推荐第1篇：病程记录格式
病程记录格式
日常病程记录
1.日常病程记录的结构
一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。
2.日常病程记录的内容
（1）病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。
（2）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。
（3）特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。
（4）病人或其亲友的要求和意见。
（5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。
（6）重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。
（7）今后诊疗意见和计划。
3.日常病程记录的写作要求
（1）日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。
（2）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的病程记录，上级医生应及时修改并签字。
（3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。
（4）编写病程记录要实事求是，病情好转要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录。
病程记录
20xx.xx.xx.xx Am
今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显，内出血不能排除。虽然不是急性粒细胞性白血病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点，化疗可以选用 VIp方案（长春新碱、强的松），待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx 主治医师的指示已执行。
医师签名：xxx
推荐第2篇：每天病程记录
[转] 如何写上级医生查房记录
现在大家都很忙，上级医生查房走马观花，基本上不发表什么意见，偶尔调整所谓的用药，写病程都是你自己的想法，这样的查房你们怎么查房记录，有时诊断清楚以后他们再看你的病程记录，说你这个写得不对，重写一下，晕那可是手写的啊，各位有没有这种遭遇，拿出来晒晒，有什么高招分享啊。
查房录常能反映临床医生临床思维，而住院医师由于专业水平所限等因素，尤其做低年资医师期间，写病程记录也是锻炼自己临床水平的有一种途径。建议在查房后适时地向上级医师请教存在的困惑，这样就不让查房流于形式。逐渐地也可以提高住院医师查房的能力。此外，建议查房后有空就翻翻书，向书本学习是最好最快捷的方式。
上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。在记录是做到以下分析：
1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系；
2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查；
3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因；
4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；
5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；
6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！！！
关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！
1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。所以大家要更集中精力于主治查房记录。
2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。因此，偶的目标是后者。其实，对于这两种情况，都需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了。
3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下：
⑴ 写查房记录时（其实在一开始接诊病人时就要有），要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。有时，这些非善类看到您这么小心谨慎，有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢。
⑵ 要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病，比如肺癌待除外，某某占位性质待查等，尽可能含蓄的保护自己。
⑶ 多提一些需要进一步完善的检查，特别是一些大型检查，危重病人往往都无法实施，此时正是我们发挥签字制度优越性的时候，千万不要懒于签字。
⑷ 要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项，强调疾病不可预料的并发症和预后，都是为了万一有纠纷时，可能紧握住一个“救命稻草”。
⑸ 不能做到一些较先进治疗（比如射频、介入）时，要明文表明建议其做某某治疗。此时，病人大都因为种种原因不能立即实施，也一定程度上起到了保护自己的作用。
其实，查房写的好坏，始终是与知识水平想平齐的。只有水平高了，才能更好的知道该写什么、不该些什么，才能在完善的治疗的同时，也更加完善的保护自己。这就要求我们学习不已。
上学的时候老师就教导--好记性不如烂笔头。现在用到这里同样有用。
1.上级医生查房总不可能真的是只用鼻孔“哼哼”两声就走了，多少还是要表达一两句的。在查房的时候小本子是不可少的，就算是医嘱的变动也有它的道理在里面，当场就“十万个为什么”实在是不太妥当。【好问】的前提是【勤学】。可以在查房以后先查阅相关书籍，或是指南，在心中有个大概再去请教，不管你的理解是对还是错，都会让上级觉得你有认真思考、有自己的想法，不是空着个脑袋过来漫天海问。如果上级已经说：这心电图是房颤。你就不要问为什么这心电图没有P波。而是立即思考房颤形成的机理、常见病因、临床表现、鉴别诊断、治疗原则、治疗时药物选用的原则、适应症、禁忌症。
2.记录上级医生的话当然还要学会【润色】和【拓展】，不管在横向还是纵向上都要进行延伸。上级不可能什么话都展开了说，多数情况下都说【点】，然后需要你自己后期的看书查资料来连成【片】。
年月日时间 XXX主任医师查房记录
首先，主要做病情发生，发展的概述，也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述（作病史回顾），然后写主任医师在查房时作了哪写讲解 例如，主任医师今日查房对该患者的印象诊断（初步诊断）作如下批示：需完善鉴别诊断123456点（省略），再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查，为什么要做这个检查，能排除什么情况等，例印象诊断为 肺TB，那么我在写的时候就要把X-Ray检查写进去，因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰，还能排除支气管，心脏病等等，都要加以详细叙述（我在这里省略）；最后，作一下一般总结就可以了．所以一份好的病历不是看你写的有多少字，写的工整不工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和这个疾病有联系的情况，你最好都要写进去，因为最好的医生是想的比其他医生多的医生！
再如，有的主任医生对一些疾病在他掌握之中，或心情不好的时候，主任医师不会做太多的讲解甚至不讲，这种情况怎么办？？那正是你显示自己才华的机会，试着自己去分析这个疾病，分析这个病到什么时期了，相应时期的症状和体征是否明显，例如：今天和主任去查房，他问了下病人病情，病人说手术伤口不疼了，奇怪的是脚趾头开始疼了，问这是怎么回是？？？主任医笑了下，只是说一会跟您开点药，然后就走了～～我们做小医生的这个时候该怎么办？怎么写主任查房呢？如果没人教，就自己翻翻书吧，一查书，哦～～原来是病人这个时候嘌呤代谢异常，引起了痛风～～当你查到原因，并把你分析的这个原因写进主任医师查房里，而且把解决方法写出来，主任医师看了，会对你瓜目相看哦～～因为他从来没对你做过什么讲解，而你自己就分析并解决了这个问题 总体来说，看书真的很重要，有时忙起来，上级医生哪有那么多时间给你讲那么多，要靠自己的主动性自觉性带着问题去看书，这样收获才大
首先要从侧面了解你的上级医生水平怎样，上级医生也是人，也分三六九等。 如果是一个临床经验丰富高水平的医生，就要准备一个笔记本，将上级医生讲的内容全部记录下来，不能理解的回去慢慢翻书，有时会有“听君一席话，胜读十年书”的感觉，实在不能理解，要当面问。
如果上级医生的水平很差，或者对查房的重要性认识不足，查房流于形式，查房前准备不足，对疑难病症不能认真研究，对诊断、治疗缺乏自己的见解，同时缺乏责任心，查房时对下级医师的指导不足，就要另当别论，形式上记录一下。
还有一点就是，如果长期跟着一个医生，临床思维会受上级医生的影响，所以初上临床，不要完全“依葫芦画瓢”，应结合自己的思路，适当的“悟”！ 本人有幸得到好老师的带教，直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一个字看我的病程记录，不准我马虎，所以有时候重抄还是有的。
要写好病程记录，首先要认真查房，所以每天的问诊(必须尊重患者主观感觉，而不是你的主观感觉，避免误诊漏诊)和有目的查体是很重要的。
抓住主要问题，围绕主要问题展开严密的临床思维，首次查房记录要尽量多的鉴别诊断(我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断，不是随便的三个，要无就要面临重抄！曾经有一次腹痛查因的要我写了9个鉴别诊断呢)；诊断明确的，要严格对照相关指南，我规范治疗了吗，综合治疗了吗？不能指针对一个因素或疾病治疗！验单上每个结果都看了吗，不要一目十行哦，和预期的是否一致，不一致的问了为什么了吗？而这些都是必须在病程记录上反映出来，一个都不能漏。简单的一句话，让病程记录体现出你的正确而严密的临床思维，把你的思维活动记录下来，让上级医生或自己通过书面记录发现自己的不足，如此地反复完善而提供自己的临床水平。
至于怎么去写，相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧。在这里就不累赘了。但是强调一条，如果你还是住院医师的话，奉劝你不厌其烦的严格按照这个格式去写，过了
三、五年之后回头看看，会有感叹的，所获甚多！至少这是我的感觉，感激我的老师们！
强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”，这是基础，必须重视，要不你行医的风险会很大的，然后就是专科知识的学习，一步一步地搞好，自然就能写好病程记录了。
现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：
1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2.病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。
4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为： 今日随（科主任）XXX（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前 A--主要诊断为：1.2.3.4.B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；3.目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载在这里）；4.主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。
C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。
D--诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出入量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，（专科问题处理原则），必要时请（XX）外科手术处理。 E--治疗原则：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX（专科处理措施）。 F--目前病情危重评估和预后判断，（根据病情做出明确或模糊的判断）。
G--相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。很多余很模板化，但是你要有。
5.执行情况记录;已遵嘱执行。这个肯定不能少的，虽然就这几个字。 到此结束，双签名啦。
注意;如果是下级医师用了高档抗生素，呵呵，最好记载在这里，免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊。
病情评估和预后一定要是上级医师的意见，这牵涉到医患沟通时的统一口径。如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音，那就可以减少很多隐患。
关于字数：没有注意，但是一般要写够20--30行，也就是一页到一页半病程记录纸。字大的同学可以偷偷懒啦。
形式和项目一般式这么多，具体内容可以让上级医师过目修改
作为下级医生包括实习医生，如何做好自己本份很重要，有些上级医生很怕事，很抠门，要一字不差按照他的意思来写，否则就要重抄，碰到这种胆小如鼠的上级就算你倒霉，慢慢一个字一个字地磨吧
我说的是上级对病程要求不高的情况下，如何对自己要求高一些，把写病程当做一种提高自己能力和掌握每个病人病情的手段
首先，少说废话，换言之就是语言要简洁凝练，无懈可击。病人查房的时候主诉是什么，是原来有症状好转还是大便几天不通还是畏寒抽搐，还是什么，这个必须放在最前面，但是不需要罗列一大堆阴性症状还有护理记录的数据，然后是写一般情况，比如胃纳睡眠二便这些。 查体部分。现在很多医生喜欢写心肺听诊无特殊，最好不要这么写，尤其是初学者，应该养成好习惯，无啰音就是无啰音，无杂音就是无杂音。听到什么写什么。摸到什么写什么，你没写的体查部分默认是没有问题的，这个要注意
然后到辅助检查，切忌罗列数据，除非你上级要求你全部写上去，个别上级很喜欢那样，查啥啥啥每个多少mmol/L，写个检查写半张纸，最反感罗列数据，大家都会看化验单。有必要抄进去一遍吗？应当适当总结一下加以分析，比如查血脂明显升高，以LDL升高为主，今日加用降脂药啥啥他汀。比如查CT排除脑出血，考虑脑梗塞，必要时复查MRI。
然后到上级医生的总结分析部分，这部分，最好还是看一下医嘱，不要把床边的或者办公室讨论的话全部搬进去病例里面。应该从这几个方面去写，分析比较特殊的化验单，诊断方面有没有什么问题，病情有没有好转啊，治疗上有什么改动啊，如果医嘱上面没有体现，最好不要随便写，因为确实没有处理。大家讨论的东西不要写，比如你胸片考虑结核，但是临床上又没报卡又没有上结核药，这个就不要写得太激进，要委婉，最好可以提出暂时不按照结核处理的原因，比如查阅胸片，考虑纤维增值型为主，患者亦无咳嗽及低热盗汗等结核中毒症状。这样上级看了也很爽，一目了然，知道你和他想得差不多。 最后谈一下目前的治疗以及宣教沟通预后这些。
下面总结了我半年累写上级医师查房的经验和我院要求的格式，忘各位学姐、师兄不吝指教。
1.不适主诉（可带部分有意义的阴性症状），饮食、睡眠及大小便情况（不需太麻烦论述护理记录）。部分危重病人要记录出入量。
2.目前查体，可以稍详细些，但重点突出，包括生命体征及专科查体。当自己查体与上级医师查体不符时，以上级医师查体为主；当上级医师查体时发现新的体征时着重论述一下。 3.今日XXX主任医师床旁查看病人，询问病情，查阅病历及各种辅检结果后分析此病例有以下特点：病例特点1病人性别、年龄，有意义的病史，如老年男性，既往糖尿病病史；2主诉；3病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）4主要阳性体征（可简略，如不特别指出则为阴性体征）5阳性辅助检查结果（可罗列数据）。 4.根据上述病例特点，目前诊断：
1、
2、
3、4。
5.诊断依据：1病人性别、年龄，有意义的病史；2主诉；3病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）4主要阳性体征（可适当分析）5阳性辅助检查结果（不可罗列数据，主要分析辅检结果意义）。
6.鉴别诊断（可比首程简略，只需罗列出关键点）：本病应注意与XXX、XXX和XXX等疾病相鉴别，1.XXX病该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持，可排除或做什么检查后可以鉴别...3.XXX病患者本次发病无以上特征，不支持该诊断等等。7.诊疗计划（详细的写）：针对目前的诊断，已给予XXX治疗，还需完善XX检查，加用XX治疗，择日手术（化疗），及其他对症、支持治疗。 8.目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据新版课本相关诊断的预后适当摘抄。总之，科里意见要统一，书写时可适当模糊些。 9.相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通（我觉得上面某位师兄总结很好）。 10.执行情况记录;已遵嘱执行。
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无锡市 无锡市
推荐第4篇：病程、术后病程记录
深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床
2011-10-09
08：30
孙明主治医师查房后分析病史如下：（1）患者青年男性，有明确外伤史。外伤后左足部疼痛、肿胀、活动受限1小时。（2）体格检查：T：36.5℃ P：64次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 神志清楚，查体合作。左足部内侧肿胀，压痛明显，未触及骨擦音、骨擦感，左足屈伸功能受限，皮肤 感觉及末梢血运正常。余肢体活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。X线示（2011-10-08本院）： 左足舟骨骨折。孙明主治医师指出：有明确外伤史，伤后左足部活动受限1小时。结合查体及X线所见 目前诊断患者诊断“左足舟骨骨折”已明确。可行石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名： 2011-10-10
08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无 抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛， 肠鸣音正常。左足石膏托制动。指示：石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-13
08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石 膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-16
08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无 抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛， 肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。指示：继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-19
08：30 孙明主治医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，
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深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床 肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。 遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-22
08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石 膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：停用抗生素治疗，今日应用骨肽治疗。明日停用七 叶皂甙钠，继续石膏托制动。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-23
08：30
芮学利主任医师查房
芮学利主任医师查房：患者诉吹空调时着凉有咳嗽、气喘。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言 流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。 腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。胸片未见明显异常。指示：气喘可应 用氨茶碱治疗，继续对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-26
08：30
孙明主治医师查房
孙明主治医师查房：患者诉还有流涕、气喘。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软， 无抵抗，气管居中。双肺可闻及细小的干性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣 音正常。左足石膏托制动。左足无肿胀。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。考虑病人存在上呼吸道 感染，可给予氨茶碱止喘、应用清开灵及三九感冒冲剂对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-29
08：30 患者诉流涕、气喘明显减轻。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居 中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。 左足石膏托制动。继续目前对症治疗。
医师签名：
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深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床
术 后 病 程 记 录
2011-2-18
18：17
患者林显兰，女，23岁。今日在臂丛加颈丛阻滞麻醉下行“右锁骨骨折切开复位内固定术”。麻醉成
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深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床 功后，取平卧位，右肩部垫高，术区常规消毒、铺无菌巾。沿右侧锁骨以骨折为中心取横行切口长约5.0 厘米。逐层切开皮肤﹑皮下组织及筋膜，沿切口方向切开骨膜，显露骨折端。见骨折端有一游离小骨片， 保护好小骨片。牵开骨折端，探查锁骨下神经血管未见损伤征象。术中诊断：右锁骨粉碎性骨折。决定 行“切开复位克氏针内固定术”。使骨折端复位，从右锁骨近折端向远折端髓腔打入直径2.0毫米的克氏 针固定骨折，然后把游离小骨片复位用周围骨膜缝合固定。用甲硝唑液100毫升冲洗切口，清点器械及 纱布无误后，逐层缝合切口，术毕。术中麻醉满意，出血约100ml，术中、术后病人生命体征平稳。术毕 安返病房。术后一级护理，禁食水，三角巾固定右上肢4周，抗炎对症治疗。
医师签名： 2011-2-19
08：30
术后第一天。王汉峰副主任医师查房：患者诉伤口略疼痛。查体：T：37.0℃， P：84次/分， R： 20次/分， Bp：110/80mmHg神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性 啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血 运正常。王汉峰副主任医师指示：今日改为二级护理，普食，鼓励患者右手活动锻炼，右上肢三角巾固 定，可下床活动，继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名： 2011-2-20
08：30
术后第二天。孙明主治医师查房：患者诉伤口略疼痛。查体：T：36.8℃， P：80次/分， R：20次 /分， Bp：110/80mmHg神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸 音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿 胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出。今日复查右锁骨X线片：骨折对位对线良好。 孙明主治医师指示：可停用止血药物。右上肢三角巾固定4周，可下床活动，继续抗炎治疗。遵嘱执行。
医师签名： 2011-2-21
08：30
术后第三天。患者未诉明显不适。查体：T：36.8℃， P：80次/分， R：20次/分， Bp：110/80mmHg 神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性 啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血
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科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床 运正常。复查血常规：白细胞7.4×10^9/L，中性粒细胞76.5％。切口换药，无红肿及渗出。右上肢三 角巾固定，右手功能锻炼，下床活动，患者血常规中性粒细胞稍高，请示王汉峰副主任医师后指示：可 继续抗炎治疗。
医师签名： 2011-2-24
08：30
患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。面部擦伤处已愈合。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛， 肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出。右上肢三角巾固定， 右手功能锻炼，下床活动，继续抗炎治疗。
医师签名： 2011-2-25
08：30
患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。面部擦伤处已愈合。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛， 肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出，今日拆线。患者及 家属要求出院，请示王汉峰副主任医师查看患者后指示：右上肢三角巾固定4周，加强右手功能锻炼，1 月后复查，根据复查情况决定是否继续三角巾固定。可口服头孢拉定一周，办理出院。遵嘱执行。
医师签名：
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深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床
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推荐第5篇：病历及日常病程记录的书写要求
一、病历的书写要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型
（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成
（一）门（急）诊病历的组成
1、病历首页（手册封面）
2、病历记录
3、化验单（检验报告）
4、医学影像检查资料等。
（二）住院病历的组成
1、住院病案首页
2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，
5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。
病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊初诊病历记录格式
就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征：
必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断：
治疗意见： 医师签名
入院记录书写要求及格式
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
一、入院记录的要求及内容
（一）患者一般情况：
（二）主诉：
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。
3，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。）
（三）现病史：
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，接受检查与治疗的详细经过及效果。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（书写现病史时应注意：
1、现病史描写的内容要与主诉相符。
2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。）
（四）既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。实习医师书写要加上各大系统回顾。
（书写既往史时应注意：
1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。）
（五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
（六）体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括
体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（八）辅助检查
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
（九）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”）
（十）医师签名
入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、日常病程记录书写要求
（一） 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）对病情稳定的患者，至少3天（隔2天）记录一次病程记录。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
记录的内容包括: 1.病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
2、重要的辅助检查结果及临床意义：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
3、重要医嘱的更改及其理由，诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
4、记录各种诊疗操作的详细过程；有无反应及并发症。
5、上级医师查房意见，要体现三级医师查房。分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
6、各种形式的会诊意见
7、病例讨论记录
8、患者情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
9、告知患者及其近亲属的重要事项及患方的意愿等。
10、阶段小结
（病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。）
推荐第6篇：病程记录书写要求
病程记录书写要求
（一）首次病程记录书写要求
1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：
（1）姓名、性别、年龄；
（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求
1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；
二级护理的病客最长3天记录1次；
三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：
（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：
（1）病人的病情变化和转归情况；
（2）实验室、特殊检查的结果及判断；
（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；
（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：
（1）应重点突出，简明扼要
（2）有分析，有判断
（3）病情有预见，诊疗有计划
（4）切忌流水帐。
4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转
归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。
（三）上级医师查房记录
1、新入院的急危重病客入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；
一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。
2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；
一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；
其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。
3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。
记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。
在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。
4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房„„。记录完毕后，仍签自己的名字。
格式如下：
2002—12—108：30副主任医师查房
某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。
签名：XXX/XXX
5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。
（四）疑难病例讨论记录书写要求
对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。
格式如下：
2002—10—2610：30疑难病例讨论记录
讨论日期：
主持人：
参加人员及职称：
讨论意见：
签名：XXX/ XXX
（五）交（接）班记录书写要求
1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置标明交班记录（蓝黑墨水）
格式如下：
2002—12—108：30交班记录
患者，某某某，女，27岁，主因„„于„„入院。
入院时情况：
入院诊断：
诊治经过：
目前情况：
目前诊断：
交班注意事项：
签名:
2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。
（六）转科记录书写要求
1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。
格式如下：
2002—11—13，11：30转出记录
患者，某某某，男，45岁，因„„入院。
入院情况：
入院诊断：
诊治经过：
目前情况：
目前诊断：
转科目的及注意事宜：
签名
2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”。要以本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。
（七）阶段小结书写要求
患者住院时间较长时，由主管医师每月1次书写阶段小结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
格式如下：
2002—12—18阶段小结
病客，某某某，女，32岁，主因„„入院。
入院日期：
入院诊断：
诊治经过；
目前情况：
目前诊断：
诊疗计划：
签名：
（八）抢救记录书写要求
抢救记录是指病客病情危重，采取抢救措施时做的记录。
内容要求及格式如下：
2002—12—18，6：40抢救记录
病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（时间应具体到分钟）。
（九）会诊记录书写要求
1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。
2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟之内到达会诊，普通病客在24小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
（十）术前小结和术前讨论书写要求
1、术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。
术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。
急诊病例，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。术前小结和术前讨论应在术前2天完成。
2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。
病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患，
三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。
将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。
（十一）手术记录书写要求
1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。
2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括：
（1）病客姓名、性别、年龄；
（2）手术日期；
（3）术前诊断；
（4）手术名称；
（5）手术后诊断；
（6）参加手术的医务人员；
（7）麻醉方法和麻醉人员；
（8）麻醉前用药及术中用药、剂量；
（9）手术经过、术中出现的情况及处理。
3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口（种类和长度及解剖层次）显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
（十二）术后首次病程记录书写要求
1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”，记录时间要求到具体到分钟（如：2002—12—18 16：45）。
2、内容包括手术时间（具体到分钟）、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十三）各类签字手续书写要求
1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。
2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名。
3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师的上级医师（要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可）和操作医师（或技师）共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名。
（十四）死亡记录书写要求
死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡原因、死亡诊断。要求在病客死亡24小时内完成。格式如下；
2002—12—2920：30死亡记录
患者，王某某，男，63岁，主因„„入院。
入院日期：
死亡时间：年月日时分
入院时情况：
入院诊断：
诊治经过：（重点记录病情演变，抢救经过）
死亡原因：
死亡诊断：
签名：
（十五）死亡病例讨论记录
1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师（或以上）主持，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：
（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。
（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。
（3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。
（4）主持人的总结意见。
2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。
（十六）检查单的粘贴和书写
1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“#####医院”的眉批，在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。例如：肝功五项正常，可写为“2002—11—16肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”。
2、心电图报告单的粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图纸折叠粘贴。
3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上（不要与化验单粘贴在一起），粘贴要求同化验单。
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病程记录怎么写
病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录
1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2.诊断分析
将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者
可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。
3.诊疗计划
根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于2002年4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何医学专用。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检
诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”
5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录
一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、
入疗法、ERCp等操作过程及结果。
4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。
5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。
6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。
7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。
8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。
9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。
10.病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。
11.患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。
（三）写病程记录注意事项
1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））
2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检
查，作必要的修改和补充，并签全名。
3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记
录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。
一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。
二是要注重病情记录的连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。
三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。
四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。
五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。
（四）脑程记录的格式
l首次病程记录
病程记录
年、月、日、时、分
主要症状、体征和有关检查
诊断分析
诊疗计划
上级医师检诊情况
医师签名
2.一般病程记录
年、月、日
简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分
析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。
医师签名
（五）病程记录示范
1.首次病程记录示范
病程记录
20**一2一4 10:20
患者王某某，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛 16个月，于20**年2月4日上午10时20分入院。
患者近一年半常不规则发热、多汗，有时体温高达39℃以上，并伴有四肢关节游走性肿痛，服用解热镇痛药暂时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查：体温37.5℃， 脉搏94次/分，血压120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主
体位。咽部轻度充血，扁桃体II“肿大，无脓性分泌物。心界正常，心率94次/分，节律规整，心尖区第一心音低钝，可闻及II级吹风样收缩期杂音，不传导，A2二p2.肺及腹部无异常。四肢关节活动无异常，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节，较硬，不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无异常。实验室检查：
RBC3.4 x 10\'2/L,HbllOg/L,WBC7.
1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:2000+）。ECG示①窦性心律；②ST段： II、AVF、V3一v5下移0.05一0.075mV,伴有T波低平。
诊断分析：依据：①患者为青年女性；剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛；③四肢关节附近有皮下小结；④第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；⑤血沉增快，ECG有sr一T 改变。诊断：风湿热（活动期）。
诊疗计划：①卧床休息，软食，测体温一日4次；②青霉素 80万单位，肌注一日2次，以控制链球菌感染；③暂不用抗风湿治疗，先行检查观察；④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；⑥皮下小结活检。
赵某某主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱：①密切观察病情变化；②尽快完成各项检查。
李某某
2.一般病程记录示范
20**一2一6
患者入院两天，病情稳定，仍有低热（37.5℃ -38t），关节肿痛未加重。今日上午王某某主任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有ST - T改变，结合以上其他鉴别性化验检查
均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0.9g,每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。
李某某
推荐第8篇：首次病程记录书写要求
2014年医院质控科主任年终工作总结
本人XX，在2014年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下：
一、积极备战二甲复审工作
为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务能力更上一个新台阶，我认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。
根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我院实际，组织设计了适合我院的《住院病历质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，确保二甲复审工作任务圆满完成。
二、完善考核标准
在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控检查提供了标准依据。
三、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1、环节质量检查： 每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告、依法执业情况及中西药处方的书写等，及时反馈查出的问题，及时督导改正。
2、终末质量检查：
（1）按照《中医病历书写基本规范》、《院前病历质量评价标准》等标准规范，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师病历1份，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改，并将成绩纳入当月绩效考核；每季度按照我院《医疗质量控制绩效考核实施方案》对医、护、技、药各科室进行全面的质量检查，包括运行病历及归档病历的质控，并进行总结、反馈。本年度共组织检查运行病历700余份，归档病历400余份，院前病历400余份，未发现丙级病历。
（2）对临床科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。
（3）每月对各医技科室、中、西药房、煎药室等进行的质量检查，内容有业务学习、疑难病例讨论、科室质控、危急值报告、依法执业、报告的书写、审核制度的落实等，各科室能较好地执行。
四、落实专项检查
根据我院制定的《处方点评制度》、《2014年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及相关文件规定，同医教科一起进行处方点评和抗菌药物专项检查工作，本年度共检查门诊中西药处方近4000张。
五、存在的问题
病历质量管理仍然是医疗质量管理中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，在今年的病历检查中，突出问题有现病史、中医辨病辨证依据、中、西医鉴别诊断、西医诊断依据、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式、缺乏中医内涵知识及临床指导意义，停、开的医嘱不在病程中记录、分析，字迹潦草,难以辨认等，出现这些问题除病历书写者本人及科室管理的原因外，我也有责任，不足之处在于重视了检查未重视效果，重视了终末质控，而忽视了环节质控，检查出的问题未及时跟踪问效，倒查追责，致使有些问题屡查屡犯。
总结一年来的质控工作，我认为自己工作不够大胆，方法需要进一步改进，在下一年度的医疗质量管理工作中，我要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。
以上报告，请各位领导批评指正！
推荐第9篇：腹股沟疝首次病程记录
云南省统一住院病历
病历附页
姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636 首次病程记录
2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：
一、病例特点
患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。，。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。。实验室资料：暂缺
二、拟诊讨论: 诊断：
1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。：；3）辅助检查：暂缺。拟诊讨论：
1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。
2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符，可以排除。
3、交通性鞘膜积液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。。
三、诊疗计划: 1三级护理，普食；
2、完善血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，
1 页 病历附页 云南省统一住院病历 第
云南省统一住院病历
病历附页
姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636 胸片；
3、拟硬膜外麻醉下行无张力疝修补术；
4、请上级医生会诊
5、已详细向患者及其家属交代病情及入院后相关注意事项，患者及其家属表示了解并理解，详见沟通记录。
完成时间:2014年2月28日12时10分 职称：主治医师 签名：刘晶华
云南省统一住院病历 第
2 页 病历附页
推荐第10篇：车祸外伤病程记录（整理）
X
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X X 医 院
病
案
记
录
单
姓名: XX 科别：XX
床号：XX
住院号：XX XX．XX．XX 19：30 首 次 病 程 记 录 患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节
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X X 医 院
病
案
记
录
单
姓名: XX 科别：XX
床号：XX
住院号：XX 脱臼。初步诊断：1.右侧
6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髋关节脱位（后脱位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。诊断依据：
1、外伤史：车祸致全身多处疼痛；
2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较健侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减；
3、辅助检查检查可支持诊断。鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。诊疗计划：
1、完善相关检查。2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗措施：①按无菌技术要求施行：在腰麻下，患者仰卧，固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好，用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上，跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后X线摄片检查。②予消肿、止痛等支持治疗；
XX 主 任 查 房 记 录 管床医师汇报病史在前：患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院。缘于入院2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查体：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏
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X X 医 院
病
案
记
录
单
姓名: XX 科别：XX
床号：XX
住院号：XX 动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼。初步诊断：1.右侧
6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髋关节脱位（后脱位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。XX主任查后示：患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院，诊断：‘1.右侧
6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髋关节脱位（后脱位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出\'诊断明确。根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查可确诊。今患者仍诉全身酸痛，右下肢肿痛明显，且右耳感耳鸣明显、听力较左侧下降。治疗上继续予消肿、止痛等支持治疗。右耳耳鸣、听力下降考虑创伤性耳膜穿孔，请五官科值班医生会诊，以明确诊断及指导治疗。
五官科X X值班医师会诊记录 适才五官科XX医师会诊，病史同前。耳窥镜下见鼓膜充血、水肿、粘膜下出血，血痂附着，鼓膜紧张，呈裂隙样。根据病史，诊断：外伤性右耳膜穿孔。治疗上建议1.酌情使用抗生素类药物，严防感染；2避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防来自鼻咽的感染；3.保持外耳道干燥。
病程记录 今日查房：患者诉全身酸痛，右下肢肿痛较前稍好转，右耳感耳鸣、听力下降未明显改善。查体：体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳，神清，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，右下肢骨折处和骨牵引处有
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姓名: XX 科别：XX
床号：XX
住院号：XX 轻度隐痛。右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，左足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。治疗上继续予消肿、抗炎、止痛等支持治疗。
查 房 记 录 患者入院第XX天，患者诉：睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。右小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5～10min。耳鸣、听力较前有所改善，患者一般情况良好，生命体征均正常，右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示右髋关节脱位及右胫腓骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。
XX主任 查 房 记 录 患者入院xx天，一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上，拆去右小腿石膏，用棉纸保护股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15°，踝90°位置，塑形固定。透视检查对位对线良好。XX主任查后示：今患者恢复良好，拟明日予办理出院手续。
出 院 记 录 患者xx，男，xx岁， xxxx年xx月xx日xx时。因车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时急诊入院，诊断为1.右侧
6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髋关节脱位（后脱位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出；6外伤性右耳膜穿孔。入院后在腰麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼，伤后xx天改换长腿石膏管型固定， 复查X线片显示：骨折对位良好，短缩及旋转消失，力线正，生理弧度再现。患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。今天出院，共住院XX天。 嘱咐 患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，
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否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。
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姓名: XX 科别：XX
床号：XX
住院号：XX
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第11篇：病程记录 Microsoft Word 文档
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
首 程 记 录
患者XXX，男性，XX岁，因“突发双下肢无力X小时”。于XXXX年X月XX日XXXXX门诊以“脑梗死”收入院。 病例特点：
1.患者老年男性，急性起病，病程短。
2.患者于晨起无明显诱因突然出现双下肢无力，难以自行站稳行走，需人搀扶，上肢持物尚可，无头晕，恶心呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，遂有家属送至我院门诊。门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一步治疗，入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。
3.既往冠心病史11年余，曾因急性心肌梗死于北京朝阳医院行冠状动脉支架植入术，平素口服酒石酸美托洛尔片25mgqd，阿司匹林肠溶片100mgqd；发现脑梗死病史14年，遗留左侧视野偏盲；否认高血压、糖尿病及高脂血征等病史；否认肝炎结核等传染病史；否认药物食物过敏史。
4.查体：T37.3C, P:72次/每分, R:18次/每分, BP：120/65mmHg， 神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/每分，律不齐，各瓣膜瓣听诊
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。舌红苔黄，脉弦数。 5.辅助检查：暂缺。 西医诊断依据：
1.患者老年男性，急性起病，病程短。
2.入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕、恶心、呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。
3.既往冠心病，心房颤动病史，陈旧性脑梗死病史，否认药物及食物过敏史。
4.查体：BP120/65mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/分，心律不齐，各瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，
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病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。 5.辅助检查：同前 中医辨病辩证依据：
根据患者症状、体征、既往史，结核舌脉，予中医“中风病——风火上扰证”范畴。患者老年男性，喜食肥甘厚味，易积食火；平素脾气急躁，易扰动肝风，风火上扰清窍而见言语不清，风中经络而见肢体力弱；舌红苔黄，脉细数为风火内藴之征。本病位在肝、经络，病性属虚实夹杂。 鉴别诊断：
患者本次主要以“突发言语不清伴双下肢力弱5小时”为主，需与脑出血、脑栓塞鉴别诊断： 西医鉴别诊断：
1.脑出血：脑出血发病年龄多在60岁以下，多有高血压病史，大多在活动中起病，数十分钟至数小时症状达到高峰，意识障碍较重，多为均等性偏瘫，CT脑实质高密度灶，少量出血症状予脑梗塞较难鉴别，应予行CT或MRI检查进行鉴别。本患者性头部CT检查，脑梗
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病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
塞诊断明确。
2.脑栓塞：起病急骤，体征在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源，如风心病、冠心病、心肌梗死，亚急性心肌膜炎，或合并心房纤维等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死。脑梗塞多在10于小时1-2症状出现高峰，多为非均等性偏瘫，CT检查脑实质内低密度灶，病史可资鉴别。 中医鉴别诊断：
1.中风（中脏腑）：主要以猝然昏仆、不省人事，伴有口眼歪斜、言语+ 涩、半身不遂为主要症状的一种疾病，中脏腑的患者有意识障碍，而中经络的患者不伴有神志意识障碍，可资鉴别；
2.痫证：痫证以突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫，两木上视，四肢抽搐，或口中如作猪样叫声，移时苏醒，醒后一如常人。本证昏仆与眩晕之甚者相似，且其发作前常有眩晕，乏力，胸闷等先兆。本病患者无四肢抽搐，口吐涎沫等症状，故可鉴别。
初步诊断：中医诊断：中风病（中经络）---风火上犹证
西医诊断：双下肢无力原因待查
陈旧性脑梗死
脑动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉支架植入状态 诊疗计划：
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病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
1.脑病科护理常规，一级护理，低盐低脂易消化饮食，低流量吸氧，监测血压。
2.完善尿便常规、糖化血红蛋白、乙肝五项等化验；完善胸部X光片、腹部B超。泌尿系超声、血管彩超、超声心动图、头部TCD及头颅MR等检查。
3.治疗予抗血小板聚集，调脂、稳定斑块，活血通络，改善脑循环，另予补液增加脑灌注治疗。
4.患者中风病-中经络、风火上扰证，治以清热平肝、潜阳熄风为法。方用天麻钩腾汤加减。方中天麻、钩腾平肝熄火；石决明平肝潜阳，除热明目；川牛膝引火下行兼补肝肾；黄芩、山栀子、夏枯草清泻肝火；白芍滋阴养液，柔肝熄风；桑叶、菊花清热舒肝明目，增强清热平肝熄风之力；丹参、川芎活血通脉；香附、乌药理气以助通脉。具体组方如下：
天麻12g 钩腾15g（后下) 生石决明30g（先煎） 川牛膝15g 黄芩10g 山栀子10g
夏枯草15g
白芍30g 桑叶10g 菊花10g
丹参 30g
川芎15g 香附10g 乌药10g
中药3付，水煎服，日一剂，早晚分服。暂未开出。 5.患者双下肢无力，待患者病情平稳后可加用针灸治疗，治以通络开窍，可采用局部远道配穴法。
6.患者大便干，可予加用耳穴理豆通便治疗，可取穴：肺、脾、大肠、
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病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
直肠、交感、皮质下。 7.请上级医师进一步完善诊治。
医师签名:xxx 2015-08-12-10
xxx主治医师查房记录
今日XXX主治医师查房，患者神清，精神尚可，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，双下肢无力，亲人搀扶下行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。查体：BP120|70mmHg，神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次|分，律不齐，个瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5-级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。辅助检查示：糖化血红蛋白6.0%；乙肝五项未见异常；凝血六项示：部分活化凝血酶时间
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病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
39.0sec,纤维蛋白原4.65g|L，D-二聚体0.75mg|L；生化全项示：纳134.6mmo1|L,血清同型半胱氨酸16.52umo1|L，肌酸激酶234U|L;血常规示：红细胞3.84 10 ^12|L,血红蛋白量118.0g|L，血小板155 10^9|L；尿常规示：红细胞25.5u1，红细胞（高视野）4.6HPF；胸部平片示：
1、两肺结节影并侧位片与胸椎重叠高密度影，建议胸部CT观察。
2、胸椎退行性变。血管彩超示：双侧颈动脉硬化样改变并斑块形成，右侧颈动脉流速减低；双侧下肢动脉硬化样改变并斑块形成，双胫前动脉不完全闭塞；心脏彩超示：左室舒张功能减低；腹部彩超示：胆囊壁强回声，附壁结石？左肾囊肿。头颅MR+MRA示：
1、考虑右侧枕叶及内侧颞叶陈旧性脑梗塞，请结合临床病史。
2、桥脑、双侧丘脑、双侧基底节区、双侧测脑室旁白质、双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞及腔隙灶。
3、双侧侧脑室旁白质轻中度脑白质病变（缺血脱髓鞘性改变）。
4、左侧颈内动脉虹吸部、右侧大脑中动脉、基底动脉及双侧大脑后动脉符合动脉粥样硬化性改变。
5、C3/4椎间盘突出伴相应水平双侧黄韧带增厚，椎管继发性狭窄。XXX主治医师查房后，根据患者症状、体征及辅助检查，中医诊断中风（风火上扰证），西医诊断为：腔隙性脑梗死，脑动脉粥样硬化，陈旧性脑梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入术后状态，轻度贫血。给予抗血小板聚集，调脂、稳定斑块，活血通络，改善脑循环，另予补液增加脑灌注治疗。患者家属因工作无法照顾病人，要求出院，请示上级医师准予出院，嘱咐患者：
1、避风寒，慎起居；
2、合理饮食，
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病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
禁食油腻辛辣食物；
3、按时服药：阿司匹林肠溶片10㎎qn ，酒石酸美托洛尔片25㎎qd，通心络胶囊3粒tid；
4、出院1月门诊复诊，注意监测血压、血脂及肝肾功能，不适随诊。
医师签名：xxx
第12篇：中医首次病程记录病历单
北斗溪乡卫生院病历单
.姓名：刘兴晰
性别：男
科室：内科
年龄：58岁
首次病程记录
2012年7月18日
10:30
患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于2012年7月18 日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。 一>病例特点：
1：患者中老年男性，58岁，慢性起病
2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，右手指指端麻木。
3：既往体质一般，无药物食物过敏史。
4：体格检查：
T：35.8 ℃
R; 20次/分
P: 74次/分
BP100/75mmHg
慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4—颈7棘突旁压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。
5：辅助检查：暂缺 二>诊断依据
中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。为气血不通，湿阻经络之征象。
西医诊断依据：
1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木
2：无其他身体器质性病变和其他外伤史
3：相关体格检查 三>：鉴别诊断：
中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，但不至瘫痪。
西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过CT检查，可以排除诊断 四>: 初步诊断：
中医诊断：项痹-----湿阻经络
西医诊断：1颈肩综合征
2 颈椎病 五>：诊疗计划
1：中医内科护理常规
2：二级护理
3：清淡饮食
4：中医治则：祛风除湿，舒筋活络
方剂：自拟方为主
5 ：针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用
6：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理
7：根据病情随时调整治疗方案
医师签名：
第13篇：让人笑翻的病程记录
[转] 让人笑翻的病程记录 分享 转载 复制地址 日志地址:
转载自 淡定 2011年04月04日 20:32 阅读(1) 评论(0) 分类：个人日记
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1，一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了„„（身边亲身发生的事情，后来主任把那病历从六楼扔了下去„„）
2，一病程这样写：患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病 区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。
3，一实习生病程中描述：..患者稍显苍老的头上缀着点点银丝„.4，又一经典：****年*月**日**AM
今天病人一般状况良好，**主任医师查看病人，“哼”了一声就走了
5，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。
6，绝对经典：X X 患者神志清,精神好,能吃能喝，切口长势喜人.
7，X X主任医师查房后指示：７床病人病情危重，应当急诊手
术，但１８床病人病情更重，先给１８床做完后再给7床做．
8，一位实习生的入院病程（适值夏天因为患者告诉她，一段时间不爱吃饭，只喝啤酒） ： 患者一度以啤酒为生
9，经典主诉：尿尿尿不出尿来3天
10，95年在南京军区总医院实习时，有个××医科大学的实习同学写道：患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。给予果导1片，大便未解出，又给1片，还是没有解出。请示××主治医师，指示再给2片。病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。当时在南总 广为流传。
11，五年前某主任病程记录： 该病人高度怀疑腹腔实质脏器破裂，故申请B超超之，如有之，则剖腹探查之„„
12，94年我实习时，有一同学写到今日上午病人感腹痛，给予度冷丁一支肌注，结果立杆见影，腹痛消失 。病史陈述者：患者本人 病史可靠程度：绝对可靠
13，一个晚期肿瘤的病人的主任查房：„，XX大夫边洗手边说，不行了，不行了,这个病人没治了，„ „。
14，某院眼科一位大名鼎鼎的教授查房：“***主任查房，今天没说什么„
15，一位同学病程：“***主任查房意见：只能死马当活马医了。”16，刚上临床的同学写的: 初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能 „.追问病史， 她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就是小山羊„.17，交班报告:“今夜病房静悄悄”
18，有一天交班;主任问××患者乳房肿块长在什么方向 ? 有个轮转的本科医生思索再三, 答：东北方向！
19，一个真实的病程录： 今天我跟××主任查房。走进病房，主任站在病床左边，我站在右边。主任一言不发， 我也一言不发。20，现病史:昨晚7时15分,老子与孔子(应是孙子,只因当班医生写得太急笔误了)争吵后,突然躺下,伴四肢乱舞,翻着白眼,大吐特吐,脸色铁青, 说不出话.孔子慌了,一路狂跑,于 7时45分到本院急诊部大喊:医生医生,老子不行了„..
21，俺们医院的查房记录（也绝对真实） :××主任冒着漫天大雪，步入病房，紧紧握住病人的双手，问道：老王，今天好点了没？22，1个同学书写大病历的时候描述乳房居然如下：“双侧乳房等大等圆”
23，还有一次，发现了医院里六七十年代的病历，病程里时代气息浓厚: 毛主席教导我们说：**不是请客吃饭 „，考虑产程进展不顺利，有手术指征，准备行剖宫术„。 医师：王**。仔细一看，是现在的妇产科科主任当年的亲笔。她现在的语录：妇产科的医生不能婆婆妈妈，拖拖拉拉，脑子要反应快，猪脑子不要来妇产科！
24，某实习医院进行教学查房，有一个学生在病历上写着“＃＃＃今天查房什么也没有说！”
25，实习同学记录： “今日黄×主治医师查房，。。。。。，指示。。。。。黄医生上述遗嘱已执行。” 结果可想而知，第二天被仍然健在的黄主
治狠狠找茬教训了一顿。
26，术前小结中的，总结性语言：万事俱备，只欠手术27，病程记录：“今日主任查房，未做指示”。
28，“今日淀粉酶结果回报，结果正常，高主治医生指示，虽然淀粉酶结果正常，但从临床表现看考虑胰腺炎，指示按胰腺炎给予对症治疗，遵指执行。” 又一日，同一病人，病程：“今日复查淀粉酶，结果高于正常值，高主治仔细查体，了解病情后指示，虽然淀粉酶增高，但不考虑胰腺炎，继续目前治疗方案”。
29，一日，主任查过一病人后主持大家讨论，“这个病人要是能治好，那太阳就要从西边出来了！”
30，名词解释：剖腹探查术 ：剖腹就是打开 ， 探查就是看看，剖腹探查就是打开看看 ！
31 以前我的一个同学叙述肠梗阻的病人：病人肠蠕动可见一波未平一波又起。
32 经典病志：今查房，症状同前，体查同前，治疗同前。（三铜钱病志）
33 另一同学实习儿科，在门诊收一脑积水病儿，诊断为：“头大原因待查”，一时传为”佳话“。
34 死亡讨论：大家一致认为，此病人该死。
35 我实习时一师哥在心内科遇一晕厥病人。主诉：做爱时连叫三声后人事不省。 主任第二天查房时训之。逐其改之。又曰：患者在行周公之礼时连叫三声后人事不省。 次日主任查房又训之。晕。
36 抢救病人记录：×××主任三步并作两步冲到病人床前，当胸一拳„
37 听说过一份病历，写的是狗咬伤，这样写到：“人狗大战，狗胜„.”
38 主诉:病人肚子疼一个星期,他妈说上次吃多了就这样了.
现病史:有一个叫程**的小孩今年15岁了,住在一个叫桃花的小镇上,一个星期前因为爷爷70大寿,吃了很多烤鸭和回锅肉,然后吐了一次,第二 天早上开始肚子疼,又吐了一次,左边和右边都很痛,他妈妈没有时间送他来，所以一直到现在才打120送来„„„„.
39 一实习生写：肛门、外生殖器正常；四肢活动自如。结果写跳了，变成：肛门、外生殖器活动自如。多年仍然是经典。40 一实习生病程记录:病人今天想喝面条,喝了一碗又一碗.
41 一病程记录这样写：病人今日腹痛，放了一个大屁带二个小屁后腹痛消失。
42 （忘了阶段小结）：在短病程最后写：病人住院一个月，今日回家洗澡，故无法小结
第14篇：冠心病日常记录
2013-01-26，8：00王宝礼副主任医师查房记录
王宝礼副主任医师查房：患者心慌胸闷明显，心电图显示心肌缺血，冠心病诊断成立，治疗应该以活血化瘀，扩张冠状动脉为主，并且患者必须休息，才能取得好的疗效。
李冠涛 2013-1-29，8：00唐保还不主治医师医师查房记录
唐保厚主治医师医师查房：患者心慌胸闷明显减轻，无心慌及胸闷，体温不高饮食睡眠好，二便正常。查体心音低钝，继续活血化瘀，扩张冠状动脉治疗，患者必须休息，以利于康复。
李冠涛 2013-2-1，8：00 患者今无心慌及胸闷，体温不高饮食睡眠好，二便正常。查体心音有力，无杂音，通知明天出院。
李冠涛
第15篇：慢支肺气肿入院记录及首次、病程、小结
呼和浩特健安医院
入 院 记 录
姓名 : 性别：
年龄：
婚否：
民族：
籍贯：
主 诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周
现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。 个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。 婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。 家族史：其母患有慢性支气管炎。
体 格 检 查
一般状况：T36.3℃， P94次/分 R24次/分 BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。 皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。
单
位：
职务或职业：
入 院 日期：
病史采取日期：
病历记录日期：
病情陈述者： 患者本人 浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。
眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。
耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。 颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。
胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。乳房无触痛及肿块。
肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。
触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。 心脏: 望诊：心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处，无震颤 无摩擦感。
叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6.5cm，第五肋间8.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）。
听诊：心率94次/分，心律齐，P2大于A2。无心包摩擦音。 桡动脉有力，脉搏频率94次/分，节律齐。 腹部：
望诊：平坦。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。
叩诊：鼓音，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。
神经反射：膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性) 辅助检查：待完善。
专科情况：口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。
诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周; 2.口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。 初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染。 2.阻塞性肺心病。 处理意见：收住院治疗
医师签字：
XXXX年XX月XX日
最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺心病。
医师签字：
XXXX年XX月XX日
XXXX-XX-XX 8:00 首 次 病 程 记 录
患者XXX，X性，XX岁，主因：“反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院。
患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
体格检查：T36.3℃，P64次/分，R20次/分，BP 130/85mmHg。发育正常，营养中等,自动体位，步入病房。查体合作，问答切题。皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率64次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱及四肢无畸形。双肾区无叩痛，各关节无红肿。生理反射正常，病理反射均未引出。 辅助检查：待完善。
初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿。
诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周；
2.口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。 鉴别诊断：
1、支气管扩张：支气管扩张起病年龄多较轻，痰量较多，并呈脓性，病程中常反复咯血，两肺下部可听到湿啰音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
2、心源性哮喘：常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。
诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查；
2.给予祛痰、抗炎等治疗； 3.请示上级医师指导治疗； 4.向家属交待病情及治疗方案。
医师签字：
XXXX年XX月XX日
XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录
患者入院次日，自述夜间仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，气短及喘息较前缓解。查体：血压138/84mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及湿罗音。心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。xxx主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。治疗：完善相关辅助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；同意目前具体用药。以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。
医生签字： / XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任医师查房记录
患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解，只有凌晨时咳嗽一次，无气短及喘息。夜间睡眠，饮食好，精神好。查体：130/80mmHg，双肺呼吸音粗，偶可闻及干鸣音，双肺底未闻及湿罗音。心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。昨日心电图回报：窦性心律；V4-V6可见小u波；左房负荷重。经汇报病历，询问病史及查体后，XXX主任医师分析指示：患者诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。心电图小u波结合血钾，并对症处理，今晨已抽血送化验。治疗上：1.祛痰、抗感染治疗；2.抗血小板聚集、健康教育。同意目前具体用药，患者效果明显继续目前治疗。以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签字： / XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,咳嗽较前明显改善，有白色粘痰易咳出，无气短无喘息。夜间入睡好，食欲好，精神好。查体：Bp140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。昨日化验回报：CRP12.16mg/l，余未见异常。胸片回报：两肺心膈未见明显异常。心腹超声示：左室舒张功能减低；肝胆胰脾肾未见明显异常。治疗不变，继续观察病情变化。
医生签字：
XXXX-XX-XX 8:30 今日查房，稍咳嗽，无痰，无气短无喘息。查体：Bp150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节X-ray，回报：双膝关节退行性改变。今日复查心电图、血常规及CRP,余治疗不变，继续观察病情变化。
医生签字：
2014-7-26 9:00 出 院 小 结
患者，女性，X岁。主因“反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院，患者病史明确，诊断明确。入院后完善相关检查，给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集治疗。病情逐步好转，现患者无咳嗽、咳痰，无气短及喘息，血压控制平稳。复查心电图示：正常心电图。复查血常规：未见明显异常；CRP22.26mg/l。患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。
医生签字：
出 院 总 结
姓名：XXX 性别：X性 年龄：XX岁 籍贯： 入院日期： 出院日期： 住院天数：7天
患者主因“反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院，患者病史明确，多次就诊于多家医院，诊断明确。近一周症状加重，就诊我院。精神可，食欲好，大、小便正常。 初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿。
诊疗经过及效果：患者入院完善相关各项检查，明确诊断，给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集等治疗并进行健康教育。现患者无咳嗽咳痰，无气短及喘息。患者及家属要求出院，请示上级医师，今给予出院。
最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿
建议：（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：
1.避免接触油烟等过敏原；2.低盐低脂饮食； 3.规律用药； 4.不适随诊。
医师签字： XXXX年X月X日
第16篇：住院病历+首记+病程记录+出院小结2
姓名:王XX
职业:民工
年龄:26岁
住址:XX
性别:女
入院时间:2012-3-18 12:00 民族:汉族
记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况:已婚
病史提供者：患者本人
主 诉：自服“正露丸”2天
现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。
既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。
个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。
婚育史：已婚已育，配偶子女体健。14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。
家族史：父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。
体 格 检 查
T:36.3 ℃
P:75次/分
R:22次/分
Bp:107/75 mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱
二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。
辅助检查：
暂缺
初步诊断
急性正露丸中毒
最后诊断
急性正露丸中毒
2012-03-18 12:15
首 次 病 程 记 录
患者王XX，女，26岁，因：“自服“正露丸”2天”于2012-03-18 11:56入院。
(一)病例特点：
1、年轻女性，急性起病。否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。
2、病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“XXXX民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。
3、入院体检：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查（-），心肺腹（-）。双下肢无水肿。
4、辅助检查：暂缺
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为
急性正露丸中毒
诊断依据：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。
2、鉴别诊断：原发性癫痫发作：支持点：今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。不支持点：无癫痫发作病史，有服药史，无意识障碍，神经系统查体（-）。结论：可能性小，必要时脑电图、头颅CT检查协助鉴别。
（三）诊疗计划：
1、完善常规、生化等相关检查。
2、予导泻、补液、利尿、对症等处理。
2012-03-19 10:23
XXX副主任医师查房
今日XXX副主任医师查房，患者入院后经导泻处理后排出黑色药丸混着大便。无反复发作头颅、手脚抖动。无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、心悸。觉乏力。查体同前。结合患者服药史、症状、体征，急性正露丸中毒诊断明确。目前患者病情好转，予停多功能监护、改二级护理。加强制酸、补液、利尿、抗惊厥处理。密观，视病情结合辅助检查结果调整进一步诊疗方案。
2012-03-20 21:52
XX主治医师查房
患者神志清，精神疲，无畏寒，无发热，无咳嗽，无咳痰，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛，无腹痛，无腹泻，情绪波动大，不愿与家属交流。查体：BP:105/70mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。血红蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性细胞比率:68.50%;白细胞:6.64×10^9/L总胆红素:9.36umol/L;血清铁:6.40umol/L;高密度脂蛋白:1.64mmol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶:8.80U/L。XX主治医师查房指示：患者服药史明确，目前肝肾功能未见明显异常，注意呼吸循环抑制，治疗主要予补液，利尿，导泻，防治多器官功能损害，对症支持处理。续观。
钟志旭
2012-03-21 22:37
XX主治医师查房
患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。
出院小结
入院时间：2012-03-18
出院时间：2012-03-22
住院天数： 4 天 入院诊断：急性正露丸中毒
入院时情况：因“自服“正露丸”2天”入院。查体：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查（-），心肺腹（-）。双下肢无水肿。
住院治疗经过：1.完善相关检查，血常规：血红蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性细胞比率:68.50%;白细胞:6.64×10^9/L。大生化：总蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;总胆红素:9.36umol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶:8.80U/L。B超示：右肝内稍高回声区考虑小血管瘤。
2.予利尿、导泻，护胃，护肝，补液对症支持治疗。出院诊断：急性正露丸中毒
并发症：
无
后遗症： 无
治疗结果：痊愈
√
好转
无变化
恶化
死亡
未治疗
转院
自动出院
出院时情况： 患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。
出院医嘱：
1、注意饮食、休息；
2、疏导情绪；
3、不适随诊。
主治医师签名：
住院医师签名：钟志旭
第17篇：日常行为规范主题班会记录
日常行为规范主题班会记录
班级：资产评估与管理11级1班班会时间：2013年4月25日
班级人数：31人实到人数：31人
主持人：马越记录人：李欣欣
主题班会具体内容如下：
1、为了使全班同学理解《大学生校园日常行为规范》要求，增强班级凝聚力，使学生能把规范的要求内化为自己自觉的行动我们举行了本次班会，来共同学习《大学生校园日常行为规范》。
2、通过主题班会，用《中学生日常行为规范》来规范指导本班学生平时的言行举止。
3、创设情景，引入主题：
辅导员：我校近段时间来所发生的打架斗殴事件，对学校，对社会造成的影响，同时学校内也有不少的同学在上课期间迟到早退，甚至旷课不请假的行为，这都严重影响了学校的秩序。
4、由班长组织学习共同学习《大学生校园日常行为规范》的内容。
5、针对我们班的实际情况，查找问题，提出解决问题的办法。
（1）辅导员：通过交流相信大家发现了我班在行为习惯方面存在的问题，下面就请同学们积极发言，结合感受，说说我们班今后该怎么办。
（2）学生活动：参与讨论，踊跃发言。
主要有以下几点：
A：部分同学上课迟到、早退，课堂上接打电话玩手机现象以及上课睡觉等行为
B：我们班的上课部分同学爱说话，个别同学不愿意打扫卫生，
（3）学生共同制定出《班级文明自律约定》
（4）辅导员提出希望。
第18篇：日常监督计划与记录
2018年度日常监督计划
一、目的
为贯彻我站质量方针，确保本实验室的质量目标得以实现，制定本计划。
二、范围
适用于本站所有检验检测工作。
三、职责
1、质量负责人：编制《2018年度日常监督计划表》。
1、技术负责人：负责检验检测工作的监督和控制。
2、监督员：负责日常的监督检查工作；
3、检测室主任：负责对本实验室的质量影响因素进行控制。
四、计划与实施
监督员根据以往质量活动搜集的信息（如往年监督记录、内审记录，或质量认证的不符合项等）定期主要对以下几个方面进行监督：
1、检测人员（包括在培人员）的检测活动；
2、与检测相关的设施和环境条件；
3、检测方法的选择及方法的确认；
4、影响检测结果质量的仪器设备（包括附助设备）；
5、测量的溯源性；
6、样品的处置；
7、结果报告。
五、监督问题的处理
监督员在监督过程中依据问题的性质可分为轻微不符合项、一般不符合项和严重不符合项，处理方法分别如下：
1、轻微不符合项即为不符合实验室管理体系要求，但对管理体系运行的有效性或检测的结果不产生影响或无直接影响的活动，监督员可要求人员当场改善，直到确认完全改善为止；
2、一般不符合项即为个别或少量偏离文件规定，对体系运行的有效性或检测的结果未产生重要或直接影响的不符合，对其开立不符合项报告并报质量负责人，要求责任人或责任部门在规定时间内按照《不符合检测工作的控制管理程序》、《实施纠正措施程序》进行整改；
3、严重不符合项即为对检测的结果质量有直接、重要影响或对管理体系的有效性有直接、严重影响的不符合，或者影响公正性、保密性的活动为严重不符合，除开立不符合项报告并报质量负责人，通知被审核人或被审核部门进行纠正及纠正措施的整改，且必要时要进行补充审核。
六、监督记录与汇总
技术负责人综合分析、评价日常监督状况，并向站长报告工作。各种监督记录、文件、统计资料，由质量监督员整理后形成文件，交综合室保留、存档。
编制人： 审核人： 批准人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
综合管理室
第19篇：日常行为规范主题班会记录
文明素质教育主题班会记录
班级：12级建筑经济管理1班 班会时间：2013年5月14日
班级人数：33人 实到人数：33人
主持人：陈鑫 记录人：杨雪
主题班会具体内容如下：
1、为了使全班同学理解《大学生校园日常行为规范》要求，增强班级凝聚力，使学生能把规范的要求内化为自己自觉的行动我们举行了本次班会，来共同学习《大学生校园日常行为规范》。
2、通过主题班会，用《中学生日常行为规范》来规范指导本班学生平时的言行举止。
3、创设情景，引入主题：
辅导员：我校近段时间来所发生的打架斗殴事件，对学校，对社会造成的影响，同时学校内也有不少的同学在上课期间迟到早退，甚至旷课不请假的行为，这都严重
影
响
了
学
校
的
秩
序
。
4、由班长组织学习共同学习《大学生校园日常行为规范》的内容。
5、针对我们班的实际情况，查找问题，提出解决问题的办法。
（1）辅导员：通过交流相信大家发现了我班在行为习惯方面存在的问题，下面就请同学们积极发言，结合感受，说说我们班今后该怎么办。
（2）学生活动：参与讨论，踊跃发言。 主要有以下几点：
A：部分同学上课迟到、早退，课堂上接打电话玩手机现象以及上课睡觉等
行为
B：我们班的上课部分同学爱说话，个别同学不愿意打扫卫生， （3）学生共同制定出《班级文明自律约定》 （4）辅导员提出希望。
第20篇：日常行程记录表(18周)
日常行程记录表（） 星期一
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
高等数学 经管二阶 10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期一
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
高等数学 经管二阶 10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期一
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
高等数学 经管二阶 10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
2:00-3:40
统计学 经管一阶 4:10-5:50
会计学原理 逸夫楼210 6:00-7:00
晚间跑步锻炼
公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
统计学 经管一阶 4:10-5:50
会计学原理 逸夫楼210 6:00-7:00
晚间跑步锻炼
公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
统计学 经管一阶 4:10-5:50
会计学原理 逸夫楼210 6:00-7:00
晚间跑步锻炼
公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
日常行程记录表（） 星期二
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
会计学原理 逸夫楼308 10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期二
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
会计学原理 逸夫楼308 10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期二
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
会计学原理 逸夫楼308 10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
2:00-3:40
4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼
公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉 日常行程记录表（） 星期三
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
高等数学 经管二阶 10:10-11:50
英语 逸夫楼410 午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期三
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
高等数学 经管二阶 10:10-11:50
英语 逸夫楼410 午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期三
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
高等数学 经管二阶 10:10-11:50
英语 逸夫楼410 午饭： 12:30-1:40午休
2:00-3:40
微观经济学 逸夫楼102 4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
微观经济学 逸夫楼102 4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
微观经济学 逸夫楼102 4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
日常行程记录表（） 星期四
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
高等数学 经管二阶 10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期四
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
高等数学 经管二阶 10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期四
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
高等数学 经管二阶 10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
2:00-3:40
微观经济学 逸夫楼102 4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-9:35 中国近现代史 南山六阶 课上自习安排：
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
微观经济学 逸夫楼102 4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-9:35 中国近现代史 南山六阶 课上自习安排：
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
微观经济学 逸夫楼102 4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-9:35 中国近现代史 南山六阶 课上自习安排：
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
日常行程记录表（） 星期五
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
英语 逸夫楼105 10:10-11:50
羽毛球
午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期五
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
英语 逸夫楼105 10:10-11:50
羽毛球
午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期五
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
英语 逸夫楼105 10:10-11:50
羽毛球
午饭： 12:30-1:40午休
2:00-3:40
统计学 经管一阶 4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
统计学 经管一阶 4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
统计学 经管一阶 4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉 日常行程记录表（） 星期六
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
心理学 10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期六
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
心理学 10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期六
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
心理学 10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
2:00-3:40
4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
日常行程记录表（） 星期日
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期日
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
日常行程记录表（） 星期日
日期： 起床时间记录：
晨跑记录：公里数： 用时： 早餐： 上课：
8：00-9：40
10:10-11:50
午饭： 12:30-1:40午休
2:00-3:40
4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
2:00-3:40
4:10-5:50
6:00-7:00
晚间跑步锻炼 公里数 晚饭：
7:00-8:00 晚自习（1） 8:00-9:00 晚自习（2） 9:00-10:00 晚自习（3）
10:00-10:40 英语新闻、演讲视频听力 自由安排，11点之前睡觉
