感控工作计划（精选多篇）

推荐第1篇：感控工作计划

2009年控制医院感染工作计划

执行卫生部《医院感染管理规范》、《医院感染诊断标准》、《消毒技术规范》及《医院分级管理要求》等法律、法规及规定，有效控制医院感染的发生，加强医院感染管理、杜绝医疗隐患，确保医疗安全。在新的一年里重点做好以下几方面工作：

一、加强对医院感染“四大率”的监测、控制工作

1.降低医院感染率，提高临床医生对医院感染诊断病历的正确率和准确率，使医院感染发生率和漏报率保持在较低水平。同时做好前瞻性病历调查工作，对住院病人的运行病历医院感染进行前瞻性调查。要求科室对院感的运行病例及时诊断、及时上报。

2.按卫生局院感质控中心的要求：做好Ⅰ、Ⅱ类手术切口登记调查工作。对手术科室Ⅰ、Ⅱ类手术切口进行登记、跟踪调查。 3.合理使用抗菌药物，降低抗菌药物使用率，加强合理使用抗菌药物的管理工作，认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，尤其对围手术期用药和抗菌药物分级管理，配合医政处共同做好此项工作。

4.提高药敏试验送检率，为防止耐药菌株的产生，督促临床医生对感染病人需用抗菌药物治疗的，在使用抗菌药物以前留取相应标本送检。以便更合理的使用抗菌素，减少耐药菌株的产生。力争在2009年送检率提高。

二、加强重点科室的规范落实工作

1.按照国家卫生部《医院感染管理办法》的要求：对重点科

1 室、重点环节、重点流程、危险因素等每月进行监测，有计划的开展目标监测和常规的监测如：手术室、供应室、血透室、ICU、无菌器械及物品、口腔科、内窥镜室、换药室及各科治疗室等。

2.对高危科室、高危器械及物品做到每月抽样进行生物监测。如： 手术室、无菌器械及物品；口腔科的手机、牙钻、内镜室的活检钳和各种腔镜，针灸针及灭菌剂、消毒剂。如：戊二醛、碘伏、安尔碘等。

3.对中危器械及物品做到每季度抽样进行生物监测。如：胃镜、肠镜、气管镜、喉镜、妇科的窥器等等。

4.对营养食堂使用的熟食板、熟食刀每季度做沙门氏菌培养。对 餐厅备用食具如：碗、勺、酒杯、盘子按季节(5—10月)做大肠杆菌监测。

5.加强对临床治疗室使用紫外线消毒灯的监测。按上级要求做到 每半年监测1次，必要时随时监测，发现不合格立即更换，以保证消毒效果。

三、加强对职工预防院内感染知识的培训

预防医院感染的宣传和培训是控制医院感染发生的一项重要工作。每季度将进行医院感染防控知识培训，如抗菌药物或消毒隔离新知识讲座；加强职业道德教育，要求医护人员要有高度的责任感，严格遵守诊疗过程中的操作规程。为配合多重耐药菌的临床控制工作，在新的一年里将开展“多重耐药菌感染、手卫生、标本正确留取”等全员培训，对进修、实习、新上岗人员进行相关医院感染、消毒隔离知识的培训讲座。同时对物业人员进行有关消毒、隔

2 离、防护等方面培训。提高我院职工对控制院内感染重要性的认识。

四、加强、督促检验科各项制度的落实

1.要求检验科细菌室每季度对医院细菌培养和排位情况及耐药菌株汇总、向感染处反馈，感染处每季度以简报形式及时向临床科室反馈。医政处、药剂部，可根据我院细菌变异情况指导医生合理使用抗菌药物。

2.感染处医生每天将各临床科室细菌培养情况汇总，对药敏试验培养出的特殊耐药菌和多重耐药菌：如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌，做到督促各科主任、护士长对此类病人消毒、隔离措施落实情况。根据细菌培养情况，发现临床科室一周内发生在同一病区，三株或三株以上同种同源病原体的立即进行调查其发生的原因，查找感染源、感染途径、采取有效控制措施，防止感染源的传播和医院感染的暴发流行。

五、加强对特殊耐药菌及多重耐药菌感染病人使用抗菌药物的指导

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据我院病原体变异特点和耐药现状，有针对性的加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。做到每月将药敏试验汇总反馈给各临床科室，为临床医生合理使用抗菌素提供可靠的依据。

六、加强职工对职业暴露的防护意识，预防和处理

做好对临床医护人员的宣教工作，使工作人员对预防职业暴露高度重视，预防发生职业暴露。

七、加强对医院感染及传染病突发事件的应对处理 落实监控措施，执行我院“医院感染和传染性疾病突发事件应急处理及监控措施”的有关预案做到：

1.紧密配合医院各部门进行现场分析，对突发的医院感染事件及疫情进行现场分析调查及时分流病人、消毒现场，清除传染源，切断传播途径，保护医护人员、保护易感人群，采取积极有效的控制措施，做好消毒隔离工作，做好医疗器械和棉织品的消毒，正确处理医疗废弃物，杜绝院内交叉感染发生，确保医疗安全。 2.及时对相关标本进行采样，及时送检进行技术分析，以确定和分析病原微生物的种类，采取相应控制措施。

八、继续加强医疗废物的管理 定期和不定期对医疗垃圾的分类、管理、转运等进行检查，发现问题及时与综合办公室沟通。

九、加强对洗衣部清洗、消毒隔离的指导和管理 定期到洗衣部检查，使洗衣部工作人员严格执行感染处下发的“洗衣部的医院感染管理制度”，对临床感染性疾病病人使用过的棉织品，做到有专人收集、专车运送，先进行初消再洗涤。

十、坚持对一次性无菌医疗器械及药品的检查工作 做到每半年一次对物资科购进的一次性无菌医疗器械及物品“三证”的检查及“无热源”的监测报告，检查发现有过期的要督促主管部门立即更换。对药剂部及药厂购进的静脉液体做到半年检查“无热源的监测报

4 告”，为临床医疗安全保驾。

十一、加强感染管理处工作人员的自身业务学习，不断提高专业知识水平，使我院的感染控制工作更上一层楼。

推荐第2篇：控感科工作计划

控感科2008年工作计划

为加强医院感染及传染病管理工作，提高医疗质量，保证医疗安全。根据卫生部《医院感染管理办法》和等级医院评审标准要求制定我科今年工作计划。

一、控制医院感染工作：

1、根据《医院感染管理办法》制定《多伦县医院感染管理手册》增加和完善组织体制，医院感染对策，职业感染对策；预防规范及应急预案等内容。

2、加强重点科室的感染控制工作，制定和完善各项工作制度工作规范及流程并组织实施。

3、认真听取医院感染管理组织中的临床科室管理小组的建议，使其充分发挥其职能作用。

4、开展医院感染病例的上报及监测工作，保证各类资料的准确性，做好汇总评价工作。

5、努力做好消毒隔离及无菌监测工作，严格执行《消毒技术规范》，定期进行消毒灭菌监测工作。

6、加强对供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点科室的院内感染管理。

二、传染病管理工作

1、做好法定传染病和其他传染病的防控工作，提高对传染病和突发公共卫生事件的应对能力。

2、加强死亡病例的报告工作，减少漏报、提高报告质

量

3、加强各科的门诊日志登记工作。

4、进一步做好结核病人的转诊工作、提高转诊率。

三、培训工作

年内将院内感染管理、传染病管理、突发公共卫生事件中相关的感染管理知识做为岗前教育，在职教育培训重点内容、组织相关知识讲座。

供应室停电应急措施

1、值班人员每日检查电源开关及线路，及时发现问题，及时上报我院相关负责人员进行维修及采取相应措施。

2、如属电力部门调配或维修等问题短时间内无法正常运行及时联系我院相关工作人员启用我院小型发电设备。

3、通知各科室、将急需要消毒物品进行登记。

4、按照急缓顺序进行消毒灭菌，配合各科室各项工作正常运行程序：

立即查找原因

联系相关电力部门通知各科室登记排序 通知院负责人 积极配合维修

供应室泛水问题应急措施

1、值班人员每日检查自来水管道是否通畅或破裂、如有破

损及时通知我院后勤工作人员进行维修。

2、如发生意外流水情况、配合供应室值班人员将室内打扫

清洁及时正常工作。

程序： 每日检查采取相应应急措施

保持室内清洁通知相关人员

推荐第3篇：感控科工作计划

2016年感控科工作计划

2016年医院感控科将加大相关法规、规章及规范的执行力度以预防医院感染暴发与医院感染管理质量持续改进为宗旨，注重环节及过程管理，持续质量改进，落实医院感染控制标准操作规程，将各项管理感染目标要求融入到日常工作中，严格做好各类监测及质量考核，秉承“监督检查、培训指导、保证医疗安全”为管理理念，根据《二级甲等医院评审标准 》的要求，继续结合我院的实际情况，制订2016年医院感染管理工作计划。 质量目标：

1、医院感染病例漏报率＜10%；

2、医院感染病例病原菌送检率＞80%；

3、住院患者微生物检验样本送检率限制用药≥50%，

4、清洁手术切口感染率≤1.5%；

5、一次性医疗用品合格率100%；

6、消毒隔离措施执行率100%；

7、医疗废物处置合格率100%；

8、手卫生依从性≥95%，洗手方法正确率≥100%，医护人员手卫生知识知晓率100%。

一、依法管理，根据医院人事变动调整确立院感委员会成员，明确职责，

1、认真贯彻执行卫生部颁布的法律、法规、行业标准，如《医院感染 1 诊断标准》、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》、《医院消毒供应中心•第1部分：管理规范》、《医院消毒供应中心•第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心•第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《多重耐药菌感染控制技术指南》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化操作技术规程》等，加强对全院的宣传教育，加大督促检查力度，狠抓落实，使各项规章制度落到实处。

2、加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提，感控科将进一步调整确立院感委员会及临床科室院感小组成员，明确职责，充分调动起积极性，及时监测各类感染环节，采取有效措施。降低院内感染的发生，督促本科室医生积极上报院感病例，积极落实各项消毒隔离措施及标准预防措施，保障医疗安全。

3、进一步完善感控科与其他部门的合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，明确其相关部门在院感管理中的职责，主动与医教科、护理部、检验科、药剂科、总务科、信息科等相关科室积极配合，相互协调，使医院管理工作科学化、规范化。

二、贴近临床发现问题，持续改进院感质量

1、坚持每周与主管院长及相关职能科室联合查房，按照绩效考核中全面质量管理考核办法要求，加大日常督查力度，并将月底集中检查和日常督查结果结合形成考核意见。按照培训计划每月查医务人员院感知识掌握程度，现场查看医务人员无菌操作、手卫生依从性及耐药菌

2 隔离措施落实情况及院内感染发生上报情况均纳入绩效考核。

三、加强院感病例监测力度，深化目标性监测内涵，统筹安排全院环境卫生学监测工作

1、依照《医院感染监测规范》要求对全院进行感染监测，将《医院感染诊断标准》纳入培训考核内容，提高医生院感病例诊断水平。感控科每周通过查房寻找院内感染隐患，通过电子病例监控系统查看各科院内感染发病情况，督促科室及时上报，从而提高院感病历上报率，降低漏报率。对科室上报的散发病例，及时查阅病例了解情况，核实情况，分析原因，指导科室有效控制，及时发现医院感染流行的趋势和感染苗头，查看体温记录，病原学检查结果等，对科室上报的小的聚集性发生事件进行现场调查、分析、控制，防止医院感染暴发和流行事件发生。

2、进行重点环节、重点人群及高危因素的风险评估，继续完成目标性

监测，开展“手术切口目标性监测”、“导尿管相关性尿路感染监测”。 明年计划开展“留置针相关感染监测”。

3、依照《医院消毒技术规范》要求，对全院进行环境卫生学监测，（制定监测计划）重点加强院内重点部门监测，指导相关科室规范化消毒灭菌流程。对护理人员进行环境卫生清洁消毒知识培训，对各部门质控措施进行考核，从而提高合格率。每年邀请有资质机构对层流手术 室进行综合指标检测。

4、对耐药菌的监测要及时、密切，感控科每周下科室督查耐药菌消毒隔离落实情况，跟踪感染被服的消毒处置情况，杜绝多重耐药菌院内

3 暴发。

5、对各科室使用中的紫外线灯管强度进行监测，集中监测2次，科室记录紫外线灯管时间，感控科随时随机抽查记录情况，对监测不合格的的灯管，反馈科室及时更换。对动态空气消毒机的维护保养和消毒效果进行跟踪监管。

6.不定期抽查各科一次性用品，消毒药械 索证资质严格按照相关规范执行，发现不规范地方立即予以指出并整改到位。

7、每月抽查一周限制级抗生素治疗前送检率、未达标科室给予绩效考核。

四、重点部门，重点管理

1洁净手术室、产房加强日常维护方面的督查，无菌物品存放条件符合规范要求。遵照《感染手术管理制度》，建立传染病人处置登记本，落实感染手术中的职业防护及术后的消毒处置。

2、持续大力监测供应中心无菌物品，内镜室消毒后内镜，血透室透析水、透析液内毒素，细菌总数，口腔科物品的监测。每月对供应室清洗质量进行抽查。

3、对牙科手机的使用进行登记跟踪，保证灭菌质量。

五、院感控制，“手”当其冲

1、每月第二周为手卫生专项检查周，感控科下病房对全院医务人员手卫生依从性进行检查。每个病区查10个洗手指征打出依从性比率，纳入考核。

2、感控科定期随机抽查各级各类人员的清洁/消毒手做细菌培养，不定期去科室，跟随医务人员操作，督查手卫生执行情况，并将结果纳入科室绩效考核。

六、加大培训力度，促进院感知识全员掌握

1、制定培训计划，将院感相关知识安排至每月培训内容中，下发至各科室，指导科室培训，月底感控科下科室随机抽查医务人员掌握情况，成绩纳入绩效考核。

2、重点部门感控科每月下科室现场培训，指导工作流程。

3、将医务人员职业防护知识融入院感日常培训中，培训覆盖率达标。对发生职业暴露人员情况进行登记，在感控科填写《医务人员职业暴露登记表》，将《职业暴露登记表追踪单》发往科室，便于持续追踪

4、每季度进行全员培训及考核。

八、监督医疗废物分类收集管理，严防泄露遗失

1、对全院医务人员做好医疗废物相关知识培训，对医疗废物专管人员进行重点培训，熟悉相关法律法规及各项流程预案。

2、对日常工作流程进行监督，下科室检查医疗废物分类处置情况，重点是病理科、产房、血透室、人流室、口腔科等，不定时抽查《医疗废物登记本》填写情况。

九、重点规划的专项工作

1、项目名称：以“感染控制，‘手’当其冲”为主题，开展手卫生宣传活动。

2、项目意义：通过手卫生宣传活动，提高我院医务人员手卫生意识，力争全院医护人员人人掌握、人人过关，从而更好的预防和控制医院感染，确保医疗安全。

3、实施方案：

第一阶段：拟定手卫生宣传活动计划书。

第二阶段：组织全院科室感染管理小组成员进行培训，讲解活动内容、流程，布置工作任务。

第三阶段：完成前期准备工作后，开展为期一周手卫生宣传活动。 第四阶段：进行活动效果评价。

感控科 2015-12-16 6

推荐第4篇：门诊感控工作计划

门诊感控工作计划

一、院感监控实行规范化管理

1 各种消毒剂的实用，以及各种污染物物品的处理必须严格按《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等法规进行操作。

二、坚持做好院感检测

1、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室，每月进行空气培养。

2、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室，每季度由感控科进行物表，手，消毒剂采样做细菌培养。

3、对各诊室及治疗室的紫外线灯管每半年进行强度检测。

三 加强消毒隔离环节质量管理

1、每月由科内院感监控小组对各种消毒液有效浓度，无菌操作，消毒隔离制度执行情况进行监控，检查。

2、对一次性医疗用品进行专人专管，定期检查。

四、配合各诊室医生进行合理使用抗菌药物

五、开展院感在职教育

1、科内对新上岗医务人员及清洁工进行岗前培训

2、每月进行院感知识培训一次

3、组织科内医护人员参加全院院感知识培训及考试。

六、医院感染监控指标

1、一次性注射器，输液，输血器用后毁形率100%。

推荐第5篇：医院感控工作计划

2013年医院感控工作计划

院内感染管理是医院管理的重要部分，是医疗质量不可缺少的内容。为确保医疗安全和提高医疗质量，必须加强医院感染管理，保障病人安全。为认真抓好医院感染管理的各项工作及二级医院评审工作，结合我院实际情况，特制订2013年工作计划： 一.认真贯彻执行各项法律法规：依照《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络和院感染内感染病例的直报管理。每日收集传染病报告卡进行网络直报，搞好结核病转诊管理。

1.每天随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审卡填报内容保证内容 完整。

2.每日查阅检验科，放射科阳性结果登记本。发现漏报及时通知相关科室补报。 3.认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。 二.做好院内感染监测，实行医院爆发预警报告。

1.控制感染率:充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例落实24小时上报制度。

2.临床出现医院感染聚集病例（同类病例3例）实行

医院感染爆发预警报告。分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径杜绝恶性感染事件的发生。 3.做好医务人员的职业防护工作。各科室及时将职业暴露及损伤的人员上报感控办，感控办做好登记。保护易感人群，有效控制医院感染。加强全院人员的基础培训。

4.每月对重点科室进行环境卫生学监测，包括手术室，供应室，产房，新生儿科等其余科室按要求定期检测。5.根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求， 对手术器具的清洗消毒和保养工作进行监测检测。 6做好目标性监测，严格《医院手术部管理规范》执行，进行手术切口监测。发现问题及时处理，防止出现医院内感染爆发。 7 对使用的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。每月检查紫外线灯使用情况。 三.落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价。 1.供应室灭菌合格达100%，疑似不合格不进临床科室。器具按规定及时消毒灭菌，使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2.加强医务人员手卫生的管理工作。

四.加强教育培训 全院培训一年两次，并进行考核提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训内容为 1.医院感染诊断标准。 2.医务人员标准预防。

3.抗菌药物的合理使用知识。

4.对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识，医院感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。五.做好医疗废物的管理与监督工作。 严格医疗废物的分类，收集，运送，储存。杜绝泄露事件。医疗废物按要求分类放置，密闭运送。包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字。送医疗废物暂存处集中放置。

推荐第6篇：医院感控科工作计划

2015年医院感控科工作计划

2015年医院感控科将以预防医院感染暴发与医院感染管理质量持续改进为宗旨，秉承“监督检查、培训指导、保证医疗安全”为管理理念，根据《二级甲等医院评审标准 》的要求，结合我院的实际情况，制订2015年医院感染管理工作计划。

一、认真贯彻执行各项法律法规：依照《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络和院内感染病例的直报管理。

1、每天随时签收传染病报告卡，并在签收的同时审卡填报内容保证内容完整。

2、每日查阅检验科、放射科阳性结果登记本，发现漏报及时通知相关科室上报。

3、认真做好上级卫生行政部门对医院疫情管理和报告的检查工作。

二、医院感染常规监测，实行医院爆发预警报告。

1、加强医务人员手卫生的管理工作。

2、控制感染率：充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例落实24小时上报制度。

3、临床出现医院感染聚集病例（同类病例3例）实行医院感染爆发预警报告。分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径杜绝恶性感染事件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作。各科室及时将职业暴漏及损伤的人员上报感控科，感控科做好登记。保护易感人群，有效控

制医院感染。

5、每月对重点科室进行环境卫生学监测，包括手术室、供应室、产房等重点科室按要求定期检测。

6、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求。对手术器具的清洗消毒和保养工作进行监测检测。做好目标性监测，严格《医院手术室管理规范》执行，进行手术切口监测。发现问题及时处理，防止出现医院内感染爆发。

7、对使用的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。每月检查紫外线灯使用情况。

院感科每月将上述监测结果及时反馈至相关科室，并督导整改，通过对数据的分析，为临床控制医院感染提供依据。

三、加强环节质量控制，避免医院感染暴发事件的发生

1、根据医院感染质控检查标准，每周对全院涉及医院感染管理的科室、部门进行检查，每月汇总，并与绩效考核挂钩，以提高医院感控的执行力。

2、充分发挥三级感控管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准和医院感染控制与预防制度的培训，认真落实消毒隔离制度、医院感染病例报告和监测制度，避免医院感染暴发事件的发生。

3、落实医院感染管理会议制度，每月召开院感管理小组会议，讨论质控检查中发现的问题，制定整改措施；至少每半年召开一

次医院院感管理委员会会议，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题。

4、每周对净化系统的维护和保养进行督查，对存在问题要求相关科室及时整改。

5、在本年度根据医院感染发病情况，计划择期进行全院住院患者医院感染现患率调查。由感控科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。

四、做好医疗废物的管理与监督工作。

严格医疗废物的分类、收集、运送，储存。 杜绝泄漏事件。医疗废物按要求分类放置，密闭运送。包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字。送医疗废物暂存处集中放置，48小时内转送至医疗废物中转站。交接有记录。

五、医院感染知识和技能的培训

1、根据医院感染控制的培训计划，组织全体医、护、技、药、行政后勤人员学习院内感染管理知识和技能，培训内容全面，形式多样，全年组织全员考试不少于两次，成绩存档。

2、医院感染科专职人员积极参加上级医院感染培训班，不断提高管理能力和知识水平。

六、重点规划的专项工作

1、项目名称：以“感染控制，‘手’当其冲”为主题，开展手卫生宣传活动。

2、项目意义：通过手卫生宣传活动，提高我院医务人员手卫生意识，力争全院医护人员人人掌握、人人过关，从而更好的预防和控制医院感染，确保医疗安全。

3、实施方案：

第一阶段：拟定手卫生宣传活动计划书。

第二阶段：组织全院科室感染管理小组成员进行培训，讲解活动内容、流程，布置工作任务。

第三阶段：完成前期准备工作后，开展为期一周手卫生宣传活动。 第四阶段：进行活动效果评价。

感控科 2015年1月

推荐第7篇：医院控感办工作计划

2012医院控感办工作计划

院内感染管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量不可缺少的重要内容，为确保医疗安全和提高医疗质量，必须加强医院感染管理，保障病人安全。为认真抓好医院感染管理的各项工作，参照院感工作评审标准，结合我院实情， 特制定2012年华仁医院控感办工作计划：

一、认真贯彻执行各项法律法规：依照《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络和院内感染病例的直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，搞好结核病转诊管理：

1、每天随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整；

2、每日查阅检验科、放射科阳性结果登记本，发现漏报及时通知相关科室补报。

3、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

二、做好院内感染监测、实行医院暴发预警报告

1、控制感染率：充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报病制度。

2、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例）实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制，传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

3、做好医务人员的职业防护工作，各科室及时将职业暴露及损伤的人员上报控感办，控感办做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。强调院内感染控制的重要性，加强对各科室院感质控人员的基础培训。

4、每月对重点科室进行环境卫生学五项监测，包括手术室、1

供应室、产房、人流室、急诊科。其余科室按要求予定期监测。

5、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，对手术室器械的清洗、消毒和保养工作进行监督检测。

6、做好回顾性与前瞻性监测，对全院出院病例进行回顾性院感调查和抗菌素使用情况调查。深入科室调查现住院病人院内感染及抗生素使用情况。做好院感病例统计工作。

7、做好目标性监测，严格《医院手术部管理规范》执行，进行手术切口监测。对本院所有

一、二类手术切口患者进行院内感染监测。发现问题及时处理，防止出现院内感染爆发。

8、对使用中的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。每月检查紫外线灯使用情况。

三、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、供应室灭菌合格率达100%，疑似不合格灭菌物品不进入临床科室，实行不合格灭菌物品召回制度。各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员手卫生的依从性。

四、加强教育培训

医院感染知识培训纳入本年度工作重点。全院培训每年两次，科室培训每季度一次，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训，培训内容涉及：

1、医院感染诊断标准；

2、医务人员的标准防护；

3、抗菌药物的合理使用知识；

4、对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集；

5、医护人员手卫生消毒、保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。

五、做好医疗废物的管理与监督工作

1、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件，医疗废物按要求分类放置，密闭远送，包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。定期督查医疗废物分类、收集、运送等制度，杜绝泄漏事件。每月查阅医疗废物交接登记本、暂存地消毒登记本，发现漏项及时填补。

六、逐步完善医院感染控制标准操作规程。

西安华仁医院控感办

2011-12-26

推荐第8篇：感控知识

发生针刺伤的处理

2.1 伤口局部紧急处理措施当发生针刺伤时立即用流动水冲洗伤口；反复轻轻挤压伤口尽可能挤出损伤处的血液；伤口用70%酒精或0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。

2．2 进行风险评估和医学观察确定暴露级别、对于暴露源开展针刺伤后感染HBV、HCV、HIV等经血传播疾病的流行病学调查，以便根据病人检验报告情况采取相应的预防治疗措施和跟踪检查。如注射免疫球蛋白、乙肝疫苗或采取艾滋病职业暴露处理等。

2.3 报告反馈制度针刺伤发生后启用针刺伤应急处理工作程序，逐级上报到相关部门，由控感科进行现场调查、登记、风险评估、给予指导和帮助，可疑HIV感染时及时与当地CDC取得联系。

标准预防是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。

标准预防的核心内容包括

1.所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触完整的皮肤粘膜、接触上述物质者，必须采取防护措施；2.要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传传播； 3.强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人

洗手指征为：①直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；②接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；③穿脱隔离衣前后，摘手套后；④进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；⑤当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

手消毒指征 1．检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2．出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后； 3．需双手保持较长时间抗菌活性时；

4．为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无明显污染物时。 5．接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 6．双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后：

锐器误伤的预防

1、锐器及用后的针头直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中；

2、禁止手持锐器随意走动；

3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽：如果必须套回一定要单手操作；

4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；

5、禁止将针等锐器随手传递；

6、进行侵袭性诊疗，护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤；

7、丢弃的损伤性废物无论是否使用均按损伤性废物处理

医院感染的传播途径有哪些？传播途径：是指病原体从感染源排出并侵入易感人群的途径。包括⑴接触传播；⑵空气传播；⑶水和食物传播；⑷医源性传播；⑸生物媒介传播。

1、暴露部分的处理 医务人员的完整或有破损的皮肤或被病人的血液或血性体液溅到时，应该立即用肥皂和水充分清洗被溅到的部位；如果暴露的部位是粘膜（如果结膜、口腔），

那么应该立即用大量流水冲洗所暴露之处。当医务人员被可能带有血液的器械扎伤或割伤后，应该及时挤压受伤的局部，鼓励出血，同时在流水下，用肥皂清洗伤口，然后在受伤的局部涂上消毒药水。

2、报告 医护人员个人在作好暴露部位处理后，立即、主动向院感科报告，以便尽早征求专家对该次职业暴露的处理意见。报告的要点包括：暴露的日期及时间；暴露发生的过程；暴露的严重程度；暴露源病人的情况；暴露的工作人员身体状况。

3、评估 处理职业暴露的专业人员通过上述信息，明确了暴露的种类、体液类型和暴露的体液量、暴露源的现状、暴露者的易感性，评估该次暴露造成暴露者发生传播危险性的大小，作出暴露者是否有必要采取预防性用药的决定，以及使用基本或强化暴露后预防性治疗方案（PEP），具体用哪些药。

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。

哪些情况属于医院感染？ 答：（1）对于有明确潜伏的病人，自入院第一天起，超过平均潜伏期后所发生的感染，即为医院感染。 （2）对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染即为医院感染。 （3）病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关亦称医院感（4）在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染（败血症除外）或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体均属医院感染。 （5）新生儿经过肠道时发生的感染亦称医院感染

哪些情况属于医院感染？1.无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染

2.本次感染直接与上次住院有关

3.在原有基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染

4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染

6.医务人员在医院工作期间获得的感染

 医院感染按其病原体的来源可分两类：即外源性感染和内源性感染

 1.外源性感染也称交叉感染,是指引起感染的病原体来自病人体外，如病人与病人、病人与医务人员、病人与环境。

 2.内源性感染也称自身交叉感染,是指引起感染的病原体来自本人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物。 

医院感染的诊断依据

 1.根据临床症状、体征、化验检查以及其他的辅助检查方法  2.包括X线、B超、CT、活体组织检查、针刺抽吸物结果等

 3.判断医院感染是要求有可靠的临床、实验室或其他检查资料  4.进行综合分析判断

按感染部位分类 全身各器官、各部位都可能发生医院感染，可分为呼吸系统医院感染、手术部位医院感染、泌尿系统医院感染、血液系统医院感染、皮肤软组织医院感染等等。

什么样的病人易发生二重感染? 长时间使用广谱抗生素者易感染，多见于老、幼、体弱、抵抗力低的患者。

下呼吸道感染预防控制措施

1、坚持病室通风换气湿式清扫不在室内及走廊内抖被单等。

2、鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。

3、在接触两个病人之间在处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前在接触人体污染和清洁部位之间应更换手套和洗手。

4、直接接触下呼吸道粘膜的物品必须灭菌或用高效消毒法处理。使用中的氧气湿化瓶每天消毒内盛无菌液体每天更换。备用的湿化瓶每周消毒干燥保存。

5、对于气管切开病人切开部位及其周围应保持清洁干燥在切开部位的一切操作均应采用无菌技术吸痰时原则上吸痰管只能提拉一次。

6、有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。

推荐第9篇：控感试题

医院感染基本知识试题

一、填空题

1、医院感染是指住院病人在医院内获得感染，包括在---------和在医院内-------感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2、无明确潜伏期的感染，规定入院-----后发生的感染为医院感染。

3、有明确潜伏期的感染，自入院时超过--------后发生的感染为医院感染。

4、本次感染直接与上次住院有关，亦属于---感染。

5、按医院感染管理规范要求，100张病床以上、100—500张病床、500张病床以上的医院，医院感染率应分别低于---；---,----一类切口部位感染率分别低于1%，0.5%，0.5%。

6、手术室、产房、婴儿室、早产儿室、保护性隔离病房、供应室无菌区、重症监护病房的环境类别为Ⅱ类，其空气细菌总数为≤-----，其物体表面细菌总数为5CFU/CM2，其医务人员手细菌数----/CM2，并不得检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及铜绿假单胞菌。

7、预防手术感染部位使用抗生素的最佳给药时间是术前--小时，如手术时间超过4小时，可再加用一次，手术后用药一般不超过--天。

8、按《医疗废物管理条例》其医疗废物种类可分为五类（1）--------（2）-------（3）------（4）------（5）-------并依次注明每一种医疗废物的包装物 ，容器标记及颜色 （1）“感染性废物”黄色（2）“病理性废物”黄色（3）“锐器”黄色（4）“药物性废物”褐色（5）“化学性废物”黄色 。

9、医院感染控制措施有三大要点，即----`-----`-----。

10、大多数医院感染病原体为----致病菌

11、----是切断接触传播的最简便及有效的措施。

12、医院感染就其病原体来源，可分为二类，一类是-----，亦称交叉感染，另一类是-----，亦称自身感染。

13、消毒是指杀灭或清除传播媒介上病原微生物的过程，使其达到无害化。清除或杀灭传播媒介上所有微生物的过程称为---。、高危险性的物品 如：手术器械和用品、穿刺针、导尿管、输血及输液器材，透析器，膀胱镜、腹腔境、脏器移植物和活体组织检查钳、注射药物和液体、血液和血液制品。高度危险物品。必须选择灭菌法——灭菌剂或灭菌器。

二、是非题

1、医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。（ ）

2、县级以上各级人民政府卫生行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的疾病防治工作实施统一监督管理。（ ）

3、县级以上各级人民政府环境保护行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的环境治安防治工作实施统一监督管理。（ ）

4、医疗废物与旅客可在同一运输工具上载运。（ ）

5、医疗机构内医疗垃圾可以与员工电梯、病员电梯、餐梯、清洁货梯一起载运。（ ）

6、任何单位和个人可以转让，买卖医疗废物。（ ）

7、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等，不得混合收集，少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。（ ）

8、隔离的传染病病人产生的具有传染性的排泄物，分泌物，体液等应当严格消毒后排入污水处理系统。

9、自身感染又称外源性感染，其感染源来自病人自身（ ）。

10、手皮肤消毒方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、

腕部，时间不少于10-15秒钟，流动水洗手（ ）。

11、临床使用一次性使用医疗用品前，应检查小包装有无破损、过期失效、产品有无不洁或霉变等（ ）。

12、新生儿在住院48小时内出现单纯疱疹，弓形体病、水痘等属于医院感染（ ）。

13、爱滋病是由人类免疫缺陷病毒即爱滋病病毒引起的获得性免疫缺陷综合症（ ）。

14、保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种致病微生物的感染，而采取的隔离措施。（ ）

15、抗菌药物的疗程，一般急性感染，在体温恢复正常，症状消失后，可继续用药2-3天。（ ）

16、Ⅰ、Ⅱ类环境要求物体表面的细菌总数≤5cfu/cm2。（ ）

17、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由科主任签字。（ ）

18、人感染高致病性禽流感是属于乙类法定传染病，流行时按甲类传染病管理。（ ）

19、无菌物品开包后，有限使用期限为20小时。（ ）

20、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。（ ）

三、简答题

1、最简单、最直接有效地预防医院感染的措施是什么？ 答： 。

2、医务人员被乙肝病人血液污染的针头刺伤后应采取何种预防措施？ 答：

4、在工作中对有可能感染HIV的意外如何处理？

推荐第10篇：感控小结

随着现代医学科学技术的不断发展，医院感染管理工作已经成为评价医疗质量的重要标志之一。近几年来我院始终坚持院感防控未雨绸缪，防患于未然，把规范化、标准化管理放在首位，强化院感各个环节的管理，严格执行上级各项法律法规，采取了一系列的控制措施。各位科主任、护士长以及各科院感质控员都做了大量的工作，使我院感控工作取得了一定的成绩，但是还存在很多不足之处，结合几次质量月考主要存在如下问题：1.各种登记本记录不规范，缺项严重。2.氧气湿化瓶未定期消毒，湿化瓶水未及时更换。3.走廊堆置污被（有的科室从楼上往下丢，明知这种做法是错的还是要做）。4.碘伏杯、酒精杯消毒不规范，消毒液更换不及时，无菌物品使用不规范(使用过期的无菌物品，已限时整改)。5.医疗废物收集不规范（有少数科室还把医废与生活垃圾混放一起）。6.个别人上班不穿工作服（我们医院有个怪现象，该穿工作服的时候不穿，不该穿工作服的地方随时可以看到，穿工作服去食堂吃饭的大有人在，甚至还有人穿工作服上街等）。

院感无小事，院感工作人人有责，在这里向各科感控小组成员提几点要求：1.希望各科加大院感管理力度，提高感控意识，从小事做起，从最基本的做起，工作中严格执行各项操作规程，真正做到防范于未然，保障医疗安全。2.及时做好各种记录。3.工作中注意自我保护，尽量减少职业暴露的发生。

今后在我们新的领导班子的正确领导下，在院感管理委员会的指

导和大力支持下以及各科感控小组成员的精诚合作下，我相信我院的感控工作一定会逐步朝着科学化、规范化、流程化管理目标迈进，一定会开创我院感控工作新局面！

谢谢大家！

第11篇：医院感控工作制度

医院感控工作制度

感控管理工作制度 目 录

一医院感染管理制度 1 二医院感染的组织机构 2 三医院感染管理责任制度 2 四医院感染管理委员会职责

4 五医院感染管理委员会成员职责 六医院感染控制科主任职责 七感染管理人员职责 6 八医院感染管理委员会会议制度 九医院感染培训教育制度 7 十医院感染监测报告制度 8 一医院感染散发病例登记报告 9

7 二医院感染流行暴发的报告与控制制度 10 十一医院感染监测反馈制度 十二医院感染暴发应急预案 十三医院感染消毒隔离制度

12 13 15 十四传染病消毒隔离制度及防范措施 17 十五医院感染隔离预防制度 十六医院消毒灭菌制度 20 十七灭菌物品召回制度 23 十八一次性无菌医疗用品管理制度 23 十九消毒药械管理制度 25

19 二十外来器械管理制度 25 二十一细菌耐药监测与预警管理制度 26 二十二多重耐药菌医院感染管理制度 28 二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度 29 二十四抗菌药物管理制度 30 二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度二十六手足口病医院感染管理制度 33 二十七手卫生制度 35 二十八医疗废物管理制度 37 一医疗废物收集包装和运送制度 37 二医疗废物暂存地标准 38 三医疗废物转运制度 38 四医疗废物检查内容 38 五医疗废物管理人员的防护

39 六医疗废物意外事件的应急措施 39 二十九医院感染防护管理制度 39 一医务人员职业防护制度 39 二医务人员按需防护制度 40 三十医务人员锐器伤艾滋病乙肝丙肝等 职业暴露报告及处理制度 41 一职业暴露应急处理方法 41 二正确掌握锐器伤HIVHBVHCV职业暴露处理流程 42 三报告程序 42

32 四暴露后预防用药追踪检查 42 三十一重点部门和重点环节医院感染管理制度 43 一手术室消毒隔离制度 43 二消毒供应室消毒隔离制度 三产房医院感染控制制度 45 四母婴同室医院感染控制制度 47 五胃肠镜室消毒隔离制度 48 六口腔科消毒隔离制度 49 七血液透析室消毒隔离制度 八检验科医院感染管理制度

50 50 44 九感染性疾病科医院感染控制制度 52 十门诊医院感染管理制度 53 十一急诊科医院感染管理制度 55 十二治疗室医院感染管理制度 55 十三注射室医院感染管理制度 56 十四输液室医院感染管理制度 57 十五抽血室医院感染管理制度 57 十六换药室的医院感染管理制度 十七病房医院感染管理制度

58

57 十八洗衣房医院感染管理制度 58 十九食堂医院感染管理制度

59 二十外科换药室消毒隔离制度 60 二十一便携式血糖检测仪采血笔临床使用医院感染管理制度 60 二十二净化空气消毒机等医院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰装置医院感染管理制度 63 三十二医院感染防控措施 64 一手术部位的医院感染预防措施

64 二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施 66 三留置导尿管医院感染控制措施

68 四血管内导管所致血行感染控制措施 69 五医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施三十三隔离预防措施 76 一严格隔离 76 二接触隔离 77 三呼吸道隔离 77 四结核菌隔离抗酸菌隔离 77 五肠道隔离 78 六引流物分泌物隔离 78 七血液体液隔离 79 八保护性隔离 80 九标准预防措施

80 十感染爆发时的隔离措施 81

70 一医院感染管理制度

1认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及卫生部《医院感染管理办法》《消毒管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗废物管理条例》等的有关规定

2医院感染管理是院长的重要职责是医院质量与安全管理工作的重要组织部分医院成立医院感染管理委员会医院感染控制科在分管副院长的领导下开展医院感控工作科室内配备兼职医院感控员形成院内感染监控网以医院住院病人和工作人员为监测对象认真履行职责统计住院病人医院感染率

3医院感控科负责医院感染管理情况的监测认真总结分析及时发现问题提出相应对策考评感控管理效果研究改进措施定期或不定期深入各科病房及重点科室工作督促做空气物体表面工作人员手的微生物监测督促检查医院感染预防与控制工作

4医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案对策措施效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为医院质量管理的重要内容

5定期考核医务人员的消毒隔离措施落实执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分在全院通报

6建立医院感染控制的在职教育制度定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训

7规范消毒隔离与医疗废物管理工作严格执行无菌技术操作消毒隔离工作制度加强口腔科手术室产房内窥镜室血液透析室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作

8执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》提高抗菌药物临床合理应用水平配合医务部门医院感染管理委员会职责第七条制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预

9按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失泄漏扩散和意外事故的应急方案

二医院感染的组织机构

1100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门建立医院感染管理三级网络即医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染监控小组

2医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任并具有副高以上职称副主任委员由医院感染管理科主任担任委员由各职能科室和临床科室的主任担任医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构

3医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室全面负责医院感染控制工作的质量技术指导管理与监督

4医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人

5医院感染管理专职人员应当由医护技人员合理配置专职人员除应具备本专业的执业资格外还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训

三医院感染管理责任制度

1从医院领导分工到--感染管理委员成员到--感染监控小组形成三级管理网络责任分工明确见各岗位感控职责另列

2医院院长---法人代表为医院感染管理第一责任人主管感控副院长为医院感染管理委员会主任

3感控科主任是医院感染管理日常工作负责人科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理记录备查建立质控小组随时监督和监控不当或不规范操作行为

4临床科室落实标准预防手卫生等各种感控管理制度消毒灭菌剂洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用

5医务人员严格执行《消毒技术规范》保证消毒灭菌到位有检查记录一次性医疗用品必须一次性使用到位

6医疗废物处理按照《医疗废物管理条例》执行到位 四医院感染管理委员会职责

1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度医院感染诊断标准并监督实施

2根据预防医院感染和卫生学要求对本医院的建筑设计重点科室建设的基本标准基本设施和工作流程进行审查并提出意见

3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价

4研究并确定本医院的医院感染重点部门重点环节重点流程危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任

5研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 6建立会议制度每季度定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题 7根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见

8全面贯彻关于感控质量要求以及其他有关医院感染管理的重要事宜 五医院感染管理委员会成员职责

1主任委员由医院业务院长担任需具有副高以上职称

职责负责组织审核全院医疗感染管理方案制度和规范定期研究协调解决全院医院感染管理工作全面贯彻关于感控质量检查要求

2副主任委员由主管业务副院长感染控制科主任担任

职责负责拟定医院感染管理工作计划方案制度职责全面贯彻关于感控质量检查要求并组织实施监督考核评价反馈和总结

3委员 1医务科主任 2质控科主任 3后勤设备科主任 4药剂科主任

5各临床科室主任护士长上面的通知上没有

6医技科主任除本科室感控工作外并协助做好全院感控监测检测工作 7重点特殊部门供应室口腔科内镜室血透室的主管护师 8医院感控科防疫保健科干事

职责各委员负责各科室涉及一次性消毒产品药品器械环境消毒隔离等感染控制工作的指导和落实工作带头落实关于感控质量检查要求督促科室感控小组按时参加医院感控培训按时上交感控材料做好科室感控检测工作

六医院感染控制科主任职责

1在主管院长及医院感染管理委员会的领导下负责本科室的业务和行政领导工作

2组织贯彻实施有关医院感染政策及法规

3制定全院及本科室医院感染控制计划并负责贯彻落实总结考评持续改进 4制定全院及本科室医院感染管理的有关制度控制措施实施方案并提交医院感染管理委员会审定主持日常的监督落实

5根据预防与控制医院感染要求对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议

6定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况 7掌握全院医院感染相关信息定期分析总结和汇总每季度通过一定形式书面的向全院公示

8负责对医院内消毒剂消毒药械及一次性医疗器械器具的准入使用进行监管

9负责组织有关医务人员对医院感染防控消毒隔离措施职业卫生安全防护知识以及抗菌药物规范使用等培训

10负责监管环境卫生学医院感染病例的监测和多重耐药菌监测负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作提高医院感染报告率降低医院感染率

11对医院感染突发事件的调查分析提出控制和改进措施并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况必要时负责提请启动医院感染管理应急预案组织有关部门进行处理

12参与医院新建改建设施的卫生学评价 七感染管理人员职责 一感染管理专职人员职责

1对医院感染管理相关法规规范标准制度的落实情况进行检查和指导 2对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈针对问题提出控制措施并指导实施

3对医院感染发生状况进行调查统计分析并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告

4对医院的清洁消毒灭菌与隔离无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指导

5对传染病的医院感染控制工作提供指导

6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析提出控制措施并协调组织有关部门进行处理

8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 9参与抗菌药物临床应用的管理工作

10对消毒器械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核 11组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 12完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作 二临床科室感控人员职责

1检查督促科内感染计划的落实协助科主任负责抗感染药物的管理 2督促本科室医师填报医院感染病例报告卡和及时送检标本 3负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育

4全面了解本科室医院感染动态主动发现感染问题提出意见和建议经常与感控科联系

5发现医院感染流行趋势时及时向科主任及医院感控科报告积极查找原因协助调查

八医院感染管理委员会会议制度

1医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议

2管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持医院感染管理科负责会议的准备工作做好会议记录签到并及时通报到会人员情况

3医院感染委员会成员除特殊情况外经分管业务副院长批准可不参加会议外均需按时参会

4会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况协调和解决有关医院感染管理方面的问题

5医院感控科对会议通报的问题提出整改措施并向相关科室发出整改通知 九医院感染培训教育制度

1医院必须对新上岗人员进修生实习生等进行医院感染知识的岗位培训时间不少于3学时考核合格后方可上岗

2医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动医院感染管理专职人员每年需参加省市以上培训不断更新感控知识每年不少于15学时其它管理与医务人员每年不少于6学时工勤人员每年不少于3学时

3医院感控科负责拟定具体的培训计划内容并组织考核并对培训计划和结果登记存档

4医院感染培训内容包括管理知识和专业知识管理知识各类人员必须掌握专业知识根据专业特点可有不同侧重

管理知识包括职业道德规范医院感染管理相关法律法规规章制度等 专业知识包括医院感染管理的进展与展望医院感染管理学的基本理论医院感染诊断标准医院感染的流行病学调查方法预测和预防医院感染的基本理论与方法医院感染病源学的特点抗感染药物的合理应用消毒灭菌的基本理论与方法环境卫生学的基本理论与方法消毒药械的合理应用医院感控薄弱环节等

十医院感染监测报告制度

1监测目的掌握医院感染发病率多发部位多发科室高危因素病原体特点及耐药性等为预防控制医院感染提供科学依据

2监测对象全部住院病人

3监测方法按照《医院感染监测规范》实施内容

4确定医院感染定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染

5病例发现方法由各病区经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例发现医院感染散发病例及时按要求填写医院感染病例登记表由监控医生检查后交感控护士感控护士于24小时内上交感控办公室遇有感染暴发时立即上报医院感染管理科各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作

6医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查指导医院感染病例的监测上报工作发现漏报应及时核查补报

7医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总统计分析按时向上级主管部门上报每季度向院长医院感染管理委员会书面汇报定时向全院医务人员反馈监测资料妥善保存特殊情况及时汇报和反馈

8每年对监测资料进行评估开展医院感染的漏报调查调查样本量应不少于年监测病人数的10漏报率应低于10 9按照医院有l00-200张床规模医院感染发病率应分别应低于8一级切口手术部位感染率应低于05 10医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域高危部门开展1至2项目标监测对目标监测资料进行分析对其效果进行评价并及时提出改进措施追踪改进措施的效果

11出现医院感染流行趋势时医院感染管理科应于12h内报告主管院长并通报相关部门经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报

12医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系

一医院感染散发病例登记报告

1各科室感染监控小组负责本科的医院感染监控工作

2每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一在查房或护理病人时应对易感病人进行重点观察若临床发现医院内感染病例应及时进行病源学和相关实验室检查临床诊断医院感染时需24小时内填写医院感染病例登记表

3经治医生应逐项填写医院感染病例登记表填表后及时交监控护士凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验 4医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记核对统计分析总结及对发现漏报病例将信息反馈到各科室并协助临床寻找漏报原因采取有效的控制措施

二医院感染流行暴发的报告与控制制度 报告制度

医院感染流行暴发的报告与时限

1发生以下情形时医院应当于12小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告

15例以上的医院感染暴发

2由于医院感染暴发直接导致患者死亡 3由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果

2医疗机构发生以下情形时应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在2h内进行报告

110例以上的医院感染暴发事件

2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染

3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告

15例以上医院疑似感染暴发 23例以上医院感染暴发 处置控制工作 1医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理

2发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发应及时采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切断感染途径

3积极实施医疗救治保障医疗安全降低医院感染对患者的危害

4开展现场流行病学调查环境卫生学检测以及有关标本采集病原学检查工作

三消毒效果监测制度

医院必须对消毒灭菌效果定期进行监测并做好记录备查灭菌合格率必须达到100不合格物品不得进入临床使用监测方法见中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》WST367--7>2012 对使用中消毒剂灭菌剂进行生物和化学监测

1生物监测消毒剂每季度一次皮肤黏膜消毒液其含菌量必须＜10cfuml其它使用中消毒液＜100cfuml不得检出致病原性微生物灭菌剂每月监测一次不得检出任何微生物

2化学监测根据消毒灭菌剂的性能即浓度等定期监测如含氯消毒剂过氧乙酸等应每日监测戍二醛的监测每天一次

3对消毒灭菌物品进行效果监测消毒物品不得检出致病性微生物灭菌物品不得检出任何微生物

4必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测化学监测和生物监测 5工艺监测应每锅进行并详细记录 6化学监测应每包进行手术包尚需进行中心部位的化学监测预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行B-D试验

7生物监测应每周进行新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次连续三次合格后才能使用对拟采用的新包装容器摆放方式排气方式及特殊灭菌工艺也必须进行生物监测合格后才能采用

8环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测每包进行化学监测每周进行生物监测

9紫外线消毒应进行日常照射强度和生物监测日常监测包括灯管应用时间累积照射时间使用人签名和新灯管照射强度监测新灯管的照射强度不低于100μWc㎡使用中灯管不得低于70μWc㎡照射强度监测应每半年一次生物监测必要时进行

10各种消毒后的内镜如胃镜肠镜喉镜等及其它消毒物品应每季度进行监测不得检出致病性微生物

11各种灭菌后内镜如腹腔镜关节镜胆道镜膀脱镜胸腔镜等活检钳和灭菌物品必须每月进行监测不得检出任何微生物

十一医院感染监测反馈制度

1医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写发现感染病例后要认真填写报告卡交感控科由感控科去病案室或科室复查核对相符后将感染数字及感染部位漏报率等项反馈到各科室每季一次

2科室进行物体表面的细菌总数空气消毒液的监测有专职人员抽样化验室专职人员进行化验每季度一次重点科室如手术室产房供应室无菌间应每月空气监测一次感控科将每次监测结果及时反馈到各科室如有超标的应重新监测 3使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度监测结果记录保存新紫外线灯的照射强度不低于100uw／c㎡使用中的紫外线灯照射强度不低于70uw／c㎡每管紫外线灯照射累计时间不超过1000小时紫外线灯更换后科室负责人应记录更换日期由感控科进行复核复核后及时反馈到科室

4每半年将全院感染病例按上级要求填写后逐级上报没有接到这类通知 十二医院感染暴发应急预案

为了认真贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理法》的有关规定加强医院感染管理与控制工作执行标准预防保护医患双方的身心健康特制定本预案

一组织领导

1成立医院感染暴发应急事件领导小组

职责负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作组织相关人员会诊提出诊治意见及整改措施负责向上级卫生行政部门报告

应急办公室设在医院感控科其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作及时准确地传达领导小组的决定并督办作好有关记录及时完成暴发事件的调查报告负责上下级和院内的联络及协调工作

2成立医院感染暴发应急事件专家组负责对医院感染暴发事件级别确定提出防控措施建议对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导

3成立医院感染暴发应急事件后勤保障组提供医院感染暴发事件所需应急物质包括药品器械消毒药械个人防护物品等以保障应急工作的顺利进行

二启动程序

在短时期内出现对波及整个病区乃至多个病区的同样性质的医院感染病例时由院长决定紧急启动本预案

三报告程序

临床科室→医务科护理部→主管院长院长→院内感染控制专家组 ↓

↓ 控感办→进行调查分析协调处理 四控制措施

1临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告科主任组织医师护士查找原因采取有效地控制措施协助调查及执行监控措施

2控感科必需进行流行病学调查处理将结果反馈院长及科室 1对怀疑患有同类感染的病例进行确诊计算罹患率

2对感染病人接触者可疑传染源环境物品医务人员及陪护进行病原学检查 3对感染病人及周围人群进行流行病调查

4根据情况进行消毒处理必要时隔离甚至暂停收治新病人

5对有院内感染病例的科室人员时间分布进行描述分析原因结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断

6写出调查报告总结经验制定防范措施 3医务科组织指导临床的治疗工作 4护理部组织指导临床的护理工作 5检验科做好病原学的监测工作

6确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定采取防治措施和相关规定报告

7医院感染委员会对其进行分析总结形成文字资料存档 五报告时限

1发生以下情形时医院应当于12小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告

①5例以上的医院感染暴发

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡 ③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果

2医疗机构发生以下情形时应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在2h内进行报告

①10例以上的医院感染暴发事件

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 ③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染

3医疗机构发生的医院感染或暴发属于法定传染病的还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告

十三医院感染消毒隔离制度

1医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过的医疗用品应先去污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理

2根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选环氧乙院灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌

3化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理

4甲醒不宜用于空气的消毒

5病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒

6手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求

l配备洗手设备①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施采用非手触式开关②肥皂应保持清洁干燥有条件的医院可用液体皂③擦手巾应保持清洁干燥每日消毒④不便于洗手时应配备快速手消毒剂

2严格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟练掌握七步洗手法和手消毒方法

4外科刷手应用刷子接取污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于消毒剂刷手或泡手刷手或泡手时间必须符合要求

7地面的清洁与消毒应达到以下要求1地面应湿式清扫保持清洁当有血迹粪便体液等污染时应立即用含氯消毒剂进行消毒处理2一般拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒

8医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离措施

十四传染病消毒隔离制度及防范措施 一病区环境

传染病区与普通病区分开肝炎病人与感染病人分开收治

门诊部工作人员应有各自出入口设专用挂号收款化验X线取药治疗等科室 其他如洗衣房消毒供应室均应有符合隔离的建筑还应有必要的消毒设施如污水处理站焚烧炉等

隔离区的划分

门诊病区等单位均应划分清洁区半污染区污染区

清洁区即没有与病人直接接触未被病原微生物污染的地方如工作人员更衣室休息室治疗室库房值班室等

半污染区凡有可能被病人间接轻度污染的地方如医护办公室走廊化验室等 污染区指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人卫生间厕所浴室洗脸间地面等

二隔离设备

隔离标记严格隔离黄色标记图案接触隔离橙色标记图案呼吸道隔离蓝色标记图案结核菌隔离灰色标记图案肠道隔离棕色标记图案引流物分泌物隔离绿色标记图案血液体液隔离红色标记图案

隔离衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污纸等

感染患者的用物与传染患者用物分开固定使用定期消毒清洗如治疗盘听诊器等病人用后的物品单独处理扫床应湿式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒备用治疗室内严格执行无菌操作 三工作人员消毒隔离制度

医务人员进入污染区半污染区工作时需穿工作服隔离衣鞋戴帽子口罩接触病人前后用肥皂流动水洗手尤其是接触污染物品以及更换床单收污染被服打扫卫生应立即用02过氧乙酸浸泡双手并彻底清洗勤剪指甲严格无菌操作

医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区操作前后一定要流水洗手不得穿工作服进入值班室休息

进行护理治疗操作时做到先诊治感染患者后诊治传染病患者 污染的手不得触及清洁物品如有可疑必须重新消毒方可使用

病人所接触的一切用物应相对固定必要时专用如体温计可用含有效氯05～1的消毒剂浸泡如不经消毒处理不可给他人应用

使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理

用过的物品器械应先消毒后清洗定点存放传染病人的布类必须先消毒再送洗

防止和病人的血液体液骨髓等标本有直接接触的机会盛放标本的容器必须坚固以防渗漏与破损在存放取出送检时容器外边不得有被污染的可能

工作人员不得向其他病区借换物品

应特别注意血液体液呕吐物排泄物在病房的溅落需对患者进行指导防止其溅落同时对已出现的溅落物妥善处理用含有效氯05～1的消毒剂擦拭或浸泡

化验单要始终保持清洁不与标本及其容器直接接触更不许把化验单包缠在容器外面送检

病人出院转院转科死亡应认真做好终末处理 四护理员消毒隔离制度 护理员进入污染区操作时必须穿隔离衣戴帽子

病室地面每日用01含氯消毒剂拖4次每周彻底清洗消毒一次拖把用后消毒30分钟悬挂晾干备用治疗室病室厕所抹布拖把必须专用标记醒目

观察室的床椅子床头柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干备用

物品架治疗车推车及专用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更换一次

厕所每日用01含氯消毒剂刷洗三次

便器用01含氯消毒剂浸泡2小时清洗备用肝炎病人分开固定使用 终末处理病人所用的床椅子床头柜用01含氯消毒液擦洗衣服床单被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清洁浸泡1小时冲洗干净备用

十五医院感染隔离预防制度

在标准预防的基础上根据疾病的传播途径接触传播空气传播飞沫传播采取隔离预防措施

隔离病室设隔离标识黄色为空气传播隔离粉红色为飞沫传播隔离蓝色为接触传播隔离

1全体医护人员要熟悉标准预防特别是感染性疾病科发热门诊急诊门诊工作人员

2医院应实施标准预防的隔离原则

1标准预防认定病人的血液体液分泌物排泄物均具有传染性须进行隔离不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与教膜接触上述物质者必须采取戴手套口罩等防护措施

2要防止经血传播性疾病也要防止非经血传播性疾病 3根据疾病不同的传播途径采取不同的防护措施 4探视管理

①普通病人按医院的规定时间探视

②传染性病人严格探视管理不设陪护不得探视

③如病人危重确需探视探视者必须戴口罩帽子鞋套穿隔离衣进入病室时间不得超过20分钟

④探视者离开病房前应在出入口处将口罩帽子鞋套隔离衣脱掉并放入指定的地点内

3严格执行手卫生制度 十六医院消毒灭菌制度

1根据《中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术规范wst367-2012》要求结合本单位实际情况制定科学可操作的消毒灭菌制度与标准操作程序并具体落实

2加强对医务人员及消毒灭菌工作人员的培训医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过的医疗用品应先去除污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理

3根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选环氧乙烷灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌

4化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理

5病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒

6手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求 l洗手设备

①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施采用非手触式开关 ②快速手消毒剂

③擦手巾应保持清洁干燥每日消毒 2洗手指征

①接触病人前后特别是在接触破损的皮肤粘膜和侵入性操作前后

②进行无菌技术操作前后进入和离开隔离病房母婴室新生儿病房烧伤病房感染性疾病病房等重点部门时戴口罩和穿脱隔衣前后

③接触血液体液和被污染的物品后 ④脱手套后

3洗手方法洗手七步法用清洁剂认真揉搓掌心指缝手背手指关节指腹指尖拇指腕部时间不少于15秒钟流动水洗净 4手消毒指征

①进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后 ②接触血液体液和被污染的物品后 ③接触特殊感染病原体后 5手消毒方法

①取适量的手消毒剂或速干手消毒剂于掌心 ②严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓

③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤直至手部干燥使双手达到消毒目的

6外科刷手应用刷子接去污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于消毒剂擦手刷手或泡手时间必须符合要求

7地面的清洁与消毒应达到以下要求

1地面无明显污物时应湿式清扫保持清洁当有血迹粪便体液等污染时应先用吸湿材料去除可见的污染物再清洁和消毒

2一般拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒

8医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离措施

十七灭菌物品召回制度

1当判定灭菌不合格即当生物监测结果显示不合格时或者无菌物品微生物培养有菌生长时供应中心应立即通知使用部门停止使用并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品没有发放的不再发放使用同时书面报告相关管理部门说明召回的原因 2相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察

3检查灭菌过程的各个环节查找灭菌失败的可能原因包括蒸汽灭菌器参数生物指示剂本身等等并采取相应的改进措施后重新进行生物监测合格后该灭菌器方可正常

4对该事件的处理情况进行总结并向相关管理部门汇报 十八一次性无菌医疗用品管理制度

1医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购临床科室不得自行购入试用

2医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须从取得省级以上药品监督部门颁的《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品

3医院采购一次性使用无菌医疗用品三类或进口的一次性使用无菌医疗用品应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》

4每次购置采购部门必须进行质量验收

①订货合同发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致查验每箱包产品的检验合格证

②产品的内外包装应完好无损 ③包装标识应符合国家标准 ④进口产品应有中文标识

5采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记制度专人负责登记账册记录产品名称型号规格数量单价产品批号消毒灭菌日期失效期出厂日期卫生许可证号每次订货与到货的时间供需双方经办人签名等

6医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度

7一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥通风良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墙壁5cm按失效期的先后顺序码放禁止与其它物品混放不得将标识不清包装破损失效霉变的产品发放到临床使用

8临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准小包装有无破损失效产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题发现问题应及时向医院感染管理部门和采购部门报告

9使用时如发生热原反应感染或其它异常情况时应及时停止使用并按规定详细记录现场情况并报告医院感染管理科药剂科和采购部门

10医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用并及时报告当地药品监督管理部门不得自行作退换货处理

11一次性使用无菌医疗用品应一次性使用

12使用后的一次性医疗卫生用品须按国务院《医疗废物管理条例》的规定暂存转运和最终处置禁止回流市场

13医院感控科须会同后勤部门及医护部门对一次性使用无菌医疗卫生用品的采购管理临床使用和回收处理的履行监督检查职责

十九消毒药械管理制度

1医院感染管理委员会负责全院使用的消毒灭菌药械的监督管理

2医院感染管理科按照国家有关规定对拟购入的消毒灭菌药械的资质进行审核并对医院消毒灭菌药械的购入存储和使用进行监督检查和指导 3医院感染管理负责对消毒灭菌药械使用效果进行抽查对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施

4采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购按国家规定查验所需三证监督进货质量

5医院必须建立消毒灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责 6科室自配消毒药时应建立消毒剂使用登记册登记配制浓度配制日期有效日期操作人姓名等内容并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制

7医院使用消毒器械时也应建立使用登记册登记消毒对象消毒时间操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验

8使用科室应严格按照消毒灭菌药械的使用范围方法注意事项掌握消毒灭菌药械的使用浓度配制方法消毒对象更换时间影响因素等发现问题及时报告医院感染管理科

9禁止医院使用过期淘汰无合格证明的消毒灭菌药械 二十外来器械管理制度

外来手术器械是指非本院采购而带到医院手术室临时使用的器械是在普通手术器械的基础上增加的局部专项操作器械这类器械流动性大其清洗消毒质量存在严重的安全隐患为了有效防范医院感染的发生保证医疗安全维护患者权益特制定本制度

1所有外来手术器械必须在本院供应室清洗消毒灭菌后方可使用

2采供科负责查验器械供应商及其所供器械的合格资质证件审验合格后方可进入本院使用对使用频率高的医疗器械要求厂商固定配置一定数量长期存放使用频率低的手术器械特殊耗材和植入性器械及耗材必须在术前48小时送达医院手术室

3手术室在接到外来手术器械后由手术器械护士和手术科室医生对器械进行检查核对后方可准入并建立清点签收制度

4供应室按《供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范》对手术器械进行清洗消毒灭菌灭菌后进行生物监测

5外来手术器械使用科室应认真履行各自职责严格执行国家标准和医院工作制度手术科室应于术前3日将特殊耗材申购单送采供科由采供科通知器械商

6手术室不得直接使用外来手术器械所有手术器械必须在我院清洗消毒灭菌后方可使用任何科室和个人如擅自使用外来手术器械一经发现医院将严肃处理手术室供应室也将负连带责任

二十一细菌耐药监测与预警管理制度

为贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理根据《医疗机构抗菌药物管理办法》等文件精神结合本院工作实际制定本制度

1及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况做到每半年通报1次该工作由医院药事管理委员会感控科和检验科共同参与完成检验科负责提供相关的病原学检测数据药事管理委员会负责对数据进行分析评价和总结细菌耐药分析结果由药事管理委员会向全院公布感控科根据相关信息督促临床医生填写报送多重耐药菌感染报告卡协助科室落实相关防控措施

2针对主要目标细菌耐药率的不同采取不同的预警及处理措施以指导临床抗菌药物合理应用

1对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物应及时将预警信息通报本机构医务人员

2对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物应提示临床医务人员慎重经验用药

3对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用

4对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物应暂停该类抗菌药物的临床应用根据追踪细菌耐药监测结果再决定是否恢复其临床应用

3．要有指征的应用抗菌药物应尽早查明感染原根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物在抗菌药物治疗前先留取相应标本立即送细菌室做细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果危重患者在未获知病原菌及药敏结果前先给予抗菌药物经验治疗获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案

4．严格执行抗菌药物分线管理制度特别是加强特殊使用抗菌药物的使用和管理特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用

5医院药事管理委员会每月对全院抗菌药物情况进行评价分析并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标

二十二多重耐药菌医院感染管理制度

1各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养

2感控科对微生物培养结果及时跟踪检验科若发现有多重耐药菌主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐万古霉素肠球菌产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌立即通知临床科室医务人员和感控科

3感控科随即督促临床医生填写多重耐药菌报告卡落实消毒隔离制度立即将患者转到单独房间或同类病人房间并挂隔离标识

4隔离病房不足时考虑进行床边隔离不能与气管插管深静脉留置导管有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间当感染者较多时应保护隔离未感染者

5严格执行手卫生医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒 6临床医生做好抗菌药物选择注意抗生素的合理使用认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》根据细菌培养和药敏试验结果正确合理使用抗感染药物减少和延缓耐药菌的产生时刻关注该病人的治疗效果若有需要可向相关人员提请会诊

7在实施诊疗护理操作中有可能接触患者的伤口溃烂面黏膜体液引流液分泌物排泄物时应当戴手套预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时需要加穿隔离衣离开病人床旁或房间时须把防护用品脱下并洗手或用快速手消毒剂擦手

8对于非急诊用仪器如血压计听诊器体温表输液架等应专用其他不能专人专用的物品或器械如轮椅担架摄片机心电图等在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用该病人周围物品环境和医疗器械须每天消毒

9尽量限制探视人群并嘱探视者执行洗手或手消毒制度

10如病人需离开隔离室进行诊断治疗都应先电话通知相关科室以便他们做好准备防止感染的扩散在把该病人转送去其他科室时必须由一名工作人员陪同并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施接收部门的器械设备在病人使用或污染后应进行清洁消毒

11病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒对患者经常接触的物体表面设备设施表面应当每天进行清洁和擦拭消毒使用过的抹布拖布必须消毒处理

12感染者或携带者应隔离至连续3个标本每次间隔 24小时培养均阴性后方可解除隔离

二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度

近年来多重耐药菌MDRO已经逐渐成为医院感染的重要病原菌为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播保障患者安全加强多重耐药菌的多部门协作管理现制定医院多重耐药菌管理联席会议制度

1医院感染控制微生物检验临床药学医疗护理及临床科室负责人等多学科共同参与针对医院多重耐药菌感染的现状定期召开会议研究多重耐药菌感染的现状及防控对策采取有效措施预防和控制多重耐药菌的传播

2微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性耐药模式的监测并在联席会议上进行通报

3感控科要加强对多重耐药菌防控措施如手卫生隔离措施无菌技术等的指导检查与考核并在联席会议上对存在的问题进行通报

4临床药学室要对临床科室多重耐药菌患者的用药合理性进行指导监督对不合理用药情况在联席会议上进行通报

5各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范及时总结工作中存在的问题在联席会议上协调解决

二十四抗菌药物管理制度 根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及相关文件精神为加强我院抗菌药物有效管理成立了抗菌药物应用管理工作小组

一医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查 二医院建立抗菌药物临床应用情况排名公示和诫勉谈话制度对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量使用率和使用强度等情况进行排名对排名情况予以公示对排名后位或者发现严重问题的部门负责人医师进行诫勉谈话情况严重的予以通报

三医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方医嘱实施点评并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据

四对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权限制处方权后仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的取消其抗菌药物处方权

五医师出现下列情形之一的取消其抗菌药物处方权 1抗菌药物培训考核不合格的

2未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 3未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的 4开具抗菌药物处方牟取私利的

六药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱或者发现处方不适宜超常处方未进行干预且无正当理由的取消其抗菌药物调剂资格

七医师出现以下情形之一的由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的吊销其执业证书构成犯罪的依法追究刑事责任 1未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的

2未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 3使用未经批准抗菌药物的

4索取收受药品生产经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的

5违反本办法其他规定的

八药师出现以下情形之一的由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的依法给子降级撤职开除处分构成犯罪的依法追究刑事责任

1违反《药品管理法》第二十六条三十四条的规定违法购入未经批准抗菌药物的

2违反《药品管理法》第二十七条的规定未调剂审核处方医嘱造成患者严重损害的

3未按照本办法规定私自增加抗菌药物品种和规格的

4违反《药品管理法》第九十条的规定在药品购销临床应用中牟取不正当利益的

5违反本办法其他规定的

二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度

为了有效防控人禽流感传染性非典型肺炎流感等呼吸道传染病的传染和疫情爆发根据《中华人民共和国传染病防治法》及卫生部关于落实甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院进一步完善管理切实落实疫情防控措施提升

第12篇：感控科工作总结

2015年感控科工作总结

本年度在院领导的大力支持、医院感染管理委员会领导下，在医务科、护理部、检验科、药剂科级各临床科室的积极协作下，感控科能一贯落实《医院感染管理办法》，加强制度的建设和学习，从制度上进一步加强医院感染管理，强化院感控制意识，常规督导院感管理制度的落实，加强预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。同时借二级医院复审的东风，做了大量工作，采取多种措施，努力促进我院的院内感染管理的提高，为医院的医疗质量保驾护航。现将本年度院感工作总结汇报如下：

一、管理目标完成情况：

医院感染发病率 0.5% 感染病例漏报率11.4% 手卫生依从性 67& 多重耐药菌发现率5% Ⅱ类抗生素治疗前送检率 30% Ⅰ类手术感染率0 导尿管相关泌尿系感染发病率2% 无菌物品合格率 100%

二、院感管理

1．据工作变动及时调整了院感委员会成员并召开了两次院感委员会，会上就本院感控中的一些难点及共性问题进行了规范、统一，如与医教科、药剂科联合制定了《金台医院外来器械使用制度》。与供应中心联合淘汰镊子包、镊子干罐、浸泡碘伏、酒精的无菌容器改用换药碗，指导医生 换药时严格执行无菌观念，一人一包。指导科室建立《消毒液使用登记本》《科室多重耐药菌感染患者防控措施落实记录》等工作。

2．制作下发《重点环节、重点人群、高危因素评估单》针对重要危险因素的变化及相关感染的控制效率做以预测及改进。

3．3月份迎接了专家对我院血透室的验收工作；8月份迎接了市卫监局对

1 我院消毒隔离、口腔科、血透室、医疗废物的专项检查；11月迎接了国家卫计局对我院消毒隔离的专项检查。

三、感染监测：

（一）全院综合及目标性监测

1．学习全面提高院感诊断水平评估医院感染现状，根据院感管理要求，做好医院感染病例前瞻性监测。

1—11月份全院共监测12446例病患，医院感染病例共计61例，医院感染率为0.5％，漏报率为11.4%， 全年无感染暴发事件发生。

2．进行了多重耐药菌的目标性监测，1—11月份全院细菌培养送检标本共1356份，检出多重耐药菌65例，多重耐药菌发现率为5% ，对报告的多重耐药菌感染病例，感控科及时下病区进行隔离措施的指导，并不定期进行检查，与洗衣房联系统计多重耐药菌病人被服的处置情况，以确保防控措施落实到位，避免多重耐药菌在院内暴发。

3.6—11月在神经内科、肝胆泌尿外科开展导尿管相关泌尿系感染的目标性监测监测，共监测病员105人，发生泌尿系感染2人，感染率为2% 。 4.全院手术切口愈合情况的监测，手术切口例数为1737例，感染0.01% 例，Ⅰ期愈合率为100% 。

（二）环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测。

1.根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期对院内空气、物体表面、医护人员手卫生状况使用中的消毒液等进行监测，1—11月对空气采样165份，其中合格159份，不合格6份，合格率为96.4%；对物表采样98份，其中合格89份，不合格9份，合格率为90.8%；对手采样107份，其中合

2 格107份，合格率为100%。消毒后物品采样32份，其中合格27份，合格率为84.8%；灭菌后物品采样13份，其中合格13份，合格率为100%；对使用中消毒剂灭菌剂采样39份，其中合格39份，合格率为100%。今年感控科扩大了物品采集范畴，规范采集方法，引导医务人员规范处置各类物表，降低了院内交叉感染的机率。

2.对全院紫外线灯管进行了强度检测，不合格灯管已反馈给负责人及时更换，且为新换灯管也进行了强度检测，目前全院紫外线灯管均合格。

三、质量控制：

1．根据医疗安全质量控制及医院改革的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，根据消毒隔离、无菌技术、标准防护、医废处理、组织制度、感染病例管理、重点部位等方面每月进行全面检查，梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，并将考核结果与科室绩效挂钩。定期检查整改情况督促改进，防止院感病例暴发。

2.切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、供应室、血透室、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作。认真排查安全隐患，为保证院感安全，感控科每月进行重点部门的实地培训和指导，防止院感事件发生。。

3.月初将院感应知应会知识、制度、流程通过OA发至科室，月底进行抽查，根据掌握结果纳入考核，督促医务人员不断积累，熟练掌握。

四、手卫生管理

手卫生设施配置情况：治疗室、换药室、均配有洗手液，治疗车上配备速干手消毒剂。病区走廊分别在前部、中部、后部各配备快速手消凝胶，方便医护人员及患者使用。门诊各科诊室配备洗手液、速干手消毒凝胶。统

3 一指导速干手消毒凝胶打开后有效期为一个月。每月定期下科室暗查医务人员手卫生应从性，随机提问手卫生相关知识，抽查洗手正确性，手卫生管理有了一定的提高。

五、教育培训：

加强医院感染培训及考核，按照培训计划进行了院科两级培训。

（一）全员培训

1月29日、7月30日分别召开了医院感染管理委员会。7月30日召开了多重耐药菌联席会议。1月29日进行第一季度院感培训，题目《医院感染相关知识》。4月29日进行第二季度院感培训，题目《职业安全防护》。7月30日进行第三季度院感培训，题目《医院感染病例诊断标准》。 11月13日进行第四季度院感培训，题目《秋季传染病防控知识及手卫生》。

（二）专科培训

1—6月对血透室、口腔科、手术室、供应室、新生儿室、内镜中心现场进行院感知识培训及指导。

7—12月血透室、口腔科、手术室、供应室、新生儿室、内镜中心现场进行二甲评审相关资料的查漏找出短板，及时补缺。

11月份分别对洗衣房、医疗废物专管人员进行了培训与指导。

（三）临时培训

对本院及全区医务人员进行了中东呼吸综合征防控知识的培训。对新上岗人员及实习人员进行了岗前培训并考核。

（四）外出学习

参加了是卫计委组织的基层医务人员的培训，为期14天。

六、医务人员职业防护的管理：

4 加强医务人员的自身安全，防止锐器伤等职业暴露的管理，从手卫生、使用防护用具抓起，组织相关知识的培训，提高了医务人员的职业防护意识。同时规范了职业暴露处置流程，修订了医务人员锐器伤登记表及报告表。指导科室使用纸箱替代利器盒，针刺伤情况有所减少。1—11月全员共上报职业暴露事件6起，均已做规范处理。

七、加强医院医疗垃圾的管理：

加大对全体医务人员的宣传及培训力度，提高意识，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装。医疗垃圾专管人员将医疗垃圾及时回收，回收医疗垃圾用运送工具密闭转运，并做好暂存处的消毒处理工作，医疗垃圾与科室、环卫所交接，及时记录并保留三联单。与殡仪馆签订协议规范处置病理性废物。将按照生活垃圾处理的输液袋交给有资质的回收公司。感控科定期和不定期对医疗垃圾的管理进行督查，发现问题及时整改。

八、存在不足：

1.医务人员手卫生依从性不足，干手设施配备不足。2．医院感染病例报告不及时，经常出现漏报现象。 3．器械清洗质量需提高。 4.院感制度、知识需进一步落实。

总之，医院感染涉及全院每个角落，贯穿于自病人从入院到出院的全过程，贯穿于从治疗到护理的每一个细节当中，为此医院感染工作要长抓不懈，达到医院感染要求的标准，为我院医疗安全保驾护航。

感控科 2015-12-9

第13篇：门诊感控工作总结

门诊感控工作总结

一、医院感染监控实行规范化管理

1 各种消毒剂的实用，以及各种污染物物品的处理已严格按《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等法规进行操作。

二、坚持做好院感检查

1、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室全年进行空气培养各12次。除五月份门诊妇科手术室检测结果为;355cf/m3.结果不达标。其他11个月均达标。

2、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室进行物表，手，消毒剂采样做细菌培养各4次，达标率100%。

3、全年紫外线灯管进行强度检测共2次。对强度不合格的紫外线灯管已及时进行更换。

三、做到消毒隔离环节质量管理

1、科内院感监控小组每月对各种消毒液，无菌操作，消毒隔离制度执行情况做到定期进行监督、检查。

2、对一次性医疗用品按照《一次性医用物品规定》使用。无菌物品达标率100%。

四、全年抗感染药物使用合理，无违规现象。

五、认真落实院感在职教育

1、对新上岗的清洁工进行岗前培训，经口试合格后方能上岗。

2、全年科内院感知识培训12次。

3、组织医护人员进行医院院感知识培训3次。参加考核一次，考试合格率100%。

六、医院感染监控指标

1、一次性注射器，输液、输血器用后做到毁形率100%。

七、存在问题

1、妇科手术室空气培养超标

2、存在消毒剂未注明开瓶日期

3、治疗室环境不洁

4、医疗垃圾与生活垃圾有混放现象

八、整改措施

1、空气培养时要按规定时间放置培养皿。

2、加强监督检查，及时书写开瓶日期。

3、工作环境做到每日清洁一次，每周彻底清洁一次。

4、医疗垃圾与生活垃圾分类放置。

院感工作总结

2012年度，本部门在医院感染控制监控科的领导下。以保护病人，提高医疗质量，减少病人经济支出为目的，[莲山 课~件]特完成了以下工作。如下; 一﹑医院感染监控实行规范化管理：

1﹑各种消毒剂的使用，以及各种污染物品的处理都已严格按《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等法规进行操作。

2、全年每月都能按时上报当月统计资料。

二、坚持做好院感检测：

1﹑本科室发热门诊，肠道门诊，门诊注射室，抽血室，妇科检查室，妇科手术室每月进行空气培养。除了五月份门诊妇科手术室检测结果为：355CF/m3.结果不达标。已进行原因分析并采取了持续改进措施。其他每月均达标

2﹑每季度由感控科对本科室的发热门诊，肠道门诊，门诊注射室，抽血室，妇科检查室，妇科手术室进行物表﹑手﹑消毒剂采样做细菌培养。每月达标。

3﹑每半年由部门的专人检测紫外线强度。对强度不合格的紫外线灯管已及时进行更换。

三﹑加强消毒隔离环节质量管理

1﹑每月由感控科对各种消毒液有效浓度﹑无菌操作﹑消毒隔离制度执行情况进行监督﹑检查。

2﹑对一次性医疗用品由专人进行管理，科室领导定期检查。对已过期的物品及时进行处理，标率99%。

四﹑对合理使用抗菌药物的管理：

1﹑实行“自控﹑科控﹑院控”三级管理体系。

2﹑积极配合全院性多重耐药菌检测。

五﹑实行院感在职教育：

1﹑对科室的医护人员及卫生人员进行岗前培训考试。

2﹑科室员工参加医院院感知识培训考核。 3﹑每月参加科内院感﹑知识学习。

六﹑本部门院感监控指标： 1﹑院感发病率小于8% 2﹑漏报率小于20% 3一次性注射器﹑输液﹑输血器用后毁型率100%。

七﹑缘感资料上报：

1﹑每月按时向市感控中心上报院感相关内容。

2﹑科室全员配合区感控﹑市感控做好相应工作。

第14篇：感控科工作总结

2014年医院感染管理工作总结

2014年在院领导的正确领导和医务部的大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，院感科紧紧围绕“厚德尚学、济世佑民”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下工作。

一、加强组织领导，完善管理制度

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新及时调整医院感染管理委员会成员及临床感控小组成员。完善医院感染管理组织三级体系，按时召开医院感染管理委员会会议，按季度召开临床感控小组会议，解决医院感染质量存在的一些问题，认真排查安全隐患，降低和预防医院感染发生。

感染管理科对原有制度进行不断改进和完善，修订完成《医院感染管理法律、法规制度》、《医院感染制度汇编》，编制《医务人员职业暴露防护手册》、《医院感染控制小分册》、《院感简讯》,并下发到各科室供全院医务人员参考学习。

二、医院感染知识培训教育情况

1、医院选派感染管理专职人员赴“北京中医药大学东直门医院”进休学习医院感染管理。每年参加“自治区医院感染管理质量控制中心”培训一次，并取得专业培训证书。

2、加强医院感染知识培训及考核，制定全年医院感染管理培训计划，培训内容有：“H7N9”穿脱隔离衣、防护服技能培训、新入院职员工院岗前感知识培训、“手术切口感染调查分析报告培训”、“手卫

生知识培训”、“保洁人员院感基础知识培训”、医院感染暴发培训等、培训结束并进行相关理论考试。合格率100%

三、医院感染监测工作

1、按照“医院感染管理办法”要求，加强医院感染监测工作，根据监测数据，确定我院医院感染的重点，堵塞漏洞，防止医院感染暴发事件发生。

2、目标性监测工作

（1）按要求每年开展一次“医院感染现患率调查“。

（2）对骨伤科、妇科、普外科“Ⅰ类手术切口”进行调查分析。

（3）开展导尿管尿路感染监测，做到及时总结分析，对存在问题及时反馈相关科室，并整改落实。

（4） 抽查手术科室当月出院病历，查出问题及时通报，进行整改落实。

3、环境卫生学监测

（1）、对临床科室的治疗室、处置室、换药室及重点科室（手术室、口腔科、内镜室、检验科、急诊科、消毒供应中心）的空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒剂等每月进行监测。对存在问题及时反馈相关科室，并进行整改落实。

（2）、对紫外线灯管强度每年监测2次，合格率100%，对于不合格的灯管及时更换进行整改 。

四、加强多重耐药管理

1、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施。

2、加强对重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与防控措施，落实到位。

五、医院感染爆发管理

制定医院感染爆发制度预防控制措施及工作流程，及时调整医院感染爆发领导小组成员，定期对医务人员进行感染暴发培训，并进行理论考试。

六、加强职业暴露管理

制定医务人员职业暴露防护措施及工作流程，科室备有各种防护用品设备，开展医务人员，新入职的员工、保洁人员职业暴露相关风险防护知识培训。

七、消毒隔离制度的管理

感染管理科每月不定期下科室检查各科室、重点部门消毒隔离制度落实情况，对存在的问题，及时分析，进行整改。

八、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染

1、按照《医疗废物管理条例》要求，根据我院保洁人员变动，随时组织培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。严防因医疗废物管理不妥引起感染暴发。

2、医疗废物暂存点做到防蝇、防鼠、防蟑螂、通风设备，定时

擦拭消毒等，确保医疗废物流失密闭暂存，符合国家医疗废物管理要求。

九、取得荣誉

1、2014年参加“自治区首届医院感染知识”竞赛荣获“团队优秀奖”我个人荣获“优秀组织奖”

2、按照“自治区医院感染管理质量控制中心要求“在“医院感染横断面调查”工作中，表现突出，被自治区提名表扬 “2013年度横断面调查优秀医院”。

今后 加强与临床科室沟通，及时反馈培训效果、检查结果，提出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将院感工作做细做实，确保医务人员各项制度落实到位，减少院内感染风险，确保医疗质量安全。

医院感染管理控制科

2014年8月18日

第15篇：感控科工作总结

2015年感控科工作总结

感控科在医院感染管理委员会领导下，与医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤科积极协作，在执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制，预防医院感染的发生等方面有一定成效。现将2015年工作总结汇报如下：

一、工作有计划有总结：今年召开医院感染管理委员会会议2次，分别就2014年工作总结、2015年工作规划及培训学习计划、防控突发事件等几个内容，专门研究布署，落实相关工作。

二、服务临床：2014年修订完善了医院感染、消毒隔离、监测等各项制度，进一步落实了各种消毒隔离制度和医院感染管理制度，进一步完善了医院感染预防控制的标准操作流程，完善了一次性使用无菌医疗用品的管理制度和措施、抗菌药物的合理使用和管理措施、一类手术抗菌药物应用管理、医疗废物集中处置管理制度及流程、医务人员个人防护措施等。感控科定期督查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

三、指导临床：感控科每周不定期对各科室院感工作进行督查，督查后由科室负责人签字，每季度一次科主任、护士长例会，对全院院感工作进行点评、总结、分析和通报，积极整改，对亮点予以表扬，每个月在省网对医院感染病例进行数据汇总、网络上报和分析，今年1-11月共监测手术 2395例，其中Ⅰ类切口545例，Ⅱ类切口1842例，Ⅲ类切口8例，围术期预防用药都能按照要求在术前0.5－2小时内执行。

医院感染率1至11月为0.08%，漏报率为0。开展了NICU的监测，呼吸机相关肺炎调查病例数0例。

环境卫生学监测，今年1-11月份共监测871份，其中空气182份，物表495份，医务人员手78份，使用中消毒液62份，透析液54份。

四、开展了前瞻性调查和手术部位目标监测：1至11月对多重耐药菌医院感染监测43例，每周深入科室调查住院病人感染情况，及时掌握各科室动态，发现问题，及时进行指导防控措施，杜绝了医院感染的暴发。进行了术后和出院后电话追踪随访。

五、加强消毒灭菌及医务人员手卫生工作

1、遵循消毒隔离与标准预防原则，各科室严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、职业暴露防护制度，各种治疗、护理及换药操作按照规程进行。

2、加强了非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作，使用中的吸氧湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱等每日清洁消毒，更换无菌液，用后终末消毒、干燥保存。

3、落实医院环境卫生监测制度，院感科每季度对重点科室分批监测，普通科室每半年分批监测，各科室监测登记资料及时、准确， 监测结果出现不合格时，积极查找原因，采取对策、并再次进行复采，确保消毒灭菌效果和医疗安全。每季度对各科室和重点院感部门的消毒隔离及监测工作有通报和整改意见。

4、加强卫生安全防护工作，在工作中发生意外者，给与丙总球蛋白、乙肝疫苗注射，健康体检，保障医务人员安全，尤其加强了标准预防的培训学习。严格手卫生宣传和管理，在院感培训中以视频形式观看洗手方法及正确性。不定期抽查、抽考医务人员手卫生知识和洗手方法，医务人员认真执行手卫生规范，不断提高手卫生依从性。

六、严格执行医院感染病例报告制度和医院感染暴发处置规范，制定了医院感染暴发处置预案和流程，绝大多数医生都能及时上报院感病例。

七、加强巡查，主动沟通，强化院感重点部门的管理，对分娩室、手术室、特别是NICU医院感染预防与控制工作非常重视，严格执行消毒隔离与无菌操作标准化，对暖箱、湿化水、雾化药槽、呼吸机三通口等、母婴病房的消毒以及手卫生严格监测，查对制度、消毒隔离制度以及手术器械的清洗均按照规范进行和督查，确保了医疗、护理安全。

八、参与了抗菌药物临床应用管理，制定了围术期抗生素使用以及药物不良反应报告制度等，参与一类手术预防用药的调查。由感控科、微生物室、药局对抗生素应用进行监测、排名，每半年通报一次。

九、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，今年重点针对突发事件进行了相关院感防控知识培训，增强了大家预防、控制医院感染意识。

十、接受市卫监所和疾控中心检查，基本情况比较满意，疾控环境采样细菌培养检验报告均符合国家标准，合格率达100％。消毒供应中心基本建好，因部分设备基本到位，目前院感科与有关部门正在积极准备对CSSD室内装载，待达标后请上级领导审核验收。

十一、医疗废物进行集中处置管理比较到位，院感科制定了一系列相关管理制度、各类人员职责、废物分类收集处置流程、运送路线、交接登记等规程，使医疗废物处置基本做到了有序、规范、合理、正确。

十二、存在的问题：

1、根据国家《医院感染管理办法》，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人；300－500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。

2、由于医院条件限制，感控科人员少，微生物病原学检测人员少，不能承担采样工作，采样计算或采样面积不规范、不标准。感控科要有专职医生做好院感工作，开展目标监测、前瞻性监测工作。

3、在院感的投入上还要加强，比如污水处理设施、手卫生设施、干手设备等等。要有专职人员回收医疗废物。科室管理不到位，有待于提高管理人员素质。

医院感染管理目前已经越来越受到重视，由于其导致的医疗纠纷越来越多，而且一旦发生医院感染暴发流行，后果非常严重。针对以上存在的问题，分析原因，主要还是对医院感染一些工作没有高度重视，因此，在今后的工作中，希望得到重视，而我们要经常出去学习新知识，不断改进工作，总结经验，警钟长鸣，吸取前车之鉴，认真落实严格执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制，预防医院感染的发生，把院内感染预防和控制工作做得更好。

感控科

二〇一五年十二月二十日

第16篇：中医院感控工作制度

XXXX县中医医院 感控管理工作制度

二〇一二年八月

目

录

一、医院感染管理制度 ..........................................................................................................................1

二、医院感染的组织机构 ......................................................................................................................2

三、医院感染管理责任制度 ..................................................................................................................2

四、医院感染管理委员会职责...............................................................................................................3

五、医院感染管理委员会成员职责 .......................................................................................................4

六、医院感染控制科主任职责...............................................................................................................5

七、感染管理人员职责 ..........................................................................................................................6

八、医院感染管理委员会会议制度 .......................................................................................................7

九、医院感染培训教育制度 ..................................................................................................................7

十、医院感染监测、报告制度...............................................................................................................8

（一）医院感染散发病例登记、报告 ...................................................................................................9

（二）医院感染流行暴发的报告与控制制度 .....................................................................................10 十

一、医院感染监测反馈制度.............................................................................................................12 十

二、医院感染暴发应急预案.............................................................................................................13 十

三、医院感染消毒隔离制度.............................................................................................................15 十

四、传染病消毒隔离制度及防范措施 .............................................................................................17 十

五、医院感染隔离预防制度.............................................................................................................19 十

六、医院消毒灭菌制度 ....................................................................................................................20 十

七、灭菌物品召回制度 ....................................................................................................................23 十

八、一次性无菌医疗用品管理制度 .................................................................................................23 十

九、消毒药械管理制度 ....................................................................................................................25 二

十、外来器械管理制度 ....................................................................................................................25 二十

一、细菌耐药监测与预警管理制度 .............................................................................................26 二十

二、多重耐药菌医院感染管理制度 .............................................................................................28 二十

三、多重耐药菌防控管理联席会议制度 .....................................................................................29 二十

四、抗菌药物管理制度 ................................................................................................................30 二十

五、预防人禽流感、传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度 ...............................32 二十

六、手足口病医院感染管理制度 .................................................................................................33 二十

七、手卫生制度 ............................................................................................................................35 二十

八、医疗废物管理制度 ................................................................................................................37

（一）医疗废物收集、包装和运送制度 .............................................................................................37

（二）医疗废物暂存地标准：.............................................................................................................38

（三）医疗废物转运制度 ....................................................................................................................38

（四）医疗废物检查内容 ....................................................................................................................38

（五）医疗废物管理人员的防护.........................................................................................................39

（六）医疗废物意外事件的应急措施 .................................................................................................39 二十

九、医院感染防护管理制度.........................................................................................................39

（一）医务人员职业防护制度.............................................................................................................39

（二）医务人员按需防护制度.............................................................................................................40 三

十、医务人员锐器伤、艾滋病、乙肝、丙肝等 职业暴露报告及处理制度 ...............................41

（一）职业暴露应急处理方法.............................................................................................................42

（二）正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程 .........................................................42

（三）报告程序 ....................................................................................................................................42

（四）暴露后预防用药追踪检查.........................................................................................................42 三十

一、重点部门和重点环节医院感染管理制度 .............................................................................43

（一）手术室消毒隔离制度 ................................................................................................................43

（二）消毒供应室消毒隔离制度.........................................................................................................44

（三）产房医院感染控制制度.............................................................................................................45

（四）母婴同室医院感染控制制度 .....................................................................................................47

（五）胃肠镜室消毒隔离制度.............................................................................................................48

（六）口腔科消毒隔离制度 ................................................................................................................49

（七）血液透析室消毒隔离制度.........................................................................................................50

（八）检验科医院感染管理制度.........................................................................................................50

（九）感染性疾病科医院感染控制制度 .............................................................................................52

（十）门诊医院感染管理制度.............................................................................................................53

（十一）急诊科医院感染管理制度： .................................................................................................55

（十二）治疗室医院感染管理制度 .....................................................................................................55

（十三）注射室医院感染管理制度 .....................................................................................................56

（十四）输液室医院感染管理制度: ....................................................................................................57

（十五）抽血室医院感染管理制度 .....................................................................................................57 （十六）换药室的医院感染管理制度 .................................................................................................57 （十七）病房医院感染管理制度.........................................................................................................58 （十八）洗衣房医院感染管理制度 .....................................................................................................59 （十九）食堂医院感染管理制度.........................................................................................................59 （二十）外科换药室消毒隔离制度 .....................................................................................................60 （二十一）便携式血糖检测仪（采血笔）临床使用医院感染管理制度 .........................................61 （二十二）净化空气消毒机等医院感染管理制度 .............................................................................62 （二十三）吸氧吸痰装置医院感染管理制度 .....................................................................................63 三十

二、医院感染防控措施 ................................................................................................................64

（一）手术部位的医院感染预防措施 .................................................................................................64

（二）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施 .....................................................................................66

（三）留置导尿管医院感染控制措施 .................................................................................................68

（四）血管内导管所致血行感染控制措施 .........................................................................................69

（五）医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施 .............................................................70 三十

三、隔离预防措施 ........................................................................................................................76

（一）严格隔离 ....................................................................................................................................76

（二）接触隔离 ....................................................................................................................................77

（三）呼吸道隔离 ................................................................................................................................77

（四）结核菌隔离（抗酸菌隔离） .....................................................................................................78

（五）肠道隔离 ....................................................................................................................................78

（六）引流物—分泌物隔离 ................................................................................................................78

（七）血液—体液隔离 ........................................................................................................................79

（八）保护性隔离 ................................................................................................................................80

（九）标准预防措施 ............................................................................................................................80

（十）感染爆发时的隔离措施.............................................................................................................81

一、医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗废物管理条例》等的有关规定。

2、医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；医院成立医院感染管理委员会，医院感染控制科，在分管副院长的领导下开展医院感控工作，科室内配备兼职医院感控员，形成院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，认真履行职责，统计住院病人医院感染率。

3、医院感控科负责医院感染管理情况的监测，认真总结分析，及时发现问题提出相应对策；考评感控管理效果，研究改进措施；定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，督促做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查医院感染预防与控制工作。

4、医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容。

5、定期考核医务人员的消毒隔离措施落实、执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况，并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分，在全院通报。

6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训。

7、规范消毒隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强口腔科、手术室、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》，提高抗菌药物临床合理应用水平。配合医务部门（医院感染管理委员会职责第七条）制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用；开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9、按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

二、医院感染的组织机构

1、100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门，建立医院感染管理三级网络，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染监控小组。

2、医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任，并具有副高以上职称，副主任委员由医院感染管理科主任担任。委员由各职能科室和临床科室的主任担任。医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构。

3、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室。全面负责医院感染控制工作的质量、技术指导、管理与监督。

4、医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人。

5、医院感染管理专职人员应当由医、护、技人员合理配置，专职人员除应具备本专业的执业资格外，还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训。

三、医院感染管理责任制度

1、从医院领导分工到--感染管理委员成员到--.感染监控小组形 成三级管理网络,责任、分工明确（见各岗位感控职责，另列）。

2、医院院长---法人代表为医院感染管理第一责任人；主管感控副院长为医院感染管理委员会主任。

3、感控科主任是医院感染管理日常工作负责人。科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理，记录备查。建立质控小组，随时监督和监控不当或不规范操作行为。。

4、临床科室落实标准预防、手卫生等各种感控管理制度；消毒灭菌剂、洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用。

5、医务人员严格执行《消毒技术规范》，保证消毒灭菌到位，有检查记录。一次性医疗用品必须一次性使用到位。

6、医疗废物处理按照《医疗废物管理条例》执行到位。

四、医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，每季度定期研究、协调和解决有关医院感 染管理方面的问题；

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、全面贯彻《XXXX县中医医院质量管理考核标准》中关于感控质量要求，以及其他有关医院感染管理的重要事宜。

五、医院感染管理委员会成员职责

1、主任委员:由医院业务院长担任，需具有副高以上职称。职责：负责组织审核全院医疗感染管理方案、制度和规范，定期研究、协调、解决全院医院感染管理工作，全面贯彻《XXXX县中医医院质量管理考核标准》中关于感控质量检查要求。

2、副主任委员:由主管业务副院长、感染控制科主任担任。职责：负责拟定医院感染管理工作计划、方案、制度、职责，全面贯彻《XXXX县中医医院质量管理考核标准》中关于感控质量检查要求，并组织实施、监督、考核、评价、反馈和总结。

3、委员: （1）医务科主任 （2）质控科主任 （3）后勤设备科主任 （4）药剂科主任

（5）各临床科室主任、护士长（上面的“通知”上没有） （6）医技科主任（除本科室感控工作外，并协助做好全院感控监测检测工作）

（7）重点（特殊）部门（供应室、口腔科、内镜室、血透室的主管护师

（8）医院感控科、防疫保健科干事

职责：各委员负责各科室涉及一次性消毒产品、药品器械、环 境消毒、隔离等感染控制工作的指导和落实工作，带头落实《XXXX县中医医院质量管理考核标准》中关于感控质量检查要求，督促科室感控小组按时参加医院感控培训，按时上交感控材料，做好科室感控检测工作。

六、医院感染控制科主任职责

1、在主管院长及医院感染管理委员会的领导下，负责本科室的业务和行政领导工作。

2、组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。

3、制定全院及本科室医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评、持续改进。

4、制定全院及本科室医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案，并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督落实。

5、根据预防与控制医院感染要求，对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议。

6、定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况。

7、掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过一定形式（书面的）向全院公示。

8、负责对医院内消毒剂、消毒药械及一次性医疗器械、器具的准入使用进行监管。

9、负责组织有关医务人员对医院感染防控、消毒隔离措施、职业卫生安全防护知识，以及抗菌药物规范使用等培训。

10、负责监管环境卫生学、医院感染病例的监测和多重耐药菌监测；负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作，提高医院感染报告率，降低医院感染率。

11、对医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改进措施， 并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况。必要时，负责提请启动医院感染管理应急预案，组织有关部门进行处理。

12、参与医院新建、改建设施的卫生学评价；

七、感染管理人员职责

（一）感染管理专职人员职责

1、对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导；

2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；

6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

10、对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

12、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作。

（二）临床科室感控人员职责

1、检查督促科内感染计划的落实，协助科主任负责抗感染药 物的管理。

2、督促本科室医师填报“医院感染病例报告卡”和及时送检标本。

3、负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育。

4、全面了解本科室医院感染动态，主动发现感染问题，提出意见和建议，经常与感控科联系。

5、发现医院感染流行趋势时，及时向科主任及医院感控科报告，积极查找原因，协助调查。

八、医院感染管理委员会会议制度

1、医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议。

2、管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持，医院感染管理科负责会议的准备工作，做好会议记录、签到、并及时通报到会人员情况。

3、医院感染委员会成员除特殊情况外，经分管业务副院长批准可不参加会议外，均需按时参会。

4、会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

5、医院感控科对会议通报的问题提出整改措施，并向相关科室发出整改通知。

九、医院感染培训教育制度

1、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗位培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。

2、医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年需参加省市以上培训，不断更新感控知识，每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。

3、医院感控科负责拟定具体的培训计划、内容，并组织考核。并对培训计划和结果登记存档。

4、医院感染培训内容包括管理知识和专业知识。管理知识各类人员必须掌握，专业知识根据专业特点可有不同侧重。

管理知识包括:职业道德规范、医院感染管理相关法律、法规、规章、制度等。

专业知识包括:医院感染管理的进展与展望；医院感染管理学的基本理论；医院感染诊断标准；医院感染的流行病学调查方法；预测和预防医院感染的基本理论与方法；医院感染病源学的特点；抗感染药物的合理应用；消毒、灭菌的基本理论与方法；环境卫生学的基本理论与方法；消毒药械的合理应用；医院感控薄弱环节等。

十、医院感染监测、报告制度

1、监测目的:掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。

2、监测对象:全部住院病人。

3、监测方法:按照《医院感染监测规范》2009-12-01实施内容（见附录）。

4、确定医院感染定义:医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染。

5、病例发现方法:由各病区经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例。发现医院感染散发病例，及时按要求填写医院感染病例登记表，由监控医生检查后交感控护士，感控护士于24小时内上交感控办公室。遇有感染暴发时，立 即上报医院感染管理科。各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。

6、医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查、指导医院感染病例的监测、上报工作，发现漏报应及时核查补报。

7、医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总、统计、分析，按时向上级主管部门上报。每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，定时向全院医务人员反馈。监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。

8、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。

9、按照医院有l00-200张床规模，医院感染发病率应分别应低于8%，一级切口手术部位感染率应低于0.5%。

10、医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域、高危部门开展1至2项目标监测，对目标监测资料进行分析，对其效果进行评价并及时提出改进措施，追踪改进措施的效果。

11、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12h内报告主管院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。

12、医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系。

（一）医院感染散发病例登记、报告

1、各科室感染监控小组，负责本科的医院感染监控工作。

2、每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一。在查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，若临床发现医院内感染病例，应及时进行病源学和相关实验室检查，临床诊断医院感染时需24小时内填写医院感染病例登记表。

3、经治医生应逐项填写医院感染病例登记表，填表后及时交监控护士。凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验。

4、医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记、核对、统计分析、总结及对发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助临床寻找漏报原因，采取有效的控制措施。

（二）医院感染流行暴发的报告与控制制度 报告制度：

医院感染流行暴发的报告与时限:

1、发生以下情形时，医院应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告：

（1）5例以上的医院感染暴发。

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：

（1）10例以上的医院感染暴发事件。

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。 （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3、医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告：

（1）5例以上医院疑似感染暴发; （2）3例以上医院感染暴发。 处置控制工作：

1、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》 的规定进行报告和处理。

2、发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应及时采取有效控制措施: （1）查找、控制感染源； （2）切断感染途径；

（3）积极实施医疗救治、保障医疗安全，降低医院感染对患者的危害；

（4）开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检查工作。

（三）消毒效果监测制度

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测方法见中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367--2012）。

对使用中消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监测。

（1）生物监测:消毒剂每季度一次，皮肤黏膜消毒液其含菌量必须＜10cfu/ml，其它使用中消毒液＜100cfu/ml不得检出致病原性微生物;灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物.（2）化学监测:根据消毒、灭菌剂的性能（即浓度等）定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戍二醛的监测，每天一次。

（3）对消毒、灭菌物品进行效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

（4）必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测、和生物监测。

（5）工艺监测应每锅进行，并详细记录。

（6）化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行B-D试验。

（7）生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次，连续三次合格后才能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能采用。

（8）环氧乙烷气体灭菌:必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测，每周进行生物监测。

（9）紫外线消毒:应进行日常照射强度和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测，新灯管的照射强度不低于100μW/c㎡，使用中灯管不得低于70μW/c㎡。照射强度监测应每半年一次，生物监测必要时进行。

（10）各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）及其它消毒物品应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。

（11）各种灭菌后内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀脱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。

十一、医院感染监测反馈制度

1、医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写报告卡，交感控科，由感控科去病案室或科室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

2、科室进行物体表面的细菌总数、空气、消毒液的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每季度一次。重点科室如手术室、产房、供应室无菌间，应每月空气监测一次。感控科将 每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测。

3、使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度，监测结果记录保存。新紫外线灯的照射强度不低于100uw／c㎡，使用中的紫外线灯照射强度不低于70uw／c㎡。每管紫外线灯照射累计时间不超过1000小时。紫外线灯更换后，科室负责人应记录更换日期，由感控科进行复核，复核后及时反馈到科室。

4、每半年将全院感染病例，按上级要求，填写后逐级上报（没有接到这类通知）。

十二、医院感染暴发应急预案

为了认真贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理法》的有关规定，加强医院感染管理与控制工作，执行标准预防，保护医患双方的身心健康，特制定本预案。

（一）组织领导：

1、成立医院感染暴发应急事件领导小组。

职责：负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作；组织相关人员会诊，提出诊治意见及整改措施；负责向上级卫生行政部门报告。

应急办公室设在医院感控科，其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作；及时准确地传达领导小组的决定并督办；作好有关记录；及时完成暴发事件的调查报告；负责上下级和院内的联络及协调工作。

2、成立医院感染暴发应急事件专家组。负责对医院感染暴发事件级别确定，提出防控措施建议；对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导；对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导。

3、成立医院感染暴发应急事件后勤保障组，提供医院感染暴发事件所需应急物质，包括药品、器械、消毒药械、个人防护物品 等，以保障应急工作的顺利进行。

（二）启动程序

在短时期内出现对波及整个病区乃至多个病区的同样性质的医院感染病例时，由院长决定紧急启动本预案。

（三）报告程序：

临床科室→医务科、护理部→主管院长、院长→院内感染控制专家组

↓

↓ 控感办→进行调查、分析、协调处理。

（四）控制措施：

1、临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告，科主任组织医师、护士查找原因，采取有效地控制措施，协助调查及执行监控措施。

2、控感科必需进行流行病学调查处理，将结果反馈院长及科室。

（1）对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率。 （2）对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护进行病原学检查。

（3）对感染病人及周围人群进行流行病调查。

（4）根据情况进行消毒处理，必要时隔离甚至暂停收治新病人。

（5）对有院内感染病例的科室、人员、时间分布进行描述，分析原因结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断。

（6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3、医务科组织、指导临床的治疗工作。

4、护理部组织、指导临床的护理工作。

5、检验科做好病原学的监测工作。

6、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定采取防治措施和相关规定报告。

7、医院感染委员会对其进行分析、总结，形成文字资料存档。

（五）报告时限：

1、发生以下情形时，医院应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告：

①5例以上的医院感染暴发。

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：

①10例以上的医院感染暴发事件。

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。 ③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3、医疗机构发生的医院感染或暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

十三、医院感染消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌:接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒。用过的医疗用品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌:感染症病人用过的医疗用品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐 热、耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法（如手术器械、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法）:不耐热、不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法（如各种导管、精密仪器、人工移植物等,可选环氧乙:院灭菌法）。小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法,仅在紧急情况下使用（如手术过程不慎落地的物品灭菌）。

3、化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高、中、低水平消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、使用时间、影响灭菌或消毒效果的因素等,按有效浓度配制。更换灭菌剂时,必须对容器进行灭菌处理。

4、甲醒不宜用于空气的消毒。

5、病人用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱一人一用一消毒,用毕应洗净并终末消毒,干燥保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭菌水,每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒。

6、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求: （l）配备洗手设备:①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施,采用非手触式开关。②肥皂应保持清洁、干燥,有条件的医院可用液体皂。③擦手巾应保持清洁、干燥,每日消毒。④不便于洗手时,应配备快速手消毒剂。

（2）严格掌握洗手指征和手消毒指征 （3）熟练掌握七步洗手法和手消毒方法

（4）外科刷手,应用刷子接取污剂,将指甲内污物刷净,并洗净双手臂,擦干,再用于消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。

7、地面的清洁与消毒应达到以下要求:（1）地面应湿式清扫, 保持清洁:当有血迹、粪便、体液等污染时,应立即用含氯消毒剂进行消毒处理。（2）一般拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后、洗净、晾干或消毒。

8、医院应在实施标准预防的基础上,根据不同情况,对感染病人采取相应隔离措施

十四、传染病消毒隔离制度及防范措施

（一）病区环境：

传染病区与普通病区分开，肝炎病人与感染病人分开收治。 门诊部：工作人员应有各自出入口。设专用挂号、收款、化验、X线、取药、治疗等科室。

其他：如洗衣房、消毒供应室均应有符合隔离的建筑，还应有必要的消毒设施，如污水处理站、焚烧炉等。

隔离区的划分：

门诊、病区等单位均应划分清洁区、半污染区、污染区。 清洁区：即没有与病人直接接触，未被病原微生物污染的地方，如工作人员更衣室、休息室、治疗室、库房、值班室等。

半污染区：凡有可能被病人间接轻度污染的地方，如医护办公室、走廊、化验室等。

污染区：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、外走廊、病人卫生间（厕所、浴室、洗脸间）地面等。

（二）隔离设备

隔离标记（严格隔离：黄色标记图案；接触隔离：橙色标记图案；呼吸道隔离：蓝色标记图案；结核菌隔离：灰色标记图案；肠道隔离：棕色标记图案；引流物—分泌物隔离：绿色标记图案；血液—体液隔离：红色标记图案）。

隔离衣、衣架。

消毒一般用物。 洗手方法、避污纸等。

感染患者的用物与传染患者用物分开，固定使用，定期消毒清洗，如治疗盘、听诊器等，病人用后的物品单独处理。扫床应湿式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒备用。治疗室内严格执行无菌操作。

（三）工作人员消毒隔离制度

医务人员进入污染区、半污染区工作时，需穿工作服，隔离衣、鞋、戴帽子、口罩，接触病人前后用肥皂、流动水洗手，尤其是接触污染物品，以及更换床单，收污染被服，打扫卫生，应立即用0.2%过氧乙酸浸泡双手并彻底清洗。勤剪指甲。严格无菌操作。

医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服进入值班室休息。

进行护理、治疗操作时做到先诊治感染患者，后诊治传染病患者。

污染的手不得触及清洁物品，如有可疑必须重新消毒方可使用。

病人所接触的一切用物应相对固定，必要时专用，如体温计，可用含有效氯0.5%～1%的消毒剂浸泡。如不经消毒处理，不可给他人应用。

使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理。 用过的物品、器械应先消毒后清洗，定点存放，传染病人的布类必须先消毒，再送洗。

防止和病人的血液、体液、骨髓等标本有直接接触的机会。盛放标本的容器必须坚固，以防渗漏与破损，在存放、取出送检时， 容器外边不得有被污染的可能。

工作人员不得向其他病区借、换物品。

应特别注意血液、体液、呕吐物、排泄物在病房的溅落。需对患者进行指导防止其溅落。同时对已出现的溅落物妥善处理，用含有效氯0.5%～1%的消毒剂擦拭或浸泡。

化验单要始终保持清洁，不与标本及其容器直接接触，更不许把化验单包缠在容器外面送检。

病人出院、转院、转科、死亡应认真做好终末处理。

（四）护理员消毒隔离制度

护理员进入污染区操作时，必须穿隔离衣、戴帽子。 病室地面每日用0.1%含氯消毒剂拖4次，每周彻底清洗消毒一次。拖把用后消毒30分钟悬挂晾干备用。治疗室、病室、厕所抹布、拖把必须专用，标记醒目。

观察室的床、椅子、床头柜每日用0.1%含氯消毒液擦拭消毒一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干备用。

物品架，治疗车、推车及专用物品每日用0.1%含氯消毒液擦拭一次。

泡手消毒液每日更换一次。

厕所每日用0.1%含氯消毒剂刷洗三次。

便器用0.1%含氯消毒剂浸泡2小时，清洗备用，肝炎病人分开，固定使用。

终末处理：病人所用的床、椅子、床头柜用0.1%含氯消毒液擦洗。衣服、床单、被套等物品用0.1%含氯消毒液浸泡后送洗。便器等物品用0.1%含氯消毒液清洁浸泡1小时冲洗干净备用。

十五、医院感染隔离预防制度

在标准预防的基础上根据疾病的传播途径（接触传播、空气传 播、飞沫传播），采取隔离预防措施。

隔离病室设隔离标识，黄色为空气传播隔离；粉红色为飞沫传播隔离；蓝色为接触传播隔离。

1、全体医护人员要熟悉标准预防，特别是感染性疾病科、发热门诊、急诊、门诊工作人员。

2、医院应实施标准预防的隔离原则：

（1）标准预防:认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与教膜，接触上述物质者，必须采取戴手套、口罩等防护措施。

（2）要防止经血传播性疾病也要防止非经血传播性疾病。 （3）根据疾病不同的传播途径采取不同的防护措施。 （4）探视管理：

①普通病人:按医院的规定时间探视。

②传染性病人:严格探视管理。不设陪护，不得探视。 ③如病人危重确需探视，探视者必须戴口罩、帽子、鞋套、穿隔离衣。进入病室，时间不得超过20分钟。

④探视者离开病房前应在出入口处将口罩、帽子、鞋套、隔离衣脱掉并放入指定的地点内。

3.严格执行手卫生制度。

十六、医院消毒灭菌制度

1、根据《中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术规范ws/t367-2012》要求，结合本单位实际情况，制定科学、可操作的消毒、灭菌制度与标准操作程序，并具体落实。

2、加强对医务人员及消毒、灭菌工作人员的培训，医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须 灭菌；接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒；用过的医疗用品，应先去除污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；感染症病人用过的医疗用品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

3、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法（如手术器械、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法）:不耐热、不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法（如各种导管、精密仪器、人工移植物等，可选环氧乙烷灭菌法）。小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法，仅在紧急情况下使用（如手术过程不慎落地的物品灭菌）。

4、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高、中、低水平消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、使用时间、影响灭菌或消毒效果的因素等，按有效浓度配制。更换灭菌剂时，必须对容器进行灭菌处理。

5、病人用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱一人一用一消毒，用毕应洗净并终末消毒，干燥保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭菌水，每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒。

6、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求: （l）洗手设备: ①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，采用非手触式开关。

②快速手消毒剂.③擦手巾应保持清洁、干燥，每日消毒。 （2）洗手指征:

①接触病人前后，特别是在接触破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。

②进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔衣前后。

③接触血液、体液和被污染的物品后。 ④脱手套后。

（3）洗手方法（洗手七步法）:用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于15秒钟，流动水洗净。

（4）手消毒指征: ①进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。 ②接触血液、体液和被污染的物品后。 ③接触特殊感染病原体后。 （5）手消毒方法: ①取适量的手消毒剂或速干手消毒剂于掌心: ②严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓: ③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

（6）外科刷手，应用刷子接？去污剂，将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用于消毒剂擦手。刷手或泡手时间必须符合要求。

7、地面的清洁与消毒应达到以下要求: （1）地面无明显污物时，应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

（2）一般拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后、洗净、晾干或消毒。

8、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

十七、灭菌物品召回制度

1、当判定灭菌不合格，即当生物监测结果显示不合格时，或者无菌物品微生物培养有菌生长时，供应中心应立即通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品；没有发放的不再发放使用。同时书面报告相关管理部门，说明召回的原因。

2、相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。

3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，包括蒸汽、灭菌器参数、生物指示剂本身等等，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常。

4、对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。

十八、一次性无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入、试用。

2、医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须从取得省级以上药品监督部门颁的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品。

3、医院采购一次性使用无菌医疗用品（三类）或进口的一次性使用无菌医疗用品应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。

4、每次购置，采购部门必须进行质量验收: ①订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证。

②产品的内外包装应完好无损。 ③包装标识应符合国家标准 ④进口产品应有中文标识。

5、采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记制度，专人负责登记账册，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。

6、医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。

7、一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20-25cm，距天花板50cm、距墙壁5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

8、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准、小包装有无破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染管理部门和采购部门报告。

9、使用时如发生热原反应、感染或其它异常情况时，应及时停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、药剂科和采购部门。

10、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。

11、一次性使用无菌医疗用品应一次性使用。

12、使用后的一次性医疗卫生用品须按国务院《医疗废物管理 条例》的规定暂存、转运和最终处置，禁止回流市场。

13、医院感控科须会同后勤部门及医护部门对一次性使用无菌医疗卫生用品的采购管理、临床使用和回收处理的履行监督检查职责。

十九、消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3、医院感染管理负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需三证，监督进货质量。

5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

6、科室自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8、使用科室应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

二

十、外来器械管理制度

外来手术器械是指非本院采购而带到医院手术室临时使用的器械，是在普通手术器械的基础上增加的局部专项操作器械，这类器械，流动性大，其清洗消毒质量存在严重的安全隐患，为了有效防范医院感染的发生，保证医疗安全，维护患者权益，特制定本制度：

1、所有外来手术器械必须在本院供应室清洗、消毒、灭菌后方可使用。

2、采供科负责查验器械供应商及其所供器械的合格资质证件，审验合格后方可进入本院使用。对使用频率高的医疗器械要求厂商固定配置一定数量长期存放，使用频率低的手术器械、特殊耗材和植入性器械及耗材必须在术前48小时送达医院手术室。

3、手术室在接到外来手术器械后由手术器械护士和手术科室医生对器械进行检查核对后方可准入，并建立清点签收制度。

4、供应室按《供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范》对手术器械进行清洗、消毒、灭菌，灭菌后进行生物监测。

5、外来手术器械使用科室应认真履行各自职责，严格执行国家标准和医院工作制度。手术科室应于术前3日将特殊耗材申购单送采供科，由采供科通知器械商。

6、手术室不得直接使用外来手术器械，所有手术器械必须在我院清洗、消毒、灭菌后方可使用。任何科室和个人如擅自使用外来手术器械，一经发现医院将严肃处理，手术室、供应室也将负连带责任。

二十一、细菌耐药监测与预警管理制度

为贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《医疗机构抗菌药物管理办法》等文件精神，结合本院工作实际，制定本制度。

1.及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况，做到每半年通报1次。该工作由医院药事管理委员会、感控科和检验科共同参与完成。检验科负责提供相关的病原学检测数据，药事管理委员会负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由药事管理委员会向全院公布。感控科根据相关信息督促临床医生填写报送多重耐药菌感染报告卡，协助科室落实相关防控措施。

2.针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。

（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。

（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。

（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

3．要有指征的应用抗菌药物，应尽早查明感染原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌室做细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

4．严格执行抗菌药物分线管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同 会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。

5.医院药事管理委员会每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。

二十二、多重耐药菌医院感染管理制度

1、各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。

2、感控科对微生物培养结果及时跟踪。检验科若发现有多重耐药菌（主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯、耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）立即通知临床科室医务人员和感控科。

3、感控科随即督促临床医生填写多重耐药菌报告卡，落实消毒隔离制度，立即将患者转到单独房间或同类病人房间。并挂隔离标识。

4、隔离病房不足时考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护、隔离未感染者。

5、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。

6、临床医生做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果，正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向相关人员提请会诊。

7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病 人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

8、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。

9、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒制度。

10、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后应进行清洁消毒。

11、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

12、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。

二十三、多重耐药菌防控管理联席会议制度

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，现制定医院多重耐药菌管理联席会议制度。

1、医院感染控制、微生物检验、临床药学、医疗、护理及临床科室负责人等多学科共同参与，针对医院多重耐药菌感染的现状，定期召开会议，研究多重耐药菌感染的现状及防控对策，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

2、微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，并在联席会议上进行通报。

3、感控科要加强对多重耐药菌防控措施如手卫生、隔离措施、无菌技术等的指导、检查与考核，并在联席会议上对存在的问题进行通报。

4、临床药学室要对临床科室多重耐药菌患者的用药合理性进行指导、监督，对不合理用药情况在联席会议上进行通报。

5、各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作。严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范。及时总结工作中存在的问题，在联席会议上协调解决。

二十四、抗菌药物管理制度

根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及相关文件精神，为加强我院抗菌药物有效管理，成立了抗菌药物应用管理工作小组。

（一）医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

（二）医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

（三）医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

（四）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（五）医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：

1、抗菌药物培训考核不合格的；

2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

4、开具抗菌药物处方牟取私利的。

（六）药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

（七）医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

2、未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

3、使用未经批准抗菌药物的；

4、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

5、违反本办法其他规定的。

（八）药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1、违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

2、违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

3、未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

4、违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

5、违反本办法其他规定的。

二十五、预防人禽流感、传染性非典型肺炎等

呼吸道传染病感染管理制度

为了有效防控人禽流感、传染性非典型肺炎、流感等呼吸道传染病的传染和疫情爆发，根据《中华人民共和国传染病防治法》及卫生部关于落实甲型H1N1流感防控措施等文件精神，我院进一步完善管理，切实落实疫情防控措施，提升人禽流感、传染性非典型肺炎、流感等呼吸道传染病疫情处置能力，保障人们健康和生命安全，制定以下管理措施：

（一）执行预检分诊制度，设立独立的发热门诊和观察室，以预防为主，提高早期发现、早期诊断率。

（二）报告与转诊：全体医务人员要有高度认知意识。临床医生接诊到人禽流感、传染性非典型肺炎、流感等呼吸道传染病病例时，立即报告院领导或医务科以及县疾病控制中心。同时，详细了解相关流行病史和有关患者的通讯地址和病情，准确传递信息，及时转诊到有诊治条件的医院就诊；填写传染病报告卡报送疫情管理人员，疫情管理人员根据相关规定作出相应处理。

（三）消毒隔离及防控：第一时间控制传染源，安排可疑人，如：有发热、体征异常人员和相关接触人员进行医学观察与隔离；切断传播途径，指导做好终末消毒；保护易感幼儿，防止或减缓疫情扩散，减轻疫情危害。病人转走后做好终末消毒处理。

（四）加强宣传教育：普及人禽流感、传染性非典型肺炎、流 感等主要呼吸道传染病防治知识，提高自我防病的意识和自我防护能力。

二十六、手足口病医院感染管理制度

（一）医院消毒隔离、医务人员防护基本要求

1、落实预检分诊制度。

2、全体医务人员要提高认识，特别是急诊、皮肤科门诊的工作人员要掌握手足口病的临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，及时发现病人，避免漏诊、误诊。

3、诊室应通风良好，做好空气消毒。

4、坚持首诊负责制，一旦发现可疑手足口病病人，应立即请儿科等相关专家进行进一步明确诊断。

5、重视消毒隔离工作，确保消毒隔离措施落实到位，定期做好消毒监测，保证消毒效果。

6、注意环境卫生、通风换气，做好环境清洁消毒工作。

（二）病区管理

1、收治手足口病病人的病区应保持通风良好，有一定的独立性，与其他病区隔离。病区内分区明确，进入病区应着装整齐，注意戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣。

2、加强对住院病人管理，进行接触传播及飞沫传播性隔离。

3、严格探视陪伴制度。对探视陪伴人员应做好消毒隔离的宣传和预防工作。

（三）病区的消毒隔离

1、病房无人的情况下可采取下述方法：（1）紫外线消毒。一般按每立方空间紫外线灯瓦数≥1.5W，大约为每10个地面平方一盏30W紫外线灯管，照射时间一般为30～60min，每天2～3次。。

2、病房在有人的情况下要开窗通风，每日2—3次，每次30 分钟。

3、病区地面和物体表面消毒病房走廊、检查室、治疗室、办公室等场所地面要湿式拖扫，用有效氯含量为500～1000mg/L含氯消毒剂喷洒或拖地，消毒剂用量不得少于100ml/m2。拖把应专用，不得混用。使用后用上述消毒液浸泡30分钟，再用水清洗干净，悬挂晾干备用。桌子、椅子、凳子、床头柜、门把手、病历夹等，用有效氯含量500～1000mg/L的含氯消毒剂喷洒擦拭，消毒作用时间10～15分钟。

4、手足口病病人的排泄物、分泌物的处理对病人的排泄物、分泌物要及时消毒处理。病床要配制加盖容器。病人排泄物、分泌物加两倍量10%～20%的漂白粉乳液，搅均后加盖作用2小时。患者作用过的便器，用有效氯含量为1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，消毒后用水冲洗干净干燥备用。经消毒处理后的排泄物、分泌物可倒入病房厕所。

（四）手足口病病人使用物品的消毒

1、病人使用的被服等要定时消毒，可用有效氯含量500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟消毒。无纺布帽子、衣服、口罩、鞋套及病儿的尿垫等，用后放污物袋内集中进行无害化处理。

2、手足口病病人用过的食饮具应专用，用过后单独消毒处理，剩余食物煮沸15～20分钟方可弃掉。食饮具消毒，用有效氯含量为250～500mg/L的含氯消毒剂，浸泡30分钟，清水冲洗，干燥备用。

3、手足口病病人的生活垃圾要用双层有标识垃圾袋盛装，及时进行无害化处理，存放容器必需加盖。

4、呼吸治疗装置在使用前应进行高水平消毒，建议尽量使用一次性管道。重复使用的各种管道应在使用后立即用有效氯含量为 1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，再清洗，然后进行高水平消毒。

5、体温计使用后可及用有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计等物品，每次使用后应及时用75%乙醇擦拭消毒。

6、运载手足口病病人的交通工具及用具的消毒救护车运载手足口病人应开窗通风、病人离车后应立即对车内空间及担架、推车等物品用0.5%的过氧乙酸喷洒消毒，作用30分钟。

7、医务人员在每次接触病人后应立即进行卫生手消毒。卫生手消毒可采用有效碘含量0.3%～0.5%的碘伏消毒液、含乙醇和洗必泰的复方快速手消毒剂或75%的乙醇溶液也可应用，防止因医务人员的手造成的交叉感染。

8、污水处理在收治病人的医院污水处理可适当增加消毒剂投放量。

9、终末消毒病人出院、转院、死亡后，病房必须进行终末消毒。方法可参考上述无人在病室消毒方法进行。

二十七、手卫生制度

为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：

（一）严格执行《医务人员手卫生规范》，制定落实医务人员手卫生管理制度；

（二）对所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识培训，掌握必要地手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。

（三）不同环境下的工作人员，手卫生应符合相应要求：

1、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

3、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

4、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂（如：“杰雪”消毒液）消毒双手来代替洗手。

5、医护人员在下列情况时必须进行手消毒： （1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； （2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

6、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水 冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

7、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

（四）定期进行手卫生效果监测。

二十八、医疗废物管理制度

为落实国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、及相关管理规定，加强医疗废物收集、运送、暂存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害健康，特制定如下要求

（一）医疗废物收集、包装和运送制度

1、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，传染病人和疑似病人用过的医疗废物及生活用品以及废弃的锐利器械。

2、锐利器械（包括一次性注射器、输液血器的针头、废弃的刀片等）应直接放入利器收集盒内。

3、注射器针管、输液（血）器和其它非锐利医疗废物直接装入专用黄色塑料袋。传染病人及疑似传染病人产生的医疗废物，用双层黄色医用塑料袋包装。

4、医疗废物袋达2/3盛装量时，科室医疗废物管理员应将袋口封扎好后置于黄色医疗废物桶内，在规定的时间内交给医院指派的医疗废物运送人员。

5、医疗废物回收清运时由专人运送至医疗废物暂存地。

6、医疗废物的包装物、容器应符合国家相关规定与标准，医疗废物桶和废物袋应有明确的标识，每日由医疗废物运送人员在指定地点清洗消毒。

7、医疗废物运送实行责任登记制度，临床科室、医疗废物运送人员、医疗废物暂存地的专职人员须在登记本上双签字。

8、医疗废物运送时必须放在周转箱内。

9、医疗废物转送人员不得运送破损和有泄漏的医疗废物，否则医疗废物暂存地管理人员可拒收破损、遗撒的医疗废物。

（二）医疗废物暂存地标准：

1、应远离门诊、病房，同时设置危险废物警示标志:

2、暂存地有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

3、在暂存地内严禁暂存未密封包装的医疗废物。

4、医疗废物暂存时间不得超过2天。

5、暂存地要设专人保管，并作好交接纪录。

6、暂存地设施和设备应每日消毒并保持清洁。

（三）医疗废物转运制度

医疗废物必须交给桂林市卫生局与环保局认可的有资质的医疗废物集中处置单位。医院与医疗废物处置单位办理医疗废物转运交接手续时，处置单位负责提供《医疗废物交接纪录》，该表格一式两份，双方各执一份，每次交接时，有关人员应逐项填写，每月由处置单位将医疗废物的接收情况汇总，汇总结果同时报市环保局和市卫生局。

（四）医疗废物检查内容

包括自查和督查。医院应定期和不定期对医疗废物管理情况进行检查。检查结果与各科室奖金挂钩，自查和督查的主要内容有:

1、医疗废物管理的规章制度及落实情况。

2、医疗废物分类收集、内部转运、暂存等工作状况。

3、有关医疗废物管理的资料和记录。

4、医疗废物管理工作中，相关人员的安全防护工作。

5、对医疗废物收集、暂存进行现场监测。

（五）医疗废物管理人员的防护

1、医疗废物管理人员上岗前应接受专业培训。

2、工作时穿工作服，戴口罩帽子和橡胶手套。

3、工作结束时应脱去手套认真洗手。

4、必要时可进行预防接种。

（六）医疗废物意外事件的应急措施

1、在收集医疗废物时如包装袋破损，应立即在外重新加套一个黄色废物袋。

2、在运送医疗废物时如发生泄漏和遗撤，须在遗撒地临时放置警示牌，如为固体物品应立即收集到黄色垃圾袋和周转箱内，并用有效消毒剂清洁地面。如为液体废物应立即用有效的粉状消毒剂覆盖并清扫干净。污染的垃圾袋处理同医疗废物，污染的周转箱应立即进行消毒和清洗。

3、医疗废物暂存地被盗后应立即报告医院主管部门和保卫部门，并视情节轻重由医院决定是否上报公安、环保和卫生行政部门。

4、遇有特殊情况，暂存地容量不够时，可使用封闭良好的容器临时存贮，并由专人管理及时清。

5、医疗废物管理的各岗位人员均应遵章守制，认真履行职责，对发现违反《医疗废物管理条例》者有义务纠正或报告主管部门。

二十九、医院感染防护管理制度

（一）医务人员职业防护制度

1、医院应建立工作人员的职业防护制度，发现职业伤害和工作人员的医院感染时应及时报告医院职工保健部门和医院感染管理科。

2、重点科室医务人员应定期查体，进行必要的免疫接种。工作人员患传染性疾病或感染性疾病期间应暂时离开直接接触病人和无菌物品的工作岗位。

3、消毒人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当造成的人身伤害。

（1）热力灭菌:干热灭菌时应防止燃烧，压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。

（2）紫外线、微波消毒应避免对人体的直接照射。 （3）气体化学消毒剂应防止有毒有害消毒气体的泄露，经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内，对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。

（4）液体化学消毒剂:应防止过敏和可能对皮肤、粘膜的损伤。 （5）使用和处理锐利器械和用具时，应采取有效保护措施，避免可能对人体的刺、割等伤害。

4、医院应为医务人员提供必要的防护设施，医务人员患传染性疾病或感染性疾病期间应报告医院保健部门。

5、各类人员均应严格执行医院感染管理规范，做好个人防护和公共场所的防护，严禁穿工作服进入食堂和医院外环境。

（二）医务人员按需防护制度

1、基本防护

①适用对象:在医院从事诊疗工作的所有医护技人员

②防护配备:白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。 ③防护要求:按照标准预防原则，坚持洗手和手消毒。

2、加强防护 ①防护对象: A.进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作 的医、护、技人员。

B.进入传染病区的医护技及相关工作人员。 C.可能接触传染性或感染性病的人医务人员 D.进行各种有创操作的医务人员

②防护配具:在基本防护的基础上根据诊疗的危险程度，使用以下防护用品: A.隔离衣:进行有创操作或进入传染病区时。

B.防护镜:进行可能被体液喷溅操作时或进入有特殊传播途径的染病区时。

C.外科口罩或N95口罩:进行有创操作或进入呼吸道传染病区时。

D.手套:进行有创操作、医务人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时。

E.面罩:有可能被体液、血液分泌物喷溅面部时。

③防护要求:医务人员认真评估医疗活动的危险性采取适当的防护措施，注意利器的安全使用与收集，有效防止伤害坚持标准预防，洗手和手消毒

3、严密防护

①防护对象:给呼吸道传染病病人进行有创操作如进行气管插管、气管理切开或吸痰时:或给不明原因死亡患者进行尸解时。

②防护配备:在加强防护的基础上，可使用全面型呼吸防护器。 ③防护要求:严格执行所有防护程序，坚持标准预防，洗手和手消毒尽可能使用一次性用品，用后及时按要求收集，严密防范利器伤害，用后及时收集。

三

十、医务人员锐器伤、艾滋病、乙肝、丙肝等

职业暴露报告及处理制度

（一）职业暴露应急处理方法 1.锐器伤：

①在伤口旁端轻轻挤压，由近心端向远心端挤，尽可能挤出损伤处血液，禁止在伤口局部挤压。

②用肥皂液和流动水冲洗伤口。

③用75%酒精或5%碘伏进行伤口消毒。 2.皮肤粘膜污染

①用肥皂液和流动水冲洗污染皮肤。 ②用生理盐水反复冲洗粘膜。

（二）正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程 挤压伤口（伤口旁端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）

（三）报告程序

职业暴露后（立即进行局部处理）→报告科主任、护士长→报告医院感染管理科（给予评估与指导进一步的处理）→填写“医务人员职业暴露登记表”→血清学追踪随访，定期复查有关项目，复印结果报院感科存档。

（四）暴露后预防用药追踪检查

1、进行血源性传播疾病的检查和随访。

2、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，用时进行乙肝两对半检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。已知

近期自身HBV抗体阳性者可不用药。暴露后次日、3个月、6 个月查乙肝两对半。

3、被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，经过专家评估后可立即预防用药（双肽芝），应尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药或治疗，并进行医学观察一年。暴露后次日、4周、8周、12周、6个月查HIV抗体。

三十

一、重点部门和重点环节医院感染管理制度

（一）手术室消毒隔离制度

1、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，作到洁污分开、人流物流分流的原则。

2、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。

3、严重呼吸道感染者，一律禁止入手术室，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。

4、感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。

5、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。

6、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

7、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。

8、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周 灭菌二次；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

9、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法。

10、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。

11、手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术室应有定期清洁卫生制度。

12、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。

13、每月必须对手术室物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测记录。

14、手术室工作人员必须按照标准预防措施做好个人防护。

15、所有手术后的医疗废物，必须按照《医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

（二）消毒供应室消毒隔离制度

1、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

2、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

3、供应室工作人员必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

4、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛 网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。

5、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

6、送回供应室的医疗器械，必须先浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。

7、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。

8、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。

9、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。

10、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。

11、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。

12、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。

13、无菌室每天空气消毒一次，每次60分钟，并有记录。

14、供应室室内打包间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。

（三）产房医院感染控制制度 ◆环境卫生要求：

1、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩。

2、接触病人前后，医护人员须用消毒液洗手。

3、工作人员离开产房因事外出须更换衣裤及鞋。

4、产妇进入分娩室除更换全部衣物外，还须换鞋，个人物品不得带入室内。

5、产房周围清洁、无污染物，与母婴室相邻近。

6、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。

7、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待产室、分娩室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1次，污染时随时消毒清洁。

8、分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。

◆消毒隔离要求：

1、接生前按洗手常规刷手，刷手用物一用一消毒。

2、接生时按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。

3、接生后，所有物品送洗、更换产床被服及产垫。

4、产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。

5、须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。

6、单独设置隔离产房，凡隔离者按隔离技术规程和助产，所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。

7、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。

8、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

9、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；灭菌物品（棉球、纱布等）

第17篇：感控医生职责

感控医生职责

1、负责科室感染监控及资料收集与上报。

2、发现感染病例，及时填写“医院感染病例报告表”，并与24小时内上报感控科。

3、督促、检查本科室医师无菌技术操作执行情况及消毒隔离制度、手卫生规范的落实情况，预防因诊治不当造成医院感染。

4、督促检查本科室医师严格执行我院多重耐药菌医院感染监测与管理制度，并在医疗活动中落实多重耐药菌感染预防与控制措施。

5、了解病人病情变化，怀疑医院感染时，及时向科主任汇报。

6、发现医院感染爆发流行趋势时应立即向科主任及感控科汇报，不得迟报、漏报、瞒报，积极协助感染专职人员调查医院感染发病的原因及提出有效控制措施，并积极投入控制工作。

7、协助科主任做好抗菌药物合理使用及耐药菌的管理工作。

8、负责组织对本科是住院医师进行有关医院感染知识培训。

感控护士职责

1、在护士长领导和医院感染专职人员的业务指导下，做好本科室医院感染管理及监测工作。

2、负责科室感染监控资料的收集、整理工作。

3、督促、检查本科室医院感染管理规章制度、消毒隔离及无菌操作的执行情况，严把质量关，预防因护理措施不当造成的医院感染。

4、监督、检查护理人员在各项护理技术操作过程中手卫生的执行情况。

5、督促医师按时上报感染病例信息。

6、发现医院感染病例时，积极采取相应隔离措施，防止院内感染。

7、根据科室类型按医院要求对空气、物表、无菌物品、使用中消毒液及工作人员手定期进行监测、规范采样及时送检，并记录在监测本上。

8、组织本科室工作人员进行医院感染管理知识与技能的培训和考核。

9、监督医疗废物的严格分类、毁型、收集和登记，规范使用收集容器并统一标识、定位放置。

第18篇：医院感控制度

依据《医院感染管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》等有关法律法规制定我院医院感染控制规章制度。 第一章

医院感染管理制度 第一节

医院感染控制制度

一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20%。

五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。

六、通过院内网，监测我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

第二节

医院感染管理委员会会议制度

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

3、医院感染管理委员主要议定的事项：

（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；

（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

4、每次会议均有记录，保存3年。

第三节

医院感染管理科工作制度

一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。

二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。

三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。

四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。

五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。

七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。

八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

十、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。

十一、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

十二、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。

第四节

医院感染培训考核制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

二、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。

四、对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

八、感染管理科每季对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

第五节

医院感染监测制度

一、医院感染病例监测

1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填写科内“医院感染病例登记本”。

4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

6、感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。

7、感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。

二、消毒灭菌效果监测

1、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％ ，不合格物品不得进入临床使用部门。

2、按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、紫外线灯进行监测。

3、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。

4、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。

5、血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。

三、环境卫生学监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应定期对手术室、重症监护病房／室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

第六节

医院感染病例报告制度

一、依据《医院感染管理办法》修订本制度。

二、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

1、发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。

2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告卫生局、市疾控中心，同时报自治区医院感染质控中心。

4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

四、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

（一）5例以上医院感染暴发；

（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

五、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（一）10例以上的医院感染暴发事件；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

六、发生的医院感染属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

第七节

重点科室感染管理监管制度

一、认真落实《医院感染管理办法》和《医院消毒技术规范》。

二、每季度对重点科室感染控制工作进行监督检查，评价、分析，提出改进措施，将结果向领导及相关科室反馈。

三、监督检查结果和医疗质量挂勾。

四、监督过程中发现的硬件设施存在的问题向医院提出改进方案逐步完善和解决。

五、监督检查过程发现管理不到位，出现的问题，第一次提出改进措施，给予指导建议，二次出现的追查责任人，视情节扣发奖金。

第八节

多重耐药菌医院感染控制制度

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。

一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告

1、临床科室

各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。

2、检验科

微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，填写《赤峰学院附属医院细菌耐药性监测报告、反馈处置表》，报告感染管理科，并将检验结果及时登记在“检验之星”。

3、医院感染管理科

每天在院内网上查看“检验之星”（实验室检查结果），接到检验科报表后，到临床科室进行调查、反馈，将报告表填写完整，并指导科室做好接触隔离工作。

4、医院感染突发事件

发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照《赤峰学院附属医院医院感染突发事件应急预案》的要求报告。

二、控制措施

临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师和感控护士（护士长）应积极配合。

1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。

3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《赤峰学院附属医院手卫生制度》

6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。

8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。

9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。

10、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性，方可解除隔离。

三、监督、处罚

院感科按照检验科填报的《赤峰学院附属医院多重耐药菌监测报告、反馈、处置表》到科室监督MDRO控制措施的落实情况，根据科室的实际情况填写该表上相应的栏目，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。对MDRO的患者进行追踪调查，直至解除隔离。

科室不执行MDRO控制措施的，由院感科按照《赤峰学院附属医院医院感染管理制度》进行处罚，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。

第九节

手卫生管理制度

一、本制度适用于全院各临床医技科室。

二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

三、医院为各科室配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和肥皂（或皂液）。

四、重点部门如 ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床检验室必须安装非手触式水龙头开关。

五、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。

六、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘手机）应避免造成二次污染。

七、医院应每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。不同环境下的手合格标准为：细菌菌落总数：Ⅰ类和Ⅱ类区 域≤5cfu/cm2；Ⅲ类区域≤10cfu/ cm2；Ⅳ类区域≤15cfu/ cm2； 且未检出致病微生物。

八、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

九、医务人员在下列情况下应当洗手：

1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人 身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血 液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；

4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

十、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。十

一、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔离病房、ICU 和传染病病房等医院感染重点部 门前后；

3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性 致病微生物污染的物品后；

4、直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物 后；

5、需双手保持较长时间抗菌活性时。

十二、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。十

三、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。

第十节

消毒隔离制度

一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。

二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。

三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次。

六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。

十二、病人被服每周更换l～２次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。

十三、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。

十四、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。

十五、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 十

六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。 十

七、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

第十一节

医院消毒灭菌管理制度

一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。

1、耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。

2、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。

3、器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。

4、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。

三、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。

四、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。

五、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。

六、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。

1、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。

2、中度危险物性品，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

3、低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

1、对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。

2、对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。

3、对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。

4、对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。

第十二节

医院感染管理奖惩制度

一、奖励 科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。

1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，全年医院感染漏报率＜20﹪，医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。

2、全年清洁手术切口部位感染率＜1.5﹪。

3、监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。

4、积极配合感染管理科开展医院感染控制工作。

5、医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。

二、罚则

科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经济处罚。

1、医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率＞20﹪。

2、按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，使用不合理高于50﹪。

3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。

4、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。

第十三节

医院消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

二、感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。

三、感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。

四、感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。

五、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。

六、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。

第十四节

一次性用品的医院感染控制规章制度

一、一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

二、一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。

四、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

八、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

第十五节

医务人员职业暴露感染控制制度

1、医务人员发生传染病职业暴露及被锐器刺伤，应立即采取相应的保护措施，清创、对创面进行严格的消毒处理，用肥皂和清水清洗伤口或用洗必泰、碘伏消毒伤口。

2、立即向医院感染管理科报告并明确病原以确立需要接受HIV、HBV、HCV等血源性传播疾病的检查和随访。确保在第六周、第三个月、第六个月、第十二个月接受跟踪检测。应常规对毒性的症状和表现进行监测，采取预防措施，保护他人，直到跟踪检测全部完成。

3、以文件的形式对事故进行详细记录，其内容包括锐器刺伤的名称、型号、事故发生的地点，并分析事故发生的原因及处理进程，跟踪调查结果，详实记载。存档保存。

4、若病原不明确或病原已确诊为HIV、HBV、HCV均依据卫生部制定的条例采取预防措施，若病原是HIV，被刺伤者应在2小时内采取措施，若病原是丙肝咨询专家采取有效措施。

5、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，乙肝表面抗体阴性者，应在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者注射乙肝疫苗10毫克、5毫克、5毫克(0、

1、6间隔)。

第十六节

医务人员医院感染防护制度

一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，要求如下：

1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。

2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。

3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

4、凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者接种乙肝疫苗。

5、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。

6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

7、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则

1、基本防护（一级防护）

适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。 防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。

2、加强防护（二级防护）

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。

着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。

3、严密防护（三级防护）

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

第二章

重点科室医院感染控制制度 第一节 手术室医院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、办公区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

1、污染区包括污物存放处，洗刷间。

2、办公区包括更衣间、办公室、值班室。

3、清洁区包括敷料室、器械室、准备间等。

4、无菌区包括手术间、刷手间、无菌物品储存间。

二、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。

三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

四、感染手术间应用于感染病人，手术通知单上应注明其感染情况，须使用一次性敷料，严格消毒隔离管理。参加手术人员须加穿一次性隔离衣、戴双层手套、专用手术鞋，手术器械用后置密闭容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎，禁止参观感染手术。

五、层流手术间空气层流装置开启30分钟后才能使用，手术结束后待保洁完成且所有人员离开手术间后持续运行30分钟关闭。

六、回风口每日清洁表面；过滤网每周冲洗1～2次。各种过滤器根据手术使用次数和时间的不同设定清洗或更换自动报警系统，接到报警应立即更换或清理相应过滤器。初效过滤器应每1～2周更换或清理一次，中效过滤器应每1～2月更换或清理一次，高效过滤器每1～2年更换一次。

六、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

七、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求按照消毒灭菌原则进行，手术室内消毒供应间的管理按消毒供应中心的感染管理原则进行，加强消毒灭菌质量的监测。

八、吸氧装置、负压吸引装置等每24小时更换一次，墙壁阀门出口、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。

九、麻醉机每次手术前由麻醉人员负责安装、调试、登记，接触病人的用品应一用一消毒；一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术后麻醉机表面、麻醉用器具、袖带、听诊器等用75%酒精擦拭消毒。

十、洗手刷应一用一灭菌。

十一、医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程。

十二、严格执行卫生、消毒制度，每日常规清洁消毒物体表面2次，连台手术之间应对水平面物体表面清洁，未经保洁不能连台手术，手术造成污染后随时用消毒液擦拭物体表面和地面。每周固定卫生日。

十三、严格限制手术室内人员数量。

十四、手术室用专用对接车接送病人，车辆每天清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后随时消毒。

十五、损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

十六、每月做手术间空气、物表、医务人员手的监测，监测结果存档备查。

第二节 麻醉科医院感染控制制度

一、麻醉师进入手术间前应洗手、更换手术衣裤、鞋、帽，戴口罩。

二、麻醉操作前认真洗手，必要时用消毒液刷手并戴无菌手套，严格执行各项无菌操作规则。

三、麻醉监测系统、麻醉机及其他相关设备的表面应保持清洁。所有设备使用一次后，必须按规定进行清洗、消毒和灭菌。

四、清洗前应将卡销打开，有管腔的器械须先将腔内通条或盖子取出。气管内插管最好采用一次性的，否则每次使用后都必须消毒灭菌。

五、麻醉及呼吸器械应给予相应的消毒与灭菌，耐高温、湿热者可用压力蒸汽灭菌，畏湿怕热的可采用环氧乙烷气体灭菌。灭菌后存放在密闭的无菌物品柜内备用。

六、储气袋、螺纹管、鼻导管、面罩连接物及喉镜等，应在每次使用后清洗、消毒、干燥，清洁器械柜内保存备用。

七、麻醉机应定期消毒。凡呼吸道感染的患者使用麻醉机应加用细菌过滤器，并在使用后立即进行麻醉机消毒。

八、气管内润滑剂应分装在小型灭菌容器内。每一容器仅给一位患者使用一次，多余的应当作污染物废弃。防止因重复使用引起交叉感染。

九、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性无菌包装。所用药液则以小瓶包装为好，用过一次后剩余药液应废弃。一次性物品应拆除外包装后方可放入手术间内。

十、遇有特殊感染患者，麻醉人员应配合实施各项必要的隔离技术。

第三节 ICU、NICU医院感染控制制度

一、环境管理

1、布局合理，分治疗室（区）和监护区。各区内应设流动水洗手设施，每床床头应配备快速手消毒剂。

2、每天进行空气消毒，每月进行环境监测，监测资料存档备查。

3、地面每日湿式清扫两次，遇有污染时可用含有效氯500mg/L的消毒液或0.2%过氧乙酸溶液拖地或喷洒地面。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。每日2次擦拭各种用品的表面，遇有污染时，必须采取严格的消毒处理。

二、人员管理

1、工作人员进入ICU要穿专用工作服，换鞋后进入ICU ，进入ICU要做好基本防护：戴帽子、口罩、洗手，必要时加穿隔离衣。外出时应换外出服，换外出鞋。患有感染性疾病者不得进入。

2、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

3、严格探视管理，特殊情况需要探视时，限制探视人数，探视者需更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，探视时间不超过30分钟。

4、工作人员发生感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，不应接触重症患者。

5、尽量减少人员流动，严格控制入室人员。

6、严格执行无菌技术操作规程，认真执行手卫生规范。

7、工作人员应熟练掌握消毒隔离技术，注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染病例的监测。

8、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测，对特殊感染或高度耐药菌感染的病人按我院“多重耐药菌控制制度”要求采取严格消毒隔离措施。

三、物品管理

1、无菌物品放在无菌柜内，按照无菌物品管理规定进行管理。

2、清洁物品与污染物品分开放置。

3、重复使用的物品，使用后按照《供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行处理。提倡使用一次性医疗、护理用品。

4、各种监护仪器表面、氧气压力表的出口、墙壁各种阀门出口用75%酒精擦拭消毒。

5、废弃物应分为医用垃圾、生活垃圾，并分别处理。用过的针头、刀片应装入专用利器盒内，同其他医疗垃圾一样密闭运送、焚烧。

6、送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分开放置，分开送清洗。

7、每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。病人转出后，这些用具必须经清洗、消毒后才可给他人使用。

8、呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、面罩等可拆卸部分应定期更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干时应避免污染。

9、杜绝多种导管，如动静脉导管、导尿管和吸痰管等共同浸泡在一个消毒容器中，根据需要进行压力蒸气灭菌或环氧乙烷气体灭菌，并进行灭菌效果监测。

10、根据《消毒技术规范》，对介入人体组织、器官的医疗器具、导管等必须达到灭菌标准；对接触皮肤、粘膜的器具应达到消毒要求，并应定期进行消毒、灭菌效果监测。

第四节 治疗室、注射室医院感染控制制度

室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

一、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程；

二、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。

三、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。

四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。

五、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日至少擦拭两次，遇污染随时消毒。

六、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。

七、每季度空气培养一次，菌落计数

八、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。

九、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。

十、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。十

一、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。

十二、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。 十

三、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处理。十

四、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。 十

五、碘酒、酒精瓶每周灭菌两次。

第五节

换药室、处置室医院感染控制制度

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

三、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

四、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。

六、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。

七、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

八、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

九、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。

十、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

十一、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。

十二、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。

第六节

针灸科医院感染控制制度

一、一次性针灸针在有效期内使用。

二、针灸用具必须做到一人一穴一针一用，用后必须清洗、灭菌，一次性针具，用后按医疗废物处理。

三、梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。

四、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。

五、无菌持物钳干式保存，镊子罐、镊子每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。

六、医务人员每次针灸后认真洗手，特殊传染病患者采用一次性针器；重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌，或戊二醛消毒液浸泡10小时，做好有效浓度的监测并做好记录。

第七节 病房医院感染控制制度

一、遵守医院感染管理的各项规章制度。

二、在医院感染管理科的指导下科内感染管理小组主持开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、科内感染管理小组负责对本科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训，每月至少一次，有记录。

四、科内感染管理小组针对本科室存在的感染管理相关问题，每季度至少召开一会议，提出改进措施并有记录。

五、病区保持环境整洁，无肉眼可见灰尘，走廊每日湿式清扫两次，遇污染立即消毒。

六、病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，每日两次，遇污染时即刻消毒。治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用。

七、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人调床、出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

八、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换１－２次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

九、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十

一、弯盘、治疗碗、雾化吸入器等用后应立即消毒处理。

十二、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。病人使用的吸氧装置、负压吸引装置等，每24小时更换一次；墙壁阀门处、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。

十三、保持紫外线灯清洁，每周至少用酒精擦拭一次。

十四、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十

五、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十六、医疗垃圾严格按《医疗废物管理条例》进行分类收集，由后勤统一进行处理。

第八节 消毒供应中心医院感染控制制度

一、物品回收、分类

（一）工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等

（二）按照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用。

（三）分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流

二、物品清洗

（一）手工清洗

1．做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套戴帽子及穿防护鞋。

2．在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗。

3．污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境。

4．刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸。

5．清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住。

6．手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。

（二）清洗机清洗

分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必须充分打开，容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流。

（三）超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。

三、器械质量检查

（一）目测

（二）每月至少随机抽查 3-5 个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清洗。

（三）各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。

四、器械的包装

（一）包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。

（二）盘、盆、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透。

（三）需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面。

（四）器械包的重量不得超过 7 公斤，敷料包重量不超过 5 公斤。脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm×30cm×50cm。

（五）灭菌物品包必须包装严密，松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡。

（六）灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。

五、物品装载

（一）各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器皿物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离（≥2.5cm），以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水。

（二）尽量将同类物品同锅灭菌，不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。

（三）装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。

六、无菌物品的卸载

（一）卸载时，首先清洁双手，从压力蒸汽灭菌器取出后的物品应放置于无菌物品储存区，远离空调或冷空气入口处冷却。物品没完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水，冷却过程中不得用手触碰灭菌物品。

（二）关闭启封式容器筛孔：检查包外化学指示胶带变S***Q况、未达到或有疑问时，应重新灭菌。

（三）检查灭菌包装的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败。

（四）灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。

七、灭菌物品的储存管理

（一）灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内。

（二）所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存。

（三）灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面 20-25cm，离开花板50cm，离墙5cm处储存。

（四）灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在 20-24℃，相对湿度应70%。

（五）灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期。

（六）灭菌物品存放的有效期：在温度 20-24℃、湿度低于70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为 14天；未达到温湿度要求为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为 1 个月；纸塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为 6个月。

（七）一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

（八）已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。

八、灭菌物品的发放

根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容，发放灭菌物品时应注意：

（一）发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变S***Q况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理。

（二）发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用。

（三）从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理。

九、监测

（一）压力蒸汽灭菌器三大监测

1、物理监测（工艺监测）：每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值。

2、化学监测 ：（1）化学指示胶带；（2）化学指示卡；（3）B-D试验。

3、生物监测 ：每周监测1 次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。

（二）环氧乙烷（EO）灭菌效果监测

1、每次灭菌均应进行程序监测。

2、每锅应做生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽胞（ATCC9372）对环氧乙烷灭菌器的灭菌质量进行生物监测。

（三）过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测 ：生物监测每周至少1次，。

第九节 分娩室医院感染控制制度

一、清洁处理与消毒

1、工作人员入产房应衣帽整齐，换拖鞋。

2、工作人员入分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子、换拖鞋。严格遵守各项无菌操作规程。

3、产房分区明确，并有明显标识。

4、产妇入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。

5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。

6、每周大扫除，刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，空气消毒机消毒空气。

7、每月对空气、物表、医务人员手监测1次，并有记录。

8、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。

二、医疗用品的消毒及无菌技术

1、无菌产包打开30～60分钟未用，需重新更换。无菌敷料一经开封，24小时内有效。

2、无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。

3、婴儿脐带结扎线需压力蒸汽灭菌。

4、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用，吸氧管一次性应用。

5、一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。

(三)隔离分娩室

1、肝功能异常或患各种感染性疾病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械按消毒供应中心要求处置。

2、各种注射用品、敷料、胎盘及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记、统一焚烧。

3、分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗空气消毒机消毒。

第十节 母婴同室的医院感染控制制度

一、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位,占地面积不应少于0.5-1m2。室内设有流动水洗手设施。

二、母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。

三、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

四、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

五、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

六、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

七、地面应湿式清扫，保持清洁及室内通风良好。

八、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

九、发现传染病人应及时按我院传染病管理的有关规定上报，并采取相应的消毒隔离措施。第十一节

高危新生儿室医院感染控制制度

一、工作人员入室要求衣帽整齐，更换拖鞋。非本室人员不得随意进入。

二、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。

三、工作人员严格遵守手卫生制度。

四、坚持每日清洁制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、墙面等处的清洁整齐，每周大扫除、动态消毒机对空气进行消毒。

五、新生儿出院后对床单元终末消毒的。

六、空气、物体表面和医护人员手监测每月一次。

七、凡院外分娩新生儿，未消毒接生的不得进入母婴同室与高危新生儿室。

八、产妇为乙肝表面抗原阳性，新生儿进入病室应进行床旁隔离，洗澡护理使用单独操作台。

九、早产儿暖箱每周更换后彻底消毒，水槽每日更换无菌水。

十、婴儿粉、眼药水等单独使用，一婴一份。

十一、婴儿盛奶器、小匙用后清洗干净，压力蒸汽灭菌。

十

二、其他消毒隔离制度同病房和治疗室。第十二节 血透室医院感染控制制度

一、建筑布局

布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室、处置间、污洗间等分开设置。

二、人员管理

（一）医护人员的管理

1、工作人员进入血液净化室时应穿工作服、工作鞋、操作时戴口罩、戴帽子。

2、严格执行《医务人员手卫生规范》。

3、严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。

4、每年对工作人员进行HBV、HVC、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。

5、加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。

（二）患者的管理

1．患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。

2．在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行乙肝和丙肝病毒标志物的检查，每年复查梅毒和HIV感染指标。

3、乙肝患者透析应在隔离透析间内进行，固定床位，丙肝及急诊患者应专机透析。

4、．对透析中出现发热反应的患者，及时分析原因，必要时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。

三、工作环境及质量控制管理

（一）环境管理

1、保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。

2、透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁;有血液、体液及分泌物污染时用 500mg /L的含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换。

（二）透析设备的使用管理

1、加强透析液制备输入过程的质量控制。定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。

2、每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。

3、每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对透析液内毒素进行检测。

4、禁止一次性使用的透析器、管路重复使用，可重复使用的透析器按照《血液透析器复用操作规程》合理复用；急诊透析患者、HBV、HIV阳性患者使用的透析器不可复用。

（三）水处理系统的维护与消毒

1、水处理系统必须进行日常维护。在细菌超过 50CFU/ml或内毒素超过 1EU/ml 应提前进行干预并监测水质。

2、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。

（1）沙滤器每周多次或每天进行反冲，防止沙滤器阻塞，影响出水压力和过滤器。（2）水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，建议至少每6月进行一次。

第十三节 腔镜室医院感染控制制度

一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。

二、保持室内环境清洁，操作结束后对地面、物表进行消毒处理。每天空气消毒，每月空气进行生物学监测一次，保存记录。

三、内窥镜室工作人员通过院内培训、自学等方式进行相关法律、法规、技术规范等预防医院感染相关知识的培训。

四、内镜选择消毒、灭菌方法的原则：进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。

五、严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。

六、内镜清洗消毒程序：床边初步清洗→放水槽中清洗→测漏→酶洗→清水清洗→2%戊二醛浸泡（浸泡时间按规范要求）→无菌水冲洗→抽吸镜内无菌液方可用于下一个检查者。

七、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛浸泡时间：①胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；②支气管镜浸泡不少于20分钟；③结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。 内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时。

八、2%戊二醛溶液每周更换一次，每日用试纸监测，如浓度不达标,随时更换

九、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

十、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

十一、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）、抗-HCV、HIV等检查。十

二、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

第十四节 导管室的医院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。

二、设有非手触式流动水洗手设施， 肥皂应保持清洁、干燥，可用风干机、一次性纸巾等擦干双手。

三、工作人员应按洗手指征和手消毒指征进行手的清洗和消毒。须按标准六步洗手法洗手，时间不少于15秒钟，流动水洗净；可用快速手消毒剂进行手消毒。洗手刷应一用一灭菌。

四、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时针对污染源用适当浓度含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

五、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，和无菌技术操作规程。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，反复使用的器具及物品必须一用一灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。应进行消毒灭菌质量的监测并有记录。

六、严格限制诊疗室内人员数量，避免交叉感染。

七、隔离病人诊疗通知单上应注明感染情况，按相应隔离要求管理，诊疗室严格终末消毒。

八、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

九、一次性使用无菌医疗用品的管理应按我院《一次性使用无菌医疗用品管理制度》要求执行。一次性使用的导管不得重复使用。

十、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

1、导管应编号、记录使用情况。

2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。

5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。

6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

7、传染病人用过的导管不得重复使用。

十一、医疗废物须置有明显标识的塑料袋内，锐利物须置黄色防穿刺容器内，封闭运送，无害化处理。

十二、成立医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。

第十五节 门诊、急诊室医院感染控制制度

一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口。

二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，做好必要的隔离和消毒。

四、所有诊室必须设置流动水洗手设备。

五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。

七、所有急救器材必须在灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。

八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。

九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；开启的无菌敷料罐应每日更换。

十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊设专用卫生间。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。

十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。十

三、诊疗过程中产生的医疗废物按《医疗废物管理制度》规定的处理。

第十六节 检验科医院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。设有流动水洗手设施， 肥皂应保持清洁、干燥，设干手设施或一次性纸巾，可通过配备快速手消毒剂。

二、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行有针对性的消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。

三、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。

四、具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。

五、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。

六、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。

七、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁。

八、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁，每天至少处理一次。

九、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。按“标准预防原则”做好防护，严格执行手卫生制度。

十、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。重复使用的物品做到一用一消毒。检验人员结束操作后应及时洗手。

十一、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

十二、严格遵守有关的实验室生物安全规定，菌种、毒种按《传染病防治法》及主管部门的有关法规制度进行管理。需要存贮的标本严格按相应的隔离要求存放，防止交叉污染。 十

三、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。

第十七节 感染性疾病科工作制度

一、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。

二、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防职业暴露的预防和处理等。

三、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。

四、对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。

五、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理、人流物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁污物品分开放置。

六、严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照卫生规范及时进行手的清洗或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

七、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。

八、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。必要时，可直接向卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的要及时修正报告。

九、与疾病预防控制机构配合，开展有关传染病的宣传教育工作。

十、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。

第十八节 病理科的医院感染控制制度

一、工作人员须穿工作服、戴手套，必要时穿隔离衣，检查标本时不得触摸检查台以外的器具。

二、标本、病理单应分开放置在规定区域内。

三、使用后的器械送供应室消毒灭菌，若传染病标本使用过的器械，先用含氯消毒剂浸泡30分钟后送供应高压蒸汽灭菌。

四、各种废弃标本应分类无害化处理。丢弃的病理标本半月清理一次，由有资格的保洁公司回收消毒处理。

五、每天工作前后，操作室须用消毒剂擦拭检查台、桌面等物体表面。

六、病人的病理报告属传染性疾病的，应做好传染病登记工作，并及时报感染管理科。

第十九节 血库的医院感染控制制度

一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

二、设有非手触式流动水洗手设施， 肥皂保持清洁、干燥，设干手设施或纸巾。 应配备快速手消毒剂。

三、进入血库的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

四、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

五、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

六、各种器具应及时消毒、清洗，一次性使用无菌医疗用品的使用管理应按《一次性使用无菌医疗用品管理制度》要求执行。保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

七、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

八、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测并有记录，不得检出致病性微生物和霉菌。

九、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

十、工作人员严格按洗手指征洗手，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理并报告。 十

一、医疗废弃物品应分类处理，按《医疗废物安全处置制度》的有关要求处理。十

二、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。

第二十节 口腔科的医院感染控制制度

一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。

二、保持室内清洁，地面应湿式清扫，遇污染及时进行相应的消毒、清洁，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。每天操作结束后应进行终末消毒处理。消毒效果定期监测记录。

三、工作人员工作中严格遵守“标准预防原则” 应按洗手指征和手消毒指征进行手的清洗和消毒，对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，必要时配戴防护镜，穿防护服。每治疗一个病人应更换一付手套，并洗手或手消毒。

四、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。

五、凡接触病人伤口和血液的器械每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌；使用化学消毒、灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定并记录。

七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

八、牙科综合治疗台及配套设施每日清洁、消毒，遇污染及时进行相应的消毒、清洁。

九、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

十、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。十

一、发现传染病人应及时按我院传染病管理的有关规定上报，并采取相应的消毒隔离措施。十

二、口腔科应依据本制度和《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求制定口腔科内各科室的相应医院感染管理制度。

十三、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。

第二十一节 餐饮室的医院感染控制制度

一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设流动洗手装置。

二、厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，工作人员的要求，按《中华人民共和国食品卫生法》有关规定执行。在取得相关的卫生许可证后方可经营。

三、医院非餐饮室的人员不得穿着工作服进入餐饮室，餐饮室应有专人监督。

四、需要隔离的病人应到隔离餐室就餐，隔离餐室应有相应的卫生设施和独立通道。隔离病人用过的餐饮具应按不同的隔离要求先消毒，彻底清洗干净，再消毒；隔离餐室亦应按不同的隔离要求进行消毒。污物按感染性废物处理。

五、按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加感染控制知识培训。

第二十二节 被服室的医院感染控制制度

一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为污染区,压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流污洁分离，顺行通过，不得逆流。

二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。

三、被血液、体液污染的衣物应及传染病病人污染的衣物，单独封闭运输。运输工具按不同的消毒隔离要求一用一消毒。

四、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

五、工作人员按“标准预防原则”做好防护，每日洗澡更衣，工作服每天换洗一次，严格按洗手指征洗手。

六、按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加医院感染控制知识培训。

第三章

传染病管理制度 第一节

传染病疫情管理制度

一、凡是中华人民共和国传染病防治法中规定的传染病，在门诊确诊或疑似的病人一律并填写传染病报告卡片,报卡率和报卡及时率达100%.

二、发现甲类传染病和乙类传染病中人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，立即报感染管理科，感染管理科必须在2小时内报告市疾控中心和市卫生局。

三、专职疫情报告员负责审卡、登记，统计分析，按规定时限网络直报。

四、责任疫情报告人，发现传染病都应按规定时间填写正规的传染病报告卡片。

五、感染管理科专职疫情报告员每天通过内网自查门诊就诊登记、病人出入院登记、在院病人诊断以及不定期与各门诊和辅佐科室沟通等途径发现传染病例，及时检查首诊医生是否按规定报告，减少迟报、漏报现象的发生。

六、发现传染病漏报、迟报、项目不齐全、地址不详等卡片，除了让经治医生补报外，酌情扣发当月奖金。

七、感染管理科负责对全院各级各类人员传染病防治知识和报告制度的培训。

八、感染管理科定期对全院的疫情管理情况进行总结分析，定期向主管院长和医院疫情管理委员会汇报，及时解决存在问题，提出改进措施。

九、传染病暴发流行时，责任疫情报告人应当以最快的通讯方式向市疾控中心报告。

十、发现传染病人要及时转诊，并按规定要求对病人污染的环境和物品进行严格消毒处理。

第二节 传染病预检分诊制度

一、门诊部具体负责本院门诊病人传染病的分诊工作，并对传染病预检、分诊工作进行组织管理。传染病门诊应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。

二、各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至传染病门诊就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

三、各科室根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。

四、在接到卫生部和省、自治区、直辖市人民政府发布特定传染病预警信息后，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

五、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

六、不具备某种传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。

七、转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照当地卫生行政部门的规定使用专用车辆。

八、传染病门诊工作人员应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。从事传染病预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

九、感染管理科应当定期对医务人员进行传染病防治知识的培训，内容包括传染病防治的法律、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等内容。

附件: 传染性疾病病人就诊流程 来院病人及陪同人员 预检分诊处测体温

非发热、非传染性疾病病人

发热病人、传染性疾病病人 （给呼吸道感染病人发放口罩、检查X线）

普通门诊就诊

传染病门诊医生进行排查

排除传染病的病人

医学留观病人

确诊或疑似传染病的病人

留在医院指定地点

定点医院

解除观察

疑似或确诊传染病的病人

回家

转至其他病房留院继续治疗

第三节

传染病培训制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》制定我院传染病报告培训制度

一、感染管理科定期对全院人员进行传染病相关知识培训。

二、制定培训计划：每年对所有医务人员至少培训一次。

三、培训方式：可采取分级培训：感染管理科——各科感染监测医生——各科室医务人员；感染管理科——各科感染监测护士——各科室医务人员。

四、培训材料由感染管理科根据本年度传染病的流行情况及本地区卫生行政部门的指示，提供相应的培训资料。

五、新上岗人员在岗前培训时必须进行《传染病防治法》及传染病报告相关内容培训。

六、考核：根据培训内容对全院人员进行年终考核（答卷），不合格者需补考至合格为止。

第四节

传染病报告制度

一、凡是中华人民共和国传染病防治法中规定的传染病，在门诊确诊或疑似的病例人一律书写病志并填写传染病报告卡片,报卡率和报卡及时率达100%.

二、发现甲类传染病和乙类传染病中人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人，立即报告感染管理科，感染管理科向报告疫情领导小组汇报，确认后于2小时内以最快的通讯方式向市疾控中心报告。

三、感染管理科有专职疫情报告员负责收卡登记，网络直报。

四、责任疫情报告人，发现传染病都应按规定时间填写正规的传染病报告卡片，感染管理科专职疫情报告员每天检查收集卡片，发现错报、迟报、不合格的卡片进行登记，及时处理。

五、感染管理科定期到各科室核对疫情报告情况，同时每月要进行自查发现传染病漏报迟报、项目不齐全地址不详等卡片，除了让经治医生补报外，视情况根据传染病奖惩制度进行处理。

六、感染管理科负责对全院各级各类人员传染病防治知识和报告知识的培训，通过答卷组织讲课和随机提问。

七、感染管理科定期对全院的疫情管理情况进行总结分析，定期向主管院长和医院疫情管理委员会汇报，及时解决存在问题，提出改进措施。

八、传染病暴发流行时，责任疫情报告人应当以最快的通讯方式向市疾控中心报告疫情。

第五节

传染病病例登记制度

一、门诊日志登记：各科门诊医生做好门诊就诊病人登记工作，项目填写齐全。对于疑似传染病的病例地址要登记到居委会或村民组。

二、出入院病例登记：各科室及时对本科室的出入院病人进行登记，项目填写齐全。

三、临床科室、门(急)诊、检验科、放射科等，对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，项目填写齐全，书写规范，14岁以下儿童必须注明家长姓名。

四、检验科发现与传染病有关的化验结果，住院病人应将化验结果返回主管医生处，门诊病人，将化验结果送到肝肠门诊，以便对发现的传染病病例进行诊断、报告、登记、转诊。

五、放射科发现与传染病有关的检查结果，住院病例应将检查结果及时返回主管医生处，对于门诊病人应详细登记病人信息，并将结果通知首诊医生，以便对发现的传染病及时进行诊断、报告、登记、转诊。

六、感染管理科应建立全院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例信息，详细登记，并定期进行汇总分析。

七、不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，及时填写传染病报告卡并转到本地传染病专科医院。

第六节

传染病漏报检查制度

为了加强传染病疫情管理，杜绝漏报，迟报现象发生，制定本制度。

一、门诊医生要认真填写门诊日志，住院部各科室要认真填写病人出入院登记。

二、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。

三、感染管理科负责传染病疫情报告的督导检查工作。

四、感染管理科必须根据规范要求及时进行网络直报，并负责检查传染病报告，落实情况，对发现的问题要及时反馈、责令改正。

五、感染管理科对检查情况每季度汇总一次，年终进行全面检查。对发现漏报者根据规定给予处罚。

第七节

传染病疫情报告奖惩制度

为了有效预防、控制和消除传染病在医院内传播与流行，保障工作人员和就诊患者的健康，促进传染病的疫情报告管理，特制定本制度。

一、按照医院、科室、责任人三级管理制度落实奖惩制度。

二、对发现传染病未能及时填卡上报或漏报者根据情节，给予罚款处理，并将此资金做为先进科室和个人的年终奖励。

1、凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予50元处罚，情节严重者，造成疫情播散，根据传染病防治法规定处理。科室主任负连带责任。

2、对一个月内累计漏报、迟报超过3例者，扣除责任人当月工资、科室主任负连带责任。

三、根据传染病报告及管理情况，年终评选先进科室和先进个人，给予奖励。

四、凡违反《传染病防治法》规定，未能及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行且后果严重者，根据《传染病防治法》规定处理。

第八节

传染病疫情自查制度

一、传染病疫情报告工作的督查由预防保健科负责。

二、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。

三、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告预防保健科。

四、预防保健科疫情管理人员每日检查门诊就诊登记、检验科登记，发现传染病病例及时与责任报告人联系，以防漏报一。

五、疫情管理人员须将传染病报告卡进行登记、汇总定期报院领导。

六、预防保健科除自查传染病漏报外，配合市疾控中心进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。

七、疫情管理人员应定期开展传染病漏报、迟报检查。

八、感染管理科根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。

第四章

医疗废物管理制度

第一节 医疗废物相关人员防护制度

一、相关工作人员在医疗废物处理工作中必须做到标准防护。

二、根据接触医疗废物种类及危险程度，采取有效的分级防护措施。

三、从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员应配备必要的防护用品，并进行安全防护知识的考试考核。

四、工作人员应定期进行健康检查，上岗前应进行免疫接种。

五、工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当及时报告感染管理科，采取相应的处理措施，并由感染管理科登记备案。感染管理科处理后要分析总结经验减少事故的发生。

六、医疗废物收送人员的防护：

1、工作时，穿工作服→戴工作帽→戴防护口罩→戴乳胶手套→穿防水胶鞋；

2、工作完成后，脱手套→洗手→脱口罩→脱帽子→脱胶鞋→脱工作服→洗脸或淋浴。

七、未遵守本制度做好防护的，限期改正，多次检查不合格的，依据《医疗废物管理条例》给予警告甚至罚款处理。

第二节 医疗废物安全处置制度

一、为有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和有关法律和规范性文件的规定制定本制度。

二、产生医疗废物的有关科室应当根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理，并应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：

1、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

2、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。病理性废物，冰箱低温、防腐暂存。

4、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

5、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。

6、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。

7、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

8、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

三、医疗废物产生地点及暂时贮存地点必须有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

四、医疗废物收集暂存时要做到以下几点：

1、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

2、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

3、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识。

4、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。

五、医疗废物的运送工作要符合以下要求：

1、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至医院指定的暂时贮存地点。

2、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。

3、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

4、运送医疗废物的专用运送工具应当防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁。运送人员每次使用前要注意检查用具是否符合要求，及维护及时送修。

5、每天运送工作结束后及送修前，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

6、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。

六、医疗废物的收集、交接、运送过程中要严格执行《医疗废物管理有关人员防护制度》、《危险废物转运联单管理制度》、《医疗废物处理登记制度》。

七、医疗废物暂时贮存地点，设施、设备应达到以下要求：

1、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入。

2、有严密的封闭措施，设兼职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。

3、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。

4、防止渗漏和雨水冲刷。

5、易于清洁和消毒。

6、避免阳光直射。

7、有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

8、病理性废物，冰箱低温、防腐贮存。

八、医院产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照医院消毒技术规范及有关环保法律法规的规定严格消毒及无害化处理；达标后，方可排入污水处理系统。

九、发生下列情况之一，有关责任人、有关废物收集运转人员、传染病责任疫情报告人、科室感染管理小组组长应当立即向医院感染管理科报告。感染管理科根据有关规定及时限向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并同时采取相应紧急处理措施，处理工作结束后，应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

1、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。

2、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故。

3、因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时。

以上情况属于医院感染爆发、重大传染病疫情或突发公共卫生事件的按相应应急预案规定处理。

第三节 医疗废物处理登记制度

一、产生医疗废物的科室应有医疗废物登记表，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

二、科内医疗废物分类收集责任人与专职废物收集运转人员移交医疗废物后双方应及时填写赤峰学院附属医院垃圾处理登记表，要求做到字迹清楚并签全名。

三、赤峰学院附属医院垃圾处理登记表

（一）用于科内医疗废物分类收集责任人与废物收集运转人员间移交时填写；赤峰学院附属医院垃圾处理登记表

（二）用于废物收集运转人员间及废物收集运转人员同院外接收单位间移交时填写。

四、感染管理科派专人定期对医疗废物登记表内容进行监督检查，并不定期抽查。

五、医疗废物登记表保存3年。

六、未遵守本制度做好登记的，限期改正，多次检查不合格的，给予警告甚至罚款处罚。第四节 医疗废物管理培训制度

一、为提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。医院对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

二、感染管理科负责制定计划组织有关科室人员的培训工作。

三、培训内容及达到的效果如下：

1、掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。

2、掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。

3、掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。

4、掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。

5、掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

四、医院每季度集中培训不少于2学时。全年集中召集有关人员考试一次。对新出台的法律、法规、规章和有关规范性文件及时学习，并不定期发放学习材料。

五、医院派相关专业人员积极参加行政主管部门和权威机构主办的学习培训。第五节 医疗废物管理责任制度

一、为了做到对我院医疗废物的有效管理，明确各部门人员的职责，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》，制定本制度。

二、医院感染管理委员会负责医疗废物管理的领导工作。感染管理科负责对具体工作实施监督，负责制定计划组织有关的培训工作，负责及时处理和分析医疗废物管理中的问题。

三、感染管理科制定《医疗废物安全处置制度》、《医疗废物处理意外事故应急方案》、《医疗废物管理培训制度》《医疗废物管理有关人员防护制度》、《医疗废物处理登记制度》等制度。报医院感染管理委员会批准后实施。

四、发生下列情况之一，有关责任人、有关废物收集运转人员、传染病责任疫情报告人、科室感染管理小组组长应当立即向医院感染管理科报告。感染管理科根据有关规定及时限向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并同时采取相应紧急处理措施。

1、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。

2、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故。

3、因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时。

五、产生医疗废物的有关科室应当根据《医疗废物分类目录》要求将医疗废物置于黄色垃圾袋中，其中损伤性废物应置于利器盒中，放射性废物应置于红色垃圾袋中。包装或容器应无破损、渗漏和其它缺陷。放入包装物或者容器内的废物不得取出。

六、各科当班护理人员或指定专人负责本科室内医疗废物的分类收集暂存，同医院内专职废物收集运转人员按《医疗废物处理登记制度》规定进行医疗废物的交接工作。

七、医院设专职废物收集运转人员，人员由总务科管理。感染管理科派专人每周两次对医疗废物收集运转工作进行监督检查，并不定期抽查。

八、医院设有医疗废物暂时贮存地点，设施、设备，总务科及药械科负责医疗废物管理所需设施设备、消杀药械的保障供应工作。

九、专职废物收集运转人员负责对医疗废物暂时贮存地点，设施、设备及被医疗废物污染的区域的清洁和消毒工作。

十、禁止医院内工作人员转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。 十

一、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。

十二、医院内有关科室及人员，未遵守本制度履行相应职责的，按医院内部管理制度扣质量分与科室收入挂钩，多次检查不合格的科室限期改正，给予警告至罚款处理。附件 ：医 疗 废 物 分 类 目 录

类 别

特

征

常见组分或者废物名称

感 染 性 废

物

携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：

--—棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料; ——一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械; --—废弃的被服; ——其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病 理 性 废

物

诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

2、医学实验动物的组织、尸体。

3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损 伤 性 废

物

能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

1、医用针头、缝合针。

2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药 物 性 废

物

过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。

2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：

——致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

——可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等； ——免疫抑制剂。

3、废弃的疫苗、血液制品等。

化 学 性 废

物

具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。说明：

1.一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。

2.一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。3.一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

4.医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

第19篇：感控考试试题

非专职人员试题 (106+29+45=180)

一、是非题(106)

1、ICU护士人数与床位人数之比应不低于3：1。（√）

2、采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。（√）

3、使用呼吸机病人应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h～8h一次。（√）

4、ICU地面应每天清洁消毒1～2次。（√）

5、使用呼吸机病人无禁忌症者应将患者头胸部抬高30℃～45℃ ，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。 （√）

6、呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1～2次。（√）

7、呼吸机外部管路及配件应一人一周一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换。（√）

8、ICU床栏、床旁桌、床头柜、床边治疗带等应每天清洁消毒1～2次，达到中水平消毒。（√）

9、ICU床单、被罩、枕套、床间隔帘应保持清洁，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。（√）

10、置导尿管时应保持尿液引流系统的密闭性，并常规进行膀胱冲洗。（×）

11、ICU枕芯、被褥等使用时应保持清洁，防止体液浸湿污染，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。（√）

12、ICU便盆及尿壶应专人专用，每天清洗、消毒。（√）

13、ICU腹泻患者的便盆应一用一消毒。（√）

14、应使用个人专用收集容器或清洗消毒后的容器定期清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，应遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出尿口触碰到收集容器的表面。（√）

15、应保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应进行消毒。留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口。（√）

16、术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（√）

17、外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。（√）

18、ICU医疗区域内的温度应维持在24±1.5℃，相对湿度应维持在30%～60%。（√）

19、医务人员应向患者家属宣讲医院感染预防和控制的相关规定。（√） 20、置管（中央导管）时宜使用有效含量≥1g/L氯己定-乙醇(70%体积分数)溶液局部擦拭2～3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明。（×）

21、置管（中央导管）时，应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管，置管部位宜选择股静脉。（×）

22、当临床怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌，应主即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。（√）

23、置管（中央导管）时，根据患者病情尽可能使用腔数较多的导管。（×）

24、放置导尿管时，男性:洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。（√）

25、放置导尿管时，女性:按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（√）

26、放置导尿管时，应使用合适的消毒剂，充分消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，防止污染。（√）

27、导尿管脱出时应及时将导尿管重新插好。（×）

28、应保持尿液引流系统通畅和密闭性，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（√）

29、应妥善固定尿管，避免打折、弯曲，集尿袋高度低于膀胱水平，不应接触地面，防止逆行感染。（√）

30、留置导尿管后，应每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。（√）

31、留置导尿管后，患者出现尿路感染症状时，应及时留取尿液标本进行病原学检测，并更换导尿管。（√）

32、留置导尿管后，不应常规进行膀胱冲洗或灌注。若发生血块堵塞或尿路感染时，可进行膀胱冲洗或灌注。（√）

33、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（√）

34、手术前应有效控制糖尿病患者的血糖水平。（√）

35、择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（√）

36、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（√）

37、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（√）

38、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（√）

39、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（√）

40、冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。（√）

41、空气洁净技术指通过多级系统清除空气中的悬浮微粒及微生物，创造洁净环境的手段。（√）

42、中央导管指末端位于或接近于心脏或下列大血管之一的，用于输液、输血、采血、血液动力学监测的血管导管。（√）

43、目标监测是针对感染高危人群、高发部位、高危因素等开展的监测。（√）

44、患者在留置中央导管期间或拨出中央导管48h内发生的原发性，且与其它部位存在的感染无关备注感染。（√）

45、器械相关感染指患者在使用某种相关器械期间或停止作用某种器械（如呼吸机、导尿管等）48h内出现的与该器械相关的感染。（√）

46、停止使用相关器械时间超过72h后出现的感染，不是器械相关感染。（×）

47、呼吸机相关肺炎是建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经作用人工气道进行机械通气者。（√）

48、导尿管相关尿路感染指患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的尿路感染。（√）

49、医院感染暴发指在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生5例以上同种同源感染病例的现象。（×）

50、ICU医务人员乙肝表面抗原阴性者，上岗前不必注射乙肝疫苗。（×）

51、多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，应单间隔离:如隔离房间不足，可与其他患者安置在一起，并设醒目的标识。（×）

52、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（√）

53、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（√）

54、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（√）

55.医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。（对）

56.严格控制限制使用类抗菌优和特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（错） 57.医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。（对）

58.临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由医师开具处方。（错）

59.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于48小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。（错）

60.主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，经抗菌药物管理工作组讨论后，再决定是否恢复临床应用。（错）

61.抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，还包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。（错）

62.医疗机构应当充分利用各种手段促进抗菌药物合理应用。（错）

63.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于90%。（错）

64.颈动脉内膜剥脱手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。（对）

65.从事血液透析医务人员应重点做好经接触传播疾病的预防与控制工作。（错） 66.血液透析中心（室）应布局合理，标示清楚，分为工作区和辅助区，区域间适当可交叉。（错）

67.血源性病原体是指存在于血液和体液中的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。（错）

68.安全注射要求注射不伤及被注射的人，并且实施注射的人不受任何可以避免的风险的伤害，注射所产生的废物不应对社会造成危害。要严格遵守安全操作规程进行安全注射。（对）

69.乙型肝炎病毒接触后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关，以前接种过疫苗，已知有保护性抗体者无需处理。（对）

70.职业卫生防护原则之一，对职业接触血源性病原体而感染乙型肝炎、丙型肝炎或艾滋病病毒的劳动者，应依法享受工伤待遇。（对） 71.职业接触按风险大小分级别，职业接触级别越高，致病危险性越大。（对）

72.艾滋病病毒接触源的病毒载量水平分为接触源不明、轻度和重度3种类型。（对）

73.接触源不明，不能确定接触源是否为HIV阳性者，为轻型。（错） 74.按照GBZ158要求，在医疗废物的容器上、存放血液或其他潜在传染物质的冰箱上、或其他用于储存、运输血液或其他潜在传染物质的容器上，张贴生物危害警示标识。（对） 75.导管相关性感染是指导管部位的感染。（错）

76.导管相关性感染包括导管部位感染和导管相关血流感染，具有两者之一即可诊断。（错）

77.置管部位感染指置管部位2cm范围内有红斑、硬结或/和压痛，并伴随其他感染征象或症状，如发热或置管部位流脓、血流感染。（错） 78.血流感染包括输注液相关血流感染和导管相关血流感染。（对） 79.在外周静脉置管、导管日常维护与使用时，操作者应戴医用口罩，但无需戴无菌手套。（错）

80、医务人员应每天对中心静脉置管患者保留导管的必要性进行评估，不需要时应尽快拔除导管。（对）

81.非隧道式导管可疑感染时可通过导丝更换导管。（错） 82.非隧道式导管没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换。（对） 83.中心静脉导管或PICC患者出现发热，应立即拔管。（错） 84.多次发生血管导管相关血流感染者，可预防性用抗菌药物溶液封管。（对）

85.为预防感染可在脐血管导管局部使用抗菌软膏或乳剂。（错） 86.在发生导管相关血流感染、血管关闭不全、血栓时，应拔除脐动脉导管，不应更换导管；只有在导管发生故障时才更换脐静脉导管。（对）

87.软式内镜是用于疾病诊断、治疗的可弯曲的内镜。

（对） 88.软式内镜的清洗是指使用含有医用清洗剂的清洗用水，去除附着于内镜的污染物的过程。（对） 89．临床医生可以通过医院感染实时监控系统上报住院患者的院内感染。（√）

90.临床医生可以通过医院感染实时监控系统上报出院患者的院内感染。（√）

91.医院感染实时监控系统可以每天自动抓取疑似院内感染的预警病例。（√）

92.医院感染实时监控系统可以自动生成各科室手卫生依从率。（×） 93.医院感染实时监控系统可以自动生成监护室的三大管监测日志表。（√）

94.医院感染实时监控系统没有病区暴发预警功能。（ × ） 95.医院感染实时监控系统不能自动抓取疑似院内感染病例。（×） 96.医院感染实时监控系统可以进行病区医院感染暴发的预警。 （√） 97．环境清洁是指消除无生命环境表面的有机物、无机物和可见污染物的过程。（对）

98．环境表面是指医疗机构内部的建筑装修表面，如墙面、地面、窗台、玻璃窗、门、卫生间台面、卫浴洁具、淋浴室隔断等。（对） 99．物体表面（object surface）。指用于患者诊疗和生活的设施、设备和家具的表面。（对）

100．随时清洁/消毒是指对患者血液、体液、排泄物、分泌物等有可能对环境和物体表面造成的污染所开展的及时清洁/消毒的过程。（对）

101．终末清洁/消毒是指患者转科、出院、转院或死亡后进行的彻底的清洁/消毒的过程。（对）

102．全体医务人员都有责任参与、维护和监督本单位的环境清洁卫生工作。（对）

103．不应采用高水平消毒剂对环境和物体表面进行常规消毒；（对） 104．不应常规采用化学消毒剂对环境进行喷洒消毒。（对） 105．病区清洁卫生宜采用微细纤维材料的抹布和地巾（拖把头），最好采用扁平脱卸式地巾（拖把）；不宜使用传统固定式拖把。（对） 106.消毒剂的选择应根据病原体特点选择不同的消毒剂，严格遵守产品使用指南要求的应用浓度和作用时间；消毒溶液的配制应实行现配现用的原则。（对）

二、单选题(29)

1、使用呼吸机病人应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每天（ ）次。（ C ）

A、1-2 B、2-3 C、3-4 D、4-6

2、长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管（ ）天更换。（ A ）

A、7 B、10 C、14 D、28

3、置导尿管时间大于（ ）天者，宜持续夹闭，定时开放。（ A ）

A、3 B、4 C、5 D、7

4．医院感染暴发指在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生（ ）例以上同种同源感染病例的现象。（ B ） A、2 B、3 C、4 D、5

5．WS/T313指的是下列哪个规范：（ D ）

A、医院消毒供应中心管理规范 B、医院隔离技术规范 C、医院感染监测规范 D、医务人员手卫生规范

6.医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在（ ）个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。（B） A.3 B.6 C.9 D.12 7.医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方（ ）次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。（C） A.1 B.2 C.3 D.4 8.抗菌药物临床应用应当遵循（ ）的原则。（A） A.安全、有效、经济 B.安全、经济、合理 C.安全、有效、合理 D.安全、有效、经济、合理

9.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于（ ）小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。（B） A.12 B.24 C.48 D.72 10.主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物（ ） （A） A.应当慎重经验用药 B.应当参照药敏试验结果选用 C.应当暂停临床应用 D.应当及时通报预警信息

11.三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过（ ）种。（C） A.30 B.40 C.50 D.60 12.综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过（ ）。（C） A.40% B.50% C.60% D.70% 13.限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于（ ）（C） A.30% B.40% C.50% D.60% 14.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过（ ）（A） A.30% B.40% C.50% D.60% 15.呼吸道感染患者透析时应戴（A）

A.外科口罩 B.棉纱口罩 C.一次性口罩 D.医用防护口罩

16.长期透析的患者应（ ）个月进行1次HBV、HCV、梅毒螺旋体及HIV感染的相关检查。（C） A.1 B.3 C.6 D.12

17.血源性病原体职业接触风险的控制遵循职业病防治的优先等级原则，首先是：(D) A工程控制；B个人防护；C接触后预防措施；D消除风险。 18.血源性病原体职业危害预防的最有效措施是：(A) A尽量完全消除工作场所的危害，如尽量少用锐器； B操作人员加强训练，提高操作的熟练程度； C预防性注射免疫球蛋白以提高工作人员机体免疫力； D为工作人员提供便利的洗手和消毒设施。 19.关于安全注射的定义那一项是错误的？(B) A安全注射要求不伤及被注射的人； B实时注射的人不受任何风险和伤害； C注射所产生的废物不会对社会造成危害； D工作人员严格遵守安全操作规程。

20.锐器的废弃与存放哪条规定是错误的？(B) A被污染的锐器应尽快废弃至密闭、防刺破和防泄漏的容器中； B盛装用过的锐器的容器应定期消毒处理；

C锐器盒不能装的太满，更换时应盖好放置运送过程中发生溢出和外露；

D使用中的锐器盒不能徒手打开。

21.当操作者的手有可能接触血液、其他潜在污染物时应采取以下哪种防护措施？(B) A洗手；B戴手套；C穿隔离衣；D带护目镜。

22.接触丙型肝炎病毒污染的血液或分泌液后的处理措施正确的是：(C) A注射免疫球蛋白； B进行干扰素预防性注射； C立即局部清洁、消毒处理； D口服抗病毒药物。

23.选择中心静脉置管置管部位时，成人宜首选 (B) A 颈静脉；B 锁骨下静脉；C 股静脉；D 以上静脉无差异。 24.中心静脉导管穿刺点敷料更换时间间隔为？(B) A 每2天更换一次，拔出或更换导管、敷料潮湿、松动或污染时立即更换；

B 透明的半透膜敷料每7天更换一次，拔出或更换导管、敷料潮湿、松动或污染时立即更换，辅料影响对穿刺点的触诊和观察时，应每天更换，同时检查穿刺点； C 根据穿刺点情况酌情更换敷料；

D 如果观察穿刺点无感染迹象可每2周更换敷料一次；

25.《软式内镜清洗消毒技术规范》规定诊疗室工作人员的防护着装中根据需要佩戴的是（D） A． 工作服 B．手术帽、口罩 C．手套 D．防目镜/面罩 26.临床医生通过（ ）可以登录医院感染实时监控系统，进行院内感染病例上报。（ C ）

A 感染科网站 B 门诊医生工作站 C 住院医生工作站 D 护士工作站

27.医院感染实时监控系统每天自动抓取疑似院内感染的预警病例，预警病例经感染科专职人员每天诊断，变成疑似感染病例后，通过交互系统发至病例所在科室医生工作站，主管医生确认后，变成确诊病例，即可得到全院及各科室的（ ）。（ A ）

A 感染率 B 抗菌药物使用率 C病原学送检率 D 手卫生依从率

28.医生在医生工作站界面登录医院感染实时监控系统后，显示（B ）住院患者列表。（ B ）

A 全院住院患者 B当前登录科室住院患者 C内科住院患者 D 外科住院患者

29.院内感染病例可以通过（ ）直接上报到感染科。（A） A 医院感染实时监控系统 B 医生工作站 C 电话 D 传真

三、多选题(42)

1、ICU物体表面清洁消毒方法有：(ABCDE) A、物体表面应保持清洁，被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒。医疗区域的物体表面应每天清洁消毒1～2次，达到中水平消毒。

B、计算机键盘宜使用键盘保护膜覆盖，表面每天清洁消毒1～2次。 C、一般性诊疗器械(如昕诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等)宜专床专用。一般性诊疗器械(如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等)如交叉使用应一用一消毒。

D、普通患者持续使用的医疗设备(如监护仪、输液泵、氧气流量表等)表面，应每天清洁消毒1～2次，交叉使用的医疗设备(如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等)表面，直接接触患者的部分应每患用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分应每周清洁消毒1～2次。

E、多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。

2、预防和控制导尿管相关尿路感染的措施：（ABCDE）

A、应严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。操作时应严格遵守无菌技术操作规程。

B、置管时间大于3天者，宜持续夹闭，定时开放。应保持尿液引流系统的密闭性，不常规进行膀胱冲洗。

C、应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。

D、长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7天更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时应将集尿袋同时更换。 E、采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。

3、放置导尿管时的感染预防和控制措施:(ABDE) A、医务人员应严格按照WS/T313（医务人员手卫生规范）的要求，洗手后，戴无菌手套实施导尿术。严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作宜轻柔，避免损伤尿道粘膜。 B、正确铺无菌巾，避免污染尿道口。

C、应使用合适的消毒剂，充分消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，防止污染。男性:洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性:按照由上至下，由外向内的原则清洗外阴，然后清洗井消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。 D、导尿管插入深度适宜，确保尿管固定稳妥。

E、置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如发现尿管被污染，应重新更换。

4、医院感染患者的安置与隔离应遵循:（ACDE） A、应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置。

B、感染患者可与其他患者安置在一起，并设醒目的标识。

C、在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播) ，采取相应的隔离与预防措施。

D、多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离。

E、隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识。

5、ICU对探视者的管理要求：

A、应明示探视时间，限制探视者人数。

B、探视者进入ICU宜穿专用探视服。探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。 C、探视者进入ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。 D、探视呼吸道感染患者时，探视者应遵循WS/T311的要求进行防护。 E、应谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。

6、预防和控制中央导管相关血流感染措施：（ABCDE）

A、应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。 B、宜使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇(70%体积分数)溶液局部擦拭2～3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明。

C、应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管，置管部位不宜选择股静脉。 D、应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。如无感染征象时，不宣常规更换导管:不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。

E、当临床怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌，应主即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血微生物检测。

7、预防和控制呼吸机相关肺炎的措施：（ABCDE）

A、应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。无禁忌症者应将患者头胸部抬高30℃～45℃ ，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。

B、应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h～8h一次。 C、在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。宜选择经口气管插管。

D、应保持气管切开部位的清洁、干燥。宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物己被清除。

E、呼吸机管路湿化液应使用无菌水。呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行， 呼吸机外部管路及配件应一人一周一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换。

8、ICU手卫生要求：（ABCDE）

A、ICU应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例应不低于1:2，单间病房应每床1套。应使用一次性包装的皂液。 B、每床应配备速干手消毒剂。 C、干手用品宜使用一次性干手纸巾。

D、医务人员手卫生应符合《医务人员手卫生规范》的要求。 E、探视者进入ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。

9、留置导尿管前感染预防和控制措施：（ABCDE） A、严格掌握留置导尿管的适应征。

B、仔细检查无菌导尿包，如发现导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应使用。可重复使用的导尿包按照WS310.2（医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范）规定处理；一次性导尿包符合国家相关要求，不应重复使用。

C、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。对留置导尿管的患者，应采用密闭式引流装置。

D、应告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 E、不宜常规使用包裹银或抗菌导尿管。

10.非限制类抗菌药物是指（ABD） A.临床应用安全、有效 B.对细菌耐药性影响较小 C.对细菌耐药性影响较大 D.价格相对较低 E.价格相对较高 11.抗菌药物临床应用实行分级管理。主要根据（ACD）分为三级。 A.安全性、疗效 B.临床应用普遍 C.细菌耐药性 D.药品价格 E.不良反应轻重

12.医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（ABDE） A.主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员

B.主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药 C.主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用 D.主要目标细菌耐药率超过60%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用

E.主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用

13．《抗菌药物临床管理办法》要求二级以上医院应当（ABCD） A.设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。 B.配备抗菌药物等相关专业的临床药师。

C.根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。 D.在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组 E.配备临床放射医师，评价抗菌药物疗效

14.抗菌药物三级管理是指（ABC） A.具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权 B.具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权

C.具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。

D.在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权

E.药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

15.医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（ABCDE） A.使用量异常增长的抗菌药物

B.半年内使用量始终居于前列的抗菌药物 C.经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物 D.企业违规销售的抗菌药物

E.频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

16.抗菌药物管理工作组由（ ）等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成。ABCDE A.医务 B.药学 C.感染性疾病 D.临床微生物

E.护理、医院感染管理

17.医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（ABCDE） A.抗菌药物考核不合格的 B.限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的 C.未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的 D.未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的 E.开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

18.抗菌药物临床应用相关指标控制（ABDE） A.综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% B.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% C.急诊患者抗菌药物处方比例不超过50% D.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 E.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

19.住院患者手术预防使用抗菌药物时间合理的是（ABCE） A.术前30分 B.术前60分钟 C.术前90分钟 D.术前20分钟 E.术前120分钟

20.血液透析医务人员应接受相关岗位培训，准确掌握：（ABCDE） A.血液透析医院感染的特点及预防与控制相关知识 B.无菌技术操作和消毒隔离的基本原则与技能

C.仪器设备（水处理、血液透析机、透析器复用及相关物品等）、环境的消毒知识和技能

D.透析原理，血液透析器性能评价，消毒剂正确使用方法及毒副作用 E.职业防护原则和方法

21.以下哪些疾病应进行设置隔离透析区（）ABC A.HBV B.HCV C.HIV D.疟疾 E.HEV

22.透析治疗时，血管通路的感染预防正确的是（ ）ABCDE A.应最大化消毒穿刺部位

B.穿刺后固定穿刺针及时将无菌透明辅料或无菌纱布覆盖穿刺部位 C.每次进行透析治疗时，应观察导管出口处匹夫有无感染 D.每次进行透析治疗时，应检查导管口有无脱出 E.打开导管帽时，患者应带医用外科口罩

23.医院感染信息化系统的基本要求包括:ABCDE A.应接入医院内部局域网，并自动从医院各信息系统获数据

B.应满足医院感染病例自动筛查、实时预警、确认排除、干预反馈的需求 C.可自定义专业筛查策略，以适应不同医院的需求 D.具备数据统计、分析、查询、备份、共享和上报功能 E.应与医院信息系统整体架构统一，保障数据安全

24.医院感染管理信息系统应采集以下哪些数据:ABCDE A.患者的基本信息 B.患者的医院感染相关参数

C.进入/转出 ICU 日期、病情严重情况评分

D.采集出生体重、Apgra 评分、进入/转出新生儿病房日期 E.住院和出院病人使用抗菌药物名称

25.手术部位感染监测数据统计与分析包括：ABCD A.应按手术名称统计手术部位感染发生率

B.应按危险指数统计各类危险指数手术部位感染发病率 C.应按手术医师统计医师感染发病专率

D.应按手术医师统计医师按不同危险指数感染发病专率等 E.以上都不对

26.哪些人员可以进行中心静脉置管操作？(ABCD) A 具有护士执业证书的护士；B 具有执业医师证书；C 具有助理执业医师证书的医师；D 血管导管置管专业护士；E 经过培训的助理护士。 27.中心静脉导管置管后预防感染的措施：(ABCDE) A 应选择透明敷料或无菌纱布敷料覆盖穿刺部位；

B 应定期更换穿刺点敷料，当发现敷料松动、污染、潮湿、完整性破坏等时应立即更换。

C 保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应用合法有效的消毒剂规范消毒连接端口，待干后方可连接或注射药物。 D 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应按WS/T 313进行手卫生。 E 应每天观察导管穿刺点有无局部感染征象及全身感染征象。应按WS/T 312的要求进行血管导管相关血液感染及流行趋势的目标性监测，可同时开展导管穿刺点局部感染的监测。

28.不应为预防导管相关感染而常规更换的导管有：(ABDE) A 中心静脉导管；B PICC；C 外周静脉导管；D 血液透析导管；E肺动脉导管。

29.下面防护措施符合血源性病原体职业接触标准防范的要求包括：(ABDE) A医护人员接触病人血液或体液时应戴手套；

B 进行诊疗操作时如有可能发生血液或体液飞溅时应戴口罩和护目镜；

C护士工作时应将针头等锐器放入锐器盒，待锐器盒装满后打开倒入大的容器或医疗废物袋，按医疗废物处理；

D 如果发生病人血液、体液或分泌液遗撒污染地面或桌面等工作场所应及时进行清洁、消毒处理；

E病人的血液标本运送时应加盖密闭，放入专门的密闭的箱子运送。 30．当可能发生血液或其他潜在污染物喷溅、洒落，可能会污染眼、鼻和口时应采取的防护措施：(ABC) A 工作人员必须戴口罩； B 戴护目镜或面罩

C 必要时要穿隔离衣或手术衣； D 穿雨靴或带鞋套； E 连体防护服。

31. 发生血源性病原体意外职业接触应采取的防护措施：(ACD) A 立即进行局部处理；B 口服抗病毒药物；C 评价源患者；D 评价接触者；E 对接触者进行隔离观察。

32.发生血源性病原体意外职业接触采取的局部处理哪些是正确的？(ABDE) A 立即用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤； B 粘膜受到污染用生理盐水冲洗； C 如有伤口要立即按压伤口止血；

D冲洗后的伤口用70%酒精或0.5%聚维酮碘溶液进行消毒； E 包扎伤口。

33.《软式内镜清洗消毒技术规范》对医疗机构的管理要求包括以下内容：（ABCD）

A．有条件的医院宜建立集中的内镜诊疗中心，负责内镜诊疗及清洗消毒工作。 B．内镜的清洗消毒也可由消毒供应中心负责，遵循本标准开展工作。 C．应将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，

D．制定和完善内镜诊疗中心（室）医院感染管理和内镜清洗消毒的各项规章制度并认真落实，加强监测。

34.内镜诊疗中心（室）的工作人员应接受与其岗位职责相应的岗位培训和继续教育，正确掌握以下知识与技能：（ABCD）

A．内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。 B．内镜构造及保养知识。

C．清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法。

D． 医院感染预防与控制的相关知识及标准预防及职业安全防护原则和方法。

35.医生通过感染实时监控系统可以上报（

）院内感染部位。（ABCDE）

A 上呼吸道感染

B 下呼吸道感染

C 手术部位感染

D 菌血症

E 泌尿系感染

36.医院感染实时监控系统可以自动生成（

）数据。（ABCD ） A 感染率

B千日感染率

C 抗菌药物使用率

D 感染例次率

E 手卫生依从率

37.医生通过感染实时监控系统可以（

）工作。（ABC ） A 上报院内感染

B 查询院内感染诊断标准

C 与感控专职人员进行交流

D 查阅手卫生依从率

E 查阅感控幻灯片 38.医院感染实时监控系统在耐药菌监测管理方面，可以生成（

）数据。（A BCD ）

A 某菌的耐药率

B 每日检出的耐药菌

C 送检阳性率

D 不同标本类型的耐药菌构成

E 手卫生依从率

39.医院感染实时监控系统在抗菌药物管理方面，可以生成（

）数据。（A DE）

A 抗菌药物使用率

B DDD值

C 抗菌药物价格

D 超级别使用抗菌药物

E平均用药天数

40.若医院感染实时监控系统与麻醉手术单对接成功，可以生成所有手术患者的（

）信息。（ ABCE ）

A 输血量

B失血量

C ASA评分

D 备皮方式

E 手术医生 41.医院感染实时监控系统可以自动生成（

）数据。（ABCD） A 全院抗菌药物使用率

B全院病原学送检率

C 各科室抗菌药物使用率

D 各科室病原学送检率

E 手卫生依从率

42.感染科专职人员可以通过医院感染实时监控系统进行（

）工作。（ABCDE ）

A 院内感染病例预警

B院内感染暴发预警

C ICU目标性监测

D 手术部位目标性监测

E 专职人员与临床医生交流 43．清洁与消毒的职责分工原则为：（ABC）

A．宜由护士负责患者诊疗设备仪器的日常清洁与消毒工作； B．临床医生在诊疗过程中发生小面积的患者血液、体液及其它污染物污染，应立即实施污点清洁和消毒工作； C．环境卫生服务机构人员负责环境和家具表面的清洁与消毒，并在护士的指导下对诊疗设备仪器实行终末清洁和消毒工作。

D．相关设施的建设和卫生洁具的配备应满足环境清洁卫生的需要。

E．各医疗单元（或相对独立的病区）均应设立卫生处置间，保证有效的通风换气、卫生洁具复用和储存条件等要求。

44．医疗卫生机构内部环境感染危险度分区，应依据是否有患者的存在，以及是否存在潜在的被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染的机会，下列分区哪个是正确的？（ABCD）

A．低度感染危险区域：行政管理部门、图书馆、会议室、病案室等。

B．中度感染危险区域：普通住院病房、门诊部、功能检查室等。 C．高度感染危险区域：感染性病区、急诊、中心供应室、实验室等。

D．极度感染危险区域：手术室、产房、新生儿病房包括新生儿重症监护病房（NICU）、重症监护病房（ICU）、烧伤病房、导管室、血液透析中心、器官（干细胞）移植病房等。

E．中度感染危险区域：感染性病区、急诊、中心供应室、实验室等。

45．清洁剂使用应遵循的原则是：（ABCDE）

A．清洁剂使用应遵守产品使用说明书要求的应用浓度。 B．应根据应用对象和污染物特点选择不同类型的清洁剂， C．卫生盥洗间采用酸性清洁剂。 D．设备和家具表面采用中性清洁剂。 E．有严重污染的表面采用碱性清洁剂。

第20篇：控感科工作总结

贵定县中医院 控感科2016年工作总结

一年来，医院感染管理工作在医院感染委员会的领导下，按医院感染管理工作的要求，积极完成了各项工作，经常对内儿科、手术室、产科分娩室、供应室等重点部门进行重点督查，对可能发生医院内感染的重点环节、重点流程、危险因素进行逐一检查，对检查中发现的问题现场进行指导，并提出整改意见，要求限期整改。现将工作情况总结如下：

一、医院感染监控工作开展情况：

1、医院成立了组织机构，制定了相关规章制度，兼职人员克服了很多困难，工作认真负责，很好地完成任务。

2、医院感染管理能按照标准进行各项工作，有工作计划及工作总结，检查工作有记录。

3、各种登记本规范记录，高压消毒物品有记录，消毒包内有指示卡监测、包外有指示胶带监测。

4、医疗废弃物处理有记录，一次性用品用后送污物室有记录。各科室均使用利器合放置针头。

5、能够进行医院感染病例的监测及消毒灭菌和医院环境的监测。

二、存在问题：

1、制度完善但执行不力，院内感染监测不到位。

2、在职医务人员掌控医院感染知识水平有待提高：对有关法规法律掌握不够。

3、重点部门的院内感染管理工作有待加强：布局不合理，流程不符合要求。

4、医疗废弃物的处理方式不符合要求：各科未配置专用医疗废物桶及生活垃圾桶。

三、下一步工作要求：

1、加强医院感染管理工作，健立健全组织机构，并认真对医院感染进行监测。

2、认真对照院内感染控制有关法律法规及文件的要求，同时结合医院的实际情况，及时修订和完善本院规章制度并认真组织落实。

3、加强对全院医务人员院感管理、个人防护、无菌操作技术等知识的培训，提高全员的素质，争取全院重视并参与这项工作。

4、加强重点部门的管理工作，不断改善布局及流程，规范器械的清洗、消毒操作规程，采取切实有效措施保证消毒灭菌效果。以保证医疗安全。

5、加强对消毒药械的管理，感控科确实履行对购入产品的审核职责。医院购入的消毒药械必须是取得卫生部批件的产品。

6、全员培训《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，进一步规范医疗废物的管理；规范使用医用垃圾袋及利器合。

控感科

2016.12

《感控工作计划.doc》

将本文的Word文档下载到电脑，方便编辑。

推荐度：

点击下载文档