推荐第1篇：二级甲等医院复审工作汇报
二级甲等医院复审工作汇报
各位领导、各位专家：
首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢！
根据××市《关于开展全省县级以上医院等级评审和复审工作的通知》精神，我院按照《××省医院管理评价指南实施细则》的标准要求，结合《二级甲等医院评审细则》和《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级甲等”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。
一、加强医院管理，提高运行绩效。
㈠强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增科目严格执行报批手续，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。
㈡院领导即分工又合作，本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医 院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，在自学的同时赴省内外参加相关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平。
㈢不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长与各科主任签订目标责任书，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明。
㈣加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《×市非营利医疗机构医疗服务项目基准价格》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立一名专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。
㈤自XX年起，我院积极响应上级号召，严格执行药品集中招标采购管理制度，取得明显效果。目前，招标药品占药品总数的80%以上，连年来为患者让利60余万元，得到了 病人的好评。自XX年起，实行微机药品数量加金额管理，定期对药库房和各药房进行盘点，对各点之间药价不符、基数不符的及时调整，做到帐帐相符、帐物相符；每月对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和抗肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患者的权益。
㈥坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示。XX年县财政投资50万元、医院自筹439万元购置全身螺旋CT机、C型臂、连体式牙科治疗机等设备时，首先由主管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交院药事委员会，最后由药事委员、考察人员参加与厂商代表集体商议决定，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。XX年，市厂务公开领导小组授予我院“厂务公开先进单位”称号。
二、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。
㈠把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第
一、
二、三级医疗质控组织，充分发挥三级质控网的作用。落实医疗质量定期检查考评制度，三级质控组织对医疗质量进行检查完成率100％，并针对查出的问题及时做了整改。
㈡坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室设立了医患谈话室，建立了与病人及其家属的谈话制度；制定了诊疗告知制度等。
㈢强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。坚持每周三组织内、外科专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次。制定完善总值班制度，由各业务科室正副主任轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、定点部位、危重病人医疗安全的监管力度。
㈣加强对病历质量管理，严格执行《×省病历书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。同时邀请省、市专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平。
㈤加强抗生素的使用管理，医院制定下发了《抗菌药物合理应用管理实施细则》、《一线、二线、三线抗菌药物进行分级管理的通知》等文件，明确规定了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，要求在使用高档抗生素时做到患者知 情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等，切实解决好滥用抗生素等问题。
㈥加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控十五项，并绘制了各项质控图，能将室内质控控制在要求条件之内。室间质控能达到省临检中心的要求。
㈦制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长及各科护士例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长日值班制，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。
㈧严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识讲座，对全体医务人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。
㈨不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与效益工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。
㈩加强对重点学科的建设，医院根据实际，确定了外科、 骨科、急诊科、妇产科等为院重点科室，并在人员、医疗器械配备等方面给予支持，以促使、保证这些科室在原有基础上取得更大的发展。
三、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法，逐渐加快科技兴院的步伐。
㈠采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。近几年连续每年投资5-10万元，先后派出60余名技术骨干分赴××、××医院以及省内上级医院等进修深造，带回了泌尿外科、普外、胸外、骨科、妇产科、内、儿科等专业的新技术和新知识，使医院的业务水平、科研水平都有了很大的提高。
㈡积极开展新业务、新技术、新方法。五年来，共开展“三新”项目115项，其中17项新技术，经省卫生厅认定均达到省内先进水平，并被评为开展“三新”工作先进单位。
四、加强精神文明建设，开展优质服务活动，为医院发展保驾护航。
㈠创建百姓放心医院和诚信医院，确保患者放心就医。
XX、XX年我院按照上级主管部门的安排，扎实有效开展了创建百姓放心医院和诚信医院活动。在医生、护士及患者中大力宣传“五个明白、五个知道”，让医生、护士明确其职责，让患者明白其权利和义务。同时倡导“人性化”服务，使全院职工树立了尊重患者、以人为本，为病人提供亲情温馨的住院服务、便捷优质的医疗服务的工作理念，提高了服 务水平。XX年，我院被省卫生厅评定为“百姓放心医院”；XX年被市卫生局、市政府纠风办、市总工会评为“诚信医院”。
㈡狠抓医德医风和行风建设，塑造医院良好形象。
医院通过定期召开行风建设座谈会、聘请2名长年行风评议代表，设立意见箱、批评表扬意见栏、发放征求意见表、调查问卷等形式广泛征求意见、建议并及时整改。严格执行省卫生厅、×市委“三条禁令”、“六不准”规定，并上墙公示，全方位接受病人及其家属的监督；医院与业务单位、与各科室主任、科主任与各级医师分别签订了廉政责任书，主管医生与病人签订了医德医风双向建设责任书，建立了科室和个人医德医风档案，辅以正面的思想教育，坚决抵制和纠正行业不正之风。同时，医院还通过简化就医流程、增加配套设施，对药品费、手术费、大型检查费大幅度降价和治理不合理检查、不合理用药现象等来让利于民，取信于民。从XX年开始，全院实行“双处方”制，医疗收费、药品价格明码标价并上墙公布，让患者明明白白看病，从而赢得了社会各界的充分信赖和好评。5年来，共收到感谢信110封、锦旗60面。XX年，被市卫生局评为“全市卫生系统行风评议先进集体”；被市发展计划委员会、质量技术监督局评为“价格、计量信得过”单位；XX年，被市卫生局授予“服务和药品明码标价示范医院”称号。
以上是我们的工作汇报，虽然经过这些年的努力取得了 一些收获，但这些收获与上级部门领导和各位专家的大力指导支持以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，困难也很多，但我们认为机遇和挑战并存，只有迎难而上、克服困难、脚踏实地地去努力去奋斗就会有我院各项事业快速发展的一天。我们深信通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，完善自己，更好地为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归。
最后，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的复审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！
推荐第2篇：二级甲等医院复审工作汇报
各位领导、各位专家：
首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢！根据*市《关于开展全省县级以上医院等级评审和复审工作的通知》精神，我院按照《*省医院管理评价指南实施细则》的标准要求，结合《二级甲等医院
评审细则》和《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级甲等”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。
一、加强医院管理，提高运行绩效。
㈠强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家wenmi114.com关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增科目严格执行报批手续，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。
㈡院领导即分工又合作，本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，在自学的同时赴省内外参加wenmi114.com关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平。
㈢不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长与各科主任签订目标责任书，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明。
㈣加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《*市非营利医疗机构医疗服务项目基准价格》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立一名专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。
㈤自2002年起，我院积极响应上级号召，严格执行药品集中招标采购管理制度，取得明显效果。目前，招标药品占药品总数的80以上，连年来为患者让利60余万元，得到了病人的好评。自2005年起，实行微机药品数量加金额管理，定期对药库房和各药房进行盘点，对各点之间药价不符、基数不符的及时调整，做到帐帐wenmi114.com符、帐物wenmi114.com符；每月对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和抗肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患者的权益。
㈥坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示此文来源于xiexiebang.com：wenmi114.com。2005年县财政投资50万元、医院自筹439万元购置全身螺旋ct机、c型臂、连体式牙科治疗机等设备时，首先由主管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交院药事委员会，最后由药事委员、考察人员参加与厂商代表集体商议决定，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。2003年，市厂务公开领导小组授予我院“厂务公开先进单位”称号。
二、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。
㈠把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第
一、
二、三级医疗质控组织，充分发挥三级质控网的作用。落实医疗质量定期检查考评制度，三级质控组织对医疗质量进行检查完成率100％，并针对查出的问题及时做了整改。
㈡坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室设立了医患谈话室，建立了与病人及其家属的谈话制度；制定了诊疗告知制度等。
㈢强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。坚持每周三组织内、外科专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次。制定完善总值班制度，由各业务科室正副主任轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲
推荐第3篇：二级医院复审宣传标语
二级医院复审宣传标语
1、全院上下齐努力，圆满完成二级医院创建工作。
2、紧急行动、脚踏实地、扎扎实实、取得二级医院创建的胜利。
3、从一点一滴、一章一节的细节开始，不放过0.1分的丢失。
4、医院是我们的家，医院的荣辱与我息息相关。
5、二级医院复审我今天做了什么？明天还要完成哪些工作？
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关于《二级医院复审》的自查报告
根据2012年版《二级医院评审标准实施细则》，结合医院实际，我们认真对照标准，进行了信息化管理方面的自查，现把自查情况汇报如下：
一、存在问题：
1、6.5.2.1：（C级不达标）医院管理信息系统（HMIS）功能不完善，缺医生工作站、财务和核算工作站、医技工作站、卫材管理、物资管理工作站等。无医院资源管理信息系统（HRP），OA办公信息管理、自助服务查询系统，决策支持系统（DSS）
2、6.5.2.2：（C级不达标）无临床信息系统（CIS）：电子病历、医嘱系统、病人床边系统、实验室系统、药物咨询系统、临床路径管理系统、图书借阅与电子书服务系统、文档架构CDA，缺乏区域医疗信息共享和交换。
3、6.5.5.1：（B级不达标）医院规模和信息化建设需求不够，业务收入与信息投入的比例不平衡。
4、6.5.5.2：（B级不达标）信息化工作人员缺乏，不能满足二级医院信息化管理的日常工作需求。
二、原因分析：
1、缺少信息系统的顶层设计和技术支撑。
2、信息化人才队伍薄弱。
3、信息化系统的投入不足。
三、应对措施：
1、注重人才引进和人才队伍建设。
2、加强对外交流和学习培训活动。
3、加强对信息化系统的资金投入，优化信息化软硬件环境。
海门市第四人民医院信息科
2013-8-29
推荐第5篇：青年文明号复审工作汇报
2014年度青年文明号复核工作汇报
本公司青年文明号《XXXXXXXXX》现已更名为《XXXXXXXXXX》。一工段现有职工39人，平均年龄26岁，是一支朝气蓬勃、锐气盎然的青年团队，现主要承担着公司1#船坞大合拢工作。一直以来，一工段全体员工思想先进活泼、求真务实、岗位技术技能精湛、安全文明生产、贡献自觉突出。现将2014年度的工作汇报如下：
一、高度重视，结合公司实际，确保“青年文明号”活动全面的开展 共青团是中国共产党领导下的先进青年组织，团的工作是在党组织的关怀和领导下开展的。根据公司团委的文件精神，我们将创建“青年文明号”工作纳入部门年度生产工作计划中。活动开展中，经常组织团干部学习党的方针政策，上级文件精神，提高员工的政治素质，增强爱国主义、集体主义、社会主义观念，树立正确的世界观、人生观、价值观，为“青年文明号”创建活动的开展奠定良好的思想和理论基础。同时，我们还注重围绕企业发展对我们工作提出的新要求，及时跟进“青年文明号”创建工作，使每位团员增强团队意识，了解企业的发展目标和方向，更加明确自己的努力方向，奋斗目标，把实现自身价值同公司的发展紧密结合起来。
二、注重青年职工的培训学习，建立一支朝气蓬勃、技术过硬、能攻坚克难的强势队伍
年轻人才是企业发展的保证，不断壮大企业年轻人才队伍，将为企业发展提供强大的后劲。本工段近年来入职的青年员工较多，且多为大专技校刚毕业的学生，在理论和实践两方面都有待进一步的提高为此，我们采取了以下2项措施。
1、“师带徒”的制度。为每位新参加工作的青年职工指定了一名经验丰富、技术过硬的老师傅，给他们讲解在工作中的经验和技术要领，言传身教，使青年职工在工作中少走弯路，尽快适应岗位工作，为进一步提高青年职工的技术水平奠定了夯实的基础。
2、加强青工岗位培训，建立完善的青年职工培养和考核制度，定期开展青年职工岗位培训、积极参加技能比赛。对于那些进步较快，技术过硬的青年职工，给予奖励、评为先进，对于那些还不能很好的胜任本职工作的青年职工，我们也针对性地为他们制定了一些提高工作技能的方法。通过这些活动的开展，带动了青年职工学习的劲头与热情，使一部分青年职工迅速成长起来，成为生产一线的主力军。
三、组织开展特色活动，推进青年志愿者活动
1、2014年3月由团总支带领参加青年志愿者绿化家园活动，充分发挥了团员青年的团结合作精神，为公司的绿化增加一片色彩。
2、2014年7月参加部门举办的篮球比赛活动，活动中丰富了员工的业余生活，给予团员青年们展现自我的舞台，同时提高共同进退和互相合作的团队精神，充分发挥了团员青年的精神面貌。
3、2014年10月参加部门举办的 “保出坞攻坚战”拔河比赛，现场共20支队伍参加比赛，比赛现场热闹非凡，在活动中看到了全体员工团结奋进、勇于拼搏的精神。
4、2014年 9月至10月积极配合公司团委开展“清除杂草，促进‘6S’”青年突击队活动，美化了“同舟大道”等公司主干道以及道路边路轨的环境。
5、2014年11月份参加了公司 “团结共一心，欢歌颂华诞”合唱比赛，极大丰富了员工的业余生活，提高了部门员工的融合度和集体荣誉感，活跃部门文化气氛。
6、2014年12月25日组织参加部门新老员工篮球友谊赛，展现了团员青年们团结一心、勇于拼搏的精神。
7、在2014年青工“五小”活动中，组织团员青年发挥创新意识，申报了生产“服务”的小项目，完善了部分工序生产流程、降低了成本、提高了效率、增长了效益。
8、定期召开新员工座谈会，倾听新员工的意见和建议，一方面了解新员工的思想动态和想法，另一方面指引新员工今后的发展方向给予成长成才的引导。
9、以网络微信平台的模式开展宣传工作，进一步把公司部门的生产和活动扩大宣传，让青年团员们与集体更接近。
推荐第6篇：三甲医院复审工作汇报
三甲医院复审工作汇报
2011年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第
三、我院迎来80周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往开来的一年。
我科根据浙江省中医院2011年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。
一、加强组织领导，完善管理制度
（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；③医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总结上周工作完成情况。
（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实
以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于2011年2月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度（第二版）》，并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本《制度》包含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。
二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松
（一）加强日常监测力度，提高数据分析准确性 1 医院感染发生率监测
（1）上半年：1～6月份采用前瞻性监测
1～6月份出院患者共16759 例，院内感染701 例，感染率为4.18%，与去年相比（去年共监测出院病人27987例，医院感染发生率为4.68%）差异有统计学意义，P﹤0.05。
（2）下半年：11月份开展横断面调查
按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及浙江省医院感染管理质控中心的要求，我科于11月30日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，目前数据正在录入和统计过程中。 2 目标性监测 （1）ICU导管相关性感染监测
1～10月，ICU患者日医院感染（例次）发病率为22.74‰，其中与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（CRSUTI）为3.07‰，与动静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI)13.17‰，与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP)为26.20‰。2011年CRSUTI为2.15‰, CRBSI为13.60‰，VAP为30.41‰。因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相关的肺部感染发病率仍较高，将和ICU商讨了预防措施，进行持续质量改进。
（2）Ⅰ类切口感染率监测
1～10月共监测Ⅰ类切口手术215例，发生手术切口部位感染一例，Ⅰ类切口感染率为0.47%。
3 消毒灭菌效果及环境卫生学监测
根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样2000份，合格率100%。
4 不断完善消毒隔离措施
与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施进行整改（如针灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不经消毒，反复利用，建议领取一次性复合碘溶液（50ml)等措施）成效显著，并在后续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发现，主要存在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此，6月份开始我科组织相关医护人员成立了内镜和器械的清洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质量改进。7月中旬，邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对相关医护人员开展题为《内镜清洗消毒规范化操作流程》的培训讲座。
（二）加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染
我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。
针对2011年11月1日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的①从事医疗废弃物专职人员未体检或培训；②医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检，建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；每月有信息科或供应室上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。
（三）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航
制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。 10月份，我科根据8-9月我院护理实习生频发针刺伤这一情况进行了专项调查，查明原因并制定了解决方案。一般我院针刺伤的发生频率在 ≤1.5例/月，而8-9月针刺伤发生频率为 5例/月，增加了3倍多。经调查发现存在以下原因：①病区拔针患者多，来不及跑到处置间将针头剪掉，于是顺手回套；②工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一般操作熟练,很少发生针刺伤，新来的实习生由于不熟练,于是频发针刺伤现象，将问题暴露。为节约从病房到处置间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个10L的医疗垃圾桶和小型利器盒。此治疗车10月底在22病区试用，要求所有收回的针头在走廊的治疗车上及时处理，不准回插，不准滞留。目前据22病区护士长反应，改造后的治疗车操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反应良好，此治疗车从明年起在全院推广使用。
（四）加强建筑卫生学监管，保证重点部门合理布局
5月中旬我院消毒供应室进行改造，消毒、灭菌物品统一送至浙大医学院附属第一医院消毒供应中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、输血科、门诊手术室、血管造影（DSA）室的改建过程中对建筑流程提出感控方面意见和建议，并进行监督。门诊楼改建后统一安装了紫外线灯管。在日常督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题，及时报告总务科备案。
三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点
（一）开展“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言
为贯彻落实《医务人员手卫生规范》，我科于2011年2月至3月在全院开展了以“感染控制，‘手’当其冲”为主题的手卫生宣传月活动，评出了3个集体奖项和6个“手卫生之星”。本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考核、暗访、手卫生形象代言人照片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体中层干部郑重地在“我承诺，在诊疗过程中遵守手卫生规范”承诺书上签字。通过宣传月活动，逐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，从而断提高手卫生依从性，减少医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全。
（二）开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处不在
8月份，在80周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以“抗生素的应用——正确而及时”为主题的感染病例演讲比赛。
开展感染病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛得到了院领导和各科室的大力支持。全院共有32位初、中级医师报名参加本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决赛。8月15日至19日进行了初赛，共分五组，32位选手中有17为选手进入了半决赛。9月5日至6日进行了半决赛，共分两组，经过激烈角逐，共有7位优胜者进入了最后的决赛。决赛于9月26日在多功能厅隆重举行。
通过本次比赛，不但有利于在全院范围内形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，而且通过这种比赛的形式可以加强团队合作，提高团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛给予了高度肯定。他指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全院普及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作用。
（三）开展抗菌药物专项整治，临床使用初显成效
为认真贯彻《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，进一步落实我院《2011年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》（浙中院字〔2011〕96号）文件精神，加强我院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用，我科制定了《关于抗菌药物临床应用专项整治的考核方案（草案）》，成立抗菌药物临床应用评价考核小组成员，明确奖罚措施，切实保证抗生素专项整治有效有序进行。 1 清洁、清洁-污染手术切口围术期抗菌药物预防使用监测
为了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科、乳腺、妇科、甲状腺、腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗菌药物合理使用提供了依据。2011年清洁、清洁-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使用率为100%，品规选择合格率25.4%，用药时机合理率84.3%，术后用药疗程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份经过检测数据反馈，加强专业培训后，围术期用药品规选择正确率有所升高，9月前品规选择正确率仅为16.5%，10月份的监测数据显示品规选择合格率为35.4%，差异具有统计学意义。
2 培训及专题讲座
10月26日，我科邀请ICU江荣林主任、大外科李宁主任分别进行题为《抗菌药物临床应用原则》和《围术期抗菌药物使用规范》的培训讲座，全院各医疗组均派人参加了培训。11月16日下午，1正值我院八十周年庆典之际，医院第三届仁和学术月活动也掀起了高潮，上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授分别受邀来院开展题为《细菌耐药与抗菌药物专项整治》学术讲座。这对提高我院医生感控知识，掌握最近抗菌药物规范使用信息很有帮助，并对我院进一步深入开展抗菌药物专项整治具有重要意义。
（四）创新宣教模式，加强宣教力度
今年的培训涉及以下几方面内容：①抗菌药物临床使用规范培训，包括每月一次药师查房和仁和学术月系列讲座；②手卫生宣教，深入科室，共讲课25次，参与率达95%；③微生物标本送检宣教，深入科室，共讲课20次；④住院医师规范化培训，培训内容涉及微生物样本的采集和结果的分析、医院感染诊断标准、手卫生、个人防护、抗生素合理使用、耐药菌的管理等；⑤医院感染预防和控制培训，授课对象一次为全体科主任、护士长，另一次为全体工勤人员。
培训成果：①抗菌药物的临床应用更加规范（见上页）；②手卫生依从性有所提高，（手卫生耗材消耗量正在统计中）；③微生物标本送检率提高，尤其是血标本送检率升高，2011（1-9月份）年血标本占总标本数的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8个百分点（P＜0.01）；④住院医师培训内容很受欢迎。
今年的宣教特色：
1 宣教形式转变
本着服务临床的理念，为有效配合临床工作安排，节约临床医生和护士的培训时间，我科创新宣教方式，深入各科室内部，以小讲课形式，利用早会或午休时间进行宣教。这种深入科室的讲课方式不仅灵活多变，有效提高培训效率，而且可以掌握培训的主动权，实时了解临床实际需求。
2 宣教对象转移
今年我科将宣教对象从传统的医生和护士转移到规范化培训的住院医师、目标科室（如ICU）、保洁工人和家政保姆等。宣教对象的转移，代表着我科的宣教向多元化发展，不断满足实际工作需要。同时也显示出医院感染无处不在，医院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到医院内活动的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制医院感染的发生。 3 宣教媒介多样
图文结合：制作手卫生宣传易拉宝三张、抗菌药物使用规范易拉宝四张，各病区张贴“手卫生形象大使”照片。制作各类通知、喜报海报，加强宣传力度。音频结合：在手卫生宣教过程中播放手卫生舞蹈视频，强大的视觉效果给人留下深刻印象，达到事半功倍的效果，牢记“拯救生命，从清洁双手做起”。口袋书卡：编发《微生物标本运输和送检》、《抗菌药物临床使用规范》口袋书和“围手术期抗菌药物预防使用规范”口袋卡，便于医生携带，方便随时参阅，受到临床科室的一致好评。 4 宣教注重实效
加大与临床科室沟通，及时反馈培训、检查结果，给出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将工作做细做实，有效保护每次宣教成果。深入临床科室分发通知，确保人员落实，提高重视程度。
浙江省中医院医院感染管理科 2011年11月29日
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推荐第7篇：二级医院等级复审汇报材料
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二级医院等级复审汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家、同志们：
今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。
我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，总建筑面积10.05万平方米；医院编制床位650张。我院环境优雅，园林式装修；绿化率达到了50%以上，给病人在诊疗后的休养创造了一个优良环境。
为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋CT、美国GE高频胃肠X光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫--
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安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、超声波组织快速处理仪、磁共振、CT、彩超、CR、医学影像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台（套）。目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋CT、数字减影血管造影机（DSA）、直线数字化X线摄影系统（CR）、5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。
2012年门（急）诊40.55万人次，住院3.8万人次，各类手术共9372台次，全年业务收入2.46亿元，全年共接诊职工医保住院患者3528人次，新农合住院患者23521人次，发放新农合补偿金6687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。
今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到44万人次，住院4.2万人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过3亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，--
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无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：
一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。
（一）组织准备。首先成立了创建“二甲”医院工作领导小组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级创建工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的具体工作。明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、护士长是第二责任人，使医院创建工作在组织上得到了保证和落实。
（二）思想准备。总院多次召开“二甲评审”动员大会和专题部署会，让全院职工了解和认识“二甲评审”对医院的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的准备。
（三）分解、落实标准。参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价）中的每一条细则进行逐条分解，落实到科室（部门），通过培训和学习熟悉掌握标准要求，制订工作意见，分析对比标准，找出差距，制--
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订措施为下一步工作做出准备。
通过扎实的准备工作，医院“二甲评审”领导小组对全院达标的工作进行了三次自查。自查工作分专业进行，对自查的情况进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。改进补充过后再次进行检查。通过反复自查、改进使医院达标工作逐渐趋于完善和达到标准。
二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。以等级医院评审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务股、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。大力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。
三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。
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医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。
1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务股、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。
2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1-2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊--
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负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。
规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。
医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。
3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务股制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立--
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危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。
4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。
5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。
手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的--
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诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。
加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。
6、夯实护理基础，规范院感管理。
强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，2011年开展优质护理示范病房9个，2012年增加到11个。在护理工作中坚持做到：班班床边交接班，落实了入院护理、基础护理、专科护理、健康教育和康复指导等工作。定期召开护士长例会，分析护理工作并提出改进措施。基础护理平均得分98.77分，病人满意度超过95%，坚持开展护士岗前培训及在职继续教育培训工作。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分--
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类收集处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。
四、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。
一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、感染性疾病科、体检中心，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业科室设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。
二是积极开展临床重点专科建设，医院制定了中长期临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、学科技术是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗能力大幅提升，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。
三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是通过邀请上级专家开展学术讲座、手术示范、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资--
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30-50万元，近三年先后派出60余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。
四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请省立、安医附院教授来院手术示范指导、南京胸科医院医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入等新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。
五、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标。自2008年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、廉政风险防控，采取多种形式组织实施。1.严格执--
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行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。
六、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。
医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、新进职工联欢会、篮球赛、演讲比赛等各类活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强--
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了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了总院职工的风采。
七、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。根据省卫生厅《关于全面推行医院院务公开工作的通知》文件要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。
1.向社会和患者公开：医院投资15万元，在开设“定远县总医院”网站，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。
2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。
3.通过医疗系统内网、电子邮件、传真等方式向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务股、信息科、财务股等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、职工医保城镇医保和新农合结算、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。
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积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。
1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。
2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务股对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。
3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告和处置医疗纠纷。
4.投资80余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计258个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好--
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基础。
5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。
九、存在的问题与整改措施：
我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：管理的制度职责执行有缺陷，科室的设置、医疗水平不够高，人员的配备与临床的需求还有一定的差距，开展的技术项目还不能满足病人的需求，医院新区启用时间不长，管理人员经验不足，对医院的驾驭能力有限，设备硬件需继续提高，医院内涵建设与员工素质还需进一步提高，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。
我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各--
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项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。
最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！由于我院新区投入使用不长，磨合有限，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！
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推荐第8篇：二级复审工作纪律及奖惩
永年县中医院复审二级甲等中医医院
工作纪律及奖惩办法
为实施二级甲等中医医院复审工作，确保各项复审措施落到实处，经医院二级复审工作领导小组会议研究，就复审二级甲等中医医院工作要求、纪律和奖惩办法做出如下规定：
一、工作要求和纪律
1、自2013年2月20日起，至评审工作结束为止，暂时取消休息，各科室一律正常上班。
2、在等级医院创建期间，除特殊情况外，原则上全院职工一律不准请假。
3、严格遵守上、下班和值班、交接班时间。除特殊情况经科室负责人、分管院长或总值班同意外，各科室、各类人员不得以任何理由迟到或早退、中途离岗。
4、上班期间应严格坚守岗位，不得随意串岗，不得做私活、玩电脑游戏，严肃穿戴衣帽、胸牌，保持整洁和良好形象，保持科室内外环境卫生。
5、全院所有人员无论上班、下班、休假都必须保持手机、电话等通讯工具24小时开通，确保通讯联络无障碍。
6、按时参加医院、科室举行的会议和培训，实行会议、培训签到制。各种会议、培训要求科室负责人、护士长一律不得缺席，其他人员除科室值班外也不得缺席，如遇特殊情况需要请假，须征得科室负责人和分管院长同意。
7、复审过程中，根据需要医院可以随时从各科室抽调人员，各科室应当积极配合，并妥善安排好科室工作。8.全院必须树立全局观念，在院长和复审领导小组的领导下，必须服从医院评审办公室的统一调度、协调、指挥，积极配合支持评审办公室的工作。
9、必须按评审办、医务科和护理部通知要求完成考核培训学分进修等技术归档资料。
二、奖励办法
1、如我院顺利通过此次“二甲”评审，院务委员会研究决定拿出10000 院长奖励基金，做为院长奖励评审活动基金。
2、如我院顺利通过此次“二甲”评审，医院将评出创建优秀医生、护士、中层领导、职工、党员各10名，（60）每人奖励500元，评出创建先进科室10个，奖励科室中层干部1000元（科室职工必须在评审过程中没有违反医院劳动制度）。贡献奖10名每人500元，特别奖10名每人1000元。
3、鉴于“治未病”服务创建任务由内5和针灸推拿科承担，该项目单独设立特别创新奖，每争创1分给予25元奖励。
3、此次复审活动设院长特别提名奖若干名，奖金每人为2000元。
4、其余剩余基金为奖励在岗职工（在评审工作中表现突出人员）。
三、处罚规定
1、加强总值班查岗力度，在查岗中发现迟到、早退、中途离岗、缺岗等情况，一次罚款100元，二次罚款200元，三次扣罚当月奖金。
2、无故不参加医院、科室举行的各项会议和培训，一次罚款100元，二次罚款200元，三次扣罚当月奖金。
3、因主观原因或人为因素，出现下列情况，罚责任科室主任5000-10000元（罚款在奖金中扣除）。（界定具体由评审领导小组研究决定）。
（1）不配合甚至抵制复审工作。
（2）未能在规定时间内完成评审所需材料。 （3）资料不全、相关记录不完整、资料内容缺项而被扣分。
（4）不按时上交病历，或病历质量出现严重缺陷造成扣分。
4、对被抽查参加访谈或考试、考核人员，在访谈、考试、考核中不及格导致扣分，给予每人罚款500—1000元。
5、对在复审期间，受检的科室隐瞒检查中出现的问题，虚假汇报，推卸责任，甚至借复审之机恶意诋毁医院名誉，给医院造成恶劣影响的和散步谣言、态度消极、不尊重评审专家的，一经查实，责任人员停止工作。
6、中层领导按与院长签订复审责任状进行落实。
7、在复审全过程中违反处罚任何一项取消评审资格。
推荐第9篇：二级复审誓师大会发言稿—质管办
二甲复审百日誓师大会表态发言稿
医院质量管理办公室
尊敬的各位嘉宾、院领导、各位同仁：
大家晚上好！
在距离我院二甲复审100日的今天，我代表医院质量管理办公室员工表态发言：
2015年12月26日上午，就在这个会议室，我们医院举行了“二甲”复审启动会，从此，全院员工进入一个全新的工作面貌，把一切工作的重心统一到复审工作上来。
大家都知道，等级医院评审的目的是促进医院实现“发展方式、管理模式、投资方向”的“三个转变”；在“三个转变”的基础上实现“提高效率、提高质量、提高待遇”的“三个提高”。
为了这“三个转变”，和“三个提高”，大家你追我赶，我们质管办也不甘落后！活动至今，质管办已经完成医院质量与安全管理体系文件：工作制度与职责、应急预案、工作流程、工作方案等的修订汇编和部分培训等工作，下一步工作重点是组织开展相关的培训和考试，组织开展全院性的应急演练，做好相
1 关的督导检查工作，完善相关的材料等。
在今后的100天内，质管办员工将全力以赴，继续加班加点，对照标准，持续改进，不断完善，力争所负责的条款达到“二甲”标准要求，达到医院制定的目标要求。
预祝我院“二甲”复审谢谢大家
2017
2
旗开得胜！ 张心泉 年4月20日
推荐第10篇：庐江县人民医院——二级医院复审反馈意见
关于庐江县人民医院等级复审 反馈意见的通知
庐江县卫生局：
2013年9月25日-9月26日，我局组织二级医院评审专家组，按照《二级综合医院评审标准（2012）版》，对庐江县人民医院等级进行了现场复核检查。现将检查结果反馈你局，请你局督促庐江县人民医院对检查中发现的问题认真梳理，切实改进，整改结果于2013年11月底前报我局医政处。
特此通知。
二〇一三年九月二十九日
附件：庐江县人民医院等级复审检查反馈意见
庐江县人民医院等级复审检查反馈意见
（一）管理组
1.医院的重症病房床位使用率较低，建议医院进一步加大对重症医学科的支持和管理力度。
2.医院的对口支援虽做了一些工作，但医院相关部门没有很好的落实监管和定期的实地检查，没有定期的总结。建议医院加强对口支援工作的管理，定期召开对口支援座谈会，实地了解帮扶效果，如帮扶学科建设、诊疗能力提升情况等。
3.医院的应急队伍学科和人员安排欠合理，对各类应急工作也没有很好的总结；建议医院调整应急队伍，从各类应急事件的类型考虑，从外科、感染、重症等学科合理安排人员，应急办要对发生各类应急及时归纳总结，形成原始资料。
4.医院没有按照灾害易损性分析，按照发生几率大小顺序，对各种潜在灾害进行排序。建议医院对各种潜在危害按照科学的方法，组织人力，认真进行安全隐患排查，评估风险并进行分类排序。
5.各业务科室（包括临床、医技、门急诊、后勤班组）的专科应急预案与处臵流程制订不完善。建议各业务科室、班组应各自制订的应急预案，并应定期组织演练、考核。
6.医院对应急管理工作没有确定牵头部门，应急物资和设备储备的管理欠集中，如药品的应急储备在药剂科、水与食品的应急储备落实欠佳。建议医院应明确总协调部门，以利于监管和统一指挥、调配。
7.院领导的行政查房程序及记录不规范，未见涉及医疗质量和医疗安全的内容，查房结果未有效反馈并追踪督办、
改进效果；院长授权办理事项，监管不健全，效能建设亦没有很好落实；建议医院按照规范来执行院长行政查房，并对查房中发现问题，有追踪和整改，同时要加强效率和效能建设。
8.医院职能部门及临床人员对管理知识了解不够，不能按照要求应用科学管理工具进行科学管理、也不善于利用信息化手段及管理工具来进行管理。建议医院加强对管理人员的管理知识培训，如PDCA、追踪法等，及利用管理工具来分析管理问题，进行科学管理。
9.医院制定了住院医师的培训工作指南，但在实际工作中没有很好的落实，轮转时间仅仅为一年，同时轮转考核表用事业单位临时人员考核表来代替。建议医院要按照住院医师规范化培训的要求，认真落实住院医师规范化培训，同时对住院医师的考核要有理论和操作内容。
10.医院的临床路径和卫生主管部门的单病种付费混淆，此次评审要求的病种纳入临床路径管理的时间很短，没有很好的总结。建议医院按照评审要求调整临床路径管理，形成医院的临床路径管理实施方案，定期分析临床路径开展情况，从入组率、入组完成率及未开展前后费用、满意度等对比来分析、总结。
11.医院虽对服务流程和平均住院日的影响因素进行了调研，但太笼统，不能真正发现问题，没有明确的调研数字和数据。建议医院根据自身实际，每季度组织对平均住院日和门诊满意度进行调研，从辅助科室出具结果的时间、预约检查等候时间、术前待床日入手，来调整医疗工作，缩短平均住院时间。
12.医院有优先使用国家基本药物的规定，但执行、监管不到位。建议医院根据现有药品零差价的改革要求，更好落实国家基本药物的使用，落实奖惩措施。
13.医院开展了本区域部分常见疾病的调研，但相关数据材料单薄，没有很好的流行病学依据，同时医院对科研的投入，没有财务数据支持。建议医院加大对科研的投入，制定科研的奖惩办法，鼓励医院人员参与科学研究，申报科研课题，落实科研经费。
14.医院的学科、科室命名不规范、不统一，有的是外
一、
二、
三、四科，有的是二级学科。建议医院根据相关要求，规范学科和科室的命名。
15.医院开展了预约诊疗服务，但落实和宣传不够，对分时段预约没有很好的理解。建议医院加强对预约诊疗的宣传，妇产科和门诊量较大的科室积极开展预约诊疗，同时对预约时间段要明确，保证排队挂号患者就诊。
16.对门诊人员的绩效考核没有方案，仅对投诉和表彰与绩效挂钩。建议医院制定门诊绩效考核方案，从门诊量、门诊诊疗质量、满意度来综合考核。
17.医院与上级医院签订了转诊协议，但没有很好落实，也没有开展统计和监管工作。建议医院重新指定部门来落实预约转诊工作，便于转诊工作的监管。
18.医院没有对医院人员的出诊情况、门诊服务进行监管，仅从个别案例入手，来采取临时措施。建议医院相关部门积极做好门诊工作的考核，发现问题，改进方法，进行季度总结，达到持续改进目的。
19.医院对法律法规的培训落实较好，但培训效果和培训的知晓率不高。建议医院的培训按照要求规范执行，并做好资料的收集整理，检查培训效果。
20.医院部门协调会没有按照规范召开，建议医院定期召开部门协调会，要有召集部门，会议要有议题，会议后要有会议总结或会议纪要，要有照片等辅证资料。
21.医院的信息化建设规划和计划没有时间节点，没有
召开有关会议来讨论落实信息化计划。建议医院定期召开会议，讨论信息化的计划和信息化的投入、软硬件的更新等。
22.目前医院的信息化水平不高，建议医院增加投入，加快信息化建设，试点电子病历、抗菌药物管理系统、临床路径管理系统、门诊医生站系统，进一步提升医院管理水平。
23.医院对临床技术操作规范、岗位职责、各类制度没有很好开展培训、监督落实。建议医院定期对临床技术操作规范、岗位职责、制度进行培训，职能部门落实监管和考核，保证培训效果。
24.医院人力资源与医院现有规模不相适应，建议加大人才招聘与引进力度，进行行管职能科室的细分，落实岗位职责，努力提高职工业务素质和个人素质。
25.全院护士数量未占到卫生技术人员总数的一半，建议适当增加临床一线的护士人数。
26.传染病、健康危害因素等有漏报现象，在全市排名垫底，建议加强部门协作，规范管理传染病的上报工作。
27.医院健康教育工作无牵头科室，材料收集较乱，建议医院要保证院外的六块健康教育宣传栏，指定职能部门负责，定期更换。
28.医院人才梯队欠合理，从医院持续发展考虑，建议加大人才的合理调配力度，充实临床一线高学历人才。
29.卫生专业技术人员考评档案内容不全，分三个部门收集，建议确定牵头部门负责，完善人员的职称经历、聘任经历、进修学历、履职记录等。
30.医院的十二五规划中无具体的人力资源发展规划，建议将十二五人力资源发展规划纳入医院整体规划中，满足医院持续发展需求。
31.医院的医德医风组织管理体系不健全，未确定主要职能部门负责此项工作，建议设立专门的部门负责此项工
作。
32.医务人员的医德档案未做到一人一档，内容简单，建档率未达到100%，建议重新制定完整规范的医德考评档案，加入奖惩记录等具体内容。
33.价值取向的培训和教育不全面，仅有岗前培训是不够的，建议每年对职工的培训形成常态化，规范化。
34.建议医院指定部门负责定期收集院内、外对医院服务意见和建议，并设立较为完善的社会满意率测评体系，对收集到的意见建议进行整理收集、分析、反馈。
35.医院招标过程中未见审计、财务人员参与，建议医院招标委员会应加入财务、审计人员，实现财务和审计对采购环节的全程监督。
36.未见大型设备购臵后的成本分析报告，建议财务定期对大型设备的使用情况进行成本分析，向医院管理层提交相关建议，提高医院效益。
37.价格公示内容不够明晰，建议完善公示内容，同时在醒目的位臵设臵医保咨询窗口，并且公示基本医疗保障收费标准和支付项目。
38.医院耗材采购制度和流程中未见提交院长办公会的流程，建议按医院“三重一大”的要求提交办公会研究确定后再进行购臵。
39.医院经济责任制未落实责任人，建议按预算管理制度将预算分到科室和责任人，并定期进行执行结果的分析和考核。
40.医用耗材的溯源管理过程不完善，不能真正做到溯源管理，建议引进电脑软件管理手段，确保能够追溯至每批产品的进货来源。
41.患者及医护人员对后勤服务的满意度测评工作不够细致，没有做到实名签字。建议完善满意度测评工作，实行
签名制，真正把患者及医护人员的意见和建议落到实处，从而改善后勤管理服务。
42.医院节能降耗工作缺少年度计划，节能目标及措施不具体，未能开展能源消耗监测工作。建议加强节能降耗管理工作，制定切合医院实际的节能措施，落实能源消耗监测部门和人员，每月对能源消耗情况进行对比分析。
43.医院安全保卫工作监管力度有待加强，监管记录不完整，持续改进未能很好落实。建议保卫部门加强日常督查，做好督查记录，及时排除安全隐患，做到持续改进。
44.消防安全设施未见巡查维护记录，部分消防设施陈旧，未能及时更新。建议加强巡查维护工作，及时更新消防设备设施，保证消防安全。
45.洗涤中心设备间卫生较差，熨烫机老化陈旧，维保不到位，高压配电房地面电缆沟盖板未封实。建议重视设备间环境卫生，设备维护维修及时到位，高压配电间做好防鼠防护。
（二）临床组
1.从临床科室抽取21名医生进行“三基”能力理论考试，合格率低于95%（60分为合格，其中60分以上6人）。建议医院进一步加强“三基”理论培训。
2.抽查归档病历30份，甲级病历26份，甲级病案率低于90%。病历书写存在的主要问题：未开展病情评估;无医患沟通单；病程记录存在大段复制现象；部分病历缺少委托授权书；部分病历无术前小结。建议按照卫生部病历书写基本规范要求，加强对各级医师的培训，不断提高病历质量。
3.在医疗急救应急演练中，心肺复苏救治现场诊治混乱，无现场总指挥；抢救过程中气管插管未到位，心肺复苏成功后，对患者系统体检手法不规范；绿色通道不畅通，没有使用专门的电梯快速转运病人。
4.科室质量与安全管理小组的活动无具体改进措施，不能体现持续改进。建议医院明确科室质控小组的职责，充分发挥科室质控小组在医疗质量管理中的作用，针对具体问题提出整改措施。同时加强培训，制定本科室的评估指标或标准。
5.出院记录内容较简单，建议增加随访计划及康复指导意见。
6.部分科室管理制度、规范没有结合本院和本部门实际，缺乏可行性。建议结合本单位实际，制定具有自身特色的工作制度和规范。
7.中医科无病房，仅开设一个中医门诊，无专业划分，只有一名退休返聘医师。建议医院引进中医医师，开设病房，完善中医科建设。
8.医院康复医学科床位较少，无具备康复资质的医师。建议医院加强人才引进和培养，有计划地逐步加强设施、设备投入，开展相关康复治疗业务。
9.急诊科布局欠合理，与辅助检查、药房、收费处较远，影响急诊救治服务效率。建议医院进一步合理规划布局。
10.重点疾病诊疗规范应结合医院自身制定并实施。11.重症医学科与呼吸内科在同一区域，距手术室和新生儿病房等重要科室的距离比较远，不便病人转运。ICU的床位数不足，医护人员配比不足。建议合理设计ICU病房位臵，同时增加床位数及医护人员配臵，满足临床工作需要。
12.新生儿室布局不尽合理，建议进一步规划。13.预防保健工作重视程度不足，建议进一步加强。 14.门诊无患者候诊呼叫系统，建议医院建立呼叫系统，方便患者就诊。
15.门诊预约率偏低，建议增加预约的方式和方法，定期对预约诊疗工作进展情况进行评价，并具体落实到位，提
高门诊预约率。
16.病房有男女患者混住现象。建议医院严格落实男女病房分开规定，并设臵床间隔帘，保护患者隐私。
17.麻醉质量数据库不完善。建议按照标准要求建立能反映麻醉质量的相关数据库，定期分析各项指标的变化趋势及原因，以提高麻醉质量。
18.麻醉知情同意签署人无委托授权书。建议手术科室和麻醉科协调，如有需要委托授权的患者，或由手术科室一并签署，或由麻醉科在术前访视时签署。
19.转科交接单设计不完善。建议医院使用能直观反应患者当前病情和诊疗过程的转科交接单，并存入病历。
20.不良事件上报未统一管理。建议成立不良事件的统一管理部门，建立医务人员主动报告的激励机制。
21.新技术、新项目的管理工作有待进一步加强。新技术、新项目应有立项、论证、风险预案及审批程序，同时对已立项项目应实行动态管理。
22.临床路径已经开展，建议医院加强信息化建设，根据医院的具体情况进行编录，定期召开相关部门对临床路径的运行情况进行分析总结，加强实时管理。
23.血液透析室的反渗水系统不应安装纯水储水装臵，应防止二次污染。
24.医疗设备器械管理委员会自成立以来没有开展实质性工作，未明确委员会工作职责。建议明确工作职责，真正发挥委员会在医疗设备管理中的作用，委员会成员中建议吸纳院感管理人员。
25.百万元及以上的医学装备每季度有运行数据统计报表，但无社会效益和成本效益分析评价报告。建议医院明确百万元以上单机效益分析工作的承担部门，分析人员应该是懂财务懂运营熟悉医疗及医疗装备的复合人才，同时力求实
现医疗设备的信息化管理，为做好效益成本分析工作提供有力支撑。
（三）护理组
1.护理部人员配臵不足。建议医院应依据相关要求合理配臵护理部管理人员。
2.有护理人员在非护理岗位现象，如信息科、院办等。建议医院加强对护士的岗位管理，落实非护理岗位不占用护士编制的要求。
3.在护理管理工作中，不同层面存在不能较好使用管理工具开展日常管理工作情况，各项管理工作成效评价不完善。建议各级护理管理者进一步掌握管理方法，合理运用管理工具，进行各项质量控制和质量改进活动。对各项工作的管理结果进行总结和成效评价。
4.各专科护理质量指标建立不完善。建议进一步完善各专科护理质量指标，有效衡量和促进专科护理质量提升。
5.优质护理服务深入推进仍需完善，如各班的护理人力安排不能根据病人的数量、工作量进行及时调配，存在白班护士扎堆夜班护士少的现象；未根据实际需要合理调配护士；护士全面履行护理职责不够；健康教育资料有待完善；病床之间无隔帘，存在备用床不铺床现象。护理人员急救技能操作（如简易呼吸气囊的使用）有待完善。
建议护理人员以整体护理观为指导，全面履行护理职责，进一步加强专科护理、康复指导和生活护理；进一步完善排班模式改革，真正实行连续的APN排班，真正落实责任护士对病人包干责任制，并以“病人为中心”合理排班，夜间按照病人实际数量及需求合理安排护士值班；对开展优质护理的成效进行及时总结和评价；进一步加强对护理人员急救技能的培训。
6.护士岗位设臵及分层级管理有待完善。建议从进一步
完善全院护理岗位设臵，并在进行岗位分析的基础上进行全院各护理单元的人员配臵；进一步完善以提高护理人员综合服务能力为导向的分层培训方案和计划，并有效落实；进一步完善护理人员绩效考核方案，并有效落实。
7.安全管理有待完善。护理人员对不良事件的概念和范围不清，不良事件上报落实不完善；护理部对不良事件总结不完善、不良事件等上报后未追踪，发生不良事件无成因分析和改进案例。病人安全转运、各种标本安全转运的交接有待完善。
建议进一步加强相关知识培训，掌握相关内容，促进落实；加强对不良事件的成因分析，规避同类不良事件的再发生，并能提供改进案例；进一步落实不良事件报告的激励机制，提高不良事件上报率。为保障病人安全，建议病房进一步落实病人外出检查、各种标本转运的交接工作，建立病房护理人员与运送人员的交接记录。
8.压疮、院内难免压疮上报后的追踪有待完善。建议修订相关表格，完善上报后追踪工作。
9.护理文书记录不够完善，所表达的专业内涵质量有待提高（包括护理查房、病例讨论、会诊记录、护理质控手册、护士长工作手册等）。建议进一步加强相关知识的培训和学习，规范记录，同时加强督查与指导，持续性质量改进。
（四）院感组
1.重点部门布局流程不合理，建议医院在后期新建、改建、扩建完毕后及时申请上级主管部门检查验收。
2.医院未实行集中供应，消毒供应中心必备设备不足，建议医院加强消毒供应中心建设，实行集中清洗供应，以期满足二甲医院清洗、消毒与灭菌需要。
3.医院对多重耐药菌、手卫生、消毒隔离、细菌耐药预警及干预工作不规范，建议医院加强并规范开展相关工作。
4.保洁人员不能正确掌握医院环境清洁消毒方法，建议加强对保洁人员的监管培训工作。
5.层流洁净设备清洁维护工作不规范，建议后勤部门按卫生部相关要求规范开展清洁维护工作。
6.医院感染相关制度未体现院科两级，建议临床科室结合本科室特点制定适合本科室使用的医院感染相关制度。
（五）医技组
1.职能部门对医技科室质控监管不到位，仅是应付检查，建议主管部门定期对医技科室的进行质量督查、反馈、整改，以达到持续改进。
2.医技科室大部分检查申请单书写不规范，建议医务科加强监管和督查，按照医疗文书书写规范要求，规范临床医生申请单的书写。
3.检验科实验室生物安全分区不能达标。
4.检验科部分没开展的室内质控项目未做比对实验，应补充比对实验以保证这些检验项目所做实验结果的准确性。
4.POCT项目未参加室间质量评价，无法保证检验结果的准确性，主管部门应加强对开展POCT项目的临床科室的管理及操作人员的培训，强化质量意识及安全意识。
5.检验科需进一步规范质量体系文件。
6.检验科员工上岗、轮岗、定期培训及考核制度落实不到位，考核指标不完善。应加强员工（尤其是新员工）的培训及考核。
7.检验科实验室信息化（lis系统）管理不完善，缺乏条形码管理。
8.检验科门诊静脉采血处患者站立采血存在安全隐患，建议尽快解决。
9.CT室有2名人员无技师证或医师资格证，建议及时取证上岗。
10.影像科PACS功能不完善，建议医院尽早完善设臵PACS功能并实行影像检查统一编码。
11.影像科的图像和诊断报告质量的评价不够具体，建议科室定期对图像及诊断报告的评价进一步细化，并将评价结果纳入相关人员的技术能力评价内容。
12.影像科无集体读片室，建议设臵读片室，加强集体讨论学习。
13.临床用血培训未做到全员培训，建议医院加强对全院医务人员法律法规的培训。
14.输血科房屋面积达不到标准要求，流程欠合理（如:面积不足小于60平方米）。
15.输血病历检查发现，医院使用老的输血治疗同意书。建议使用新版输血治疗同意书（包括输血方式、输血次数）
16.输血病历检查发现，少数科室血浆输注指征不够合理，建议加强理论培训，严格掌握输血指征。
17.职能部门虽然每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，但没有用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定处罚。
18.病理科用房分散，布局及划区欠合理，建议增加面积，学科房间集中并合理分区，使之能够符合生物安全的要求。
19.技术操作人员无病理技师资格证。
20.无术中快速病理诊断，建议加强此项技术培训，购臵设备，开展此项检查。
21.病理检验申请单书写中缺少取材部位、既往检查情况等应填写项目，书写欠规范。
22.手术标本固定液配臵不合理，建议使用10%中性甲醛固定液。
23.心电图检查室用房面积较小，布局及划区欠合理。
24.呼吸功能检查室人员未获岗位授权书，建议完善此项工作并加强质量管理工作。
25.药事管理与药物治疗学委员会人员组成不符合《医疗机构药事管理规定》（第七条）规定，机构名称不规范，会议记录内容单一，缺少年初计划等。建议更新文件，每年四次召开季度例会，解决阶段性药事管理方面的问题，会议记录符合规范要求。
26.药学专业技术人员不足。建议增加药学专业技术人员，特别是临床药学人员，以保障临床药学工作的有效开展。
27.门诊及住院药房面积不足，药架陈旧。建议扩大面积，更新药架，保障药品摆放有序，整齐划一。
28.住院药房未完全做到单剂量发药。应尽快创造条件针对每位住院患者均做到单剂量发药，麻醉药品口服制剂做到逐日发药。
29.药库位臵不合理。建议尽快调整，按照药品储存要求分别设立冷库、阴凉库和常温库。
30.各临床科室急救药品目录不一致。建议尽快建立全院统一的急救车药品目录，并统一摆放。
31.计算机软件不支持抗菌药物控制指标的统计功能。建议尽快进行软件升级，以方便抗菌药物临床应用监管。
32.抗菌药物临床应用指标不达标。建议在医院抗菌药物控制指标不断向好的情况下，继续加强监控与整改，尽快使各项指标符合卫生部专项整治的要求。
33.缺少非限制使用级一代头孢类注射剂。建议调整抗菌药物目录，将非限制使用级一代头孢类注射剂列入目录。
34.未指定抗菌药物会诊专家组成员。建议参照《抗菌药物临床应用管理办法》，建立合理的抗菌药物会诊专家组，特殊使用级抗菌药物的使用严格按照程序执行。
35.药物安全性监测管理组织不够健全。建议重新调整，
形成医院管理组织-药剂科工作组织-临床医、护监测人员的三级网络组织，制度健全、职责分明。
36.超说明书用药未履行规定程序。建议严格按照说明书用药，如需超说明书用药，应遵守相关规定，履行应有的申批程序。
第11篇：二级医院等级复审汇报材料版
二级医院等级复审汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家、同志们：
今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。
我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，总建筑面积10.05万平方米；医院编制床位650张。我院环境优雅，园林式装修；绿化率达到了50%以上，给病人在诊疗后的休养创造了一个优良环境。
为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋CT、美国GE高频胃肠X光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、
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超声波组织快速处理仪、磁共振、CT、彩超、CR、医学影像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台（套）。目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋CT、数字减影血管造影机（DSA）、直线数字化X线摄影系统（CR）、5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。
2015年门（急）诊140.55万人次，住院13.8万人次，各类手术共19372台次，全年业务收入12.46亿元，全年共接诊职工医保住院患者13528人次，新农合住院患者123521人次，发放新农合补偿金16687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。
今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2015年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到144万人次，住院14.2万人次，手术台次突破2万人大关，全年总业务收入超过2亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到95%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到97%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：
一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。
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为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。
（一）组织准备。首先成立了创建“二甲”医院工作领导小组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级创建工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的具体工作。明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、护士长是第二责任人，使医院创建工作在组织上得到了保证和落实。
（二）思想准备。总院多次召开“二甲评审”动员大会和专题部署会，让全院职工了解和认识“二甲评审”对医院的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的准备。
（三）分解、落实标准。参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价）中的每一条细则进行逐条分解，落实到科室（部门），通过培训和学习熟悉掌握标准要求，制订工作意见，分析对比标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出准备。
通过扎实的准备工作，医院“二甲评审”领导小组对全院达标的工作进行了三次自查。自查工作分专业进行，对自查的情况进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。改进补充过后再次进行检查。通过反复自查、改进使医院达标工作
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逐渐趋于完善和达到标准。
二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。以等级医院评审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务股、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。大力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。
三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。
1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作
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为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务股、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。
2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1-2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。
规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及
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时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。
医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。
3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务股制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。
4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。
5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。
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急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。
手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。
加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。
6、夯实护理基础，规范院感管理。
强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，2011年开展优质护理示范病房9个，2012年增加到11
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个。在护理工作中坚持做到：班班床边交接班，落实了入院护理、基础护理、专科护理、健康教育和康复指导等工作。定期召开护士长例会，分析护理工作并提出改进措施。基础护理平均得分98.77分，病人满意度超过95%，坚持开展护士岗前培训及在职继续教育培训工作。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分类收集处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。
四、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。
一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、感染性疾病科、体检中心，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业科室设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。
二是积极开展临床重点专科建设，医院制定了中长期临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、学科技术是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗能力大幅提升，
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从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。
三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是通过邀请上级专家开展学术讲座、手术示范、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资30-50万元，近三年先后派出60余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。
四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请省立、安医附院教授来院手术示范指导、南京胸科医院医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入等新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。
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五、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标。自2008年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、廉政风险防控，采取多种形式组织实施。1.严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。
六、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。
医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、新进职工联欢会、篮球赛、演讲比赛等各类活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗
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敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了总院职工的风采。
七、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。根据省卫生厅《关于全面推行医院院务公开工作的通知》文件要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。
1.向社会和患者公开：医院投资15万元，在开设“定远县总医院”网站，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。
2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。
3.通过医疗系统内网、电子邮件、传真等方式向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务股、信息科、财务股等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、职工医保城镇医保和新农合结算、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。
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积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。
1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。
2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务股对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。
3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告和处置医疗纠纷。
4.投资80余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计258个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。
5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、
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装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。
九、存在的问题与整改措施：
我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：管理的制度职责执行有缺陷，科室的设置、医疗水平不够高，人员的配备与临床的需求还有一定的差距，开展的技术项目还不能满足病人的需求，医院新区启用时间不长，管理人员经验不足，对医院的驾驭能力有限，设备硬件需继续提高，医院内涵建设与员工素质还需进一步提高，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。
我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。
最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体
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健康、工作顺利、万事如意！由于我院新区投入使用不长，磨合有限，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！
第12篇：二级医院复审器械科准备材料
1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。 【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
资料：1.医院应急物资储备计划表
2.医院应急设备调度计划表
3.医院医疗设备、物资应急保障制度
2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。C 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
【B】符合“C”，并
1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并
急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。
2.4.1.1-
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
c-4 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
答：若科室医疗设备出现不足时，根据医院应急医疗设备调度办法，由器械科科室直接联系进行协调调度。病床有护理部直接进行调度，护理部有150张病床，可供选择。
2.8.3.1
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
c-6
有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
答：满足要求
4.8.3.3.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，熟练掌握心肺复苏技能
【C】
1.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 【B】符合“C”，并
熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。 【A】符合“B”，并
定期评价对紧急事件处理的反应性。
答：满足要求
4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。
【C】
1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。
（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。
（2）有仪器设备的运行、维修档案。
（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。
答：满足
4.22.4.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。
并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。
【C】
1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。
2.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。
（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。
（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。
3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。
4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。5.有主管的职能部门监管。
6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。
2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.科室对存在问题与缺陷改进措施落实。 【A】符合“B”，并
职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
答：满足
4.22.5.1 开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选）
【C】
1.开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。
2.符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（1）工作场所的分级和分区。 （2）工作场所的防护要求。 （3）放射性物质贮存的防护。 （4）放射性药物操作的防护要求。 （5）辐射监测。
（6）放射性废物处理。
3.具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。4.有主管的职能部门监管。
5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.有定期监管检查的结果。 【A】符合“B”，并
职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录
答：不满足，没有卫生部门的配置许可证
4.22.5.3 临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）
【C】
1.有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。
（2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。
（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。 （4）仅为诊断目的使用放射性核素。
（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。 （6）具有相应的防护设备。 2.有职能部门监管。
3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。3.有定期监管检查的结果。 【A】符合“B”，并
职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
答案：因没有配置许可证，该部分不做准备
4.21.1.1 医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。
【C】
1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。？？？？？？？？
2.医用氧舱设置在耐火等级为
一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。
3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。
4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。
（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。 （2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。 【B】符合“C”，并
建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。 【A】符合“B”，并
职能部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施。
等袁姐发资料
4.21.5.1 按照规定定期检验医用氧舱
【C】
1.按照规定安排医用氧舱定期检验。2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行。
3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。 【A】符合“B”，并
各项定期检验资料完整，符合要求。 满足 4.21.5.2 【C】 制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。 1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的
定义。
2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3.相关人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并 有职能部门监管。 【A】符合“B”，并 有定期演练。
满足
4.16.3.1 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
【C】
1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。
2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。
3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。
4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。 【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。 【A】符合“B”，并
环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。
有的在总务科有的在感染办有的在医务科管理，与器械科关联不大
4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。
【C】
1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。
（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。 （2）有仪器设备的运行、维修档案。
（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。
（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。
（5）有冰箱运行温度记录。
（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。 【B】符合“C”，并
有完整资料证实上述制度得到有效执行。 【A】符合“B”，并
执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告。
满足
4.17.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
【C】
定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 【B】符合“C”，并
1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 【A】符合“B”，并
设备运行完好率在95%以上。
满足
4.17.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。
【C】
采取多种形式，开展图像质量评价活动。 【B】符合“C”，并
1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
【A】符合“B”，并
有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。
质控部分与器械科相关不大
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
【C】
1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。 4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
【B】符合“C”，并
科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 【A】符合“B”，并
职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
与器械科相关不大
4.17.3.2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
【C】
1.有重点病例随访与反馈相关制度。
2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。【B】符合“C”，并
有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 【A】符合“B”，并
1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
与器械科相关不大
4.17.4.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
【C】
1.有放射安全管理相关制度与落实措施。√
2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。√ 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。√ 4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。√ 5.医学影像科通过环境评估。× 【B】符合“C”，并
1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
2.有放射废物处理登记和监管记录。
3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。 5.有落实相关制度的具体措施。 【A】符合“B”，并
有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。
4.17.4.2 有受检者和工作人员防护措施。
【C】
1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 【B】符合“C”，并
1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。
2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 【A】符合“B”，并
1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
医务科在办
3.无放射安全（不良）事件。
4.17.4.3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。
【C】
1.有放射安全事件应急预案。
2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。
3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。
【B】符合“C”，并
对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 【A】符合“B”，并
有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。
4.17.5.1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。
【C】
1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。
2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。 4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。 5.有医疗安全（不良）事件报告。
6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并
1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。
3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并
1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。
2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。
6.8.7.2 加强特种设备管理。
【C】
1.有管理制度和管理人员岗位职责。
2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。
3.有维护、维修、验收记录。4.年检合格，并公示年检标签。 【B】符合“C”，并
1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。
2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。
【A】符合“B”，并
特种设备完好率100%。
九、医学装备管理
评审标准 评价要点
6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。
6.9.1.1 建立医学装备管理部门。
【C】
根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。
【B】符合“C”，并
职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。 【A】符合“B”，并
有监管和考核机制，有监管和考核记录。
6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。6.9.2.1 【C】 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。 1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、
维修，配置合理。
2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。
3.有适宜的装备维修场地。
【B】符合“C”，并
对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。 【A】符合“B”，并
有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。 6.9.2.2 【C】 制定相关工作制度、职责和工作流程。 1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。
2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
【B】符合“C”，并
有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。 【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2.有考核的相关资料。
6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置
功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。
6.9.3.1 制定常规与大型医学装备配置方案。
【C】
1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。
2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。
【B】符合“C”，并
1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。
2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。【A】符合“B”，并
有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。
6.9.3.2 有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。
【C】
1.有医学装备使用评价相关制度。
2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。
【B】符合“C”，并
分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。 【A】符合“B”，并
1.分析评价报告涉及的问题得到改进。
2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。
6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
6.9.4.1 加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。
【C】
1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。
2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。
3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。
4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。
5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。
【B】符合“C”，并
1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。 【A】符合“B”，并
1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。
2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。
6.9.4.2 放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。
【C】
1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。2.机房显著位置有规范的警示标识。
3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。
【B】符合“C”，并
医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。 【A】符合“B”，并 有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。 6.9.4.3 加强特殊装备技术安全管理。
【C】 1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。
【B】符合“C”，并
装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。 【A】符合“B”，并
有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。 6.9.4.4 【C】 加强计量设备监测管理。 1.有计量设备监测管理的相关制度。
2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。
3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。
【B】符合“C”，并
为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。
【A】符合“B”，并
医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。
6.9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
6.9.5.1 【C】
建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。 与程序。
2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。
【B】符合“C”，并
1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。2.有设备操作人员的考核记录。
3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。
【A】符合“B”，并
职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。
6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。6.9.6.1 建立保障装备的管理制度与规范。
【C】
1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。
3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。
【B】符合“C”，并
1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。
2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。【A】符合“B”，并
有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。 6.9.6.2 【C】 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障用状态。（★） 紧急救援工作需要。
2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。
【B】符合“C”，并
职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 【A】符合“B”，并
急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
6.9.6.3 建立全院保障装备应急调配机制。
【C】
1.建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。
2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。
3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。
【B】符合“C”，并
有装备应急调配演练和监管。 【A】符合“B”，并
有根据监管提出整改措施并得到落实。
6.9.7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
6.9.7.1 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。
【C】
1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进
货来源。
3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。4.有不良事件监测与报告制度与程序。 【B】符合“C”，并 1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。 2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。
【A】符合“B”，并
有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。
6.9.8科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。
6.9.8.1 成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。
【C】
1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。
2.有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。
3.医学装备部门有明确的质量与安全指标。4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训 与教育。
2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。 【A】符合“B”，并
1.根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。2.对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。
第13篇：二级综合医院等级复审内审员职责
二级综合医院
等级复审内审员工作职责
1、热爱医院评审工作，具有团队精神，善于合作与交流。
2、接受医院安排的内审员培训；按时参加医院内审员共识会、问题梳理及协调会等集会；遵守医院内审员各项纪律和规定，持证督导；保持电话畅通。
3、具有高度责任心，能够客观、公正、实事求是地开展医院等级复审自查。
4、掌握《二级综合医院等级评审标准（2012版）实施细则》，通过学习和培训了解医院等级医院评审工作程序，具备等级复审相关基本知识。按医院复审办的安排开展等级复审自查工作。
5、培养自觉学习的能力和习惯，主动认真学习《标准》及相关书籍，学习医学相关《法律法规》、医院管理文件及制度，熟悉PDCA管理程序和追踪检查方法，积极实践，不断提高发现存在问题的能力。除了开展自身科室等级复审工作外，更要熟悉分包科室《标准》要求。
6、根据医院复审办的整体推进进度，参与医院大型自评、阶段性督导、专题性检查、分包科室科主任及科内内审员日常性对接、沟通等工作，按照评审检查表完成目标检查工作并做好反馈记录，对目标科室存在的问题和发现的亮点及时与科主任双签字确认并书面报告复审办，并能提出改进措施。
7、负责分包科室质量管理体系维护：科室内部体系运行监督、健全制度、文件管理、文件优化、问题梳理、制定PDCA整改方案、组织实施，发现改进效果。协助科内系统自查、迎接复审等。
8、负责督促职能科室、各科室、各部门组织科室成员学习各项相关制度、职责、常规、流程等，模拟个案追踪和系统追踪检查方法、三基三严培训、应急演练及培训，记录内容落实及员工知晓情况，做好反馈。
9、内审员工作业绩做为医院质量管理考核、年度评优的依据。
10、完成其它有关医院等级复审工作。
内审员主要权限
1、对全院的质量管理体系运行有合理的指导、监督和改进权。
2、根据医院复审办安排，有权对受检部门进行审核、督导，提出问题点改进要求，并对问题整改情况进行督查。
3、有权对违反医院规章制度和规范流程的行为进行监督和纠正。
4、有权参与医院质量管理和部门间的协调改进工作。
5、有权对重要质量信息进行收集、上报、跟踪，依照《等级复审院科两级目标责任书》提出奖罚建议。
第14篇：二级医院评审工作汇报
岳普湖县人民医院
关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查
的汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢！
一、医院基本概况：
我院始建于1952年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，2013年5月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，6月份正式投入使用。
医院占地面积4万4千余平方米，绿化面积达53%。业务用房面积17600余平方米，固定资产3205万元，医疗设备总值1860万元，编制床位200张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇14.7余万人的医疗重任及基层的转诊任务。
医院现有在岗职工331人（含新进人员165人），专业技术人员287人。高级职称14人、中级职称49人，医技科室主管技师 11人、主管药师4人，卫生专业技术人员占 84% 。
医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等11个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、ICU、血透室等10个二级科室。
医技科室有：药剂科、检验科（输血室）、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等9个
1 必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。
医院经过近几年的发展，先后投资2000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、数字化摄影DR机、C臂X光机；DBS-420大型全自动生化分析仪、BC-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等16台大中型设备。
2012年门（急）诊38267人次，住院13912人次，急诊抢救3760人次，手术1546台次，全年业务收入2700万元，基本完成了社会效益及经济效益指标。
今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。预计今年门诊量达到 4万人次，住院1.5万人次，手术2000台次，全年总业务收入超过3千万元，入出院诊断符合率达到78%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到90%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到93%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下,重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告：
二、巩固“医院管理年取得的成果”，积极开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。
2008年我院通过管理，取得了一定的成绩，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。医院为开展创建‘二甲’医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级
2 甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。
为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。
三、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患
3 者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。
四、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。
1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。
2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。
为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习
4 使卫生技术人员医疗技术不断提高。
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。
规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。
医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。
3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入挂钩。医务科制定10余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌
5 倒事件。未发生一例手术部位识别错误。
4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。
5、注重临床科室的发展和建设，规范科室专业的细化。内科于2013年10月份分成了内
一、内二两个科室，内一以心血管、消化为主，内二科以呼吸、内分泌、神经内科为主。
1.）内一科以心血管疾病收治为主，近年来，在工作中取得了不少进展，冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压性心脏病等在临床用药方面有较新的诊疗方案。心脏介入这一块，我院未开展，但对需要造影和手术治疗的患者，必须待病情平稳后在医护人员陪同下转送上级医院进一步完善相关治疗。下一步计划，派专人外出进修，学习介入技术，来推动心血管专业的发展。消化病专业主也在谋求发展，胃镜室在建设之中，待开机运行。
2.） 内二科作为县医院新成立的科室，承担了呼吸内科、神经内科、内分泌科等学科疾病的诊治。内分泌科疾病主要以糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症为主；最常见的为2型糖尿病，有专修内分泌科主治医师，学习了较先进的治疗技术，可进行快速血糖监测，胰岛素泵入，皮下注射短效、中效、长效胰岛素治疗糖尿病技术。治疗了多例糖尿病酮症酸中毒，糖尿病低血糖症患者。在以后的工作中，加大对病人健康宣教工作，尤其是出院病人的随访工作，提
6 高病人的生活质量。
3.）检验科结合《二级甲等医院评审细则》认真对各项工作进行了自测自评。
1.建立了质量体系文件，科室制定并修订质量手册、程序文件、标准操作规程。科室人员能按照标准操作规程来规范工作。
2.临床检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室（委托实验室）签订相关协议。
3.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加自治区临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物等室间质评。
4.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等。
针对条款内容，不能达标的项目： 1.科室未开展分子诊断项目。
2.有新项目实施后的跟踪，但无职能部门监管。
3.实验室布局不合理，生物安全分区不合理（因为房屋有限）。
4.科室2013年未开展POCT（血糖）室间质评。
5.地区计量监督局对仪器未进行定期校准。（已申请在协调中）
7 6.未建立实验室信息管理系统，科室未安装LIS系统，所以检验报告时限（TAT）及检验报告单格式无法统一。无法提供自助取化验单项目及无标本条形码管理系统。
4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同组成。其中泌尿外科医生中级职称2人，轮转医生2人。我院泌尿外科常见病有泌尿系感染、泌尿系结石、良性前列腺增生等疾病。
泌尿系结石治疗方面，我院泌尿系结石患者主要采取“药物排石”等保守治疗。对于需要手术的患者，目前也主要采用“开放式”手术。对于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未开展。外二科已向医院申请此项新项目、新技术的开展。并且希望得到上级医院的支持。
5．）产科于2013年10月成立，产房相对独立设置，三区划分明显，住院诊疗环境相对温馨、舒适；在院领导的关心和帮助下，产科科室整体业务水平得到很大提高，技术不断发展，能独立开展产科各种大中型手术，具备良好的急诊应急能力。
产科在促进母婴安全、开展产科适宜技术工作中，严格执行产科诊疗常规，确保医疗质量。
1.执行《高危孕产妇管理办法》，对产前检查中发现的高危孕妇，及时进行高危专册登记。
2．使用规范化病历，按规定完整及时书写住院病历及医嘱，建立危重病人疑难病例的会诊讨论制度，危重病人的诊疗常规及抢救流程上墙。
3.严格掌握产前应用宫缩剂的适应症、禁忌症和办法，专人观察、记录。
8 4.按规定做好产程观察和记录，正确使用产程图，及时发现异常并正确处理，做到“防产伤、防窒息、防感染、防滞产、防产后出血”，加强高危产妇监护及产程处理，产后在产房观察2小时，使用聚血盆准确记录产后出血量，并及时准确完整填写接生登记。
5.落实交接班制度及消毒隔离制度，定期消毒，做好隔离，防止院内交叉感染。目前存在的问题
1.病房拥挤，有时难于区分病理产科区与生理产科区。2．新生儿病房设置有，但未进入临床使用，在抢救新生儿时还存在薄弱的地方。
五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。
一是注重院级重点专科建设，近年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科，并将妇科与产科分开，口腔科与眼科分开设置，目前医院有11个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。
二是积极开展县级临床重点专科建设，医院制定了中长期县级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，争取通过几年的努力，把我院普外科、骨外科、妇产科等3个专科发展为临床重点专科，带动全县医疗技术的整体提高，推动学术和科研的进步。
三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。
1、抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过山东
9 泰安中心医院和地区第二人民医院近三年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。
2、加大投入，注重人才投资，先后派出技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。
3、狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。
四、抓人才招聘，近年来，我院招聘临床医生47余人、护士60余人，招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人人绩效工资的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。
六、存在的问题与整改措施：
我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，高学历、高职称卫生专业人才不足，临床路径（单病种）实施不理想，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。
我们深信通过这次质控中心及部门的检查督导（心血管内科、检验、产科等八中心的检查），必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、
10 服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院顺利通过二级甲等医院的评审。
最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！
2013 11
岳普湖县人民医院
年10月11日
第15篇：卫生监督局卫生城市复审先进事迹(工作汇报)
一、加强组织领导，为做好迎接复审工作打下坚实基础
我局高度重视国家卫生城市复审工作，将此项工作列入重要议事日程，作为当前的中心工作任务和提升卫生公共服务水平、展示卫生行业良好形象的有效载体来抓，多次召开专题会议研究部署创城工作，主要领导亲自抓，分管领导靠上抓，各有关股室分工负责，密切配合，重大问题及时与区创城办和上级业务部门联系协调解决，确保各项工作落实到位。根据《xx区卫生系统迎接国家卫生城市复审实施方案》和《xx区卫生局关于开“五城联动”城市环境综合整治百日行动的实施方案》（文号）的精神，按照“谁主管，谁负责”的要求，将每一项指标都落实到具体股室，根据全区卫生系统迎接国家卫生城市复审动员会议进行安排部署，明确责任人，形成了人人身上有任务、有指标、有责任的工作运行机制。相关业务股室按照责任分工，进一步明确工作任务目标，制定具体工作计划，强化措施，精心组织，做到组织到位、领导到位、责任到位、措施到位，全面推进国家卫生城市复审工作深入开展。
二、明确任务目标，扎实推进迎接国家卫生城市复审工作进程
（一）加强宣传教育，提高服务水平。加强国家卫生城市复审宣传活动，通过召开动员会、制作展板、悬挂横幅等方式，进一步提高全局干部职工对迎接国家卫生城市复审的认知水平，在全局营造了良好的工作氛围。进一步加强一线执法人员职业道德和业务培训，举办了卫生监督员和基层卫生监督协管员参加的执法能力提升培训班，共50人参加了培训，大大提升了大家的道德素质和业务水平。
（二）突出重点任务，开展集中整治。对照国家卫生城市标准，结合我局工作职责，积极推进各项任务目标，对重点任务组织专项整治活动。
一是开展全区“五小”行业百日集中整治活动。按照xx区创城办印发的《xx区“五小”行业百日集中整治活动实施方案》（文号）的要求，我局牵头组织工商、药监、公安、文体广新、城管、教育等部门集中开展 “五小”行业百日集中整治活动。按照“部门协调、分工负责、突出重点、整体推进”的工作原则，各责任单位按照职责分工，认真落实监管责任， 并定期组织各相关责任单位开展联合执法集中行动，对车站、商场、学校周边等重点区域进行集中整治，对发现的问题，现场提出整改意见，并加强宣传教育，引导经营者规范经营行为，有效提高“五小”单位经营管理水平，“五小行业”管理进一步规范。
二是加强经营性公共场所监督管理。对照标准、要求，开展公共场所“四小”单位集中整治活动。抽调卫生执法人员和基层卫生监督协管员20人，共同组成五个专项整治小组，落实监督管理责任制，划片监管，责任到人，严格按照《公共场所卫生管理条例》、《国家卫生城市标准》及相关卫生行政法律法规要求，对小旅馆、小美容美发厅、小公共浴室、小歌舞厅等“四小”单位卫生许可和从业人员持证上岗、餐饮具和公共用品消毒、卫生制度落实、经营场所卫生条件等方面进行拉网式检查，保证责任路段“四小行业”经营单位检查覆盖率达到100%。通过巡回监督检查，加大行政指导力度，督促公共场所“四小”单位落实持证上岗、亮证经营、消毒管理等管理制度和措施，并投资xx万元统一制作了卫生监督公示牌、公共场所卫生管理制度标牌免费向公共场所经营单位发放，进一步规范内部管理。截止目前，共监督检查“四小”单位xx余户次，下发整改通知书xx份。“四小”单位卫生许可证、健康培训合格证持证率不断提高。
三是实施生活饮用水卫生安全工程。重点加强二次供水单位许可和日常监督，对二次供水单位管理制度、清洗消毒、从业人员健康查体、档案管理等情况进行全面检查，建立完善监督管理分户档，开展水质抽检，确保二次供水安全。
四是实施典型带动，提升管理水平。按照《xx市卫生局关于开展公共场所“四小”单位卫生管理示范店和示范街创建活动的通知》（文号）的要求，东营区共创建“四小”示范店xx家，示范街xx条。通过示范店（街）创建活动，树典型、推样板，以点带面，进一步改善了我区公共场所“四小”行业的卫生状况。在示范店（街）的带动下，使我区“四小”行业公共场所单位的整体卫生水平再上新台阶。
三、落实保障措施，确保各项指标落实到位
一是严格落实责任制。按照国家卫生城市标准体系，将我局承担的任务逐个分解落实，根据不同的复审内容，制定相应工作方案，落实目标责任制，实行责任监督员制度，并全部进行公示。二是做好后勤保障。在推进复审内容落实和开展专项整治过程中，精心组织，密切配合，并从人力、物力、财力及车辆调度等方面予以保障，确保各项措施落实到位。三是加强督导调度。根据职责和分工，强化日常督导，定期调度各项任务推进情况，对进展缓慢的指标进行重点调度推进，保证所承担的复审指标全部按期完成。
第16篇：邹城市中医院二级甲等中医医院复审工作实施方案
邹中医字【2012】 号
邹城市中医院2012年二级甲等中医医院
复审工作实施方案
各科室：
医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。我院在 年创建了二级甲等中医医院，近年来，医院加强科学管理，各项工作取得了长足进展。根据《国家中医管理局关于做好2012年度二级中医医院等级评审工作的通知》精神，2012年11月30日经院长办公会研究决定，从即日起正式启动我院二甲复审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》（2012年版）加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。
一、指导思想
认真按照国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》（2012年版），切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保证
（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级复审的组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。
组 长： 刘开军
副组长： 李召燕 刘凤阁 陈大伟 胡凤岐 成 员： 高明合刘 岑 任启英 王天纪 付国华 徐玉英 冯 强
（二）领导小组下设二甲复审办公室，地点设在医务科。主 任： 刘凤阁 副主任： 付国华
成 员：高明合 刘岑 任启英 王天纪 刘玉新
徐玉英 魏京华 程嵩 葛河明 郭凯
冯强 沈呈秋 仲伟宏 王源源 吴琼
陈庆生 王兆娥
全院各科室、各部门主任，办公室负责等级复审具体工作、制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。
(三)成立督导工作组
1、行政管理组 组 长: 李召燕
2、医疗组 组 长：刘凤阁
3、医技组 组 长: 陈大伟
4、护理组 组 长: 刘凤阁
5、院感组 组 长: 陈大伟
6、文化建设组 组 长: 胡风歧
督导工作组根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求,对照等级医院评审标准,做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。
(四)成立各科室的等级复审工作小组,全院各科室在医院的统一部署下,成立各科室的等级复审工作小组,在科主任和护士长的具体负责下,责任到人,有计划、有步骤的完成本科室的复审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务
1、顺利通过山东省中医管理局对我院二级甲等中医医院的复审。
2、通过复审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支服务好、质量好、医德好、群众满意的医疗队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平得到强有力提升。
3、以复审迎检为契机，进一步把“中医医院管理年”“三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。
四、工作步骤及要求
(一)宣传动员阶段 （1.18~3.1）
1、1月18 日下午召开全院动员大会,宣讲“二甲”医院评审工作对我院生存与发展的重要性,制定实施方案,明确各阶段的工作安排和工作要求,成立评审达标工作督导组,明确分管责任人,签订责任状,以书面形式责任到人,营造评审达标全员参与、人人重视的氛围。
2、各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施,召开会议,作好宣传发动,组织学习评审标准及医院实施方案,提高认识,深刻领会评审达标的重要性增强信心。
3、评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议,研究制定工作方法,总结分析工作进度。
(二)自查整改阶段（3.1~5.1）
1、各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的分值。
2、各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于4月 20日前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。
3、领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交自查评分表及相关材料，此项工作于5月 1日之前完成。
（三）迎检阶段 5.1~6.1
1、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接专家组的考核评审。
2、领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。
五、考核落实
（一）评审工作资料,严格以国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》(2012年版)为准。各科室要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。
（二）各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。
（三）评审顺利通过后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励，也将作为晋岗、晋级等考核的重要依据。同时根据评审标准中的分值测算出相应金额发放至相应科室和个人。
二〇一二年 1月 18 日
第17篇：二级医院评审后工作汇报
关于二级医院评审情况总结汇报
经过检查，二级医院评审专家对医院在文化建设和院务公开方面提出了改进意见和建议，同时结合我院实际情况，对文化建设和院务公开的意见和建议汇总如下：
1、我院中医药文化建设从规划、计划、实施方案、落实、总结、改进等形成比较完善的材料体系，内容比较详实。
员工培训、庭院、门诊走廊、病区中医药文化宣传牌基本符合检查标准的要求。
迎检材料基本符合标准，但是我院在文化建设基础比较薄弱。文化建设是一个系统工程，不是一朝一夕所能建设好的。迎检结束，我院进入后二甲迎检时代，在文化建设（包括中医药文化建设）方面我院要如何做，做到如何程度，是大家值得思考的，而且是必须思考的。
第一，系统性地进行文化建设
文化建设包括内涵建设和形象建设。把我院文化建设的精髓深入到科室，深入到每个员工的思想。员工入院后，在进行新员工培训。定期不定期以培训考试的形式，把我院的医院文化的精髓（宗旨、院训、发展方针、发展战略）灌输给我们的员工，让新老员工认可长城医院文化，融入到长城医院的大集体中来。
我院庭院、门诊、病区走廊文化宣传牌要精细系统的策划，而且颜色要、标示、版式要协调一致。
第二，科学地进行文化建设
对我院的CI医院形象识别系统建设进行科学的统一的规划设
计，使其颜色、版式、格局一致。文化建设的具体实施过程中要向员工、患者、社会人群传播什么理念？要经过必要的论证。
第三，发挥中医药文化建设领导小组的领导作用。
定期开展中医药文化建设领导小组的会议，及时对我院的文化建设进行总结、工作计划，然后落实，留下必要的文字资料和影像资料，以存档。
第四，人事科、医务科、护理部、宣传部、文化建设领导小组等多部门要从全方面开展我院文化建设，包括医师诊疗行为规范、职工行为规范、医院的文化理念、劳动纪律等。
2、医院管理，依法执业方面符合要求。
3、医院院务公开方面，具体工作做了一些，但是不构系统，不充分。院务公开没有院务公开领导小组会议记录。
今后院务公开工作如何来做？
为进一步推动和规范医院院务公开工作，保障广大职工参与民主 决策、民主管理和民主监督的权利，促进医院民主科学管理，促进依 法执业、诚信行医，建立和谐的医院内外环境，我院要切实根据《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》要求，从我院的实际情况出发，有组织、有系统、科学的向社会、患者、职工进行院务公开。医院在大额资金使用、重大事项决策、重要人事任免、医疗费用价格等方面做到及时、准确、透明的公开。
成立院务公开的领导组织机构——院务公开领导小组，切实开展院务公开工作。同时一定要把医院的院务公开责任到人，纳入到日常
工作中。
4、医院制度和科室的制度内容不太相符。一定要上下统一相一致。同时，我院的各项行为一定要按照现有规章制度执行，同时在日常工作中补充完善各项规章制度。
通过一年来“二甲医院”的创建，本人有很深的的感触。
1、打造具有凝聚力、向心力的领导核心集体，明确分工、权责。
2、全院上下要一盘棋，有组织、有纪律、有步骤的，统一指挥、统一行动。
3、权责分明，责任到人。
4、“以评促改、以评促建、以评促优”。评审结束，应按照新的标准严格要求，按照新的标准开展工作，改进不足。
2013年12月5日
第18篇：创建二级甲等医院阶段工作汇报
XX县人民医院创建“二级甲等综合医院”
工作汇报
尊敬的各位领导、各位同志：
大家下午好！
为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2010年10月，我院正式启动了二级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近一年半的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等均有所提高。对照《贵州省二级综合医院评审标准 》，现将我院创建“二甲”工作汇报如下：
一、二级甲等医院工作过程
2010年10月至今，我院二级甲等医院创建工作，大致分为2个阶段：
第一阶段：学习动员阶段 2010年10月至2010年12月
这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习评审标准，深入分析各项指标的内涵和意义，制定《丹寨县人民医院创建二级甲等医院实施方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员。2010年10月，医院成立了创建领导小组及“二甲办”，实行一把手负责制。
第二阶段：组织实施阶段2011年1月至今
我院基础薄弱，创建二级甲等医院需要的是医院整体实力、医院管理水平及医院内涵的提高，而不是仅仅通过材料组织，故而我们采取的是通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。一是完善学科建设，组建了急诊科、医疗质量管理科，规范门诊部，完善病理科、输血科、供应室建设，设立神经内科和普外科为重点专科。二是根据现有条件，充分挖掘医院人才潜能，合理配臵人力资源。三是完善和修订医院各项制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。完善了院科二级质量管理体系，医疗质量管理规范性获得提高；四是明确住院病历是各项评审材料的组织基础，重中之重，狠抓病历质量。认真学习和落实2010版《病历书写基本规范》，通过努力病历质量得到了大幅提高。五是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。六是加强后勤科和设备科管理，总务后勤保障能力得到大幅度提升，设备管理逐步走向规范
二、各类指标完成情况 (一)、一类指标完成情况
一类指标5项14条，已经基本完成。其中编制床位200张，实际开放床位216张；卫生技术人员与实际开放床位之比1：0.65；病房注册护士与实际开放床位之比1:0.32；重症医学科按4张床位比例已经做好硬件建设，目前仅仅需要落实人员。2011全年没有一起负主要责任以上的一级医疗事故。
(二)、二类指标完成情况
1、医院信息管理部分模块功能暂时达不到卫生部门管理要求，其余指标均已完成。
2、2011年床位使用率大于85%。2011年出院病人平均住院日为8 天，小于规定的12天。主要科室中高级卫生技术人员按标准配备（含外聘专家）。 内、外科床位数相加达116张，占全院总床位53.7％。住院病历合格率90％以上。完成指令性任务100％。
3、我院是黔东南州民族职业技术学院的教学实习基地。作为临床科室设臵较为齐全的综合性医院，具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。同时还是黔东南州民族职业技术学院下设丹寨社区医学班的教学单位。
4、没有省级科研立项。
5、卫生技术人员专科以上134人，占卫生技术人员95％。
6、外聘的省医专家16人，职称、执业资格符合要求。
7、全院开展的医疗技术项目符合卫生部的准入要求。
8、医疗收费明码标价，严格执行贵州省物价标准，住院病人没有实行一日清单制，查询系统有待完善。
9、药品收入比例2011年为35.62％，药品实行贵州省集中招标采购，无不合格药品。
(三)、三类指标完成情况
三类指标共六部分，其中重点是医疗质量管理与持续改进，所以作重点汇报。
1、建立院科二级医疗质量管理组织：医院已经建立并完善了医疗质量管理系统，涵盖医疗质量、医疗安全、合理用药、院感、输血管理、病案管理、护理质量管理七大核心组织。
2、实施全程医疗质量管理与持续改进：强调十四个核心制度，目前已完成十四个核心制度的初步落实，各科室在临床工作中基本能按照制度执行规范操作。加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理，具体是狠抓无资质人员、新进人员的管理，口腔科、急诊科、供应室、妇产科、儿科、麻醉科的检查与整改。
２
3、医疗技术：制定新技术管理制度并具体落实，2011全年新技术35项，其中具有代表性的是17项。
4、主要专业部门质量管理与持续改进：内外妇儿急5大临床科室资料基本建立，科室能基本按照评审标准要求开展工作。门诊人员结构合理，门诊处方有改进，门诊病历有待加强。急诊科硬件建设基本完成，急救能力建设有待加强。重症医学科待建。检验科建设逐步完善，管理及质控上有提高，但是欠缺微生物室，未能开展对于二甲医院重要的细菌培养工作。病理科建设基本完成及完善，欠缺报告及时性。影像科建设基本完善，与二甲医院身份相符合的CT增强扫描有所欠缺。药事管理上组织建设基本完成，合理用药工作有开展，但是细节上有待加强。输血管理建设完成，基本达到评审要求。院感管理工作成效显著，院级材料完善，需要加强重点部门监测工作。病案管理工作有明显改进，病历质量较前有突破性改进，但归档病历及时性不高，病历检查反馈不及时，病案未能实行ICD-10编码管理，没有建立计算机管理系统。
5、护理质量与护理质量持续改进：护理质量管理体系建立并开展工作，材料已经能按照评审标准基本完成。护理人员配备上有待完善，在职培训及技术能力培训上有待加强。
6、科研与教学管理水平：组织已经建立，材料上有待完善。2011年全院发表论文两篇。
(四)、统计指标
共51项指标，需要加强的是临床与放射诊断符合率必须大于90%、门诊处方合格率必须大于98%、门诊病历合格率必须大于90%、医疗仪器设备完好率必须大于80%、主治医师以上人员门诊必须在每周3次以上，其余46类统计指标基本达到“二级甲等综合医院”评审要求。
XX县人民医院
二0一二年元月十五日
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第19篇：二级医院评审后工作汇报
关于二级医院评审情况总结汇报
经过检查，二级医院评审专家对医院在文化建设和院务公开方面提出了改进意见和建议，同时结合我院实际情况，对文化建设和院务公开的意见和建议汇总如下：
1、我院中医药文化建设从规划、计划、实施方案、落实、总结、改进等形成比较完善的材料体系，内容比较详实。
员工培训、庭院、门诊走廊、病区中医药文化宣传牌基本符合检查标准的要求。
迎检材料基本符合标准，但是我院在文化建设基础比较薄弱。文化建设是一个系统工程，不是一朝一夕所能建设好的。迎检结束，我院进入后二甲迎检时代，在文化建设（包括中医药文化建设）方面我院要如何做，做到如何程度，是大家值得思考的，而且是必须思考的。
第一，系统性地进行文化建设
文化建设包括内涵建设和形象建设。把我院文化建设的精髓深入到科室，深入到每个员工的思想。员工入院后，在进行新员工培训。定期不定期以培训考试的形式，把我院的医院文化的精髓（宗旨、院训、发展方针、发展战略）灌输给我们的员工，让新老员工认可长城医院文化，融入到长城医院的大集体中来。
我院庭院、门诊、病区走廊文化宣传牌要精细系统的策划，而且颜色要、标示、版式要协调一致。
第二，科学地进行文化建设
对我院的CI医院形象识别系统建设进行科学的统一的规划设计，使其颜色、版式、格局一致。文化建设的具体实施过程中要向员工、患者、社会人群传播什么理念？要经过必要的论证。
第三，发挥中医药文化建设领导小组的领导作用。
定期开展中医药文化建设领导小组的会议，及时对我院的文化建设进行总结、工作计划，然后落实，留下必要的文字资料和影像资料，以存档。
第四，人事科、医务科、护理部、宣传部、文化建设领导小组等多部门要从全方面开展我院文化建设，包括医师诊疗行为规范、职工行为规范、医院的文化理念、劳动纪律等。
2、医院管理，依法执业方面符合要求。
3、医院院务公开方面，具体工作做了一些，但是不构系统，不充分。院务公开没有院务公开领导小组会议记录。
今后院务公开工作如何来做？
为进一步推动和规范医院院务公开工作，保障广大职工参与民主 决策、民主管理和民主监督的权利，促进医院民主科学管理，促进依 法执业、诚信行医，建立和谐的医院内外环境，我院要切实根据《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》要求，从我院的实际情况出发，有组织、有系统、科学的向社会、患者、职工进行院务公开。医院在大额资金使用、重大事项决策、重要人事任免、医疗费用价格等方面做到及时、准确、透明的公开。
成立院务公开的领导组织机构——院务公开领导小组，切实开展院务公开工作。同时一定要把医院的院务公开责任到人，纳入到日常工作中。
4、医院制度和科室的制度内容不太相符。一定要上下统一相一致。同时，我院的各项行为一定要按照现有规章制度执行，同时在日常工作中补充完善各项规章制度。
通过一年来“二甲医院”的创建，本人有很深的的感触。
1、打造具有凝聚力、向心力的领导核心集体，明确分工、权责。
2、全院上下要一盘棋，有组织、有纪律、有步骤的，统一指挥、统一行动。
3、权责分明，责任到人。
4、“以评促改、以评促建、以评促优”。评审结束，应按照新的标准严格要求，按照新的标准开展工作，改进不足。
2013年12月5日
第20篇：国家二级图书馆工作汇报材料
文章标题：国家二级图书馆工作汇报材料
与时俱进谋发展，开拓创新争一流
**市图书馆始建于1983年，2000年12月30日迁入，现馆。现馆占地面积4800平方米，建筑面积2500平方米，馆藏图书8万册，报刊、杂志220种。馆内开设自然科学、社会科学、热书快借、报刊、杂志、少儿阅览、电子阅览室6个服务窗口。多年来，
图书馆始终支持“读者第一，服务至上”的原则，立足实际，开拓创新，努力实践“三个代表”的重要思想，为我市两个文明建设做出了应有的贡献。2004年5月被文化部命名为国家二级图书馆。回顾几年来的工作，我们主要抓了以下几个方面：
一、强化素质建设，夯实服务基础
高素质的图书管理人才是实现图书馆发展的基础，为了提高图书管理人员的素质，首先我们按照“政治强、业务精、纪律严、作风正”的总体要求，不断加强业务理论学习，根据周一读者少这一实际情况，规定每周一为固定学习日，系统学习“八荣八耻”和有关图书管理方面的知识，不断提高自身业务技能。其次是按照《公民道德规范》的总体要求，将每年9月份定为“文明服务月”，向社会做出承诺，聘请社会各层次读者予以监督，从而使全馆干部职工端正了服务态度，增强了服务意识，工作作风有了明显转变。目前，全馆职工热情高，干劲足，虽然工作辛苦劳累，待遇较低，但没有任何怨言，爱岗敬业，形成了人人比干劲，人人比奉献的良好工作风尚，得到了社会各界的高度赞扬。
二、拓宽服务渠道，建设多功能图书馆
**市图书馆是我市文明建设的10个窗口单位之一。只单纯的提供图书借阅服务已不能满足我市精神文明建设的需要。因此，对现代图书馆而言，不仅要提供博览群书，增长文化知识的舒适环境，而且要具备休闲、娱乐的服务功能。基于这样的认识，我市图书馆不断拓宽服务渠道，以满足我市精神文明建设的需要。一是增设服务窗口，满足读者需要。在原有自然科学、社会科学阅览室的基础上，2000年增设了少儿阅览室、报刊、杂志阅览室和热书快借阅览室。仅报刊杂志一项政府每年拨款3万元，订阅了报刊200余种，极大满足了社会各阶层读者的借阅需求。同时，与社会力量联合办学，利用每年寒暑假开设书画培训班，进一步满足了我市市民的文化需求。二是增设浩然文学馆。浩然是我国当代著名作家，其著作《苍生》、《金光大道》等影响深远，80年代初定居**，致力于京东文学绿化工程，并创办了《苍生文学》，发现和培养了一大批文学爱好者。为此，我们充分利用这一人文优势，于2000年投资15万元建设了浩然文学馆，其大部分作品的手迹和有关信件，照片藏于馆内，以此来弘扬浩然在**文学绿化工程中所表现的精神，并以此来提高我市图书馆的知名度。三是投资6万元，修建了200平方米的乒乓球训练馆。读者在休闲时间内锻炼身体，丰富生活，同时通过有偿服务解决图书馆办公经费不足问题。四是增设电子阅览室。现在世界已步入信息网络化时代，省文化厅根据形势需要，实施了文化信息资源共享工程。为此，我们抓住这一有利时机，积极想办法，筹资金，于2003年9月，投资25万元在廊坊市各区、市、县中首家增设电子阅览室，目前电子阅览室有供上网阅读的电脑25台，不仅极大地方便了读者的需求，而且对于整合全省文化资源，传播先进文化，实施“文化信息资源共享”战略，产生了深远而重大的影响。五是编发信息资料，引导农民致富。多年来，我馆共编发农业科技信息1万余条，内容涉及农业适用技术、病虫害防治、医疗卫生知识等，深受农民欢迎。通过不断地拓宽服务渠道，我市图书馆现已成为一个多功能的图书馆，它的信息传播、社会教育和文化娱乐等功能不仅得到充分发挥，而且功能越来越多，创造的社会效益和经济效益也越来越高。六是加强对基层文化站、图书馆的规范化管理。近年来，**市图书馆克服人员少等实际困难，帮助十余个基层图书馆进行业务指导，使基层图书馆达到规范化管理。
三、争取领导和社会支持，实现图书馆跨越式发展领导和社会的支持是图书馆生存与发展的关键。为实现图书馆跨越式发展，我们不失时机地做好宣传引导工作，以此让图书馆的发展在领导心目中挂上号，摆上位。经过努力，图书馆的发展摆上市领导议事日程，并给予极大地支持。2000年，在市委、市政府和社会各界的大力支持帮助下，筹措300万元建设了新图书馆，新图书馆交付使用后，我市文体局又投资23万元增置书架56个，期刊架8个，目录柜2个，阅览桌50套，电脑2台，可同时容纳一百多人阅读学习，而且硬化、绿化、美化了图书馆环境，为图书馆的发展奠定了基础。为不断丰富馆藏，满足读者借阅的需要，我们本着公益事业大家办的原则，并充分发挥我市的人源和装订印刷厂多的优势，广泛开展向社会募集图书活动，先后收授市委、市政府、文体局、新闻出版局、国务院办公厅图书馆、国家教育部基础教育司、燕郊开发区等单位捐赠的图书22000册
，历次捐书活动范围广、影响大、质量高，同时市有关领导都亲自带头捐书，从而调动了社会各界捐书的积极性。目前馆藏图书已达8万册。为满足广大市民上网查询资料及网上阅读的需求，**市图书馆精心策划，周密组织，建设了图书馆网络系统工程。此项工程，得到了廊坊市图书馆和**市委、市政府的大力支持和关怀，2003年3月26日，**市政府市长吴丽芳
同志带领常务副市长、主管市长亲临图书馆现场办公，通过视察和听取汇报，详细了解了图书馆的状况和发展需求，当场决定，拨专款25万元用于图书馆网络工程建设。在施工筹备中，廊坊市图书馆积极提供网络信息，谋划网络工程技术，帮助**市图书馆解决信息资源问题并积极协调技术服务部门。**市财政局积极配合图书馆组织施工技术力量，**市文体局对此非常重视，派一名副局长长期在图书馆指导工作。这些均为图书馆的网络工程建设提供了有利的保证。目前，**市电子阅览室已经正式开通，前来上网阅读的人络绎不绝，收到了良好的社会效益和经济效益，受到了社会各界人士的普遍好评。
四、谋实招，强管理，促进图书馆走向规范化轨道近年来，信息技术的发展拓宽了图书馆服务领域，促使图书馆从闭架管理转变成开架管理，从传统方式进入信息网络时代，图书馆作为现代科学的传播阵地，必须适应社会需要，与时俱进。根据**市图书馆的实际情况，我们带着问题，曾三次去国家图书馆，并多次赴通州、廊坊、大厂等地图书馆学习调研，开阔了视野，增长了知识，并先后完善了一系列的管理制度。目前，**市图书馆已基本走上了“五化”发展轨道。一是正规化。即读者第一，服务至上；着装统一，挂牌上岗；文明接待、有问必答；标示规范、借阅迅速；设施完好、环境整洁。并公开向社会承诺，广泛接受读者和社会监督。二是标准化。既开、闭馆准时、敞开办证、语言文明、开架借阅、微机管理、活动丰富、开拓创新。三是自动化。即采用微机管理、采访、编目、流通、报刊管理、馆藏文献检索等工作实行计算机业务管理。读者到馆进行计算机单项题录检索保证30分钟内完成。四是网络化。即（1）广域网（互联网）已开通了**市网络工程，使之成为廊坊图书馆分网站，注册了**数字图书馆网站域名为WWW.LFSHSZTSG.com。（2）局域网（图书馆内部）由计算机组成局域网络，读者及本馆工作人员实现各阅览室职能内部联网。安装图书管理系统，馆内工作人员通过电脑操作，即可查知图书借阅情况及相关的信息汇总。读者在终端即可查找所需要的图书。五是数字化。（1）计算机网络连接。（2）实现与兄弟单位及上级单位读取信息。（3）读者上网查阅资料、阅读新闻、网上读书。虽然，我市图书馆事业取得了一些成绩，但还刚刚起步，距领导的要求和同兄弟县市工作相比还相差一定距离。今后，我们将不断创新，与时俱进，完善自我，广辟渠道，切实把图书馆办成读者喜爱的文化活动中心，传播精神文明的窗口。
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