推荐第1篇：院感质控
检查内容
第四节、执行手卫生规范2项
1、第三章 患者安全
2、第四章 医疗质量管理与持续改进
第二十节 医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。
每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 检查资料：
医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。 现场检查：
手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况， 科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施； 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况， 病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，
医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况， 医疗废物分类收集处置情况，
Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 随机询问
监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；
随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、
医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
检查现病历：
查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。 追踪检查
医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。
医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、
推荐第2篇：院感质控护士职责
医院感染管理监控护士的职责：
1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查督促本病
区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。
2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，及时报告主管
医生，并协助督促医生及时报告医院感染病例及标本送检，降低漏报率，预防控制感染。
3、指导本科室正确合理使用消毒剂，指导护士抗菌药物的正
确配置。
4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况及一次性医疗
用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。
5、负责本病区院感知识的宣传，并组织科内护理人员参加医
院感染管理及自我防护知识的培训。
推荐第3篇：院感质控反馈汇报
2015.4.23区院感质控工作汇报
2015年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下：
一、考核内容及结果
1、查阅相关资料：
1） 查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。 2） 查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。 3） 查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。 4） 查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。 5） 查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。
6） 查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有
照片、有考核、有试卷。
7） 查阅消毒隔离管理情况：有制度、流程、操作规范。
8） 查阅医疗废物管理情况：有制度、职责、流程，有培训，专人管理。
2、现场检查情况
1） 查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。 2） 考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。
3） 现场查看部分非重点科室未配置干手设施。
4） 查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加
盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。
5） 现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内
部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。 6） 现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。
7）
查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。
8）
提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。
二、专家反馈：
1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。
2、不足方面：考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。
3、专家建议：
1） 有条件所有科室配备干手设施。
2） 有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。 3） 配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口，并注明日期、科室、种类。
三、整改方案
1、根据专家建议完善必要的设备设施。
2、加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与督导。
3、建立一次性无菌物品、消毒药械采购验收及出入库台账，完善《五证》资质审核、记录、存档。
4、使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。
5、加强医疗废物管理，进一步加强细节指导和质控
6、落实病房终末消毒制度，建立终末消毒记录。
院感科 2015-4-27
推荐第4篇：院感质控管理工作安排
院感质控工作安排
院感质控工作流程
1、每日到检验科了解、摘抄全院病原学、耐药菌信息，核查院感发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正确的隔离措施。
2、指导临床科室院感病例的诊断，减少迟、漏报（≤10%）。
3、发现问题，及时反馈科主任、分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染控制，消除暴发流行隐患；
4、查看全院的院感监测网，了解ICU、NICU病人的基本情况，及时发现院感隐患，指导采取干预措施。
5、上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。
6、到病案室查阅归档病例（30-40%的出院病人），调查院感漏报情况及抗生素使用情况。
7、整理监测、监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。
8、每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综合分析、评价，出刊院感通讯全院下发。
9、搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发学习。
10、制定全年院感工作规划
11、总结上年工作。
12、制定每月监测时间表，下发各科室。
13、制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训、考试，并存档。
14、制定考核标准，下发各科院感质控小组
15、每季度到药库统计手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室考核。
16、每季度会同医务科、护理部等对医务人员进行院感知识培训。
17、每半年对消毒药械及一次性用品审核一次。
18、年终召开院感质控会，通报全年工作，表彰先进和优秀质控员。
19、根据国家新出台的院感规范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。
20、督促设备科对全院紫外线灯消毒效果半年进行一次监测，有记录。
（一）院感监测
1、每月按规定时间提前一天通知检验科准备监测培养皿及无菌试管。
2、通知各科室及时到检验科拿取培养皿进行监测。
3、同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。
4、汇总监测结果，对监测不合格的科室进行反馈。
5、督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果。
（二）院感控制
1、每月对照标准对全院各科进行院感防控措施落实情况进行检查。
2、存在的问题反馈科主任、护士长。
3、汇总监测、考核结果，并对监测、考核结果进行分析总结，对监测、检查存在问题的科室通知整改，并进行跟踪监测，直至问题解决
4、追踪相关科室整改情况，同时按百分制列入科室月考核上报审计科。
推荐第5篇：院感质控员职责
手术室院感质控员职责
1、在院感科、手术部科主任、护士长的指导下，负责手术部医院感染管理的各项工作。
2、参与制定手术部各项院感制度，并负责组织实施。
3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发生率。
4、每月一次对全科人员进行预感知识、职业危害及防护措施知识培训，负责配备必要的防护工具。对新上岗人员第1个月进行院感知识培训，每周一次。均有培训记录，职业负责及防护措施知识培训，每半年一次院感知识及职业防护知识考试，95分为合格。
5、负责对新上岗卫生员进行清洁、消毒、隔离知识的培训，并有记录每天一次对卫生员清洁卫生工作进行检查与指导，每周一次检查卫生工具的标识与卫生工具分开使用情况，并及时予以纠正。
6、每天负责对全科人员各项消毒隔离制度的执行情况进行检查与指导，对每例感染手术工作流程有环控记录。
7、每天检查手术医生外科手消毒流程、无菌技术及手术相关人员无菌原则的执行情况。
8、负责I类手术切口愈合率对I类切口感染病例进行原因分析，提出整改措施并跟踪回访。
9、每月负责对手术室进行消毒灭菌效果检测工作和消毒液更换监测工作。
10、负责对手术械具和物品清洗质量的监测。
推荐第6篇：医院院感
医院院感下半年试题
姓名： 科室： 分数：
一、名词解释（共20分）
1、医院感染：
2、清洁：
3、消毒：
4、消毒合格：
二、填空(共40分)
1、卫生手消毒时检测的细菌菌落应 ;外科手消毒时检测的细菌菌落应 。Ⅰ、Ⅱ类区域工作人员手部细菌总数 ，并未检出致病菌为消毒合格。
2、无菌物品及容器应在灭菌有效期内使用，开启后使用时间不得超过 小时。常用消毒剂如过氧乙酸（PAA）乙醇、碘伏、苯扎溴铵（新洁尔灭）易挥发，故 。
3、紫外线灯管消毒的有限距离不得超过 。消毒时间为 。从灯亮
开始计时。紫外线灯管强度应每 测一次。低于 不得使用。
4、
压力蒸汽灭菌法体积不超过 ，盛装物品的容器应有孔，包装不宜过大。过长。过紧。
5、是医疗工作中最常用的“工具”，90%的医疗护理工作需经医务人员的 来完成，大量流行病学调查表明，医院感染通常是 从途径引起，而手是传播的主要途径。医院的环境是一个的贮菌库。医务人员在这种环境中工作， 部会沾污各种微生物（致病菌，条件致病菌、病毒、支原体）等，手是最主要的 的媒体，因此，只有强调医护人员认真规范洗手，将手部的污染降低到最低水平，才能更好的控制医院感染的发生。 1、○2、○3、○4、
6、传染病主要传播途径有7种○5、○6、○7 ○
7、传染病分、、三类共 种，其中甲类传染病是、。获得性免疫缺陷综合征属于 类传染病。手足口病属 类传染病。
8、医务人员的职业防护标准与方式指认定病人的、、、均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，解除上述物质者，必须采取防护措施，必须佩戴、操作完毕脱去手套后，应立即按七步洗手法 。
9、使用后的锐器应当直接放入不能穿刺的 或 内进行安全处置；抽血时建议使用
并应用碟形采血针，禁止对使用后的一次性针头 ；禁止用手直接接触使用过的、等锐器。
10、医务人员被HBSAg阳性血污染的针头刺伤后应用 在 小时内肌肉注射 成人500单位，免疫力可持续 天。可联合注射 ，按、、个月间隔皮下注射乙肝疫苗、、定期进行乙型肝炎血清学检查 并及时报告。
三、选择题（共20分）
1、被病人污染过的血液、体液、排泄物属于下列那类医疗废物（ ） A、病历性废物 B、感染性废物 C、药物性废物 D、损伤性废物
2、医院污物分类包括下列哪几种（ ）
A、医疗废物 B、生活垃圾 C、感染性垃圾 D、非感染性垃圾
3、医院感染中无明确潜伏期的感染，规定入院几小时后发生的感染为医院感染（ ） A、10小时 B、14小时 C、48小时 D、24小时
4、医院感染流行病学三大要素是（ ）
A、传播源 B、传播途径 C、易感人群 D、传播方式
5、医院感染哪一种是可以预防的（ ）
A、内源性感染 B、外源性感染 C、接触性感染
6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过几小时得几小时（ ） A、3小时 B、4小时 C、2小时 D、24小时
7、各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过几小时不使用（ ） A、12小时 B、2小时 C、4小时 D、24小时
8、治疗车、换药车上层为什么区，下层为什么区，应配有快速手消毒剂（ ） A、清洁区污染区 B、污染区清洁区 C、清洁区液体区 D、物品区液体区
9、艾滋病的传播途径有哪些（ ）
A、HIV感染者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁 B、性接触 C、血液传播 D、母婴垂直传播
10、医院对抗感染药物应用率控制在多少以下（ ） A、70% B、80% C、60% D、50% 四：简答题（共20分）
1、医院感染发生的主要危险因素有哪些：
2、对发生艾滋病病毒职业暴露医务人员实施预防性用药的方案有哪些？
推荐第7篇：医院院感科质控小组成员及职责
医院院感科质控小组成员及职责
质控小组职责：
1、医院感染管理科在医疗资源部部长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。
2、负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作。
3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会报告。
4、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
5、收集、整理、总结医院感染监控信息，并及时向全院各部门、各科室反馈。
6、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。
7、对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
8、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。
9、监督考核消毒隔离制度的落实情况。
10、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
11、对消毒、灭菌物品进行抽样监测。
12、对医院环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测。
13、对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。
14、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
15、对科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。
质量管理员的职责：
1、负责科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。
2、收集、整理、总结医院感染微生物检测的资料的登记、统计和分析工作，并及时向全院各科室反馈。
3、发现特殊微生物感染或流行倾向时，及时报告医院感染管理委员会， 制定有效防控措施。
4、院内感染暴发时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本细菌 培养，调查分析发病原因。
5、负责医院感染管理工作中有关质控资料的总结。定期公布医院感染主 要致病菌分离结果。
6、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。负责对多重耐药菌隔离措施的督导工作。
7、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。
8、监督考核消毒隔离制度的落实情况。
9、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
10、对消毒、灭菌物品、环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测、总结，并反馈。
11、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
推荐第8篇：医院院感科质控小组成员及职责
医院院感科质控人员职责
1、在医院感染管理科的领导下，负责全院医院感染管理工作的日常工作。
2、负责全院院感感染监测、院内感染预防和控制工作。
3、对医院感染及发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制小组报告。
4、对医院感染及发生及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
5、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。
6、对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
7、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中的质量控制。
8、监督考核消毒隔离制度的落实情况。
9、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
10、对消毒、灭菌物品进行抽样监测。
11、对医院环境空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手等进行生物监测。
12、对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。
推荐第9篇：院感科质控督查方案
医院感染管理督查考核制度
（一）重点科室每月督查内容：
1、供应室：
督查依据：卫生部医院消毒供应中心3个最新强制性规范，结合我院供应室制度。 主要督查内容：①工作流程及操作规范，②个人职业安全防护，③器械设备清洗质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机管路等），④灭菌效果监测及结果记录（包括高压灭菌和低温灭菌的物理、化学、生物监测）⑤手卫生⑥环境和物品、器械采样监测。
2、手术室：
督查依据：卫生部«手术室管理规范»相关章节，我院«手术室院感管理制度»、«污染手术管理制度»、«手术室着装制度»«外来手术器械管理制度»等规定。 主要内容：①层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日手术前、连台手术间及每日手术结束后）和采样监测结果②进、出手术室人员着装③无菌操作规范④污染手术管理⑤外科手消毒⑥快速压力灭菌器的监测（物理、化学、生物监测）⑦医疗废物⑧外来手术器械管理。
3、内镜室：
督查依据：卫生部«内镜清洗消毒技术操作规范»（2004年版）、«消毒技术规范» 主要内容：①清洁消毒流程规范（包括清洗酶洗消毒时间、浸泡时整根气管镜完全浸没、清洗刷一用一消毒等）和书面记录；②手术操作人员、内镜洗消人员的隔离防护措施；③各类采样监测：空气、气管镜、戊二醛、手部等④医疗废物管理
4、ICU：
督查依据：上海市院感质控中心专项检查要求、我院«ICU院感管理制度» 主要内容：①环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和定期消毒；②前瞻性监测的完整性和正确性，尤其是VAP的专项监测；③三根导管（气管插管、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；④多重耐药菌病例的隔离；④床旁气管镜的规范清洗消毒；⑤ICU院感病例的诊断和及时上报，要求发生院感病例及时诊断上报、及时发现上报院感暴发事件并配合调查；⑥手卫生；
5、检验科： 督查依据：卫生部«医疗废物管理条例»«医疗卫生机构医疗废物管理办法»«自体输血室院感管理制度»
主要内容：①个人防护和生物安全；②医疗废物管理；③手卫生
6、导管室：
督查依据：上海市院感质控中心专项检查要求、我院«导管室院感管理制度» 主要内容：①工作流程；②无菌操作规范；③一次性、无菌物品管理；④手卫生；⑤环境清洁消毒监测；⑥医疗废物管理
7、发热门诊：
督查依据：卫生部«甲型H1N1流感医院感染控制技术指南»、«隔离技术规范»、我院«发热门诊医务人员个人防护用品（PPE）使用的SOP »
主要内容：①三区划分和流程；②个人职业安全防护用品的正确应用；③疑似和确诊甲流病例的隔离；④环境清洁消毒；⑤传染病例上报（除结核外）；⑥医疗废物管理
（二）消毒液和物体采样监测： 督查依据：卫生部«消毒技术规范»
督查内容：环境物品采样每月监测指定病区，每季度达到全院各科室和病区均有监测和记录。
（三）手卫生：
督查依据：卫生部«医务人员手卫生规范»
督查内容：手卫生知识、依从性和手部采样。重点科室月月查，其他科室在抽查的基础上，每月一个科室对全体医护人员采样，每季度所有科室均有督查。
（四）医疗废物：
督查依据：卫生部«医疗废物管理条例»«医疗卫生机构医疗废物管理办法» 督查内容：①各病区分类收集、暂存规范②转运规范③医疗废物贮存点
（五）围手术期抗菌药物预防性应用：
督查依据：卫生部«关于抗菌药物临床管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）»《抗菌药物临床应用指导原则》、上海市院感质控中心专项检查要求、我院«胸外科围手术期抗菌药物预防性使用规范»
督查内容：①是否带入手术室；②用药天数；③用药合理性（病历记录）④Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物用药率
（六）督查结果反馈和改进：
1、督查中发现问题向相关科室发书面整改通知，提出整改要求，院感科对督查结果公示考核，并对整改结果进行复查，同时对于近期督查存在的主要问题进行重点督查。
2、督查结果会综合分析定期向分管领导汇报，在院周会上作反馈。
2009年11月制定 2011年5月修订
推荐第10篇：院感质控检查存在问题
院感质控检查存在问题
输液室：医疗垃圾放置不正确 内镜室：使用中的消毒液未标名称 消毒记录登记欠规范
病
房：终末消毒记录不全 手术室：湿式清扫未做记录
空气消毒剂机未建立保养记录本 固废垃圾交接记录不全
物
表：6样
医务人员手监测：5人 第四季度环境卫生学监测及生物监测：总采样23件
无菌物品：2样
血 库 冰 箱：1样 消 毒 液：3样
紫 外 线 灯 管：3根 空气培养：2样
蒸 馏 水：1件
第11篇：5月份院感质控检查小结
2016年5月份医院感染管理质控检查小结
2016年5月份医院感染管理科对全院各科室医院感染质量进行全面检查，现将存在问题总结如下：
一、医疗废物管理：利器盒过满或利器未完全放入利器的科室：急诊科、中医科、康复科、眼科、呼吸介入科、内分泌科、呼吸内科；医疗废弃物桶过满的科室：肿瘤科；医疗废弃物未及时放入医疗废弃物桶的科室：CT室、病理科、内镜中心；医疗废弃物未分类放置的科室：妇科。
二、消毒隔离：无菌物品未标注开口时间的科室：耳鼻喉科、血液内科、甲乳外科、骨一科 ；棉签开口过期的科室：重症医学科、脑血管诊疗中心、口腔二科、感染科。
三、院感病例监测：登记卡填写不及时或未填写的科室：内分泌科、神经内科、肝胆外科、重症医学科。
四、安全注射：胸心外科、胃肠外科抽出的药液未标注时间；泌尿外科注射器用后未及时处理；神经外科止血带未做到一人一用已消毒。
五、环境卫生学监测存在不合现象的科室：检验科、妇科、产科、儿科。
六、多重耐药菌管理：多重耐药菌感染隔离措施不到位的科室：消化内科、泌尿外科重症医学科、脑血管诊疗中心。
医院感染管理科已将存在问题及时反馈给相关科室，要求限期整改，检查结果纳入科室绩效考核。
2016院感科 年5月31
日
第12篇：急诊科院感质控小组职责
平泉县医院
急诊科院感质控小组职责
组 长: 赵海涛 副 组 长：汪艳侠
主要成员：左继华 赵明琴 刘进秀 孟庆慧 职责：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点结合院感科相关制度，制定本科室的院感相关制度，并组织实施。
二、对科室感染病例及科室感染控制的环节进行监测，及时发现科室感染隐患，采取有效措施降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势，及时报告院感科，并积极协助调查。
三、参加本科室医院感染质量的考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及全科反馈，要有记录持续改进，追踪评价。
四、完成院感科每月的院感质量检查，分析原因，制定改进措施并追踪评价。
五、协助科主任、护士长制定院感相关知识培训大纲，并组织培训学习，将内容记录在册，并有持续改进措施。
六、督促、检查本科室相关人员提高手卫生的依从性严格执行无菌操作规范和消毒隔离技术。
七、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。
八、培训医务人员对抗感染药物临床合理应用原则，做到和理使用抗生素，在选用抗生素是应观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。
九、做好对卫生员、保洁员落实消毒隔离措施进行监督。
十、定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测并做好登记。
2017年1月修订
第13篇：医院院感工作总结
2013年医院院感工作总结
2013年，医院感染管理工作在医院的正确领导大力支持下，院感科积极工作，进一步健全落实院感组织网络，严格管理制度，开展必要的监测检查工作。医院各科室有力配合，护理部切实抓好科室消毒隔离技术操作、无菌技术操作及检查考核，临床科室及时认真填写和上报科室院感病例，院感科做好院感病例的监测与分析，指导临床科室控制医院感染。通过以上工作，2013年，我院院感病例共5例，院感率0.9%，全院无医院感染暴发流行，有效将医院感染控制在较低水平。
一、健全组织，制定和完善医院感染管理规章制度
今年3月医院调整了院感委员会，健全了院科两级院感质量控制管理体系。根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《内镜清洗消毒技术规范》、《传染病信息报告管理规范》等相关法律法规、规范、规章，结合我院实际情况修订了我院的医院感染管理，传染病管理制度、职责、措施、流程等。
二、针对院感薄弱环节，加强院感质量控制
进一步完善了医院感染的质量控制与考评制度，制订了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点环节的管理，特别是手术室、产房、检验科、治疗室、急诊科等重点部门的医院感染管理工作，防止医院感染的暴发流行。
三、根据传染病的管理要求，加强传染病的院感防控
进一步加强内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落实传染病医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员，加强了传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。
四、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查
2013年，全院共出院病人5456人次，其中外科出院2205次，内科出院2596人次，妇产科出院655人次，其中外科感染病例共3例，感染发生率为0.14%；内科医院感染病例有1例，感染发生率为0.038%；妇产科医院感染感染有1例，感染发生率为0.15%；中医科、五官科、肛肠科医院感染发生率均为0%。
五、抓好环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测工作
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强院感采样监测，委托县疾控中心对全院重点科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、产房、护理部等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。对全院各临床科室、医技科、门诊的空气进行了监测，合格率达100%。
六、加强医疗废物管理
院感科不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，加强医疗废物的管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起医院感染暴发。重新设计医疗废物回收登记表，利于回收存档。对我院的医疗废物暂存地进行了重新选址改建。是的医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。
七、强化院感培训及考核
进行了四次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员，共118人次，培训内容为：①院感基础知识培训，②抗菌药物临床应用指导原则、解读多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、③医疗废物的处理，④医院感染病例的诊断标准、手卫生标准预防，解读“二乙医院”院感有关标准。
通过培训，全院医务人员及工勤人员对医院感染的重视。医务人员无菌操作意识得到了增强，争取人人做到“有菌观念，无菌操作”。
八、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理
为加强消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理，院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的抽查是每季度一次，方法是从临床科室采样，到物质库房索证。结果各证齐全，全部合格。
九、积极参与医院建筑设计
在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性。建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用悬挂式紫外线消毒机动态臭氧空气消毒机，其中悬挂式紫外线消毒实施不到位，将进一步完善，争取落实到各科室。
九、虽然我科做了大量的工作，但是还是存在很多问题： 1.医院感染环节质量需进一步加强。 2.临床感染管理小组尚未充分发挥其作用。 3.感染监测结果应定期向临床科室反馈。
4.部分临床科室医生对院内感染重视程度仍不够，对病人的有关院内感染的诊断及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。
5.各临床科室医护人员无菌观念、手卫生知识仍需加强。
新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，不断完善和提高。不断总结经验，虚心学习，争取“二乙医院”顺利通过。
********医院院感科
2013年12月19日
第14篇：医院院感工作总结
2015年医院院感工作总结 2015年医院院感工作总结
2015年，医院感染管理工作在医院的正确领导大力支持下，院感科积极工作，进一步健全落实院感组织网络，严格管理制度，开展必要的监测检查工作。医院各科室有力配合，护理部切实抓好科室消毒隔离技术操作、无菌技术操作及检查考核，临床科室及时认真填写和上报科室院感病例，院感科做好院感病例的监测与分析，指导临床科室控制医院感染。通过以上工作，2015年，我院院感病例共5例，院感率0.9%，全院无医院感染暴发流行，有效将医院感染控制在较低水平。
一、健全组织，制定和完善医院感染管理规章制度
今年3月医院调整了院感委员会，健全了院科两级院感质量控制管理体系。根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《内镜清洗消毒技术规范》、《传染病信息报告管理规范》等相关法律法规、规范、规章，结合我院实际情况修订了我院的医院感染管理，传染病管理制度、职责、措施、流程等。
二、针对院感薄弱环节，加强院感质量控制
进一步完善了医院感染的质量控制与考评制度，制订了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点环节的管理，特别是手术室、产房、检验科、治疗室、急诊科等重点部门的医院感染管理工作，防止医院感染的暴发流行。
三、根据传染病的管理要求，加强传染病的院感防控
进一步加强内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落实传染病医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员，加强了传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。
四、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查
2015年，全院共出院病人5456人次，其中外科出院2205次，内科出院2596人次，妇产科出院655人次，其中外科感染病例共3例，感染发生率为0.14%；内科医院感染病例有1例，感染发生率为0.038%；妇产科医院感染感染有1例，感染发生率为0.15%；中医科、五官科、肛肠科医院感染发生率均为0%。
五、抓好环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测工作
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强院感采样监测，委托县疾控中心对全院重点科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、产房、护理部等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。对全院各临床科室、医技科、门诊的空气进行了监测，合格率达100%。
六、加强医疗废物管理 院感科不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，加强医疗废物的管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起医院感染暴发。重新设计医疗废物回收登记表，利于回收存档。对我院的医疗废物暂存地进行了重新选址改建。是的医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。
七、强化院感培训及考核
进行了四次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员，共118人次，培训内容为：①院感基础知识培训，②抗菌药物临床应用指导原则、解读多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、③医疗废物的处理，④医院感染病例的诊断标准、手卫生标准预防，解读“二乙医院”院感有关标准。
通过培训，全院医务人员及工勤人员对医院感染的重视。医务人员无菌操作意识得到了增强，争取人人做到“有菌观念，无菌操作”。
八、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理
为加强消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理，院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的抽查是每季度一次，方法是从临床科室采样，到物质库房索证。结果各证齐全，全部合格。
九、积极参与医院建筑设计
在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性。建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用悬挂式紫外线消毒机动态臭氧空气消毒机，其中悬挂式紫外线消毒实施不到位，将进一步完善，争取落实到各科室。
九、虽然我科做了大量的工作，但是还是存在很多问题：1.医院感染环节质量需进一步加强。2.临床感染管理小组尚未充分发挥其作用。3.感染监测结果应定期向临床科室反馈。
4.部分临床科室医生对院内感染重视程度仍不够，对病人的有关院内感染的诊断及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。5.各临床科室医护人员无菌观念、手卫生知识仍需加强。
新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，不断完善和提高。不断总结经验，虚心学习，争取“二乙医院”顺利通过。 ********医院院感科2015年12月19日 扩展阅读：2015年医院感染管理工作总结 2015年医院感染管理工作总结
2015年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长的主持下召开一次院感委员会会议，发布一次院感简讯。
院感管理在6至12月份进行了以下工作：
一、根据院感安全生产要求细化院感质量管理措施
根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。
二、根据传染病的管理要求加强传染病的院感防控在手足口病、甲型H1N1流感流行期间，进一步加强预检分诊台、内科门诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口病、甲型H1N1流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口病、甲型H1N1流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。
三、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查
四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，2015年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、细菌室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，使其合格率达100%。
五、加强对抗生素使用的管理
按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。
六、加强了医疗废物管理
院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。 七院感培训及考核
进行医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，培训内容为：院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训，甲型H1N1流感的院感控制及消毒隔离知识培训，医务人员手卫生规范培训，新上岗的医护人员岗前培训等。对新上岗医护人员进行了培训考核，合格后上岗。
八、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理
为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，13年院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，全年共抽查2次，方法是从临床各科室采样，到药械科索证。
第15篇：医院院感工作总结
2013年妇科医院感染工作总结
2013年，妇科院感管理工作在医院院感科大力支持下，在妇科科主任积极指导下，进一步健全落实院感工作计划，严格管理制度，在护理部切实抓好科室消毒隔离技术操作、无菌技术操作及检查考核下，妇科室及时认真填写和上报科室院感病例，严格做把握好医院感染管理，这一年来，我科未发生一例院感病例，现将工作总结如下：
一、建立科室医院感染管理规章制度
我科根据年初制定的医院感染管理工作计划，根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《传染病信息报告管理规范》等相关法律法规、规范、规章，结合我科实际情况落实了我科的医院感染管理。
二、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查
2013年，我科共出院病人1180人次，其中感染病例有4例，感染发生率为0.33%。
三、抓好环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测工作
为规范我科各项消毒灭菌工作，预防院内感染，我科配合院感科的加强院感采样监测，配合疾控中心对我科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强妇科处置室的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年在处置换药1880人次，清宫1086人次，引产68人次，宫腔冲洗308人次，均未发生感染，合格率达100%。
四、加强医疗废物管理
我科在医院院感科指导下不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，加强医疗废物的管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。我科医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起医院感染暴发。并做好收登记表，利于回收存档。
五、强化院感培训及考核
进行了每月一次医院感染知识培训，参加人员包括全科医务人员，共220人次，培训内容为：①院感基础知识培训，②抗菌药物临床应用指导原则、解读多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、③医疗废物的处理，④医院感染病例的诊断标准、手卫生标准预防，解读“三甲医院”院感有关标准。
通过培训，全科医务人员及护工对医院感染的重视。医务人员无菌操作意识得到了增强，争取人人做到“有菌观念，无菌操作”。
六、一次性使用无菌医疗用品的管理
一次性使用无菌医疗用品的管理，在院感科对其使用进行常规督查及定期抽查下，我科院感小组加强督查。我科全年使用一次性注射器186520具，输液器6800付，导尿包580个，吸氧管400付，除个别学生未毁形（科室质控小组立即进行了整改），科室人员均进行了毁形，合格率达99%。。
七、虽然我科做了大量的工作，但是还是存在很多问题：
1.我科院感质量需进一步加强。
2.科室院感管理小组尚未充分发挥其作用。
3.科室部分医护人员对院感知识不够重视。
4.科室医护人员无菌观念、手卫生知识仍需加强。
新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，不断完善和提高。不断总结经验，虚心学习，争取“三甲医院”顺利通过复审。
妇 科2013年12月29日
第16篇：医院院感工作计划
医院院感工作计划
一、主要目标
_、医院感染知识、培训率达__%以上，培训合格率达__%。
_、灭菌合格率达___%。_、传染病人隔离率为___%。
_、院感发病率低于_%。
_、院感漏报率
二、保证措施
_、加强组织领导，保证目标实现。医院成立院感委员会，负责院感工作，制定计划，拟定目标，采取有效措施，确保目标实现。
_、发现院感病人，及时上报，控制院感漏报率。临床医生对院感病人__小时内上报院感办根据情况并采取必要的控制措施，防止暴发流行。
_、认真做好消毒灭菌工作，控制院感发病率。供应室灭菌合格率必须是___%，疑似或不合格灭菌物品不得进入临床科室。消毒物品不得检查出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。各科使用的消毒灭菌液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。
_、加强病区管理，防止感染的发生。临床科室定时对病房空气地面进行消毒。遇特殊情况随时消毒处理。病室内定时通风换气，地面湿式清扫。病人床单、被套、枕套每周更换一次。
第17篇：医院院感制度
医院感染管理委员会会议制度
(一)医院感染管理委员会召开会议主要是增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。
(二)医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。
(三)医院感染管理委员会会议主要议定的事项
1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2.对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。 3.考核医院感染管理办公室的工作。
4.遇到紧急问题及突发事件时，随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。(四)会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。
(五)每次会议均有记录，记录保存3年以上。
1
医院感染管理办公室工作制度
(一)加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。(二)负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施,负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
(三)每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查、收集资料、分析评估、分类汇总。
(四)每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。(五)每年对全院医院感染管理进行一次综合质量考核。
(六)经常深入科室，了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
(七)加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。
(八)发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。
(九)有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。
(十)定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
(十一)认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。
(十二)协助科室逐步落实抗生素的管理措施。
(十三)监督、指导污水处理站工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。
2
医院感染管理内部沟通制度
(一)医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。
(二)医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。
(三)全院沟通的实现
1.医院感染管理办公室每年召开一次全院监控医生和监控护士会议，学习医院感染有关知识，总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题，协调解决各科室、部门间存在的问题，布置下一阶段工作的重点。
2.医院感染管理办公室工作人员每周下科室2-3次，发现问题及时督促科室改正，并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查，提出指导性意见，并反馈到科室，对不足之处督促整改。
3.医院感染管理办公室每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训,对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员上岗前必须进行医院感染知识培训，时间不少于3学时.
3
消毒药械(剂)的管理制度
(一)医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械(剂)的购进、使用进行监督管理。
(二)医院感染管理办公室按照国家有关规定对拟购入的消毒、灭菌药械(剂)的资质进行审核,并具体负责对医院消毒、灭菌药械(剂)的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
(三)医院感染管理办公室负责对消毒、灭菌药械(剂)的使用效果进行抽查,对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。
(四)设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。
(五)必须建立消毒、灭菌药械(剂)的采购和出入库登记制度并由专人负责。(六)科室建立《消毒效果登记本》,登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果,以备查验。
(七)使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械(剂)的使用范围、方法、注意事项,掌握消毒、灭菌药械(剂)的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理办公室报告。
4
消毒灭菌设备维护保养制度
(一)各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程,检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况,保存好使用说明书、各种图纸、工具等，若有丢失，由科主任负责。
(二)严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责导致设备损坏者，一切维修费用由科室负责。
(三)消毒、灭菌设备所在科室要定专人保管、保养。出现故障应立即通知设备科进行维修。
(四)任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。特殊情况需外借必须请示院感办主任同意。
(五)设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和科主任负管理责任。
(六)保修设备损坏后，首先由设备维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人(维修人员)负责。
(七)医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。
(八)对于有特殊要求的设备如下排气压力锅的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。
5 (九)科室在操作或维修保养时发现设备出现故障，不符合《设施设备完好标准》时，应及时填写《维修申请单》。经检修好的设备应由科室负责人在《维修申请单》上签字验收，确认设备达到要求后方可使用。
(十)院感办每月对科室使用的消毒、灭菌设备进行检查，及时发现和纠正管理中存在的问题。
医院室内环境保洁制度
(一)医院的病房环境不宜过于拥挤，应按规定设置病床数，保持一定的病床间距，以利于患者的治疗。
(二)保持室内空气清新，定时开窗通风换气。
(三)保持病房清洁，床头柜一柜一巾，每天湿抹1次,地面每天湿拖2-3次，有污迹时随时清扫、拖地。
(四)及时收集、倾倒病房垃圾，垃圾篓每周清洗消毒一次。注意灭鼠、灭蚊、灭蝇等，随时清扫蛛网。
(五)每月大扫除一次，擦拭门窗、玻璃，保证室内无卫生死角。
6
医院感染病例报告管理制度
(一)医护人员是医院感染病例责任报告人。
(二)医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况，应严格按照《医院感染诊断标准》，对医院感染病例做出准确的判断，并及时填写“医院感染病例报告卡”，在24h内上报医院感染管理办公室。病人出院后认真填写“医院感染病例登记表”,并记录在本科室“医院感染病例登记本”上。
(三)各科室负责人应对本科室出院病历严格把关，科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，每月对本科室上月出院病历进行医院感染病例的查漏补报工作。(四)医院感染流行或暴发，应立即向科室负责人及医院感染管理办公室报告，并及时组织人员进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染的继续发生。
(五)对发现医院感染病例不报告，造成医院感染暴发流行的科室或个人，医院将追究其科室负责人和当事人的责任,后果严重的，将依照《中华人民共和国传染病防治法》的条款，追究其法律责任。
7
医院感染管理知识在职教育制度
医院感染管理在职教育，是对各级医务人员不断进行有关医院感染相关知识、技能的普及和提高，最终达到控制和降低医院感染发病率的目的。特制定医院感染在职教育制度如下: (一)医院感染管理专职人员力争每年参加市级以上卫生行政部门组织的医院感染相关知识的培训和学术交流活动一次，不断提高医院感染管理能力。
(二)每年组织l-2次院感监测员的培训，提高监测员的管理素质和管理能力。(三)临床医务人员每年应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程或学术交流活动，每年至少6学时。每年组织一次全院医务人员院感知识的考试，了解医务人员对院感知识掌握的程度。
(四)对新上岗人员、招聘、实习、进修人员进行医院感染知识岗前培训,培训时间不得少于3学时,培训率达100%。
(五)院感办不定时下发医院感染学习资料,使科室有目的、有计划地组织学习。
(六)每年度将全院医院感染的资料进行整理、统计、分析、评估.
8
医院感染管理消毒隔离制度
(一)医务人员上班时衣帽整洁,不留长指甲、不戴手饰，操作时戴口罩,下班、就餐、开会时应脱去工作服。
(二)严格区分无菌区、清洁区、污染区，无菌物品放置专柜，标识清楚。(三)严格执行无菌技术操作规程，操作前后洗手、泡手。
(四)严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊断用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份一用一灭菌，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、导管、牙垫等均需一人一份一用一消毒。未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上。
(五)注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液不得超过2h，开启的无菌溶液须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。
(六)碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。必须同时备2个消毒器械盘(待消毒、已消毒)。置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开，保存时间不应超过24h 。
。(七)特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次,要有记录。
(八)治疗室、处置室、换药室、配餐间、病房、厕所使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标志明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。
(九)病床湿扫(一床一巾)，床头柜湿抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡。(十)普通病人出院、转院、死亡后，床单位或病房按病种进行终末消毒处理。 (十一)消毒供应室、治疗室、婴儿室、新生儿病房、产房，应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。
9 (十二)换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不得在病房或走廊清点被服。
(十三)洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。
(十四)严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。
(十五)使用后的一次性医疗用品及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密闭回收。传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道，实验室菌种、毒种必须灭菌，无害化处理。
(十六)凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间严格消毒处理，敷料焚烧。
(十七)做好医院污水管理工作，污水处理设施有经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家《污水综合排放标准》，并定期检测。
(十八)化验报告单消毒后发出。
10
院感染管医理消毒灭菌监测报告制度
(一)医院感染监测护士和监控医生是执行医院感染监测的直接报告人，必须按照要求按时进行医院感染的有关监测。
(二)监测内容
1．医院感染发病率监测:医院感染监控医生每月对本科室的医院感染发病率进行监测。
2．环境卫生学监测:包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。普通科室每季度监测一次，重点部门每月监测一次。
3．紫外线消毒效果监测:科室每天对灯管使用时间记录，并签名，院感办每半年对灯管照射强度进行监测并记录。
4．下排气压力蒸气灭菌效能监测 (1)化学监测:每包必测，每锅必测。 (2)生物监测:每月必测(供应室)。
(3)工艺监测:每锅必测。记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。
5.医院污水监测:环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测。6.无菌切口监测:相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析。
7.肌肉注射化脓率监测:注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测，发现问题，及时处理。
(三)科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在进行各项监测时必须实事求是，不得弄虚作假。
(四)科室一旦发现监测不合格情况，应在24h内上报院感办，及时查明原因，采取措施 。
11 治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度
(一)人员管理
1．专人管理，相对固定。
2．工作人员进入室内应衣帽整洁，操作时戴口罩。 3．非本室工作人员及非操作时间内严禁进入。 4．操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。
5．病人需进入室内治疗或换药时，应穿患服，严禁家属陪伴入室。 (二)环境管理
1．环境整洁，窗明几净，四壁无尘，无污迹。
2．地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2-3次。 3．严格区分清洁区和污染区，物品定位放置，私人物品不得放入室内。 4．污物与污染敷料应放污物桶内，每日专人回收焚烧，并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后污染敷料密封运送医疗垃圾回收处，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。
5．每日空气消毒1次，室内物品、环境每周大清扫消毒一次。
12
无菌物品管理
1．无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，按灭菌日期先后次序放入专柜，过期重新灭菌。
2．灭菌物品必须一人一用一灭菌。
3．碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌,置于无菌储槽中的无菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不得超立24h，提倡使用小包装。
4．抽出的药液，开启的静脉用无菌液体，超过2h后不得使用。 5．使用中消毒液保持其有效浓度，定时监测。
6．一次性使用输液器、注射器使用后毁形、回收,传染病人使用过的一次生医疗器具装入防刺、防水容器内，统一回收，无害化处理。
7．换药时严格遵守无菌操作原则，遵守一人一碗一盘二镊的换药制度。换药所用溶液开启后，使用时间不能超过24h，并有明显标记。先换清洁伤口，后换污染伤口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械时，应打开关节，盒盖上标有使用时间。侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用。
13
手术室消毒隔离制度
(一)手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持室内肃静和整洁。(二)严格划分污染区、清洁区、无菌区，手术间布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。区域间标志明确。
(三)术前做传染病筛查，有传染病者手术通知单上应注明感染情况。感染手术与非感染手术应严格区分，分别安排在一般手术间或无菌(隔离)手术间。如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术，术后及时进行清洁消毒。特殊感染(绿脓杆菌、破伤风、气性坏疽等)的患者使用过的器械，需经严格消毒后，方可再次使用。使用过的一次性敷料送焚化炉焚烧处理。
(四)手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病(如痈、疖)时，一律不准进入手术间。
(五)手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘、无血迹。私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术问内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后方可放回原处。
(六)凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械，按消—洗—消原则处理后备用。
(七)手术室对手术病人作好详细登记，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及院感办研究感染原因，及时纠正。
(八)具体措施
1．各手术间每日用lO00mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面，室内每日空气消毒。每周彻底清扫消毒一次。
2．连台手术前用IO00mL/L含氯消毒液擦拭物表及地面。动态空气消毒机空气消毒1h以上。
3．手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。
14 4．库领各种未经灭菌处理的橡皮类、硅管、内固定器械等，应先清洗后打包灭菌。
5．各类物品使用后要进行终未消毒处理。 6．污染手术后的处理方法: (1)器械等物，按消—洗—消原则处理。
(2)吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,被脓血污染的用具、推车、地面、物表均用消毒液擦洗后，用动态空气消毒机消毒。
(3)特殊感染患者手术,应严密隔离、谢绝参观。手术者必须穿隔离衣,换拖鞋。需要室外用物时,由室外人员传递,尽可能减少室内用物,缩小污染范围。术后手术者脱去被污染的衣物方可离开。拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,清洗晾干备用。
(4)传染病人的体液、洗涤液必须消毒处理后排弃,并做好记录。 7.特殊污染(破伤风、气性坏疽等)手术后的处理方法。
(1)凡被脓血污染不耐热的物品,先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min清洗后,再进行化学灭菌处理。
(2)一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内(布类要松散，带盖的盒要打开盒盖)，用动态空气消毒机消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。
(3)接触伤口的器械、物品、敷料，须经高压灭菌后清洗，再高压灭菌。对不能再利用的物品，采取双袋法运送焚烧。
(4)参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其他手术间。
麻醉科消毒隔离制度
1．麻醉器具(气管导管、吸痰管、螺纹管、三叉管、口塞、通气管、开口器、钳等)用后清水冲洗，再用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，晾干备用。
15 2．喉镜、腹腔镜等用完后清水冲净—酶洗—戊二醛浸泡灭菌，使用前生理盐水冲洗。
3．动脉测压管、穿刺针、钢丝等颈内静脉穿刺用具用后清水洗净-浸泡消毒-清水中洗-吹干-压力灭菌。
产房消毒隔离制度
(一)非产房工作人员未经允许不得入内，进入产房应戴口罩、帽子、更衣并换鞋。
(二)产房须保持清洁卫生，墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑。手术间每日用三氧机或紫外线消毒一次，每天清洗整理一次，每天通风一次，每周大扫除一次。
(三)产房的器械、产包等物品一般不得外借，一用一灭菌。
(四)操作时严格遵守无菌操作规程，产床每次使用后必须更换床上一切物品，床单位用1000mg/L含氯消毒液擦拭。
(五)对HBsAg阳性、肝炎及其他传染病的产妇，应固定产床分娩。所用物品应按传染病特殊消毒处理，同时进行床边隔离并做好终末消毒工作。
(六)每日晨更换使用过的消毒物品(如敷料包、侧切盒、吸痰管、手套)，平时随时用完随时更换。持物罐、无菌物品罐等每周高压灭菌1次。
(七)产房固定工作人员，每人有专用拖鞋一双，其他人员进入产房穿公用拖鞋，并不得穿出产房。本室拖鞋每周刷洗一次。
16 婴儿室消毒隔离制度
(一)非本室工作人员未经允许不得人内，入室应洗手，更换衣裤、鞋、戴好帽子。
(二)护理人员在护理婴儿前换尿布后要洗手。感染婴儿应按要求进行隔离。 (三)产妇哺乳前要洗手，清洁乳头。如产妇发热或有感染者应停止母乳喂养。 (四)婴儿室室温应保持22—24度，相对湿度50-60%,保持室内空气清新,每日通风2次,每次30min。
(五)桌面、床、暖箱、输液架、治疗车,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布专用。每日拖地3次,空气消毒1次,每周擦墙、刷地。
(六)婴儿每日用流动水洗澡一次,脐部用碘伏、酒精消毒,并保持干燥。用消毒棉签擦拭眼部分泌物,初生时即点眼药,以后每日滴眼药1次。
(七)衣、被、床褥被呕吐物污染后,随时更换。感染婴儿应使用一次性尿布,用后焚烧。
(八)消毒物品、污染物品分开置，布类直接放入专用污衣袋，避免污染外环境。
(九)隔离婴儿出院后，用消毒液擦床，并更换床单位，室内进行空气消毒。(十)一婴一奶瓶一用一消毒。HBSAg阳性的婴儿，奶瓶单独使用，双消毒法进行消毒处理。
(十一)婴儿室工作人员相对固定，有上呼吸道感染者应暂时调离岗位。(十二)凡乙肝血清标记物阳性，HBsAg(+)-HBeAg(+)或急性淋病、梅毒、艾滋病等传染病产妇所生婴儿，应有单独隔离床，严格隔离并有标记。尿布、注射器等一人一用一灭菌，使用后进行无害化处理。
17 新生儿病房消毒隔离制度
(一)非本室工作人员未经允许不得入内，严格控制室内人数。入室须更换专用衣裤、鞋、戴口罩、帽子。肥皂水洗手。
(二)患传染病或特殊感染的新生儿应与普通新生儿隔室治疗，传染病新生儿病室，严格按照传染病隔离消毒的要求，做好消毒隔离，出院后严格进行终末消毒。
(三)医务人员诊疗和护理每一位患儿前后要洗手，必要时手消毒。
(四)新生儿病室室温应保持在22-24度，相对湿度50-60%,保持室内空气清新,每日通风2次,每次30min。每天空气消毒一次,注意患儿防护措施。
(五)桌面、床、暖箱、输液架、治疗车,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布专用,每日拖地3次,每周彻底擦墙、刷地。
(六)患儿每日用流动水洗澡一次,脐部用碘伏、酒精消毒，并保持干燥，用消毒棉签擦拭眼部分泌物，患儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。
(七)衣、被、床褥有呕吐物随时更换，对其进行单独的消毒和清洗，感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧。
(八)消毒物品、污染物品分开放置，布类直接放人专用污衣袋，避免污染外环境。感染患儿使用过的一次性医疗卫生用品应放入专用的密封塑料袋中。
(九)患儿出院后，对使用过的保温箱、床等用具应用lO00mg/L含氯消毒液擦拭，并更换床单位，室内进行空气消毒。
(十)人工喂养的配奶器具必须保持清洁。配乳时应实施无菌操作，一婴一奶瓶一用一消毒，HbsAg阳性的新生儿奶瓶、奶头用消毒液浸泡或煮沸消毒，单独处理后按常规消毒(双消毒法)。
(十一)新生儿室的工作人员相对固定，患有皮肤感染或其他感染性疾病者，应暂时停止与新生儿接触。
18 病房消毒隔离制度
(一)医务人员上班时衣帽整齐，进行无菌操作时戴口罩。进入隔离单位，操作前应穿戴好隔离衣裤。就餐及开会时应脱去工作服。
(二)非传染病区不允许收治传染病人，以防交叉感染。(三)住院病人在住院期间发生急性传染病应采取以下措施: 1．及时隔离并上报疫情，严格执行隔离措施。 2．在病情稳定的情况下，尽快转送传染病房。
3．传染病人的血液、排泄物、分泌物与呕吐物，必须经过有效消毒处理后再排医院综合污水处理系统处理，达标排放。
4．凡传染病人使用的医疗器械与生活用具应与普通病员分开，未经消毒不得带出病房。
(四)做好病人的卫生宣教，积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。(五)被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣房联系，注明“污染”字样，单独处理或焚烧。
(六)一般病人的被服每周更换一次，必要时随时更换。换下的被服装入污物车内，定点放置及清点。
(七)住院病人宜定期淋浴或擦洗，勤理发、洗头及剪指甲。保持个人清洁卫生。
(八)病房定时通风，保持整洁。地面每日用消毒液拖地1-2次,病床每日晨湿扫，一床一巾一柜一抹布，用后清洗消毒处理,病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终未消毒。
(九)病房垃圾塑料袋每日更换，保持清洁，渣纸篓每周刷洗消毒。(十)病人餐具一用一消毒，隔离病人按消—洗—消处理。 (十二)厕所、病房的拖布、扫帚等定点放置，并有明显标记。
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重症监护室消毒隔离制度
(一)监护室布局合理，划分为病人区与工作区，洗手设施应设在工作区。(二)保持室内空气清新，每天进行室内物表和空气消毒。
(三)病人安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人尽量单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，防止交叉感染。
(四)工作人员要求:进入重症监护室要穿专用工作服，换鞋、戴帽子、口罩,患有感染性疾病的工作人员不得进入，限制室内工作人员数量及其他人员进入。
(五)严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，必要时戴手套。(六)注意病人各种留置管道的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。 (七)加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调,加强细菌耐药性的监测。
(八)加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
20 消毒供应室消毒隔离制度
(一)工作时穿工作服、戴帽子，操作时戴口罩。
(二)熟练掌握各类物品的洗刷、清洁、消毒、灭菌技术及各类物品性能、保养方法与使用范围。
(三)认真执行检查制度，各种无菌包要包装完整，注明名称、灭菌有效日期、责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。
(四)严格区分灭菌与未灭菌的物品，定点放置，未经严格灭菌的物品决不外发。
(五)严格区分污染区、清洁区、无菌区，各区标志醒目，区域间有实际屏障。人流、物流路线按由污到洁的顺序行进，不得逆行。
(六)凡被传染病人或可疑传染病人使用过的医疗器械应单独包装，并有明显标记，先高压灭菌后再做常规清洁灭菌处理。
(七)无菌室每天专人负责擦地板、桌子等，并机械通风一次，保持室内清洁卫生。进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室内专门存放灭菌物品，固定放置，每天紫外线照射30-60min。
(八)无菌物品一经发出,若要再放回无菌室内,必须再次作灭菌处理。(九)供应室工作程序严格执行《医院供应室检查验收标准》及《消毒管理办法》中有关规定,并按此质量控制标准,对供应室工作进行全面质量控制与管理。
21 临床检验中心消毒隔离制度
(一)工作人员服装整洁,操作时戴口罩、帽子,必要时戴手套。进人隔离间,应穿隔离衣。
(二)严格执行无菌技术操作规程,随时注意手的清洁和消毒。
(三)采集血标本应坚持一人一巾一针一管一止血带,非一次性使用医疗用品,使用后严格消毒处理。
(四)实验室内保持干净、整洁,对细菌室、免疫室、生化室、体液室等污染区,每天用1000mg/L含氯消毒液擦抹地板、桌面l-2次,室内空气及各实验室台面每天紫外线消毒。在进行特殊传染病检验后,应及时消毒,如工作服或体表被污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况向有关职能部门报告。
(五)各种传染性标本、污染物、一次性注射器等,置污物袋内焚烧处理。放射性垃圾由专业人员严格按有关规定处理。
(六)各种检验报告单，放消毒柜内消毒处理后方能发送。(七)工作人员下班时应整理好各室内务，消毒洗手后方能离开。
22
急诊科消毒隔离制度
(一)医护人员上班时衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴手套。
(二)治疗、操作前后要洗手，必要时消毒液泡手。无菌操作时严格遵守无菌技术操作规程。
(三)病房定时通风换气，定期空气消毒，每天用消毒液拖地1-2次，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理。
(四)换下的脏被服放入污物车内，不随地乱丢，不在室内清点。
(五)治疗室、换药室随时保持清洁，每天用紫外线消毒一次，室内拖把、抹布定点放置、标记明显。
(六)各种器械、容器、敷料罐、持物钳等定期灭菌,体温计、止血带一人一用一消毒,使用中的湿化瓶每天消毒并更换蒸馏水。
(七)每日晨诊室窗台、候诊椅用l000mg/L含氯消毒液擦拭。
(八)急诊抢救室及平车、轮椅、诊断床等应每天定时消毒，被血液、体液污染时随时消毒。
(九)急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。(十)严重感染及传染病患者，应安置在单独病房，隔离治疗。病人出院后进行终末消毒处理，污染敷料集中焚烧。
23 药剂科消毒隔离制度
(一)药学人员必须认真学习医院感染知识，提高对医院感染重要性的认识，树立高度的责任感。
(二)严格执行《药品管理办法》，每年度定期进行健康体检，凡患有传染病、隐性传染病者不能从事药品制剂工作。
(三)医院购进的消毒药剂必须获得省级以上卫生行政部门颁发的《卫生许可证》。
(四)使用中的消毒药剂要保持其有效浓度，并定期监测。(五)库存消毒药剂要妥善保管，防止消毒药剂的再次污染。
(六)药学人员必须养成良好的卫生习惯，操作前后洗手。接触传染病人后用消毒液泡手。
(七)随时保持室内清洁，操作台和发药窗口每天用消毒液擦拭，用药勺取药。(八)配料室、灌装室在生产前后用自来水冲洗房间，再用1000mg/L含氯消毒液擦洗地面、桌面、墙面等，最后用紫外线照射3O-60min，或者用冰醋酸熏蒸消毒。
24
放射科消毒隔离制度
(一)工作人员上班时穿工作服，衣帽整齐。
(二)每日清扫、拖地2-3次，地面有污物时随时清理。
(三)机房内机器保持清洁，工作台面每日擦拭，如被病人的体液、分泌物污染后应用消毒液擦拭。每周集中大清洁一次。
(四)胃肠造影病人如需口服造影剂，使用一次性口杯。(五)做好静脉造影的各种器械的消毒灭菌，用后随时消毒。
(六)结肠造影的诊疗用具应做到一人一用一消毒或灭菌，使用一次性的诊疗用品。
(七)对传染病患者操作后，工作人员应认真洗手，消毒液泡手。(八)病人的污染敷料等，使用后放人密封容器，无害化处理。
肠道传染病消毒隔离制度
肠道传染病隔离病区(室)的工作人员，应严格遵守无菌技术操作规程，认真做好各项消毒工作，防止病人与工作人员和家属之间相互感染。
(一)消毒隔离工作的基本要求
1．隔离区内应划分清洁区、半污染区、污染区。
清洁区:包括更衣室、值班室、配膳室、库房等。清洁区应保持整洁无污染。发现有污染或污染可疑时应立即进行消毒处理。
半污染区:包括护士办公室、治疗室、走廊、病人出院卫生处理室、消毒室等。半污染区应每天用消毒液喷雾或洗擦1-2次。
污染区:包括病室、厕所、污染消毒室、入院卫生处理室等。污染区内除做好经常性消毒工作外，应定期进行彻底消毒。
在各区交界处应设置消毒洗手设备和擦脚垫。
25 2．男女病人、确诊与疑似病人要分室收治，条件困难时应创造条件进行适当隔离。
3．病区内要有专用的厕所或便器，要有消毒器具(喷雾器、消毒缸)、消毒药物等，清洁用具(拖把、扫帚、抹布等)要分区、分室专用，标识清楚。
4.病人吐泻物、生活用水、垃圾废物、检验室废弃物等消毒后排放。5．医护人员要经常教育和指导病人遵守病室各项消毒隔离制度，病人住院期间应在指定范围内活动，不可私自外出。严格执行探视制度，一般不允许探视和陪护病人。
6．病人出院时，应换穿清洁衣服。换下来的衣服及病人带来的被褥、日用品(脸盆、毛巾、书报等)，须经消毒处理后，才能交病人或家属带走。
7．病人出院后，病床、床头柜等需经消毒处理。用过的被单、床单、枕套等，要全部更换，经消毒处理后再洗净备用。
(二)工作人员的卫生要求
1．参加隔离病区(室)的工作人员要相对固定。工作人员应熟悉传染病报告制度和各项消毒隔离制度，要掌握各种消毒方法。
2．病区工作人员应严格注意消化道隔离，定期进行体格检查和粪便细菌培养。哺乳期或妊娠期的工作人员不宜参加此项工作。
3．工作人员进入病区应穿戴工作衣、鞋、帽，进入污染区护理、接触病人时要穿隔离衣，戴口罩，离开时脱去，并应消毒双手。
4．非病区工作人员，如需进人病区，应得到允许，并严格遵守病区消毒隔离制度。
(三)消毒对象及消毒方法隔离病区(室)应根据不同消毒对象，选择有效的消毒方法，
26
一次性使用无菌医用器具的管理制度
(一)医院感染管理办公室负责对医院一次性使用无菌医用器具的采购、使用及回收处理进行监督管理,并对购人产品的质量进行监测。
(二)医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产企业,经营企业许可证》等相关证件。
(三)医院采购部门每次购置必须进行质量验收，并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品、标识和效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。
(四)医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。
(五)严格保管，将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
(六)使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医疗器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不洁净等。
(七)使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果,所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期，及时报告院感办、药剂科及一次性医疗器械采购部门。
(八)一次性使用无菌医用器具用后须进行毁形，并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场 。
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洗衣房消毒隔离制度
(一)洗衣房布局合理，洁、污分区明显，路线由污到洁，强行通过，不得逆行。
(二)运送被服车辆应洁、污分开，标记明显。
(三)指定地点清点、收集被服，浸有血液或体液的布类应置于防水袋内封闭运送。
(四)各类衣物分类清洗。婴儿室的被服、衣物及尿布应与病房的被服分开洗涤,感染病人使用过的被服或污染严重的被服应密闭回收，按先消毒-后清洗-再消毒的原则处理，在专用洗衣机内洗涤，防止交叉感染的发生。
(五)医务人员的工作服、值班被服应在专用洗衣机内洗涤。(六)清洁被服专区存放。
(七)工作环境保持整洁，每日清洁消毒，每周大扫除。
(八)洗衣房工作人员应加强自我防护，上班时衣帽整齐，穿工作裤、胶靴、戴围裙及袖套。下科室清点被服戴口罩，操作前后洗手、泡手。
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第18篇：医院院感管理
1、医院感染管理制度
一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及福建省医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。
二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
三、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。
四、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。
五、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。
六、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。
七、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。
八、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。
2、医院感染培训制度
一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。
二、职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。
三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；
四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。
六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。
八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
3、医院感染病例监测、报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
八、临床医生必须按照要求，认真填写网络直接系统。
九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
4、洗手制度
一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：
（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂（如：“杰雪”消毒液）消毒双手来代替洗手。
五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：
（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。
六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
5、门诊、急诊消毒隔离制度
一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。
二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备“杰雪”消毒液进行手消毒。
五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。
六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。
七、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。
八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。
九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。
十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。
十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。
十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。
十三、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《XX市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。
6、注射室消毒隔离制度
一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。医务人员的手要每月监测一次，细菌总数不得超过10cfu/cm。
二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。
三、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。
四、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。
2五、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m。
六、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。
七、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
八、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
37、病房消毒隔离制度
一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。
二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。
三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。
四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。
五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。
六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。
七、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。
八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。
九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。
十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。
8、治疗室消毒隔离制度
一、治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。
二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
三、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500cfu/m。
四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
五、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按《xx市人民医院医疗废物管理办法》进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。
六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐等应每日更换。
39、手术部消毒隔离制度
一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，作到洁污分开、人流物流分流的原则。
二、凡进入手术部的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。
三、严重呼吸道感染者，一律禁止入手术部，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。
四、感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。
五、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。
六、手术部洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。
七、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。
八、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。
九、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。
十、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。
十一、手术部清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术部应有定期清洁卫生制度。 十
二、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。十
三、每月必须对手术部物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测记录。
十四、手术部工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。
十五、所有手术后的垃圾，必须按照《XX市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。
10、消毒供应室消毒隔离制度
一、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。
二、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。
三、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。
四、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。
五、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。
六、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。
七、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。
八、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。
九、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。
十、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。
十一、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。
十二、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。
十三、无菌室每天空气消毒两次，每次60分钟，并有记录。
十四、供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。
十五、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。
六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。
11、临床检验生化微生物科消毒隔离制度
为了加强对检验室的医院感染管理，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》以及《医疗机构临床实验室管理办法》等相关法律、法规的规定，结合我院的具体实际，特制定如下制度：
一、检验科的工作场所应分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括标本处理室、储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。
二、清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，如分区不明确，清洁区和污染区无明显界限，则按污染区处理。
三桌椅等工作台面每天开始工作前、后用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。
四、、如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。
五、、检验单发出前必须用高强度紫外线消毒车消毒处理。
六、、每天早、中、晚上班前、下班后必须用循环风紫外线空气消毒机对室内空气消毒。
七、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。
八、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，必须进行消毒处理。
九、采标本的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。
十、耐热的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗净后，用压力蒸汽121℃灭菌30分钟。不耐热的可用消毒液浸泡，再洗净，晾干。
十一、一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2小时以上或过夜；对HIV检验的反应板可用6：100“84”消毒液浸泡2小时后，洗净再用。 十
二、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。
十三、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。
十四、工作人员必须注意手的消毒；若手上有伤口，应戴手套接触标本。肝炎或HIV初筛实验室工作人员工作时必须戴手套、口罩、眼罩。
十五、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁。废弃标本应消毒处理后倒入厕所或化粪池。
十六、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁，每天至少处理一次。
12、营养食堂医院感染管理制度
一、营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定。
二、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设设置洗手装置。
三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。
四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。
五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。
六、凉菜间、裱花间以紫外线灯作为空气消毒装置，专间内紫外线灯应分布均匀。每天上班前后用紫外线消毒30分钟。
七、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。
八、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。
九、每月对营养食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。
13、外科换药室消毒隔离制度
一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。
二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒；每月做空气及特殊物品细菌培养一次。
四、室内禁止放其它无关物品。
五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不得进入换药室。
六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。
第19篇：医院院感试题
院感知识培训试题
日期
科室
姓名
一 填空题
1常用无菌敷料罐应------------更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品，应注明
开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过-------------小时。
2一次性使用无菌物品使用前应检查小包装有无--------------，------------，产品有无
---------------等使用后按规定分类处置，不得------------------。
3体温计使用后用75%浸泡消毒-------------分钟，感染患者使用的体温计采用
500mg/L--------------浸泡30分钟。
4外科手消毒后，接触患者和进行诊疗活动前，检测的细菌菌落总数应大于等于
--------cfc/cm2。卫生手消毒后，接触患者和进行诊疗活动前，检测的细菌菌
落总数应大于等于--------cfc/cm2。
5取无菌物品操作者应身距无菌区--------------cm，手臂应保持在--------------位置，
无菌包在未污染的情况下，可保存----------天。
6诊断明确的感染病例，分管医生应于--------小时内填报医院感染病例调查表，
并上交到相关部门。
7手卫生消毒可以减少------------菌，外科手消毒可以减少-------------菌。
8铺无菌盘时应注明---------------------，有效期为---------小时。
9医院发现5例以上疑是医院感染暴发情形时，应当于----------小时内向所在地县
级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
10治疗室，处置室等室内的灭菌物品需按---------------依次放入专柜，过期重新清
洗灭
二 简答题
1手卫生的5重要时刻
2重点部门
3重要环节
第20篇：院感质控科工作总结及工作计划
2015年院感质控科工作总结
本年度院感质控科在院长和分管院长的正确领导和大力支持下，积极开展相关工作，现工作总结如下：
在院感环节上，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，严格质量监测及考核，降低医院感染发病率，保证了医疗安全；认真执行《传染病信息报告规范2015版》，及时上报我院传染病信息，按时完成东胜区疾控中心不定期下发的任务；制定了突发事件的医疗应急预案，每季度报送排污表，顺利通过康巴什环保局的年度检查。
在质控环节上，建立三级质控体系、医院质量与安全管理方案与强化环节质量控制及质量与安全持续改进方案，初步制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法。
虽然我科做了大量工作，但是仍然存在很多问题。比如医院感染环节质量需进一步加强，部分医生对院感不够重视，质控工作涉及到员工绩效考核，需要院领导大力支持才能在全院实行等。
新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题不断提高和完善，借鉴兄弟医院经验，做好我院院感质控工作。
院感质控科
2015．12．21
2016年院感质控科工作计划
医院院感和医疗质量管理是医院管理的核心工作，现制定2016年院感质控科工作计划如下：
一、院感工作
1、继续加强组织管理，明确工作职责，根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化规章制度和操作规程，提高规范化管理程度。
2、常规开展医院感染各项监测
（1）医院感染病例监测：目的是掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。包括全面综合性监测和目标性监测。
（2）环境卫生学监测： 包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，每季度一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。各科室主要由感控护士与检验科共同完成，医院感染管理科定期抽查，纳入质量控制考核标准。
（3)消毒灭菌效果监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，由监控护士与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次，由消毒供应中心及相关使用科室与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查。
（4）紫外线消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测，生物监测必要时进行，由使用科室完成。
（5） 医院感染病原体及其耐药性监测：检验科负责开展，并每季度进行总结分析，向院感科、医务科报告，向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，以指导临床合理用药。
3、对医院感染发病情况实行预警管理，积极防范医院感染暴发流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染管理小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。
4、进一步加强手卫生管理
加强手卫生培训、宣传与督查，各科室每月自查，院感科、医务科、护理部每季度督查和随机抽查，努力提高手卫生正确性和依从性。
5、加强重点部门、重点部位、重点环节、重点人群管理 加强手术室、产科、消毒供应中心、等重点部门院感管理，严格按要求每月检查，并对存在的问题进行整改。加强重点部位、重点环节、重点人群管理，开展风险评估，对高风险因素制定有针对性的控制措施，职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。
6、加强医务人员职业防护
认真落实医务人员职业卫生防护制度及相关规定，为医务人员提供合格的防护用品，每年对院感高风险部门及医疗废物处置人员进行输血前五项检测，并对乙肝表面抗体及抗原均阴性者进行乙肝疫苗接种。继续加强职业暴露的监测，有效保障医务人员的职业安全。
7、进一步加强医疗废物及污水处理的督导
对医务人员及保洁员进行医疗废物管理知识培训，进一步提高认识，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。
8、参与抗菌药物管理。加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理加强医院感染知识培训根据各级各类人员医院感染知识培训要求，制定培训计划，落实培训效果追踪。加强对临床科室的督导，使之能够根据本科室的院感特点，制定培训计划，开展有针对性的培训。
二、质控工作
l、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。继续深入开展医院管理年活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制，完善医院质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我控制的三级质量控制体系，致力于医疗质量监控和考评，督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，杜绝医疗事故发生。
2、以 “病历书写规范手册”为标准，规范病案的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达95％，消灭不合格病历。督促三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等各项医疗制度的落实，加
强医疗环节质量监控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学化。
3、加强临床实验室室内质控和室内质控评价，提高临检质量。
