、追踪检查四项步骤进行。
比如药物安全性监测管理追踪：
我院从严重的药品不良反应、不良事件报告中抽取1例住院患者的报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录；
→核实不良事件上报情况以及医疗救治情况；
→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施；
→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况；
→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录；
→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。
根据检查的结果提出这一循环尚未解决的问题，分析因质量改进造成的
9 新问题，把它们转到下一次PDCA循环的第一步去。
另外为配合医院的“三甲”工作评审，同时加强我院的急诊急救工作，提高相关科室的协调能力，医院首次进行了急诊模拟人应急演练，演练从急诊科开始，涉及急诊科、普外科、手术室、麻醉科、重症治疗科等多科室，涉及评审标准中12项核心条款及大部分的核心制度如首诊负责制，绿色通道管理制度、病人标识制度、危急值制度、输血制度、抢救室制度等，并对应激预案、手卫生、医疗废物处理、病人隐私权、病人的知情权和选择权、急会诊制度、交接制度等进行全方位考核；同时考察了医院多科室、多部门的联合救治能力，考察了医院停电应急，多部门交接，设备使用等多项考核实际准备、完成情况。通过模拟救治演练暴露了医院一些个别环节上的缺陷，同时也发现了很多亮点，极大地提高了相关职能部门、科室的协同救治能力，达到了预期的目标。
我们通过自己内审追踪检查，使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。借助医院等级评审契机，将PDCA的理论与方法应用于医院各项管理之中，营造医院人人参与、持续改进的管理氛围，建立一种自我发现、自我完善、自我发展的管理文化。
评审自检自查实施过程中，我们认识到强化前期的自建自评和坚持中、后期的以评促改和质量持续改进，则是真正构建医院管理长效机制和实现“全面质量管理”软着陆的有效模式和重要保证。医院将紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素横进行科学管理，也只有这样，才能形成真正意义上的“以病人为中心”的医院评审、评价，才能真正实现本次三级综合医院评审标准要求的“提高医院综合管理水平”及“保障患者医疗安全”二大核心目标。
各位领导、各位专家，以上是我院三甲评审准备工作的简要汇报。尽管我们取得了一些成绩，但对照“三甲”医院的标准，我们深知还存在着一定的差距。“三甲”复审工作对我院来说，既是机遇也是挑战，我们将以此为契机，查找差距、正视不足、采取措施，尽快缩短与同级医院之间的距离，为促进医院发展，保障人民群众身体健康作出更大的贡献。
最后，祝各位领导和专家身体健康，工作顺利!
XXX医院
2012年11月9日
推荐第10篇：三甲复审心得体会
复审是一种正式的评估方法。虽然与会者可能独立地准备了一些复审，但复审是以会议形式进行的。下面是小编为您整理的关于三甲复审心得体会的相关资料，欢迎阅读！三甲复审心得体会篇1
今年，我们最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院医务人员的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为***医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床医师，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。
众所周知，医院的根本任务是为患者的健康或生命服务，医疗工作始终是医院的核心工作。而在飞速发展的现代社会里，唯有医疗与服务的并重的医院才能让患者感受到最大的安全感。医院的社会声誉最终也是靠患者的口碑和被社会认可的程度来衡量的。省三院在历史上每个时期都有一些成就，但坦诚来说，在这些成就的背后也存在医疗发展的瓶颈，我们的社会影响力也远不如从前。而这时，等级医院评审来了。等级医院评审对我们医院院来讲，有着许多可观的价值。首先是鉴定价值，可衡量医院的医疗服务工作处于什么水平。其次，是发现价值，通过评估梳理医院的改革建设思路，梳理医院的历史，发现闪光点，亮色和特色，也发现存在的问题，从而不断提高。再次是增加价值，通过改革、建设最终促进医院医疗、教学、科研质量上台阶。因而，评审对省三院是大大有利的，最终受益的还是我们—***医院的全体员工。
作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个***医院的人都担当着一份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。“危急值制度”让我们学会分清轻重缓急；“平均住院日管理制度”让我们学会为患者有效减轻经济负担；“抗菌药物使用与管理制度”让我们学会严格把握适应症而注重过程，本身就是一种追求卓越的过程。迎评的一年多，随着各种医疗制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，医疗设施更加现代化，诊疗工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！
“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，省三院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！
三甲复审心得体会篇2今年以来，我院在院领导的带领下，迎接紧张的三级甲等医院复审工作。医院全体职工共同参与，积极备战，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，迎接这次挑战，在近十个月的努力下，我院顺利通过复审工作！作为神内一区的护士长，经过这次复审工作，使我受益匪浅，感悟良多。结合自身的工作岗位、评审过程中担任的任务，谈一点心得体会。
一、端正态度、积极准备
有志者事竟成，态度决定一切。没有什么事情做不好，关键是态度问题，事情还没开始之时，如果你就认为它不可能成功，那它当然也不会成功，或者在做事情的时候不认真，那么事情也不会有好的结果。一个人有什么样的心态，就会有什么样的追求和目标。具有积极、乐观心态的人，其人生目标必然高远；有了高远的目标，必然会为之努力，有努力必有回报。
在三甲复审工作开始之时，全院职工对于能否顺利通过评审有些担心。院领导为提高全院职工的信心，召开动员大会，呼吁大家端正态度，积极应对。提高大家的信心，共同努力，直面挑战。因此，大家的工作态度十分稳定，信心十足地应对准备工作，为顺利通过评审工作打下坚实基础。
在神内一区，从规范“铺床叠被”开始，抓护士的基本功训练；从提高“一针见血”率着手，提高护士的护理操作技能；从严格“三查七对”做起，防范护理事故隐患。在全体护理人员的努力下，找出自身工作中的不足，勇于面对，克服困难，为复审工作做出自己应有贡献。
二、凝聚力量、劲往一处使
“千人同心，则得千人之力；万人异心，则无一人之用”。意思是只有大家劲往一处使，朝着一个目标，才能成功。凝聚力量贯穿于本次评审工作的始末，使我深刻感悟到团结的魅力。年初以来，科室全体人员共同参与，齐心协力，为一个共同目标，加班加点，全力奋进。在科主任的带领下，按照评审要求，召开会议，制定计划，按照各个岗位，逐一对照职责，针对工作中的困难，凝聚全科之力共同克服。通过这次评审，科室人员在工作中的默契度进一步得到提高。
三、在细节上精益求精
细节决定成败，细节来自于制度、细节来自于用心、细节来自于创新、细节来自于习惯。工作的改进和创新正是源自对这些细节管理的深化，只有这样，才能真正做到工作执行过程的自我提高。细节就是习惯，同样，优秀也是一种习惯！在细节上精益求精，才能真正达到良好的效果。小事不可小看，细节彰显魅力。
在评审中，从一个简单的文件夹、资料封面、乃至文件的字体样式、大小着手，科室全体人员均放大这些小细节，高度重视，积极准备，从点滴做起，用心对待每个细节，向着最终的目标努力。将细节溶于工作，将细节溶于习惯，将细节溶于未来！
通过努力，我院通过了“三甲复审”，复审工作所带来的益处也渐渐显露，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了，住院环境更美观了，硬件设施更齐全了，大家心也更齐了。
院兴我荣，院衰我耻。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天！总之，通过这次三甲医院复审工作，使我们的工作热情焕然一新，我将继续保持目前的信念与状态，不断努力提高自己，为广大患者服务。
三甲复审心得体会篇320XX年3月，我院顺利通过了全国三甲医院的复审工作。在迎接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我科作为普通外科，是必查科室，虽然我们做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证护理工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对我们每位护士而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。通过这次检查我感触颇深。
首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到“不积硅步，无以致千里”。
其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面，今年护理部还对一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、护理安全标识的规定、手术安全无缝化管理、入院指导流程、出院指导流程等。但能否保证落实到位并使患者由满意到感动，关键取决于细节是否落实。只要我们每个人都充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯那么对任何检查都能应负自如。
在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，作为一名护士，应对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距，从关注护理细节开始，从与患者良好的沟通开始，将细节渗透到每一项护理技术操作规程中，不断提高自己的职业素养，加强慎独修养，在平时工作中加强“内省”和“外求”的方法检查自己的不足，才能真正促进护理质量的提升。
其次，“不积小流，无以成江海”。
成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导、护理部及护士长的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。从护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，充分准备，保持自信，以最好的状态迎接检查。
通过数月的努力，三甲复审顺利完成了，现在大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了。我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。以上是本人经历这次评审的一点心得！
第11篇：三甲创建工作总结
三甲创建工作总结
今年是深化医药卫生体制改革工作全面启动和整体推进的一年。根据卫生部、市卫生厅的统一部署，我院从20XX起启动“创建三甲”活动，重点是坚持以人为本，以病人为中心，强化医疗服务内涵建设，注重服务过程、环节和细节管理，保证医疗服务和医疗安全，保障患者合法权益，构建和谐医患关系，为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
开展“创建三甲”活动是持续改进医疗质量，保障医疗安全，促进医疗卫生事业健康发展的重要举措。根据部署，整个活动将分动员部署、组织实施、总结交流三个阶段进行。在第一阶段，我们科成立创建工作领导小组，设立“三甲”医院建设办公室，专题研究和部署建设三级甲等综合医院工作，制定创建“三甲”医院建设实施方案，明确创建活动内容、任务目标、工作重点，落实工作人员，明确工作责任。采取长期固定标语、垫医信息、宣传专栏、电子屏幕等多种形式，广泛宣传发动，召开动员大会，营造活动氛围。认真组织学习了创建“三甲”医院建设实施方案及动员报告，开展讨论，明确创建活动的重要性、必要性、紧迫性和战略性。统一思想、提高认识、坚定信心、下定决心，做到整体动员、全员参与、人人关注。做好了本阶段的资料、信息收集与保存。通过宣传及科室内学习讨论，学习了《执业医师法传染病防治法》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《突发性公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》、《护土管理条例》、《三级综合医院评审标准》等内容，大家提高了认识，明确了责任，对促进医疗安全，提高完善医疗质量有深远影响。加强了宣传教育和制度建设，将活动开展情况和科室的特色、亮点，以不同形式向社会宣传。在后面的阶段我们还将认真总结开展“创建三甲”活动的经验和成效，召开经验交流会，宣传推广经验，部署落实20XX年度“创建三甲”活动的内容，建立健全科室医疗质量、医疗安全管理的长效机制。 在活动期间，根据“内涵建设与社会宣传、全面梳理与重点整治、科室人员自查与督导的原则，我科将正确处理与医院改革、发展、建设的关系，重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，把“创建三甲”活动与医药卫生体制改革、医院管理年活动、平安医院创建活动等各项重点工作紧密结合起来，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错，全面提高全科医疗质量和管理水平。
第12篇：重庆三甲医院
2012重庆三甲医院 重庆重庆重庆重庆重庆重庆重庆重庆重庆重庆重庆重庆重庆重庆重庆重庆重庆西南新桥大坪中国武警医科医科医科医科市中市第市第市第市第市第市妇三峡市红市第市肿市胸市涪医院医院医院人民重庆大学大学大学大学山医一人二人三人四人九人幼保中心十字五人瘤医科医陵中解放总
队附属附属附属附属院
民医民医民医民医民医健院医院会医民医院 院
心医军三医
院
第一第二儿童口腔院 院 院 院 院
院 院
院
二四
医院 医院 医院 医院 医院
第13篇：重庆市三甲医院
西南医院 (第三军医大学第一附属医院)
重庆医科大学附属第一医院 新桥医院
(第三军医大学第二附属医院)
重庆市第一人民医院（重庆市中西医结合医院）大坪医院 ((第三军医大学第三附属医院)
解放军第三二四医院
重庆市肿瘤医院（重庆市肿瘤研究所）
重庆市中山医院
重庆市第三人民医院
重庆医科大学附属第二医院
重庆市第五人民医院（重庆仁济医院）
重庆市妇幼保健院（重庆市妇产科医院）重庆市红十字会医院
武警重庆总队医院
重庆市第四人民医院（重庆市急救医疗中心）重庆三峡中心医院
重庆市第九人民医院（重庆医科大学北碚附属医院）重庆市中医院(重庆市中医研究所)
长安汽车有限责任公司第二职工医院
重庆医科大学附属儿童医院
重庆市胸科医院
涪陵区重庆涪陵中心医院
第14篇：三甲评审责任状
医 院 等 级 评 审
目 标 管 理 责 任 状
二0一六年三月
为了更好地做好争创“三级甲等”医院，全面启动全员参与的等级医院评审工作。现根据我院《迎接等级医院评审准备工作方案》特制定本责任状。
1
第一条、医院等级评审领导小组办公室将等级评审标准层层分解，逐条落实到科室。各部门、科室要组织全体人员认真学习医院等级评审标准，严格对照所分解的任务，逐一加以落实；要按照医院评审工作的要求，结合科室实际，制定本科室的相关工作制度和工作计划，落实相关措施，并认真组织实施；要确保《三级综合医院评审实施细则》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。
第二条 各科室成立三级甲等医院评审小组，由科主任担任科室评审小组组长，科副主任、护士长担任科室评审小组副组长，科室其他医务人员为科室评审小组成员。科室评审小组每月召开一次科室内部评审工作例会，对照相关要求，组织讨论分析本科室评审工作进度，及时发现问题，提出整改措施，并将会议情况整理后上报到院评审办公室。
第三条、各科室要确保《三级综合医院评审实施细则》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。
第四条、各职能科室要建立健全质控组织经常深入临床、医技科室，加强检查和监督，及时发现问题和提出整改意见，及时做好督导反馈工作。各科室要积极配合协助有关职能部门做好《三级综合医院评审实施细则》各项条款目标的落实。牵涉到多个科室（部门）的，要互相密切配合，杜绝推诿扯皮，共同做好各项评审指标达标工作。
第五条、各临床科室务必重视病历质量，按照重点病历归档要求认真梳理，杜绝丙级病历；各临床、医技科室要认真组织“三基”训练，确保“三基”考试达标；全院各部门、科室要督促全体人员熟悉“应知应会”，确保评审过程中“访谈调查”不丢分。
第六条凡存在下列情形之一者，实行责任追究：
2
1、科室负责人为医院等级评审的科室第一责任人，对评审工作缺乏认识、消极应付，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署，不能在规定时间内按照要求完成医院等级评审标准和实施细则要求的，不配合职能科室督导、检查及安排工作的，第一次提出警告，对整改不及时者给予科室相应处罚并扣科室负责人三个月奖金；对三次以上督促、整改仍不到位，影响整体工作进度或造成不良后果者，就地免除科室负责人职务。
2、现场评审期间，在各类考试考核(如提问、技能操作、病历检查等)中出现不合格的，因主观原因造成考评项目扣分但不影响等级评审结果的，给予科室处罚并扣除直接责任人三个月奖金。
3、等级评审后，因主观原因导致严重不良后果的科室负责人一律就地免职；在职职工根据《职工奖惩条例》相关条款，进行顶级处罚。 第七条责任追究处罚程序：
医院等级评审办公室和各职能小组根据工作情况，对相关部门、科室、个人的责任行为进行调查核实后，提出初步意见，报医院等级评审工作领导小组讨论后作出处理决定。
第八条 在等级评审准备期间，工作表现积极，能主动配合医院评审领导小组各项工作，有助医院顺利通过等级评审的科室及科室负责人予以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。
第九条 本责任状一式两份，签字之日起生效。
院领导签字： 科室负责人签字：
3
二○一六年 月 日 二○一六年 月 日
第15篇：创三甲试题
医院创建三甲医院试题 一．填空题（共12题）
1、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7 章
73
节 378条标准与监测指标，其中核心条款共
48 项。
2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即 plan（计划），D即
do（实施），C即 check（监管），A 即 action（行动．改进．成效）。
3、根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果,达到“三级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90% ，B级≥ 60% ，A级≥ 20% ；其中48项核心条款要求：C级≥100%
，B级≥
70% ，A级≥
20%
4、三级医院主要功能是提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一．二级预防工作。
5、评审不合格的医院有
3-6个月的整改期，结果只能为：乙等或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。
6、“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。
7、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
8、医院评审的追踪评价方法包括个案追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
9、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量．医德医风等情况的重要指标。
10、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。
11、“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
12、确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。二．单项选择题（共12题）
1、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于的自评工作。（ B ）
A．3个月
B．6个月
C．9个月
D．12个月
E．24个月
2、医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（
B
），按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
A．半垂直管理体系
B．垂直管理体系
C．机动护士管理体系
D．平级管理体系
3、部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（
C
）。
A．就高不就低原则
B．平均折中原则
C．就低不就高原则 Ｄ．分开评审原则
4、医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（
D
）款核心条款。 A．24
B．25
C．26
D．27
E．28
5、下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款C级的内容（
E
）。 A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。
E．医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
6、下列哪项不属于“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施”条款C级的内容 (
C
) 。 A．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理．职责明确。 B．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。 C．住院患者抗菌药物使用率≤60%。
D．有全院抗菌药物临床应用的管理．监测与评价制度。 E．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
7、下列哪项不属于“建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度”条款C级的内容( D
) 。 A．血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。 B．按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。 C．血液发出时必须附相容性检测的记录。 D．血液保存温度和保存期符合要求。
E．血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血．是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
8、下列哪项不属于“鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施”条款C级的内容。（
D
） A．有科研工作管理制度。
B．有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。 C．有科研经费支持及相应的科研条件与设施。
D．有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。 E．有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。
9、下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准”条款C级的内容。（ C
）
A．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 B．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 C．患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。 D．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 E．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 10．根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。下列哪些不属于C级的内容。（
A
） A．甲级病历率≥90%，无丙级病历。
B．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 C．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
D．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 E．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
11、下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中”条款C级的内容。（
B
）
A．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 B．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。 C．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 D．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
12、
2、评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理．专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的（ A ）。 三．多项选择题（共12题）
1、医院向有评审权的卫生行政部门提交的评审申请材料需包括（ ABCDE ）。 A．医院评审申请书
B．医院自评报告；
C．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查．指导结果及整改情况
D．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全．医院效率及诊疗水平等的数据信息
E．省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
2、下列属于手术科室质量监控指标是（ ABCDE ）。
A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 B．手术后并发症例数
C．手术后感染例数
D．围术期预防性抗菌药的使用
E．单病种过程（核心）质量管理的病种
3、医院应急管理组织和应急指挥系统包括 (
A B C D E )。 A．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
B．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 C．主管职能部门负责日常应急管理工作。
D．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 E．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
4、应急管理方案的制订应遵循的原则是（
ABCDE ）。
A．科学性
B．流程实操性
C．培训可及性
D．演练方案合理性 E．具备存在问题归因分析能力
5、医疗信息统计评价的主要内容包括（ ABCE ） A．各年度出院患者病案首页等诊疗信息；
B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； C． DRGs等方法评价医院绩效；
D．地方政府开展的医疗机构行风评议结果 E．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
6、评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（
ABCDE ）
A．追踪检查法
B．人员访谈
C．明查暗访
D．文档审查
E．数据分析
7、追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估（ ABCDE ）。 A．医院的服务态度
B．医院的技术水平
C．医院内的团队协作
D．医院的整体系统
E.医院的管理能力
8、评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ ABCDE ）。 A．手卫生（依从性、正确率） B．院感委员会计划的执行
C．感染监测指标体系
D．重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域） E．消毒与隔离程序与应急程序
9、医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ ACDE ）。 A．医疗质量管理组织
B．医院感染管理与持续改进 C．医疗技术管理
D．住院诊疗管理与持续改进 E．医疗质量管理与持续改进
10、《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括( A B C D E )。 A．优秀
B．良好
C．合格
D．不合格
E．不适用
11、医院质量与安全管理组织至少包括（
A B C D E ）。
A．医院质量与安全管理委员会
B．各质量相关委员会
C．质量管理部门 D．各职能部门
E．科室质量与安全管理小组。
实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务包括（A B C D E) A根据以病人为中心的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
B依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
C依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。
D科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
E 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议,对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
四、简答题（共2题）：
1、请列举病历检查中单项否决要点10项（任意10项）： 答：（1）无入院记录，或入院记录超过24小时以上，或非执业医师书写入院记录； （2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。
（3）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。
（4）疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录。 （5）普通会诊未在发出申请48小时内完成或无会诊意见。
（6）有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。 （7）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。 （8）无死亡抢救记录（放弃抢救除外）。
（9）无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成。 （10）交班与接班记录，转出与转入记录雷同。 （11）择期中等以上手术无术前讨论记录。
（12）无手记录或记录未在患者术后24小时内完成。 （13）无麻醉记录。
（14）缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。 （15）缺死亡病例讨论记录。
（16）手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。 （17）放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。 （18）缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单。 （19）有涂改或伪造行为。
（20）医疗记录与护理记录内容不一至。 （21）病例中记录内容互相矛盾。
2、简述临床科室危急值报告处理流程 答：（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；
（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生； （3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；
（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；
（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。
第16篇：三甲公司员工辞职报告
三甲公司员工辞职报告
尊敬的办公室人力资源管理领导：
我向公司正式提出辞职。
我自2010年6月6日进入三甲公司，到现在已经一年有余了，正是在这里我开始踏上了社会，完成了自己从一个学生到社会人的转变。 在过去的一年多里，公司给予了我许多学习和锻炼的机会，开阔眼界、增长见识。我对公司给予的照顾表示忠心的感谢!但是，经过近段时间的思考，我越来越迷惘!我越来越觉得现在的工作、生活离自己想要的越来越远。所以，我必须离开，去过我思想深处另一种有别于目前的生活。我想，生活应该是在选择到适合自己的道路以后，再持之以恒地坚持!
公司目前已经过了一年最忙的时间，是充电、整顿、储备人才的时刻。相信，我的离开会很快有新生力量补充。因为这不是我想要的工作、生活状态，所以，我现在对工作没有激情、对生活也极其懒散。本着对公司负责的态度，为了不让公司其他同事受到我消极情绪的影响，也为了不让公司因为我出现业务上的纰漏等，我郑重向公司提出辞职，望公司给予批准!
祝公司稳步发展，祝公司的领导和同事们前程似锦、鹏程万里!
此致
敬礼
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第17篇：护理部三甲工作总结
泸州医学院附属口腔医院信息办
创三甲工作总结
2011年12月22日至23日，厅“三甲”评审组对我院进行了为期两天的检查。护理专家查阅了护理部有关组织管理体系、人力资源、质量管理、护理安全、护理水平等资料，现场查看了正畸科、修复科、医疗美容科、口内科、急诊室、口腔颌面外科病房及消毒供应中心等7个临床科室、抽问了14位护士、查看了10份归档病历、10份运行病历、抽考护理人员技术操作2人（静脉输液、简易呼吸器的使用）。从检查前到迎检期间，全院护理人员团结一心加班加点，使护理质量得到了提高，护理专家对我院的护理工作总体评价较好。
（一）创建过程及做法
针对我院年初制定的“创建三甲”的总体目标，护理部围绕“创建三甲，提高质量，强化素质”的总体思路，认真宣传创建三甲的重要意义，提高各级护理人员对创建的正确认识，把创建工作与强化服务内涵、服务质量，提高我院的核心竞争力有机结合起来。通过层层发动、层层动员；苦抓真练、严查严管等措施。护理管理水平及广大护士的整体素质有了较大幅度提高，在三甲评审中得到了评审专家的肯定。
我院护理部至2011年1月成立之后，根据口腔医院的专科特点，逐步完善了护理管理体系。郑立舸院长分管护理工作，成立了护理质量管理委员会、护理质量管理小组，每月定期对护理质量进行检查、评价并持续改进。制定并不断修订护理制度、护理岗位职责、专科疾病护理常规、护理技术操作规程等并下发给每位护士，要求人人掌握。
加强了对护理人员的培训，护理人员每月轮流进行护理业务讲座及操作培训，选派优秀护理人员外出进修学习（2011年共选送人次外出进修学习），提高了护理人员整体素质。不断强化护理人员着装规范，文明用语、微笑服务，落实优质护理服务的相关措施。加强了对重点科室和重点环节的管理，病房不断优化病人的出入院流程，对各重点环节制定了相应的应急预案，对护理人员实行弹性排班，责任制分片区分管病人等，保证对病人护理的安全性和连续性。对危重病人加强管理，严格交接班，护士长不定期进行抽查。门诊加强了对急诊室、消毒
供应室的管理，规范和制定了消毒供应室十大操作流程，按照省级相关专家的意见对消毒供应室进行了改造。
（二）创建取得的成绩
1、通过创建展现了全院护理人员凝心聚力，吃苦耐劳，不甘落后，乐于奉献的精神风貌，验证了护理队伍是一支特别能战斗的队伍。
2、通过创建把各种护理文件资料规范成册，做到有章可依；理顺护理管理的一些环节，如护理工作流程的制定对落实新的分级护理制度有较好的帮助；规范了物品管理流程，如抢救物品管理、贵重仪器使用管理更加规范统一。使我院护理管理整体上水平有所提高。
3、通过创建增强护士的服务意识、服务质量。为病人主动服务的意识有所提高，能按级别护理制度、护理文书书写制度、值班交接班制度等严格执行。
4、通过创建护士的三基整体水平有了较大幅度的提高，各科护士均能熟悉专科护理常规，通过制定操作流程并加强训练，规范了基本操作并提高了应用能力。加强急救的医护配合演练，心电监护、除颤仪、心肺复苏术要求人人过关。
（三）存在问题与改进方向
在三甲检查过程中，专家针对我院护理工作的实际，提出了如下建议和意见：
1、护理管理体系不健全；学历、职称结构不合理。
2、未制定目标管理领导组职责。应结合医院实际情况及时制定相关职责。
3、护理质量检查评分标准未突出口腔专科特色，专家建议分门诊、病房检查。加强专科特色，修定护理质量检查评分标准，根据新标准继续开展每月检查工作。供应室质量考核标准应加强对流程和灭菌效果的监测的督察检查。
4、专科操作规程不全面。建议修定专科操作常规，定期检查补充。下发每位护士，加强学习。
5、临床护理记录单未体现分级护理制度（应写明是几级护理），采取的相应措施；对一级护理病人应该每小时有记录。
6、需储备人才，专科护士培训比例不足（我院只有许静、刘红艳参加了口腔专科护士培训）。
7、每楼层的分诊台应改为导医台。
8、病房加强专科技术的培训。
9、“危急值”制度在病房抽问时回答不全，建议加强对“危急值”制度的培
训。
10、建议每层楼应配置至少2台抢救车（因楼道较长）；每台氧气瓶应配置一台推车。
11、无菌物品、清洁物品、药品分柜存放。
12、手术室洗手规范上墙。
护理部
二0一二年二月九日
第18篇：三甲评审心得体会
评审心得体会
痛并快乐着，
为期三天的评审终于是结束了。我们的精神城墙也稍微是得到了些许的放松啊！
在这三天的时间里，每一分每一秒的显得如此的紧张。因为这不仅仅是关系到医院的荣誉，更关系到我们个人素质与能力的体现。每个人都时刻准备着，等待着。 全体评审专家表现出了卓越的工作能力。他们对评审标准掌握非常熟悉准确，检查路线设计水平一流，在短时间内对医院有了全方位且充分的了解。对各类问题应答处理能力非常专业，管理理念先进。专家们管理知识之全，管理理念之新，既诠释了什么是现代化的医院管理，更彰显了于细微处见功夫。这为病人提供全面优质的护理服务提供了保障。
看到并体会到了专家们不一般的各种能力，我们的护理工作也相应得到了提高。 本次评审更像一次系统的培训，在为期3天的评审中，评审专家边检查边指导，对医院各项工作提出了很好的改进意见。评审结束反馈会，也使我们认识到自己的不足与优点。
进一步加强对标准的学习和理解。本次评审对全体医院职工是一次很好的理念学习机会。我们将把评审当作我们工作的起点，再次深入学习标准和先进的医院管理知识。在今后的医院管理中，更加关注患者安全，更加注重从系统解决问题的理念，建立有效的工作制度和处理预案。对发现的表象问题进行调查分析，确定起因，切实提出预防措施。进一步从医院文化的角度，将安全与质量观念贯穿到职工文化当中。
第19篇：保卫科三甲个人
保卫科三甲评审优秀个人材料
晋升三甲医院是保卫科每一名工作人员的梦想，在保卫科所有同志的共同努力下，保卫科顺利通过三甲评审工作，这期间保卫科每名同志都有可圈可点的动人事迹。
保卫科某某同志，作为保卫科办公秘书和资料员，面对堆积如山的材料和繁琐的日常工作，他合理的安排工作，既要把资料整理好，还要补齐所缺资料。既要协助科室做好三甲期间的所有检查工作，还要在监控室做好自己的本职工作。
虽然保卫科负责的条款并不多，只有8个条款，但是每个条款包含的内容非常多。几乎每个条款都是涉及医院的整体，这样就造成了工作量非常之大。既要做好全院每个人的安全培训，又要做好医院每个部门的消防演练。还要做好医院所有消防设备的检查。某某同志既要协助科室起草针对全院的培训和演练的内容，还要协助科长制定全院各项安全保卫工作方面的规章制度。在三甲条款方面，三甲创建初期，保卫科之前修订的各类条款非常混乱，很多规章制度杂乱无章，不切实际。为了整齐有序的整理完善条款材料，某某同志加班加点工作，部分材料都是从无到有，从有到实践，从实践到持续改进，一条一条的补充起来的；三甲的材料，常常是整理完以后，来医院指导的专家又会提出新的要求，就又要把之前的材料进行细致的修改，直到符合专家的要求。所以单单是保卫科的材料方面，工作量就是巨大的。某某同志不但做好了材料工作，还做好了医院消防安全保卫的演练和培训工作。为了达到三甲评审的要求，保卫科之前现有的培训和演练内容形式不符合条款的标准。这样对于全院的演练和培训，就提出了更高的要求。某某同志通过去其他医院的学习，结合我院的实际情况，整理出了适合我院的培训演练材料。这样，在保卫科所有同志的共同努力下，按照三甲的标准和要求圆满的完成了各项培训和演练的任务。所以在创三甲期间，某某同志常常是还在忙着三甲条款材料的准备，又要同时去参医院的各类消防安全培训，还要协助科室组织好每一次安全保卫、消防演练的作。在所有培训演练结束后，还要及时总结好培训演练，并协助科室做好持续整改的工作。
通过两年的努力，我院三甲评审终于取得了成功，现在大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了。我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天
保卫科
2016年11月22日
第20篇：三甲复审总结
唐山市人民医院三甲复审工作总结
2011年10月22日，薄雾弥漫，上午九时，省卫生厅派出的一行三人的专家组莅临我院，对我院在三甲评审中存在问题的整改情况进行督导检查。
我院于7月5日被正式确认为三级甲等医院。喜讯传来，全院职工欢心鼓舞。但同时，省卫生厅也列出了我院在三甲评审中存在的问题，要求限期三个月进行整改。对此，我院积极应对，成立由院长胡万宁为组长的“三甲”复审领导小组，并多次召开专题会议，部署整改工作。全院职工也劲头十足，要为三甲复审再战100天！
一、分解任务、落实责任
三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。
在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存在具体问题的各科室分工。
二、限期整改、督导检查
7月21日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。
为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。
到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。
9月中下旬，为了进一步检查督导三甲整改的落实情况，三甲办对整改情况进行了专项检查。对仍没有整改的问题进行了现场指导。
三、忘我工作、认真组卷
10月19日，我院接到三甲复审的通知。在接下来的两天时间里，全院各科室积极行动起来，紧张有序地准备三甲复审的材料。各涉及整改的临床、医技科室，在完成本部门日常工作的基础上，加班加点整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都连续几天加班至深夜。三甲办的成员，因为要负责收集汇总全院的三甲整改组卷，工作更加辛苦。陈淑媛作为三甲办主任，为了三甲复审她废寝忘食，事无巨细都亲自把关处理，每天加班她总是最晚一个走；周清宝老师已经临近退休，但为了三甲复审，每天仍坚持督导整改情况；李瑞国主任调到二院的手续已经办好，但为了我院的三甲复审，仍坚持站好最后一班岗；韩素桂科长正在北京开会，本来已经计划好会后去中日友好医院参观学习，但接到医院三甲复审的通知她立即改变原计划马不停蹄地返回医院；在石家庄读博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一时间从外地赶了回来；孙桂玲科长刚刚手术不久，但也随大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂兰、李金丰、周会云、耿丽萍几位也都是主任或科长，他们不仅要负责本科室的日常工作还要督促科室的三甲整改情况，但他们仍抽出时间到三甲办进行督导工作；王小革护士长母亲身体不好正在输液，她没时间陪在身边，每天中午回家给母亲扎上液体就又返回医院继续整理三甲整改材料；张翔10月初刚刚结婚，三甲复审时他的婚假还没呆完，他不仅提前结束婚假而且天天加班到晚上八九点，把新婚妻子独自一人留在家里；闫立君是主任的得力助手，三甲办很多具体事务都需要她上传下达，她连续几天超负荷工作直至虚脱，但她没有一句怨言，第二天仍然早早来到医院继续工作；张冰妻子今年刚到北京读博，而他却因为工作无法陪在儿子身边，有时加班晚了，他怕吵醒熟睡的儿子就在办公室呆上一夜；马跃原的孩子不到两岁还没有断奶，有时她回家时孩子已经哭着在小童车里睡着了。
这样的事情在我院有很多很多，大家这样忘我的工作目的只有一个，就是希望三甲复审顺利通过。在这样一个信念的支撑下，三甲复审组卷工作非常顺利地完成了。到10月21日晚，包括医院总体整改情况、院办室、医务科等在内的37套组卷整理完毕，等待专家的审阅。
四、积极应对、顺利通过复审
10月22日，三甲复审开始。针对复审，三甲办按照院领导的指示进行了细致安排。每位专家有两人全程陪同，每组安排专人负责沟通内外信息，其余人员均在会议室外随时听从安排。
上午，三位专家主要对组卷进行了查看。面对我院精心准备的有计划、有措施、有效果、有证据的整改材料，专家们感到非常满意。
下午，专家分三组对我院具体科室进行了督导检查。在手术室，冯忠军专家对手术室的整改情况给予了充分肯定；在营养科，杜长江专家在检查整改材料的同时也指出了营养科未来的发展方向；在功能科，年轻医师的对答如流让专家感到非常满意；在病案室，信息科的工作人员向专家演示了如何在电脑上查找失踪病历„„
经过一天的督导检查，三位专家对我院的整改情况给予了高度评价，认为我院整改态度积极、准备充分、材料具体、措施到位。
