妇科出院记录范文（精选多篇）

发布时间：2022-09-16 18:08:43 来源：其他范文收藏本文下载本文手机版

推荐第1篇：妇科病人出院指导

妇科病人出院指导

女士：您好！

祝贺您康复出院，衷心感谢您及您的家属与我们的配合，谢谢您对我们工作的理解与支持，为巩固治疗效果，促进您的康复，请出院后注意以下几点：

1、遵医嘱按时服药。

2、饮食注意营养合理搭配，食物宜多样化，多吃蔬菜、水果、鱼类、肉类、豆制品。

3、注意休息，要劳逸结合，勿用力提重物，避免剧烈咳嗽，以免增加腹压，影响深部刀口的愈合。

4、保持会阴清洁，勤换内裤。

5、术后1个月可淋浴，3个月可恢复性生活。

6、出院1个月左右到医院复查，若出院期间出现腹痛、阴道流血、异常分泌物，要及时就诊。

7、子宫肌瘤病人，禁性生活一个月，术后三个月避免重体力劳动

8、宫外孕病人术后恢复期1个月后可恢复性生活，但要特别注意避孕半年。

9、子宫脱垂或阴式手术：

（1）出院后休息3个月，6个月内避免重体力劳动及增加腹压的动作，预防咳嗽、便秘、

久蹲等。

（2）进食高蛋白、高维生素等营养丰富的食物，多吃蔬菜、水果，预防便秘。

（3）若有盆腔疼痛不适，会阴部有不正常的出血及分泌物应及时就诊，出院2个月后到

门诊复查，3个月内禁止性生活。

10、肿瘤患者出院后根据医嘱定期到医院复查血常规、肝功，并注意口腔清洁，合理休息，保持心情舒畅，提高机体免疫力。

11、盆腔炎患者出院后除按以上要求，应特别注意节制性生活，避免劳累，以免复发。

12、出现以下情况及时就诊：（1）会阴部有不正常的出血及分泌物

（2）腹部切口愈合不良、分泌物增多、裂开。

（3）发热或腹痛/肛门停止排便排气，恶心呕吐。

急诊电话：2960212病区电话：2960329

推荐第2篇：妇科入院病历排序妇科出院病历排序

妇科入院病历排序妇科出院病历排序

入院证

入院评估单

体温单

长期医嘱单首页

（一）首页

（二）出院记录住院病历

临时医嘱单住院记录

住院病历检查单（B超心电图肝功能三大常规）住院记录（2张）化验单

贴验单纸（3张）长期医嘱单

首页

（一）

首页

（二）

出院记录

产科入院病历排序

入院证

护理记录单

产科家属谈话记录

体温单

长期医嘱单

临时医嘱单

产科入院记录

（一）

产科入院记录

（二）

侯产记录

产程进展图

产后记录表

贴验单纸（3张）

产科护理评估单

体温单

长期医嘱单

临时医嘱单

新生儿记录

婴儿情况记录单

首页

（一）

首页

（二）

产科出院小结

临时医嘱单入院评估单护理记录单体温单顺产出院病历排序剖宫产出院病历排序首页

（一）首页

（二）首页

（二）产科出院小结产科出院小结病程记录入院记录侯产记录首次病记产程进展图侯产记录阴道检查阴道检查分娩记录分娩记录产后记录术前总结谈话记录手术同意书胎监麻醉同意书 B超心电图肝功能三大常规麻醉记录长期医嘱单手术记录临时医嘱单术后记录产科护理评估单谈话记录护理记录胎监体温单B超心电图肝功能三大常规新生儿记录长期医嘱单新生儿护理记录临时医嘱单母乳记录产科护理评估单听力筛查单护理手术记录新生儿长期医嘱单护理记录

新生儿临时医嘱单体温单

新生儿体温单围产记录

新生儿排序一样

推荐第3篇：出院记录分析

为了解我院病案出院记录各项目填写质量状况,笔者于2005年4月对我院出院病历进行一次专项调查,现将结果报道如下。对象和方法1。调查对象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽样共抽查298份病案。2。调查方法①抽样方法。按科别分层随机抽取病案,每位医生抽查份数≥3份。总份按20%抽取。②调查方法。按卫生部、国家医药管理局《病历书写基本规范(试行)》(下简称《规范》)第26条和文献[1]为标准,设计调查表格,对每份被抽病案的出院记录的各项书写情况进行核对,记录其漏写项目。3。统计方法计数资料用构成比进行统计分析。结果1。一般情况出院记录一般情况包括项目为患者姓名、性别、年龄、入院科别、入院日期、出院日期和住院天数等8项,调查结果见表1。漏填项目最高的是住院天数,其次为入院科别,全无漏填的项目为患者姓名、性别和年龄3项。总漏填率为4。8%(114/2384)。表1 298份病案出院记录一般情况书写情况调查观察指标姓名性别年龄入院科别出院科别入院日期出院日期住院天数漏填份数0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。。

关键词】出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策

［摘要］目的为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。

［关键词］出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策

病历是以治疗疾病为目的，对患者健康状况及其所患疾病的发生、发展和转归过程、诊疗方法和治疗效果所做的全面而真实的记录。它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等，其中医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。为了提高病历质量和防范医患纠纷，笔者随机抽取我院出院病历1474份，部分医嘱存在隐患。现对问题进行分析，探讨问题存在的原因，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量，加强病历内涵质量的整改。

1资料与方法

1474份病历资料均取自息烽县人民医院病案室，均为2005年1月～2006年12月期间出院病历。按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》和我院病历书写基本规范、病历检查评分标准及医疗质量年的相关规定，护理部每月按各科住院患者人数的20%抽取出院病历。重点从护理角度对病历进行审阅、分析，查看医嘱落实是否合理、及时、准确，给药是否合理规范，收取费用是否合理等。发现医嘱单缺陷31处，反映出医护人员在下达医嘱和执行医嘱时存在一定隐患。

2存在问题

（1）医师、护士签名不规范，部分人员签名字迹潦草难以辨认。（2）医嘱单和医嘱执行单缺页码。（3）医嘱不规范，剂量不清楚。如“上氧”、“糖尿病饮食，按1/

5、2/

5、3/5分早、中、晚三餐进食”。（4）对饮食、卧位、患肢抬高30°等长期医嘱不重视，护理记录

未见治疗处置时间等。（5）“雾化吸入”、“尿道口护理”等未上长期医嘱执行单。（6）取消医嘱未写日期、时间等。（7）临时医嘱未签字或代替执行医嘱者签字现象普遍。（8）处理见习期未取得执业医师资格又未经上级医师审阅签字的医嘱。

3原因分析

（1）专业知识有限：我院护理队伍以中专为主，由于历史原因，至今仍有3名护士只经过短期培训无学历，她们年龄大，多为上主班处理医嘱等，专业知识所限已不能适应医疗事业的发展和患者的需求，尤其是新的诊疗技术的开展、医嘱的规范、《医疗事故处理条例》以及医疗服务价格收费标准的实施，对护士执行医嘱提出更多的要求。既要准确及时无误执行，又要合理合法，才能减少医患纠纷的发生。（2）法律意识淡薄，自我保护意识较弱。见习期无执业资格医师开写的医嘱未经严格把关。（3）责任心不强，处理不及时。如临时医嘱“速尿20 mg，静脉推注”，开医嘱时间是10∶00 am，执行时间是5∶40 pm，病历中未见任何记录说明。

4对策

4.1加强专业知识学习，提高文化素质护理部每月组织三基知识学习讲座并进行考试，科室每月组织护理业务查房1次，以提高基础知识和专科知识，提高判断处理问题的能力，以便正确处理和执行医嘱。

4.2加强法制教育，提高法律意识组织护理人员学习护理安全知识，学习相关的法律、法规，严格执行医疗服务收费标准，从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务。教育护士，医生开写的医嘱，并未对患者的生命造成损害，而执行不合法有缺陷的医嘱，一旦造成了对患者的伤害，那就是直接责任人，护士就要面对患者的诉讼。因此，护士要知法、懂法，防范护患纠纷的发生。

文章来自：全刊杂志赏析网(qkzz.net) 原文地址：

来源：《中华现代护理学杂志》作者：杨维凤 2008-6-

5摘要: 【摘要】目的为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。... 专题推荐：

4.3 加强医嘱查对的力度处理医嘱后及时查对，检查医嘱处置情况等，对模糊不清的医嘱一定要弄明白再处理。

4.4 护理部开展护士长一日五查房活动护士长一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次检查各班护理执行情况，以防漏补缺。

4.5 采用机制，提高护士的信心和护理部通过每月检查出院病历和架上病历，通过讲评、展评等评比活动，为护士之间的相互学习创造机会，同时，对优秀病历书写者进行精神奖励和物质鼓励，对有缺陷的记录扣分，分值与科室的护理质量、人奖金挂钩，形成一级抓一级、逐级抓落实的质检体系，以保证病历书写的科学性、完整性、真实性。

4.6 其他与医务科协作，加强对新同志病历书写规范的岗前培训，学习开写医嘱的要求、规范，考试合格方能上岗。

通过上述整改对策的实施，我院出院病历质量呈现稳步提高的趋势，医嘱缺陷逐渐减少。

推荐第4篇：出院记录1

昌江区红十字会医院

出院记录

姓名：朱木贵性别：男年龄：78岁科别：内科床号：55床住院号：0834入院日期： 2012年 4月23日出院日期： 2012年 5月8日住院16 天入院情况（建议病史、体格检查及主要辅助检查）：

患者因反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年再发加重8天入院，有慢支病史10年余。查体：体温 36.3℃脉搏65次/分呼吸 22次/分血压170/85mmHg急性痛苦病容，双肺活动度减弱，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛的哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间，心界浊音界缩小，心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。+.肺部CT：考虑右肺Ca并肺转移；内耳听道CT：右侧筛窦炎，蝶窦炎；腰椎CT：

1、腰3/4椎间盘退行性变并膨出

2、腰4/5椎间盘膨出，继发性椎管狭窄

3、腰椎、椎小关节退行性变。

入院诊断：

1、喘息性慢性支气管炎

2、高血压病Ⅱ极高危组

3、神经性耳聋

诊疗经过：

1、入院后完善相关检查明确诊断（三大常规，生化，心电图，胸片， CT、

彩超等）。

2、予以低流量吸氧。

3、予以头孢类及左氧抗感染、沐舒坦化痰、氨茶碱舒张支气管平滑肌

等对症支持治疗。

出院诊断：

1、喘息性慢性支气管炎

2、右侧肺癌伴转移？

3、高血压病Ⅱ极高危组

4、神经性耳聋

5、右侧筛窦炎

6、蝶窦炎

7、右肾结石

8、腰椎间盘突出出院时情况：患者咳嗽、咳痰明显好转，无发热，无呼吸困难，一般情况可，患者

查体：体温 36.4℃脉搏70次/分呼吸 20次/分血压110/70mmHg，双肺

呼吸粗，未闻及干湿性啰音，心脏查体阴性，因患者胸部CT右肺具体

性质不详，劝其转上级医院继续确诊治疗，故予以出院。

出院医嘱：

1、注意休息，无劳累。

2、避免重体力劳动，避免受凉。

3、转上级医院继续诊断治疗。

4、如有不是，及时随诊。

上级医生签名:经治医生签名:

2012年 3月21日2012年 3月21日

推荐第5篇：妇科手术记录

妇科手术记录

姓名：××× 性别：××× 年龄：××× 手术时间：××××年×月×日术前诊断：多发性子宫肌瘤术后诊断：多发性子宫平滑肌瘤手术方式：经腹子宫全切术手术者：××× 助手：×××

麻醉方式：腰硬联合麻醉麻醉者：××× 器械护士：××× 输血量：×××

手术经过：

麻醉成功后，患者平卧于手术台上，开放尿管，常规碘酒酒精消毒术野皮肤，铺无菌手术单。取下腹正中纵切口长约10cm，逐层开腹，妥善止血达腹腔，洗手探查：见子宫如孕3个月大小，表面不平，宫底部突出约5*5CM大小，质硬。双侧附件无明显异常。决定行全子宫切除术。两把血管钳分别提起子宫两角，排垫肠管。两把血管钳钳夹右侧圆韧带中内1/3处，两钳间切断，7号丝线缝扎断端。于阔韧带无血管区打洞，三把血管钳依次钳夹右侧输卵管近宫端、右侧卵巢固有韧带，于第

一、二把钳间切断，10号丝线缝扎断端，7号丝线贯穿缝扎加固。打开阔韧带前后叶及子宫膀胱腹膜返折，下推膀胱至宫颈外口下。艾利斯于子宫峡部搂夹子宫血管上行支，10号丝线紧贴艾利斯尖部缝扎子宫血管，于缝扎线上方约0.5cm处两把血管钳钳夹子宫血管，切断，7号丝线缝扎。两把血管钳夹右侧主韧带及宫旁组织切断，7号丝线缝扎，直至穹隆部。同法处理左侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管、子宫动脉及主韧带。分别钳夹阴道残端两侧组织（指示点），向上提拉子宫，纵行切开宫颈，沿阴道穹隆部环形剪断阴道壁，切下子宫，碘伏棉球消毒阴道残端4遍。7号丝线8字缝扎两侧指示点，1号可吸收线连续缝合阴道残端，查无渗血，温生理盐水冲洗腹腔，清点纱布器械无误后逐层关腹。手术顺利，麻醉满意，术中出血约60毫升，未输血，术中输液1200毫升，尿量600毫升，色清。术毕病人安返病房，回房血压110/70mmHg.大体标本：子宫增大如孕3个月，表面不平，宫底部可见5*5CM结节，切开子宫可见多个肌瘤结节，肌瘤结节切面成漩涡状结构，子宫内膜粗糙。标本请家属看过后送病理。

记录：×××

××年××月××日

________________________________________ 患者姓名:*** 性别:女年龄:** 住院号:**** 床号:*** 手术前诊断:阴道不全横隔手术后诊断:阴道不全横隔手术名称:阴道成形术麻醉种类:腰硬联合麻施麻者:*** 手术时间:****年**月**日**时**分至****年**月**日**时**分一.手术时准备:外阴用1%洗必泰消毒,铺无菌巾.二.体位:膀胱截石位三.手术程序: 消毒外阴后分别将两侧小阴唇固定与同侧大阴唇外侧,暴露手术野.探阴道深约3CM,顶端一横隔形成盲端,隔的两侧各有一隐窝,仔细观察于左侧隐窝上方见一针尖状大的小孔,估计经血由此流出.金属导尿管导尿,一手指伸入直肠做指示,往阴道处注入1:20万肾上腺

素盐水形成水垫,横切横隔,手指钝性往上分离造穴,使可容2指松,触及宫颈后用剪刀在洞穴顶端中央剪开,进入阴道上段并扩宽切口,用2/0可吸收间断缝合上,下段切口沿,使阴道成形,阴道壁光滑,可容2指松,用探针探宫深8CM.

1 插导尿管接尿袋,往阴道放置凡士林纱团,术毕.手术经过顺利,麻醉满意,术中出血约50ML,输液1225ML,患者生命征平稳, 尿色清.四.手术示图(略) 记录者:**** ****年**月**日**时**分

________________________________________ 患者姓名:*** 性别:女年龄:** 住院号:**** 床号:*** 手术前诊断:阴道不全横隔手术后诊断:阴道不全横隔手术名称:阴道成形术

手术者:*** 一助:*** 二助:*** 三助:*** 司械:*** 麻醉种类:腰硬联合麻施麻者:*** 手术时间:****年**月**日**时**分至****年**月**日**时**分一.手术时准备:外阴用1%洗必泰消毒,铺无菌巾.二.体位:膀胱截石位三.手术程序: 消毒外阴后分别将两侧小阴唇固定与同侧大阴唇外侧,暴露手术野.探阴道深约3CM,顶端一横隔形成盲端,隔的两侧各有一隐窝,仔细观察于左侧隐窝上方见一针尖状大的小孔,估计经血由此流出.金属导尿管导尿,一手指伸入直肠做指示,往阴道处注入1:20万肾上腺

素盐水形成水垫,横切横隔,手指钝性往上分离造穴,使可容2指松,触及宫颈后用剪刀在洞穴顶端中央剪开,进入阴道上段并扩宽切口,用2/0可吸收间断缝合上,下段切口沿,使阴道成形,阴道壁光滑,可容2指松,用探针探宫深8CM.插导尿管接尿袋,往阴道放置凡士林纱团,术毕.手术经过顺利,麻醉满意,术中出血约50ML,输液1225ML,患者生命征平稳, 尿色清.四.手术示图(略) 记录者:**** ****年**月**日**时**分

________________________________________ 科别：妇科

住院号*** 日期 *年*月*日姓名 *** 性别：女年龄：45岁

术前诊断：阴道前壁Ⅲ脱垂

手术名称：阴道前壁修补+经穹隆尿道中段悬吊术术后诊断：阴道前壁Ⅲ脱垂麻醉方式：持硬外麻醉者***

手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 手术过程：

1．麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。III型安尔碘原液再次消毒外阴阴道。导尿。

2．于阴道前穹隆顶端，作一长约3cm横行切口，切开阴道粘膜。于切口正中垂直向上剪开阴道粘膜，达尿道下沟处。钝性+锐性分离阴道粘膜与尿道、膀胱间隙，剪除多余阴道粘摸形如“△”，顶端为尿道下沟，底部为阴道穹隆切口。

3．以4号丝线沿阴道粘膜切缘作一荷包缝合膀胱筋膜；另于膀胱筋膜上再作一小荷包，加固膀胱筋膜，上推膀胱。 4．停留尿管，于尿道口上方2cm平面，两侧腹股沟外测2cm交界处各作一标记。

5．于尿道下沟稍下方，薄剪分离右侧阴道粘膜及粘膜下组织，取出薄剪，置入金属导引器，将TVT-O材料导引针

2 沿金属导引器，穿过闭孔，由右侧腹股沟外测皮肤标记处穿出。同法处理左侧。

6．置一薄剪于TVT-O材料内侧，拉紧，剪断其导引针，抽出外膜。紧贴皮肤剪断TVT-O材料。 7．0/3 Dexon线间断U字缝合阴道粘膜；1号丝线缝扎左右腹股沟外测皮肤伤口各一针。 8．再次消毒阴道，阴道填塞典纺纱2条。肛诊肛管粘膜光滑，尿色微红。术毕。 9．手术经过顺利，术中失血少。切除阴道前壁粘膜送病检。

________________________________________ 姓名 **** 住院号**** 手术者***** 护理***** 助手***** 麻醉者***** 术前诊断卵巢肿瘤

术后诊断卵巢浆液性囊腺瘤（左侧）手术名称左侧卵巢肿瘤剥除术麻醉方法 EA 手术时间 ***** 麻醉时间 ***** 手术经过麻醉成功后，病人仰卧于手术台上，常规术区皮肤会阴消毒，铺巾展单护皮，取耻骨联合上两横指作一长约5cm横弧形切口，依次切开皮下组织及前鞘，并撕拉扩大，钝性分离腹直肌，提起腹膜打开并悬吊，洗手探查腹腔，子宫大小形态正常，左侧卵巢见一约7*6*6cm大小肿瘤，囊性，左输卵管及右附件无异常，拟行卵巢肿瘤剥除术，于左侧卵巢肿瘤表面无血管区切开卵巢达肿瘤表面，钝性分离肿瘤与卵巢，完整剥除肿瘤并送快速病理，快速病理示卵巢浆液性囊腺瘤，2/0肠线连续缝合关闭瘤腔，并以此线连续缝合卵巢切缘返回加固一边，检查无出血，清点纱布器械对数无误，依次关腹。

手术顺利，麻醉效果好，术中出血约50ml，输液1000ml，尿量200ml，色清，术后病人安返病房。 ******

________________________________________ 科别：妇科

住院号*** 日期 *年*月*日姓名 *** 性别：女年龄：42岁

术前诊断：1盆腔包块查因：子宫肌瘤？卵巢肿瘤？ 2左输卵管切除术后手术名称：腹式全宫

术后诊断：子宫颈后壁肌瘤麻醉方式：持硬外麻醉者***

手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 手术过程

1．麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，选取下腹部正中切口，长约10cm。切除皮肤疤痕后逐层切开皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，见大网膜与切口腹膜少许粘连，仔细分离粘连后，用4号丝线缝吊腹膜3针；

2．洗手探查：子宫前位，可见一正常大小宫体，其下方扪及一直径约12cm大小包块，质硬，占据盆腔大部，宫体被推向前上方。子宫前壁与前腹壁腹膜粘连，致子宫膀胱腹膜反折消失。左侧输卵管缺如，左侧卵巢与乙状结肠粘连，右侧卵巢与输卵管也和周围少许粘连。拟诊子宫下段肌瘤，决定行腹式全宫切除术。

3．用纱垫排开肠管使手术野进一步显露，用两把止血钳夹双侧宫角部，分离子宫前壁与前腹壁腹膜粘连。向切口外牵提子宫，使宫体大部分暴露于腹部切口外。用3把止血钳钳夹、切断左侧圆韧带及左侧卵巢固有韧带，7号丝线缝扎2次。同法处理右侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管。分离达膀胱子宫反折腹膜水平。

4．用薄剪剪开膀胱子宫反折腹膜，用两把止血钳牵提反折腹膜，用示指下推膀胱至盆腔包块下缘处，用薄纱垫排开膀胱。紧贴子宫，用3把止血钳钳夹、切断、7号丝线贯穿缝扎左侧子宫血管，达盆腔包块左侧上缘。同法分离对侧宫旁组织达盆腔包块右侧上缘。在子宫后壁小心横行切开盆腔包块表面包膜，达一较疏松间隙，沿此间隙，在包膜内钝锐结合向下分离，过程中操作空间小，难度大。分离达包块下缘时，觉已接近宫颈外口。用2把止血钳分次钳夹、切断左侧宫颈主韧带及宫骶韧带，用7号丝线贯穿缝扎2次。同法处理右侧主韧带及宫骶韧带；切断右侧宫骶韧带时已进入阴道穹隆。吸去穹隆分泌物。

3 6．止血钳钳夹两侧阴道旁组织，围纱，于阴道左侧穹窿处用组织剪打开阴道穹窿，沿穹窿环切阴道壁，完整切除子宫及宫颈。用安尔碘消毒阴道断端及阴道上断粘膜，取出围纱。用7号丝线8字缝扎双侧阴道旁组织。用0/2 Dexon线8字缝扎左右两侧阴道残端，中间间断U字缝合数针。 7．剖视切除的子宫标本，见子宫颈前壁变薄，颈管通畅，子宫颈后壁一个直径约11厘米球形结节，剖面呈旋涡状，部分变性，局部见类似脂肪样组织。宫体肌层均匀，子宫内膜平滑。标本送冰冻病检。

8．检查双侧宫旁残端及后壁剥离面少许出血，予分别电凝，缝扎。放置明胶海绵于后壁剥离面间隙，其余术野无渗血，用4号丝线两个半荷包缝合前后腹膜及残断浆膜，包埋残端，中间间断8字缝合数针。关闭盆底腹膜；用0.9%生理盐水冲洗腹盆腔，清点敷料器械无误后，逐层关腹； 9．冰冻病检结果报告为子宫肌瘤，遂结束手术；

10．手术难度大，术程尚顺利，出血较多，生命体征平稳，患者安返病房，予补液抗感染治疗。

________________________________________ 手术记录

姓名：xxx 科别：妇科

床号：xx 住院号：xxxxxx ID号：xxxxxxxx

手术日期:xxxx-xx-xx 术前诊断:宫颈癌Ⅱb期

麻醉种类:硬膜外

予施手术:广泛子宫切除+盆腔淋巴清扫术手术者:xx、xx 术后诊断:同上麻醉者:xxx 实施手术: 同上助手:xx xxx 护士: xxx/xxx 手术经过: 麻醉成功后，患者仰卧。手术野皮肤常规碘酒酒精消毒，铺置无菌巾单。于下腹左旁纵切口绕脐上延，长约20cm，逐层切开进入腹腔，保护皮肤。探查：子宫正常大小，双附件无明显异常，直肠与子宫后壁粘连，探查上腹部（肝、脾、胃、膈肌）肠管、及网膜未及异常。钳夹宫角，提起子宫，排垫肠管，置自动拉钩，将肠管推向上腹部，分别钳夹、切断、缝扎双侧圆韧带，打开阔韧带前、后叶，将阔韧带前叶沿卵巢悬韧带外侧剪开至髂总血管稍上方，再沿卵巢悬韧带内侧剪开阔韧带后叶至宫颈旁。高位钳夹、切断、双重缝扎右漏斗韧带，同时钳夹、切断、双重缝扎左漏斗韧带。暴露输尿管。分别摘除双侧髂外、髂内、腹股沟深、闭孔淋巴结及脂肪组织。见双侧髂内淋巴结均有明显肿大，质硬，粘连明显。剪开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱至宫颈下2.0cm处，分别剥离双侧输尿管隧道，暴露输尿管近膀胱段，将膀胱及输尿管剥离并推向宫颈下方5cm处，见宫颈肿物约鹅卵大小，暴露阴道中段及阴道旁结缔组织。分离宫旁疏松组织，平子宫峡部水平分别钳夹、切断、双重缝扎双侧子宫动静脉。剥离子宫直肠侧窝腹膜，分别钳夹、切断、缝扎双侧子宫骶骨韧带。继续扩大膀胱侧腔并与盆侧端，钳夹、切断、缝扎双侧主韧带。小纱布1块环绕宫颈，直角钳在宫颈外口下方7cm处横行钳夹并切断阴道至中段，阴道断端碘酒、酒精常规消毒，取出环绕宫颈小纱布1块，0号可吸收缝合线连续缝合并闭锁阴道，中段锁边缝合，加固缝合1层。后腹膜置橡胶引流管，于阴道引出。彻底止血后1号肠线连续缝合关闭后腹膜，检查各断端无出血及渗血，冲洗腹腔，清点纱布器械无误，逐层关腹至皮肤，术毕。术中经过顺利，渗血较多，共出血约550ml，输林格氏液3000ml，贺斯500ml，输血400ml，尿量700ml，尿色清。麻醉满意，血压平稳。术后取出阴道引流管2根，并接引流管记引流量。切除标本送病理，患者安返病房。记录： xxx xxxx年xx月xx日xx时xx分

________________________________________ 手术记录

姓名 xxx 科别妇科

床号xx 住院号xxxxxx ID号xxxxxxxx

手术日期：xxxx-xx-xx 术前诊断：宫外孕麻醉种类：硬膜外

予施手术：腹腔镜检查术

手术者：xxx 术后诊断：右侧输卵管间质部部妊娠

麻醉者：xxx 实施手术：右侧子宫角部楔形切除术+右侧输卵管切除术助手：xxx xxx 护士：xxx/xxx 手术经过：患者因宫外孕在硬膜外麻醉下行腹腔镜检术。气腹成功后取头低臀高位,镜检见:腹腔内无积血，子宫正

4 常大小，与周围组织无粘连,左附件正常，右侧卵巢正常，右侧输卵管间质部可见一鸭卵大小包块，为紫兰色，表面无破裂口及活动出血，为右侧输卵管间质部妊娠。向患者家属（哥哥）交代病情：输卵管间质部妊娠，腹腔镜下操作困难，易发生大出血，需开腹手术，患者家属表示理解。于脐耻之间纵行切开长约6cm，逐层切开进入腹腔，保护皮肤，探查：同镜下所见，提起右侧输卵管，钳夹右输卵管系膜，切除右输卵管，断端7号丝线双重缝扎，提起子宫行右侧子宫角部楔形切除术，1号可吸收线间断缝扎切缘止血。检查各断端无出血及渗血，清理腹腔内积血及凝血块共约100ml，清点纱布器械无误，逐层关至皮肤，术毕，术中经过顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约80ml，尿色清，术后切除标本送病理，患者安返病房。记录： xxx xxxx年xx 月xx日

________________________________________ 科别：妇科

住院号*** 日期 *年*月*日姓名 *** 性别：女年龄：37岁

术前诊断：双侧输卵管结扎术后手术名称：双侧输卵管端端吻合麻醉方式：持硬外麻醉者***

手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 手术过程

1．麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。停留尿管，耻骨联合上2横指行下腹部横切口，长约8cm。逐层切开腹部皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜三针。

2.洗手探查：子宫前位，正常大小，表面光滑，形态规则，质中。双侧卵巢外观正常，双侧输卵管峡部见结扎段，狭窄部约0.5cm，可见残留线头，余段及伞端未见异常。决定行双侧输卵管端端吻合术。

3.排垫肠管，暴露术野，距右输卵管峡部结扎两端0.5 cm处环行剪开输卵管系膜，拨开、游离两端输卵管约1cm，剪断输卵管，两端均可见管芯。

4.蚊钳钳夹结扎部输卵管系膜，切除狭窄段输卵管及系膜，0号丝线绑扎系膜残端止血。

5．支架自输卵管伞端引入，远端峡部引出，再向输卵管近端峡部引入，自输卵管远端通水示保留输卵管段均通畅，在支架引导下以6/0Dexon线于输卵管峡部游离管芯12点、6点、3点、9点贯穿依次缝合远、近端输卵管芯，0号丝线缝合输卵管系膜，

6.同法处理对侧输卵管，端端吻合输卵管。

7.温生理盐水冲洗腹腔，输卵管表面予透明质酸钠防粘连。清点敷料器械无误后，关腹。 8.手术经过顺利，术中出血约50ml。患者术后安返病房。

________________________________________ 科别：妇科

住院号*** 日期 *年*月*日姓名 *** 性别：女年龄：40岁

术前诊断：膀胱阴道尿瘘

手术名称：膀胱阴道尿瘘修补术

麻醉方式：持硬外麻醉者***

手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 手术过程：

1．麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、导尿管及瘘管标志管，铺巾。再次用Ⅲ型安尔碘原液消毒外阴、阴道，检查阴道穹隆部瘘管开口约0.3cm，周围阴道壁组织稍硬，疤痕化，决定行膀胱阴道尿瘘修补术。 2.用阴式拉钩暴露术野。皮钳固定瘘管开口两侧阴道壁组织，距瘘管口约0.5cm处环形切开阴道壁，镰式手术刀向外游离瘘管口周围阴道粘膜约1cm，抽出瘘管标志管，以3/0Dexon线纵形间断缝合膀胱粘膜，4号丝线纵形间断缝合膀胱肌层，以2/0Dexon线横形间断缝合阴道粘膜，自导尿管注入美兰生理盐水约150ml后稍有阻力回流，停止注入，检查见阴道修补处无美兰液渗出。

3.清点敷料器械无误后，阴道塞碘仿纱三条。术毕。

4．术程顺利，术中出血少。术后安返病房，予抗炎补液治疗。

________________________________________

5 姓名：性别：年龄：住院号：

手术名称：阴式全子宫切除术＋右卵巢冠囊肿切除术术前诊断：子宫脱垂II度轻＋右卵巢囊肿术后诊断：

术者：助手：护士：

麻醉：腰麻＋硬膜外麻麻醉者：

患者×××，女，70岁，主因“查体发现子宫脱垂4年”于×年×月×日入院。既往高血压病史8年，口服药物控制可。03年因胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术。已绝经20年，妊3产3，已绝育。曾因会阴裂伤III度行会阴裂伤修补术。妇科检查：老年女性外阴，阴道畅，粘膜萎缩，宫颈脱出于阴道外口，充血，无触血；子宫前位，萎缩，活动可，无压痛，双侧附件区未及明显异常。结合B超术前诊断：子宫脱垂II度轻，右卵巢囊肿。经术前讨论，今日手术。

患者取膀胱截石位，麻醉成功后，安尔碘消毒手术视野，铺无菌巾，常规消毒外阴、阴道和宫颈。4#线悬吊双侧小阴唇于双侧股内侧皮肤，肛门遮纱布1块。金属导尿管导尿350ml。见：阴道无明显膨出，宫颈轻糜，脱出阴道外口，决定行阴式全子宫切除。

沿宫颈环行切开阴道粘膜，锐性分离膀胱宫颈间隙，达膀胱子宫反折腹膜进入盆腔，宫颈后方锐性分离子宫直肠间隙，剪开子宫直肠窝腹膜，进入盆腔。分离切断膀胱宫颈韧带，10号丝线缝扎。夹切左骶主韧带， 10号丝线缝扎两次，同法处理对侧骶主韧带，靠近子宫体夹切左侧子宫动静脉，剪断，10号丝线缝扎，10号线加扎，同法处理对侧子宫动静脉，夹切左侧卵巢固有带、输卵管峡部及圆韧带，剪断，10号丝线双重缝扎，同法处理右侧卵巢固有韧带、输卵管峡部及圆韧带，子宫离体。探查右侧卵巢呈实性条索状，可及卵巢冠囊肿直径2cm，左侧附件萎缩呈实性条索状。锐性剥离右侧卵巢冠囊肿，剥离面结扎止血，查各断端未见出血，对扎双侧主骶韧带。4号丝线连续缝合关闭后腹膜。1号肠线八字内翻缝合阴道断端。术毕。拆除外阴固定缝线。清点纱布、针、器械无误，留置导尿管，术毕。

手术顺利，麻醉满意，术中血压较平稳，术中出血100ml，输液900ml，尿管通畅，尿色清，尿量300ml，术后安返病房。

标本：子宫体4.5×3.5×1.7cm，质软，表面光滑，宫颈管长2.5cm，宫腔深4cm，肌壁厚1.3cm，内膜0.1cm，子宫重34g。右卵巢冠囊肿直径2.0cm，囊内液淡黄色浆液性，内壁光滑；切除物均送病理。

记录者：

________________________________________ 科别：妇科

住院号*** 日期 *年*月*日姓名 *** 性别：女年龄：45岁

术前诊断：子宫内膜癌II期？

手术名称：广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+乙状结肠结节+直肠旁肿物切除术+阑尾切除术

麻醉方式：气管内麻麻醉者***

手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 第三助手*** 手术过程：

1．麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，选取下腹部纵切口绕脐左旁向上延长切口约2cm，，逐层切开腹部皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜3针；

2．生理盐水冲洗腹腔送检后洗手探查：肝、脾、胃、肠、腹膜、网膜未触及结节，主动脉旁淋巴结无明显肿大，双肾及周围组织无异常。子宫稍大，质中，形态规则。双侧附件外观正常。直肠前壁偏右侧扪及质硬肿物约3x3cm，与直肠关系紧密，决定行广泛全子宫切除术+直肠旁肿物切除，根据术中所见进一步决定是否清扫盆腔淋巴。

3．用纱垫排开肠管，用两把止血钳夹双侧宫角部，牵提子宫。上腹腔自动拉钩。钳夹、电凝切断右侧圆韧带外1/3处，7号丝线缝扎。同法处理左侧圆韧带。

4.提起右侧圆韧带近端及附件，使骨盆漏斗韧带伸展。于漏斗韧带下缘横行剪开阔韧带前、后叶腹膜，再向下平行输尿管剪开后腹膜，。显露卵巢动、静脉，予钳夹、切断，7号丝线高位双重缝扎。同法处理对侧骨盆漏斗韧带。钳夹、切断双侧输卵管系膜，7号丝线缝扎。提起圆韧带近端，沿子宫旁剪开阔韧带前叶腹膜，分离并横行剪开膀胱子宫反折腹膜，锐性分离膀胱下推达宫颈外口处，4号丝线提吊腹膜。

5.剪开子宫直肠反折腹膜，钝性+ 锐性分离子宫直肠间隙至宫颈下约3cm，暴露宫骶韧带内侧。

6 6.组织薄剪自阔韧带后叶游离缘斜向内下方避开输尿管剪开直达子宫直肠反折腹膜切缘，分离输尿管与阔韧带腹膜至宫颈旁组织。钝性分离直肠侧窝疏松组织，游离子宫骶韧带外侧面。在距离宫颈3cm处钳夹、切断骶韧带，7号丝线缝扎。

7.进一步锐性分离下推膀胱达宫颈下约3cm处，推开输尿管，分离输尿管进入膀胱处，沿右侧输尿管行径，向前、向上、向内分离膀胱宫颈韧带前叶，避开输尿管，钳夹切断膀胱宫颈韧带前叶及血管，7号丝线缝扎。继续游离输尿管至膀胱角入口处。拉钩拉开输尿管。分离右侧膀胱侧窝。同法处理左侧。

8.于距宫颈外3cm处钳夹切断右侧主韧带，7号丝线缝扎。同法处理左侧子宫血管及宫旁组织。

9.拉开输尿管，于宫颈外口水平下方，继续游离膀胱阴道间隙，游离阴道壁长约2～3cm，膀胱与宫颈粘连处质地较硬，切除送检。

10.用梅氏钳钳夹阴道壁，自阴道壁上端约3cm处切断组织，取出子宫、附件和宫旁组织。检查见宫颈基本光滑。宫腔内布满菜花样病灶约，深达外1/2子宫肌层。达子宫颈管，几至外口处。决定行盆腔淋巴清扫。 11.安尔碘消毒阴道残断及上端。0/2Dexon线连续交锁缝合阴道前后壁。

12.于右侧剪开的后腹膜边缘丝线缝两针作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。 13.分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结，远端达旋髂静脉交叉处。

14.将膀胱向内侧拉开，拉钩拉开髂外静脉，进入闭孔窝，分离出闭孔神经。在闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织。同法清扫左侧盆腔淋巴结。

15.左侧膀胱侧窝处出血，予4号丝线缝扎止血。生理盐水冲洗腹腔，膀胱后壁创面有数处渗血点，于电凝止血。2/0Dexon线连续缝合前后腹膜。腹膜外留置潘氏引流管，自阴道引出。

16.术中见右侧髂外静脉局段先天性血管壁薄弱，长约2cm,请外科陈双教授上台会诊，指示与静脉瓣鉴别，无需特殊处理，并予切除直肠旁肿物后缝合肠壁浆膜层。

17.检查阑尾长约12cm,表面轻度充血，予血管钳夹系膜根部后切断，7号丝线绑扎，4号丝线荷包缝合后，钳夹、切断绑扎阑尾，收紧荷包包埋残端。

18.清点器械敷料对数、手术野无明显出血点后关腹。术毕。 19.手术中出血约600ml。患者安返病房。切除组织送病理检查

________________________________________ 前面有个子宫内膜癌2期，现在又有个1b期，你可否说说二者得区别？

科别：妇科

住院号*** 日期 *年*月*日姓名 *** 性别：女年龄：44岁

术前诊断：子宫内膜癌Ib期

手术名称：骨盆漏斗韧带高位结扎+筋膜外腹式全宫+双附件切除术+右侧盆腔淋巴结清扫

麻醉方式：持硬外麻醉者***

手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 第三助手*** 手术过程：

1．麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，下腹部正中纵切口，长约9cm。逐层切开腹部皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜3针；

2．洗手探查：子宫前位，常大，表面光滑，形态规则，质中。双侧卵巢稍萎缩，附件外观未见异常。决定行骨盆漏斗韧带高位结扎+筋膜外腹式全宫+双附件切除术。

3．生理盐水约200ml冲洗盆腔，保留送检。血管钳钳夹宫旁组织，向切口上提子宫，使手术野显露清楚。电凝切断右侧圆韧带，7号丝线缝扎，同法处理左侧圆韧带。剪开右侧骨盆漏斗韧带上方的腹膜及分离阔韧带后叶，显露卵巢动、静脉，避开输尿管，7号丝线双重高位结扎右侧卵巢动、静脉，切断。同法处理对侧。

4.血管钳避开输尿管钳夹右侧部分阔韧带及宫旁组织，达膀胱子宫反折腹膜，7号丝线缝扎。同法处理左侧阔韧带及宫旁组织。用薄剪剪开膀胱子宫反折腹膜，使其与阔韧带腹膜切口相连，用两把止血钳牵提反折腹膜，用薄剪锐

7 性分离膀胱至阴道穹窿处，用薄纱垫排开膀胱。2把血管钳钳夹切断右侧子宫血管及主韧带，7号丝线贯穿缝扎2次。同法处理左侧子宫血管及主韧带。用血管钳分次钳夹、切断右侧宫骶韧带，7号丝线缝扎1次。同法处理左侧宫骶韧带。

5．于宫颈外口水平血管钳钳夹两侧阴道旁组织，围纱，自阴道左侧穹窿处用组织剪剪开阴道穹窿，完整切除子宫及宫颈。用安尔碘消毒阴道断端及阴道上断粘膜，取出围纱。用0/2 Dexon连续褥式缝扎两侧阴道残端及缝合阴道前后穹隆残端。

6.检查手术野膀胱剥离面少许出血点，予电凝止血。

7．剖视子宫，见子宫右侧宫角处少许黄色质硬组织，达肌层外1/2处，予标记送冰冻病理检查。 8．冰冻病理检查报告为子宫内膜癌，决定加行右侧盆腔淋巴清扫术。于右侧剪开的后腹膜边缘丝线缝两针作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。

9.分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。髂总淋巴结肿大，自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结，远端达旋髂静脉交叉处。

10.将膀胱向内侧拉开，拉钩拉开髂外静脉，进入闭孔窝，分离出闭孔神经。在闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织。

11.检查术野无出血，予4号丝线间断缝合关闭前后腹膜，盆底留置潘氏引流管自右侧腹壁引出。清点敷料器械无误后，关腹。

12．术程顺利，出血约300ml，切除淋巴送检。术后患者安返病房。

________________________________________ 转到腔镜板块！

科别：妇科

住院号*** 日期 *年*月*日姓名 *** 性别：女年龄：32岁

术前诊断：继发不孕，双侧输卵管阻塞，慢性盆腔炎

手术名称：腹腔镜下双侧输卵管造口术+盆腔粘连松解术+开腹右侧输卵管宫角植入术

麻醉方式：气管内全麻麻醉者*** 手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 手术过程：

1．麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒，宫腔插管、停留尿管，铺巾。于脐轮下缘作一长约1cm横形皮肤切口，气腹针穿刺进入腹腔，充入CO2气体，形成人工气腹，设定压力13mmHg。

2.用直径10mm的Trocar穿刺进入腹腔，镜下观察：肝、脾、肠管外观无异常，穿刺点下方无损伤。于麦氏点及左侧腹部对称位置分别作一约0.5cm皮肤切口，以5mm直径Trocar穿刺，进入腹腔，分别置入操作器械。子宫前位，正常大小，表面光滑，形态规则。双侧卵巢大小正常，外观正常。盆腔广泛粘连，包裹双侧卵巢、输卵管。双侧输卵管伞端包埋，余段外观正常。决定行腹腔镜下双侧输卵管伞端造口术+粘连松解。

3.取头低脚高位。电凝松解卵巢、输卵管表面粘连，暴露伞端，双侧输卵管伞端结构不佳，右侧为甚，几无正常伞端结构，电切造口后予电凝止血。

4.以温生理盐水清洗腹腔后自宫腔插管注入美蓝液，示左侧输卵管通畅，右侧峡部近宫角处阻塞，与家人交谈后，家人要求行输卵管宫角植入术。

5.放出腹腔内CO2，退出Trocar，以1号丝线缝合腹部三个小切口各1针。

6.腹部铺薄膜保护切口，取下腹横切口约8cm，逐层切开腹部皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜。7.排垫肠管，暴露术野，于右输卵管峡部与壶腹部交界处远端剪开输卵管浆膜，剪断输卵管，远端壶腹部可见管芯，拨开、游离远端壶腹部输卵管约2cm。

8.蚊钳分次钳夹近端输卵管系膜，切断，1号丝线缝扎至宫角部。9．4号丝线缝扎宫角部血管，宫角部注射催产素40u，窦刀环行切除右输卵管宫角部至宫腔，宫腔置入节育环支架，支架远端穿过远端输卵管。于远端壶腹部输卵管12点、6点处剪开壶腹部输卵管约0.5 cm。，0/3 Dexon 线按前上、前下、后上、后下顺序U型缝合壶腹部输卵管芯与宫角，1号丝线缝合缩窄宫角部，0/3Dexon线缝合输卵管浆膜层

8 与子宫浆膜层。

10.温生理盐水冲洗腹腔，输卵管宫角表面予安可胶止血，腹腔留置透明质酸钠防粘连。11．清点敷料器械无误后，关腹。切除标本送病理检查。 12 手术经过顺利，术中出血约150ml。患者术后安返病房。

________________________________________ 我感觉你关键地方有点写得不清楚。你觉得呢？我有点看不明白。可否适当修改？

科别：妇科

住院号*** 日期 *年*月*日姓名 *** 性别：女年龄：31岁

术前诊断：腹部包块查因：畸胎瘤？

手术名称：腹膜后多发畸胎瘤剔除术后诊断：腹膜后多发畸胎瘤麻醉方式：持硬外麻醉者***

手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 手术过程：

1．麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，选取下腹部直切口约10cm，逐层切开腹部皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜1针；

2．洗手探查：子宫前位，常大，质中，双侧卵巢输卵管外观正常。腹膜后中部巨大囊肿直径约12x12cm，囊实性，较固定。决定行腹膜后畸胎瘤剔除。

3．纱垫排垫肠管使手术野显露清楚并保护术野，薄剪剪开稍右侧后腹膜，逐层分离肿瘤表面结缔组织至肿瘤，以手指和薄剪锐性+钝性分离肿瘤与周围组织，肿瘤界限欠清，出血稍多，分离过程中肿瘤破裂，内含脂肪样组织，肿瘤前下方有另一稍小肿瘤约7x5cm, 边界不清，深达骶前，予完整剥除肿瘤。检查术野少许渗血，予电凝，用止血粉及压迫止血；

4.生理盐水清洗腹腔后，腹腔留置引流管，自腹壁引出。清点敷料器械无误后，逐层关腹。 5．术程顺利，出血600ml，患者安返病房。肿瘤内含脂肪样、毛发样组织，送检。

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ word文档给出的是“腹腔镜辅助阴式子宫全截术”，不能给予积分。

再接再厉，在发一个开腹的——全子宫切除术

某某某女 59岁住院号：***** 术前诊断：子宫多发肌瘤、慢性宫颈炎手术术式：腹腔镜辅助阴式子宫全截术

术后诊断：同前手术日期：2005.7.25 术者：** 一助：** 二助：** 器械护士：** 麻醉医生麻醉方式静脉复合术中输血：0 术中补液 2500ml

病人仰卧于手术台，麻醉满意后，常规消毒手术区皮肤，铺巾展单。于下腹正中做一纵切口，长约10cm，逐层切开腹壁皮肤、皮下脂肪、筋膜、保护性打开腹膜，探查见：

子宫前位，增大如孕3＋大小，表面凹凸不平，尤以右侧较突出，质中，局部较软，双侧卵巢及输卵管未见明显异常，遂决定行子宫全截术。步骤如下：

1、断右侧子宫圆韧带，断端7号丝线缝扎，同法处理对侧；

2、断右侧卵巢固有韧带及近宫旁2cm处输卵管，断端用7号丝线双重贯穿缝扎，4号丝线加固一次，同法处理对侧；

3、沿右侧圆韧带断端剪开膀胱腹膜返折直达左侧圆韧带断端，随后下推膀胱达宫颈外口；

4、分离宫旁组织，暴露子宫A、V，断右侧子宫A，断端用7号丝线缝扎，加固一次，同法处理对侧；

5、切开阔韧带后叶及子宫、直肠腹膜返折，向下推开直肠，断子宫主韧带，断端7号丝线双重贯穿缝扎，加固一次，同法处理对侧；

6、断右侧子宫骶骨韧带，断端7号丝线缝扎，同法处理对侧；

7、再次下推膀胱、直肠，沿阴道穹隆环切阴道壁，将标本切除，阴道残端电凝止血，0号肠线连续锁边缝合阴道残端，并将两侧悬吊于各自圆韧带残端上；

8、生理盐水冲洗腹腔，探查伤口无渗出，00号肠线连续缝合前后腹膜，再次探查伤口无渗血，生理盐水冲洗腹盆腔后，清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层、关腹。手术顺利。术中出血200ml，尿量200ml；术后BP 120/70 mmHg，P 65 bpm；标本送病理。

开腹子宫全切术.doc (21.0k)

________________________________________ 影像医学和核医学科的怎么有妇产科的手术记录？

***医院手术记录

性命：*** 性别:女年龄：64岁手术日期： **年 **月 **日上（下）午临床诊断:手术前：左卵巢肿瘤术后：左卵巢卵泡膜细胞瘤

病理诊断：左卵巢卵泡膜细胞瘤切下标本送病理否：送否手术名称：经腹全子宫切除＋双附件切除手术者*** 助手***

手术时间：共用 1 小时 50 分钟术中输血0毫升麻醉方法：全麻麻醉者：*** 手术经过：麻醉成功后，常规手术区消毒，铺无菌巾，取耻上2cm做左旁正中切口约12cm，依次切开皮肤，皮下组织，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，剪开腹膜如切口长，见有淡黄色腹水流出，探察腹腔：子宫萎缩，右侧卵巢萎缩，右侧输卵管与侧腹膜轻度粘连，左侧卵巢肿瘤约13×12×12cm，表面光滑，实性，左侧输卵管无异常，完整切除送快速病理示：卵巢卵泡膜细胞瘤。考虑患者年龄，行全子宫+双附件切除，吸出腹水约2500ml。分离右侧附件粘连带，钳切断右侧圆韧带，7号丝线缝扎，于阔韧带透明区打洞，钳切断右侧骨盆漏斗韧带，7号丝线缝扎并加固，同法处理对侧，剪开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，钳夹切断双侧子宫动脉，7号丝线缝扎并加固，钳夹、切断子宫双侧主骶韧带，7号丝线缝扎并加固，环切后穹隆，切下子宫，消毒阴道残端，2号可吸收线缝合并V字形加固，缝合后腹膜，查无渗血，清点器械，常规关腹，送病理。

手术顺利，麻醉满意，术中出血约80ml，持续导尿通畅，色清，约50ml，输液200ml，术毕安返病房。

________________________________________ 改正了！！希望版主鼓励一下。

开腹子宫全切术.doc (21.0k)

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ 呵呵，胸外科医师怎么有了我们妇产科的手术记录？

姓名：XXX 性别：年龄：住院号：手术时间：****年**月**日

术前诊断：子宫脱垂Ι 宫颈延长术后诊断：子宫脱垂Ι 宫颈延长

手术方式：曼式手术+陈旧性会阴Ⅱ破裂修补术手术者：XXX 助手：XXX、XX、实习同学一人麻醉剂：硬膜外麻醉麻醉医师：XXX 患者麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，铺无菌孔巾及孔被，鼠齿钳夹子宫颈前后唇下拉，探宫腔长11cm，扩宫至11号，于阴道前壁粘膜下注射生理盐水+肾上腺素液约50ml，倒T型切开前壁粘膜，向两侧钝性分离阴道粘膜，上推膀胱达反折处，环形切开宫颈后壁粘膜，分离阴道宫颈间隙达子宫直肠反折，钳夹切断，10号丝线缝扎两侧主韧带约3cm，将主韧带缝合于宫颈前壁上，在主韧带外方切除宫颈，3点和9点处各缝合一针，止血后缝合宫颈后粘膜包绕宫颈后唇，修剪阴道前壁，4号丝线褥式分和膀胱前筋膜3针，1个0可吸收线连续扣锁缝和阴道前壁至宫颈前唇包绕前唇，二侧间断缝和2针。探宫腔，宫深8cm，置菌形管于宫腔，修剪会阴体疤痕，向上剪开阴道后壁6cm，向两侧分离阴道壁，修剪多余的阴道壁，10号丝线间断缝合肛提肌3针，1个0 可吸收线连续扣锁缝合阴道后壁粘膜至阴道口，会阴部4号丝线间断缝合3针。留置尿管，阴道内凡士林纱卷一个，术毕。

________________________________________ 谁说我是胸外科的了？

>你自己说的啊！

姓名：XXX 性别：年龄：住院号：手术时间：****年**月**日术前诊断：子宫肌瘤

术后诊断：多发性子宫肌瘤

手术方式：保留子宫动脉上行支的子宫大部切除术手术者：XXX 助手：XXX、XX、实习同学一人麻醉剂：硬膜外麻醉麻醉医师：XXX 患者麻醉成功后，仰卧于手术台上，开放尿管，补液，常规消毒手术野皮肤，铺无菌巾单。取下腹部横切口约10cm，切开皮肤及皮下组织，钳夹止血护皮，依次切开腹壁各层，洗手探查腹腔，子宫增大如孕5个月大小，前壁突出肌壁间肌瘤约12*10*8cm，后壁增厚，宫底部呈紫蓝色异位病灶，双卵巢大小正常，均与后壁粘连，双输卵管未见异常。分离粘连，切开前壁肌层，钝性剥离肌瘤后将子宫提出腹腔，上止血带，沿两侧宫侧壁至子宫底部切除大部分子宫，保留子宫内膜2cm，两宫侧壁厚0.8cm，触摸无异常组织，碘伏消毒宫腔内膜，0号可吸收线间断缝合近宫内膜的肌壁组织关闭宫腔。1号可吸收线间断缝合肌层前后壁，并连续一一对应，缝和两宫侧壁使子宫成形。0号可吸收线连续包埋缝合前后壁浆肌层。松止血带，4号丝线缝合阔韧带前后叶，查无渗血，清理腹腔内积血。清点纱布器械无误后常规关腹。

________________________________________ 非常感谢楼主的无私奉献你的精神是我前进的动力！

________________________________________ 手术记录

科别：妇科

住院号：******

日期：**年**月**日

姓名：*** 性别：女年龄：45岁

术前诊断：盆腔肿块泌尿生殖系畸形

11 术后诊断：盆腔内膜囊肿泌尿生殖系畸形

手术名称：盆腔内膜囊肿剥除术＋膀胱修补术

手术医生：***

助手：***

手术日期： *年*月*日*时*分

麻醉方式：硬膜外麻醉麻醉者：*** 手术经过：患者麻醉成功后平卧位于手术台上,常规消毒手术野，铺无菌单。取下腹正中切口长约10cm，逐层进腹后探查：子宫正常大小，表面光，左附件大小外观正常，右附件缺如，盆腔右侧扪及一10*9*8cm3肿块，似在腹膜外，境界不清，触诊该肿块，下界达宫颈，外侧达盆右侧壁。

排垫肠管，打开盆腔肿块上腹膜，锐性分离，肿块破裂，流出咖啡色样液体，肿块囊壁组织明显增厚约6～8mm。在分离该肿块的过程中，膀胱顶部破裂约1cm，请泌尿外科医生台上会诊行膀胱修补术。同时继续将该肿块囊壁组织剥除，送冰冻。因盆腔肿块位置深达盆侧壁，无法完整分离取出，予以肿块囊壁组织分离剥除，破坏其多房结构，吸引器吸尽巧克力样液体。盆腔肿块剥离面渗血，予电凝、结扎、缝扎止血，并予明胶海绵止血压迫。温盐水冲洗腹腔，查无活动出血，清点纱布器械无误，逐层关腹。快速冰冻报告：送检组织中炎细胞浸润伴纤维组织增生及陈旧性出血。

术中针对畸形子宫是否切除，**主任认为目前该子宫并无病灶，且患者年龄45岁，不需切除，如病理报告为内膜异位症，可术后加用孕三烯酮治疗。

该手术操作困难，麻醉满意，术中出血约400ml，血压平稳，尿管畅，尿色清，术毕安返病房。标本检查：如术中所述。均送检。记录者：XX

________________________________________ 手术记录

科别：妇科

住院号：******

日期：**年**月**日

姓名：*** 性别：女年龄：45岁

术前诊断：盆腔肿块泌尿生殖系畸形

术后诊断：盆腔内膜囊肿泌尿生殖系畸形

手术名称：盆腔内膜囊肿剥除术＋膀胱修补术

手术医生：***

助手：***

手术日期： *年*月*日*时*分

术中针对畸形子宫是否切除，**主任认为目前该子宫并无病灶，且患者年龄45岁，不需切除，如病理报告为内膜异位症，可术后加用孕三烯酮治疗。

该手术操作困难，麻醉满意，术中出血约400ml，血压平稳，尿管畅，尿色清，术毕安返病房。标本检查：如术中所述。均送检。记录者：XX

________________________________________ 手术记录

科别：妇科

住院号：******

日期：**年**月**日

姓名：*** 性别：女年龄：３６岁血压１３０/８０mmHg

12 术前诊断：宫颈癌IB1期

拟施手术：广泛子宫+一侧附件切除＋盆腔淋巴结清扫＋一侧卵巢移位＋阴道延长术

手术后诊断：宫颈癌IB期

已施手术：广泛子宫+左侧附件切除＋盆腔淋巴结清扫＋右侧卵巢移位＋阴道延长术

手术医生：***

第一助手：***

第二助手：*** 手术开始：8：40 手术完成：13：10 共计4小时3０分护士：*** 麻醉开始８：2０麻醉停止13：1０共计4小时5０分麻醉师：*** 麻醉品名：****

方法：全

用量：**** 引流管：两根部位：左右闭孔窝：手术过程：

1．麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，取下腹部纵切口经左绕脐向上延长切口约4cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，小心打开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜3针；

2．洗手探查子宫正常大小，质中，表面光，宫旁组织无增厚，双侧附件外观正常，左附件与盆左侧腹膜及肠系膜粘连。双侧髂总、髂外、腹股沟、腹主动脉旁淋巴结未扪及明显肿大。肝、脾、胃、肠、腹膜、网膜未触及结节，腹腔无明显腹水。因左侧附件有粘连，决定行广泛子宫+左侧附件切除＋盆腔淋巴结清扫＋右侧卵巢移位＋阴道延长术。

3．处理圆韧带及附件锐性分离粘连，钳提子宫两角部，用纱垫排开肠管，牵提子宫，上腹腔自动拉钩，钳夹右侧圆韧带中外1/3，切断，7＃丝线缝扎，钳夹右卵巢固有韧带及右输卵管峡部切断，双重缝扎，同法处理左侧圆韧带，提起左侧圆韧带近端及附件，使骨盆漏斗韧带伸展，剪开上方的腹膜及分离阔韧带后叶，显露卵巢动、静脉及输尿管，在卵巢动静脉外侧钳夹切断结扎缝扎左卵巢动静脉。

4．盆腔淋巴结清扫打开右侧阔韧带腹膜，于剪开的腹膜边缘缝丝线作牵引，显露腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管走行游离周围组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。行右侧盆腔淋巴结清扫术。分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结，远端达旋髂静脉交叉处。分离髂外静脉与腰大肌间隙，暴露闭孔神经上段，暴露闭孔神经下段，沿闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织。整块切除右侧盆腔淋巴组织。.同法清扫左侧盆腔淋巴结。

5.下推膀胱提起圆韧带近端，沿子宫旁剪开阔韧带前叶腹膜，打开膀胱子宫反折腹膜，分次下推膀胱至宫颈外口水平下1.5cm处，打开子宫直肠反折腹膜。钝性+锐性分离阴道后壁与直肠前壁之间的疏松结缔组织。

6 处理子宫血管在宫颈内口水平钳夹切断缝扎右侧子宫血管，10＃、10＃丝线结扎。同法处理左侧子宫血管及主韧带。

7 游离输尿管打开输尿管隧道用血管吊带牵引指示，逐步分离输尿管，使其远离宫旁组织及主韧带，暴露直肠侧窝、膀胱侧窝，逐把钳夹切断缝扎宫骶韧带、宫旁组织及主韧带。打开输尿管隧道，向外推移输尿管，钳夹切断缝扎阴道旁组织，使游离的阴道部分距穹隆超过3cm。

8切除子宫用大直角钳两把夹阴道前后壁，在大直角下方各置两把小直角钳，切除阴道，艾力斯钳钳夹阴道断端，一块碘伏纱布卷塞入阴道，阴道断端局部止血后，0/3可吸收线连续锁扣缝合阴道断端（不闭合阴道残端）。

9阴道成型术将一碘防纱布卷，直径4cm,长7－8cm,自阴道残端卷塞入阴道，露出阴道断端外3cm，将膀胱子宫反折腹膜与阴道前壁间断缝合，将直肠子宫反折腹膜与阴道后壁间断缝合，然后用0/1可吸收线将膀胱壁和直肠前壁间断缝合，在缝合点上方0.5cm处再间断缝合一道，两角部半荷包缝合封闭。 10卵巢移位术沿右骨盆漏斗韧带走行游离卵巢动静脉长度约为10～12m，游离的阔韧带前后叶腹膜各宽为3～4cm,将右卵巢牵引至右髂窝顶端，理平阔韧带前后叶腹膜，不使卵巢动静脉扭曲，将韧带固定于该部位腹膜上，同时将韧带前后叶腹膜与右髂窝处腹膜做间断缝合。

11 闭孔窝引流在左右下腹部打洞各放一负压引流管，于左右闭孔窝引流，经右侧腹壁拉出，接负压吸引袋，检查各残端无渗血后用0/3可吸收线连续缝合左右髂窝的盆腹膜，生理盐水冲洗腹腔，吸净，清点纱布器械无误后逐层关腹。

12手术经过顺利，麻醉满意，术中失血约350ml,输血400ml，因过敏输血未能完成。术中血压平稳，尿管留置畅，尿色清，术毕取出阴道内一块纱布清醒后安返病房。

13 13．剖检子宫见宫颈部3.5×4cm大小菜花样赘生物，子宫内膜及肌层未见异常。盆腔淋巴结分组与子宫等送家属过目后一起送病理检查。

________________________________________ 姓名：*** 性别：女年龄：19岁科别：妇科床号：*** 住院号：*** 术前诊断：右卵巢囊肿，双子宫？

术后诊断：右卵巢巧克力囊肿，残角子宫

手术名称：右卵巢巧克力囊肿剥除+残角子宫切除手术时间：*** 手术者：*** 助手：*** *** 护士：*** 麻醉种类：持硬外麻醉麻醉医师：*** 患者持硬麻醉置管成功后仰卧于手术台上；常规消毒铺巾，取耻上二横指长约7cm逐层切开皮肤及皮下各层，经腹探查见：左侧子宫小，3cm×4cm×3cm大小，左角部有正常附件相连，右角部光滑无附件，右峡部以索带与一残角子宫相连，大小约5cm×3cm×4cm，为肌性肿快。残角子宫右后方有右侧附件相连，右卵巢增大，见一囊肿直径约8cm，被大网膜包裹，并与残角子宫后壁粘连。切下残角子宫，见与其相连的右侧输卵管断端流出咖啡色液体；7号丝线双重缝扎右输卵管峡部、右卵巢固有韧带；7号丝线间断缝合正常子宫右侧峡部。分离在卵巢囊肿上包裹的大网膜，完整剥除右侧卵巢囊肿，其内见咖啡色液体。清点纱布器械无误，清理盆腹腔，再查残端无渗血，逐层关腹。

术中麻醉满意，手术顺利，术中出血50ml，尿管畅，尿液500ml，色稍黄。所切残角子宫及卵巢囊肿送家属过目后送病理检查。病人安返病房。记录人：***

________________________________________ 北京**医院手术记录

姓名 *** 年龄 59岁性别女手术日期 ****.**.** 临床诊断：手术前子宫脱垂Ⅱ度（重）阴道前壁膨出陈旧性会阴裂伤Ⅱ 糖尿病高血压

手术后同上

麻醉方法连硬外麻醉医师 ** 输血量 0 手术名称阴式子宫切除阴道前壁修补陈旧性会阴裂伤修补术手术医师 *** *** 手术护士 ** 手术时间：开始 9 点 20 分完毕 12 点 50 分共用 3 小时 30 分钟

手术经过：麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒手术野，铺无菌巾单。4号丝线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上，金属导尿管导尿确认膀胱后壁在宫颈前唇的附着位置，暴露宫颈、膨出之阴道前壁，并注射催产素少许于阴道黏膜下及膀胱两侧，于尿道口下1。5cm与膀胱沟下0。5cm间作△形切口，切开黏膜下组织，自上而下分离阴道膀胱间隙将阴道黏膜剥下，暴露膀胱宫颈黏膜；纱布包绕手指，自膀胱沟下开始，分离膀胱宫颈间组织，达膀胱反折腹膜处。暴露阴道后壁，沿膀胱沟下切口环切宫颈黏膜，钝性宫颈侧壁及阴道后壁达直肠窝，分离宫旁上下阴道黏膜，暴露宫旁主韧带及骶韧带。向一侧拉宫颈，近宫颈钳夹、切断对侧宫颈骶韧带，7号丝线双重缝扎残断，保留外侧缝线；暴露一侧主韧带，触摸子宫血管位置，近宫颈逐步钳夹、切断主韧带、子宫血管，7号丝线双重缝扎残端，保留外侧缝线，剪开前后反折腹膜，丝线标志。向下拉子宫，近宫体钳夹、切断阔韧带及宫旁组织，7号丝线双重缝扎残端。将子宫自直肠窝切口向外翻出，暴露子宫附件，距子宫1cm处钳夹、切断圆韧带，7号丝线双重缝扎残端，保留外侧缝线；近宫角处钳夹、切断输卵管峡部及卵巢固有韧带，7号丝线双重缝扎残端，保留外侧缝线。暴露腹膜切口边缘，查创面无出血，先缝合两侧角，4号死线从一侧角后腹膜边缘始，连续缝和关闭盆腔。各韧带断端留线对应结扎以加固盆底。四号丝线于膀胱外筋膜自内向外行荷包缝合以修补膨出之膀胱，0号肠线间断缝合阴道黏膜。钳夹两侧小阴唇下端，选择合适阴道口宽度，切开阴道后壁黏膜与会阴皮肤交缘，剪开阴道黏膜下组织，并分离达阴道直肠间隙，向外侧分离阴道黏膜瓣及直肠两侧组织，露出肛提肌边缘，7号丝线间断缝合肛提肌内缘，切除多余阴道黏膜。0号肠线间断缝合阴道黏膜，1号丝线间断缝合会阴皮肤、皮下组织3针。留置尿管，阴道内置碘仿纱布压迫止血。术中出血约200ml，麻醉满意，生命体征平稳，尿色清，手术顺利，安返。标本肉眼所见：子宫萎缩，未见其他异常。

签名：

推荐第6篇：康复脑瘫出院记录

XXXXX 医院

康复医学科 (脑瘫) 入院记录 (一) 姓名：XXXXX

科室：康复医学科

床号：023

住院号：00000000 姓名：XXX

性别：男

年龄：3岁

出院可别：康复医学科

床号：023 住院号：00000000 病理号：---

影像检查号：2016年1月20日入院日期：2016-01-29 10:21

出院日期：2016-02-05 入院诊断：脑性瘫痪出院诊断：脑性瘫痪入院时主要症状及体征：主要化验结果：

特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：

住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)：出院时情况(症状、体征)：

出院医嘱 (出院后治疗计划及具体带药) ：

主治医师：

住院医师：

记录日期：

推荐第7篇：医院出院记录7

清河县戈仙庄镇卫生院

姓名：性别:年龄：科别：床号：病案号入院时间：

出院时间：入院情况：主因宫内孕足月待产于2014-04-27 16:00入院。查体：T36.8℃，P80次/分，BP100/75mmHg,神清，心肺听诊未闻及异常，肝脾未及，水肿（—），产科情况腹膨隆，宫高33㎝，腹围102㎝，无宫缩，LOA位胎心139次/分，胎先露未入盆。PV:已婚经产型外阴，阴道畅，宫颈未消失，质中，宫口开大2㎝，胎膜未破，头浮，骨盆测量未见异常。

入院诊断：宫内孕足月第二胎LOA待产脐带绕颈轻度贫血

诊疗经过：依据①已婚经产女性。2006年顺产一活男婴②平素月经规律，6天/30天末次月经不详，四维B超示：预产期2014-04-23。③2017-04-25彩超示：单活胎头位。血常规示：HGB100g/L,RBC3.58*10-12/L。诊断：宫内孕足月第二胎LOA待产脐带绕颈轻度贫血。入院后完善相关检查，监测胎心。宫口开大3+cm,送入产房，观察产程进展，于2014-04-2716:23顺利分娩一活男婴，Apgar评分10-10-10分，体重4000g,子宫收缩好，胎盘胎膜娩出完整，出血不多，会阴干洁，无红肿、渗出等。产妇及家属要求出院。

出院诊断：宫内孕足月第二胎LOA分娩脐带绕颈轻度贫血足月新生儿巨大儿出院情况：产妇精神可，饮食、睡眠佳，未诉不适。查体：T36.3℃P81次/分R18次/分BP120/78mmHg,心肺听诊未闻及异常，腹软，肝脾肕下未触及，子宫收缩好，恶露正常无异味。会阴干洁，无红肿、渗出等。新生儿吸吮反射良好，随母出院。

出院医嘱：(1)注意卫生，1/5000高锰酸钾溶液外阴冲洗3/日。（2）注意休息，增加营养，按需哺乳。（3）6周内禁性生活，6周后门诊复查。（4）随诊。主治医师签字：住院医师签字：

日期：日期：

推荐第8篇：24小时入出院记录示例

主诉：右腹股沟部可复性包块5年。

入院情况：5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不同，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹、咳嗽用力时出现，并增至乒乓球大小，但无腹痛、呕吐、发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗，今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立式右侧腹股沟处可见椭圆形包括，约4cm*3cm*3cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块出可听到肠鸣音。患者仰卧，用手法很容易将包块还纳，腹股沟外环可容2指。

入院诊断：右侧腹股沟斜疝

诊疗经过：入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。

出院诊断：右侧腹股沟斜疝

出院医嘱：

1.避免剧烈运动。

2.择期手术。

推荐第9篇：24小时内入出院记录

博罗现代医院 24 小时内入出院记录科室：姓名：入院日期住院号：性别年月日年龄时职业出院日期住址年月日时主诉：入院情况：入院诊断：检查或治疗情况：出院情况：出院诊断：出院医嘱：科主任或主治医师：住院医师：

推荐第10篇：出院记录加盖公章请示

关于在出院记录、疾病证明书上统一加盖公章的

请示

医院领导：

由于医院现运行的出院疾病诊断证明书系已加盖好公章下发至科室及电子打印的出院记录难辨真实性，在日常监管中存在一定困难，医疗保险、商业保险机构、社会救助机构也多次要求加盖医院公章以保障医疗文书的真实性，此外还可以防止部分医疗欠费。因此迫切需要对现有医疗文书的运行进行规范。经借鉴兄弟医院的经验，特向医院领导申请在出院记录、疾病证明书上统一加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”，并规范出院流程和打印出院清单流程。妥否，请批示！

附件：在出院记录、疾病证明书上统一加盖公章的具体措施

医务科

2013年11月25日

附件：

在出院记录、疾病证明书上统一加盖公章的具体措施

一、各科室统一使用新版空白疾病证明书，留有加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章” 位置，注明未加盖医院公章无效，经治医师和上级医师双签名后交由患者（或家属）。

二、医院统一出院记录格式和版本，留有加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”位置，注明未加盖医院公章无效，经治医师和上级医师双签名后交由患者（或家属）。

三、患者（或家属）凭两名医师签名的疾病证明书和出院记录至住院部一楼入院处办理出院手续，入院处工作人员在患者结清账后出具统一收据并在患者出院小结和疾病证明书上加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”。

四、患者（或家属）凭出院后结账收据至指定地点打印出院清单，清单上也须加盖医院公章。

五、患者携带疾病证明书、出院记录、结账收据和费用清单离院或者办理医保报销手续。

第11篇：出院患者随访记录要点

出院患者随访记录要点

（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。对于器官移植及临床科研需要的特定患者，应将随访内容填写在特定患者重点随访记录中。

（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。

（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。

（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。

（五）负责随访医务人员由各组主诊医师和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在《出院患者随访登记本》上。

（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。

（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，电话抽查科室记录本中随访病人被随访的真实性并对患者及家属提出的问题及合理化建议进行整理分析，对没有按要求进行随访的医务人员督促，促进随访预约管理工作持续改进。

第12篇：word 格式病例,出院记录

***人民医院出院记录姓名：性别：年龄科室：病室：床位：住院号：住院天入院日期：2013 年 06 月日出院日期：2013 年 06 月日入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者,48 岁,女性,已婚。因“外伤致左手背部及右膝关节疼痛一天”入院。患者于昨日下午下雨时坐车回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝关节疼痛难忍；立即于当地诊所清创缝合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加重，前来我院门诊就诊，并行左手 X 线检查示：未见异常。自受伤至今左手肿胀明显，无明显呕吐，精神，饮食，睡眠欠佳，查体：T：37.0℃ P：80 次/分 R：20 次/分ＢＰ：130／80mmHg。神志清楚，精神差，头颅、五官端正，眼结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆；双肺呼吸音能清晰，心前区无隆起，腹平坦，无压痛，无反跳痛。专科情况：换药可见左手掌及掌背侧肿胀明显，两处皮肤裂口以缝合共俩针，局部无渗出，明显触压痛，右膝关节下方胫骨平台处皮肤挫裂伤，局部少许液性分泌物。辅助检查：左手 X 线检查无异常。入院诊断：诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：患者入院后给予进一步完善相关检查，抗炎对症支持治疗，今日好转，患者要求出院出院。出院诊断：出院情况：患者诉无不适。精神差、饮食不佳、睡眠差，大小便正常。查体：T：36.6℃ 120/68 mmHg.神志清楚，双肺呼吸音清，心音清，左侧腰部压痛，叩击痛。 BP 出院医嘱：

1、

2、

1、注意休息，按时服药。

2、不适随诊。上级医师签名： 2013 年 06 月日住院医师签名： 2013 年 06 月日

第13篇：出院记录加盖公章的有关规定

关于在出院记录、疾病证明书上统一加盖公章的有关规定

各科室：

由于医院现运行的出院疾病诊断证明书，系已加盖好公章下发至科室及电子打印的出院记录难辨真实性，在日常监管中存在一定困难，医疗保险、商业保险机构、社会救助机构也多次要求加盖医院公章以保障医疗文书的真实性，此外还可以防止部分医疗欠费。因此迫切需要对现有医疗文书的运行进行规范。经借鉴兄弟医院的经验，院领导批准，同意自2014年1月1日起在出院记录、疾病证明书上统一加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”，并规范出院流程和打印出院清单流程，具体措施如下：

一、各科室护士长自本规定下发之日起到总务科仓库领取新版空白疾病证明书，新版疾病诊断证明书已经注明“本证明书无医师签名和医院公章无效”，今后医务科不再提供已经加盖好公章的疾病诊断证明书，原已经加盖好住院部公章的疾病证明书由护士长全部收回交医务科。

二、医院统一出院记录格式和版本，注明未加盖医院公章无效，经治医师和上级医师双签名后与疾病诊断证明书一同交给值班护士，值班护士在系统上结算完费用后点击出院。

三、患者（或家属）到值班护士处领取医师签名的疾病证明书、出院记录和自己保存的预缴费用押金单至住院部一楼入院处办理出院手续，入院处工作人员在患者结清账后出具统一收据并在患者出院小结和疾病证明书上加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”。

四、患者（或家属）凭出院后结账收据（发票）至住院科室护士站打印出院清单，值班护士打印完清单后在患者结账收据（发票）背面注明“已打印清单”字样。

五、费用清单需加盖公章者需返回入院处加盖财务专用公章。

六、患者携带疾病证明书、出院记录、结账收据和费用清单离院或者办理医保报销手续。

七、门诊疾病证明书仍然按现有程序进行，直至原有的老版疾病证明书用完为止。

八、入院处只负责出院结账时在出院记录、疾病诊断证明书上加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”。出院后如遗失补打或者复印出院记录等病历，需要到医务科（门诊七楼）依据病历管理规范办理。

九、24小时出入院记录、死亡记录和死亡医学证明书参照出院记录和疾病诊断证明书加盖公章。

十、本规定自2013年12月23日起试运行，2014年1月1日起全面实行，期间如有疑问请及时与医务科联系。联系电话：8221065。

医务科

2013年12月18日

第14篇：护理行政查房记录3月妇科

妇科护理行政查房记录

时间：2011-3-5 16时查房科室：妇科病区

参加人：护理部主任及成员：邓迎春、刘萍全院护士长及科室骨干：白美芬、罗媛、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、

方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露

检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识

病区护士长（黄燕）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！内科是以呼吸、消化、内分泌为专业的科室，消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人，消化道出血的病人输生长抑素要严格控制输液速度，我们对使用输液泵的患者，不管患者是否特级护理，我们都要求护士认真落实床头交班，防止输液泵失控而延误治疗；内分泌主要收住糖尿病病人，要求责任护士加强健康教育知识宣教，配合医生做好降压降脂工作。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。查房者：邓迎春

我们今天对内科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理

缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。

检查结果反馈：第一组：龙华、刘萍

我们负责检查护士长管理部分、科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。已安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。不足之处：护士长对护士工作考核没有动态效果评价。反馈护理质控检查情况不全面。第二组：罗媛、杨玲

我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理质量治理。科室将综合科病房设为“优质护理服务示范岗”，做到科优质护理服务组织领导常态化、人员配置科学化、分级护理标准化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最优化，确保工作质量，全面推进优质护理服务护理站。不足之处：办公室，护士站东西摆放较乱。

第三组：白美芬、梁美玉

我们负责检查护理规章制度、职责、流程、应急预案，科室护理常规实用、流畅，对三名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。巩固、提高和运用基本理论、基本知识、及基本技能；培养思考问题、分析问题和解决问题的能力。

第四组：陈玉粉、易兰

我们负责护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草。第五组：胡美双、徐国蕊

我们负责检查护理常规，抽查两名护士提问水肿、眩晕护理常规，护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。

第六组：李莲、潘迎冬

我们负责检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期

一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士灭菌的合格标准，回答正确。

第七组：方恩燕、施露

我们负责检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人胰岛素注射技术操作，一人配液的使用操作。两名护士操作熟练，与患者沟通有效。

查房者（邓迎春）：请内科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。

内科护士长（黄燕）：今年科室住院病人一直较多，加床病人多，

新入院病人铺床不及时。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。

查房者（邓迎春）:下面谁还有补充？

黄海蓝：科室有些流程太复杂，建议重新修改。

查房者（邓迎春）:今天我们对内科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，新入院病人铺床不及时问题我将会向主管领导反映，尽快解决。

内科护士长（黄燕）：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。

记录人：黄燕玲

时间：2011.3.5

第15篇：出院小结

出院小结

姓名：住院号：姓名：性别：年龄：族别：入院日期：共住院：出院日期：出院原因：入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级

出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症（入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）

该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主

第页

出院小结

姓名：住院号：

任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行PCI治疗。明确诊断同出院诊断。经积极给予调整饮食、改善微循环、营养心肌、调节血糖、调节血脂、抑制血小板聚集、抗凝、保护胃黏膜、改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激稳定动脉粥样硬化板块、控制动脉粥样硬化危险因素、预防并发症、保护靶器官对症治疗，并行冠状动脉支架植入术，患者一般状态良好，穿刺处愈合良好，无出血、渗出及血肿，左右桡动脉波动正常一致、皮温、皮色正常，右前臂无肿胀。患者及家属因病情好转，要求出院，经医疗小组讨论后，认为该患诊断明确，治疗合理有效，准予出院，给予办理出院手续。出院后注意事项：

1、出院后继续遵医嘱口服药物，定期监测血压、心率，半年后复查冠脉造影；

2、合理膳食，注意休息，适当活动，避免劳累、感染及情绪激动，保持大便通畅；

3、定期复查血常规、凝血常规、离子、肝肾功能、心电图、尿常规等；

4、病情变化随诊。

主治医师（签字盖章）：住院医师：（签字盖章）：年月日

出院病历

姓名：住院号：

入院记录

姓名：性别：

年龄：婚姻状况：

民族：职业：

出生地：病史陈述者：

入院时间：记录时间：

病史

主诉：阵发性胸骨后疼痛7天，加重2小时

现病史：该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病程中无反酸、嗳气、腹胀，无意识障碍及肢体活动障碍，无事物模糊、黑蒙，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗、咯血，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重正常。

既往史：否认高血压病、糖尿病史。否认青光眼病史、甲状腺疾病、脑血管疾病、自身免疫系统疾病史。否认肝炎、结核等传染病及其接触史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤及输血史。

个人史、婚育史、月经史、家族史：畜生并生活在当地。。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等行区。无特殊毒物接触史。吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年，无饮酒嗜好。否认性病及冶游史。已婚，配偶健康。无其他特殊家族病史可记载。

体格检查

体温：36.5℃ 脉搏：60次/分呼吸：18次/分血压：100/60mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，无特殊面容，神志清楚，语言流畅，自主体入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表结触及肿大。头型大小正常，发灰白，分布均匀，头部无血肿、压痛。双眼睑无浮肿，睑结充血、苍白，球结膜无瘀点，巩膜无黄染，角膜透明，对刺激反应灵敏，爽瞳孔等大同圆，对射调节反射正常耳廓无畸形，外耳道无流脓，双耳听力正常，双乳突无压痛。鼻中隔无偏曲腔异常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛。口唇无苍白及发绀，咽部无充血，双扁桃体未见肿颈两侧对称，无颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无项强，气中甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及缩窄，双侧呼吸运动及呼吸运动度均等，双侧语正常，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋问，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨内0.5 厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠胃蠕动波，全副无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓第页

出院病历

姓名：住院号：

音，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢关节活动自如，无杵状指趾，双下肢无水肿。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、跟腱反射及膝键反射正常存在，双侧巴彬斯基征未引出。

专科情况：血压：100/60mmHg，双肺呼吸浊音，双肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨中线内0.6厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，下壁心肌梗塞。

初步诊断：

缺血性心脏病

急性下壁心肌梗死

新功能I级

病情属实：医生签名：患者签名：

第16篇：出院小结

上海市第六人民医院

出院小结

姓名：***性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：**住院号：** 入院日期2013-08-22 10:36

出院日期2013-09-15

门诊诊断慢性胃炎

入院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核

出院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核

入院时主要症状及体征

患者，男，39岁，因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查：神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率90次/分，节律齐，无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及包块，肝，脾下未触及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

住院期间主要检查结果

2013-8-22 门诊化验检验报告：白细胞4.3×10-9/L,红细胞3.22×10-12/L ↓,血红蛋白91g/L ↓,血小板163×10-9/L.门诊化验检验报告：凝血酶原时间12.3秒，国际标准化比率1.11，部分凝血活酶时间36.1秒，纤维蛋白原3.550g/L,凝血酶时间18.3秒。

血沉检验报告：血沉59mm/h↑.生化检验报告：总蛋白68g/L,白蛋白34g/L↓,谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶17U/L，总胆红素8.2ųmol/L,直接胆红素3.5 ųmol/L↓，尿素3.6mmol/L,肝纤58 ųmol/L，血清钾3.7mmol/L,血清钠134mmol/L↓,血清氯101mmol/L.

2013-8-23尿常规未见异常。生化检验报告：血糖4.24mmol/L.免疫检验报告：乙肝表面抗原（-）0.03IU/ml，乙肝表面抗体（-）0mIU/ml,乙肝抗原（-）0.254S/CO，乙肝e抗体（+）0.98S/CO，乙肝核心抗体（-）0.98S/CO；抗丙肝病毒抗体0.02.生化测定检验报告：甲胎蛋白（AFP）2.30ng/mL,癌胚抗原（CEA）1.39ng/mL,前列腺特异抗原0.620ng/mL,游离前列腺抗原0.084ng/mL,fPSA/PSA 0.136,鳞状上皮细胞癌抗原0.70ug/L,糖类抗原（CA125）9.79U/mL,糖类抗原（CA153）22.39U/ml,糖类抗原（CA199）5.63U/mL,神经元特异烯醇画眉16.17ug/L,糖类抗原（CA242）3.65IU/mL,糖类抗原（CA50）

姓名：***性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：**住院号：** 8.77IU/ML.免疫检验报告：血清高敏C反应蛋白5.58mg/L↑.

2013-8-24免疫检验报告：冷凝集试验阴性。粪便常规及隐血未见异常。2013-8-27生化检验报告：总铁结合力31.90umol/l↓,学清铁7.10uml/l↓.生化测定检验报告：铁蛋白（FERRITIN）542.50ng/mL,叶酸3.72ug/L↓,维B12156.00ng/L↓.2013-8-28生化检验报告：总蛋白73g/L,白蛋白37g/L,谷丙转氨酶12U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.3 ųmol/L，直接胆红素3.4 ųmol/L.免疫检验报告：血清高敏C反应蛋白1.31mg/L.中心实验室检验报告：嗜肺军团菌血清1型-IgM阳性（+）P，肺炎支原体-IgM阴性，Q热立克次体-IgM阴性，，肺炎支原体-IgM阴性，腺病毒-IgM阴性，呼吸道合胞病毒-IgM阴性，乙型流感病毒-IgM副流感1，2，3型-IgM阴性。中心实验室检验报告：抗柯萨奇病毒IgG阴性抗柯萨奇病毒IgM阴性。2013-8-29中心实验室检验报告：抗肺炎支原体IgM（定性）阳性P，抗肺炎支原体IgM滴度1:80(+)P,抗肺炎支原体IgG阳性P。中心实验室检验报告：抗EB病毒衣壳抗原IgG阳性（+）P，抗EB病毒衣壳抗原IgM阴性，抗EB病毒衣壳抗原IgA阳性P。2013-9-2血气检验报告：结明实验阴性mmol/L。中心实验室检验报告：抗单细胞病毒1型IgG阳性P，抗单细胞病毒2型IgG阴性，抗单细胞病毒1型IgM阴性，抗单细胞2型IgM阴性。2013-9-3免疫检验报告：荧光PCR检测结核杆菌DNA阳性。生化检验报告：总蛋白68g/L，白蛋白36g/L,谷丙转氨酶13U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素6.0umol/L,直接胆红素3.4 umol/L，尿素3.8mmol/L,肝酉干60umol/L,尿酸148umol/L↓,血清钾3.7mmol/L,血清钠129mmol/L↓,血清氯97mmol/L.门诊化验检验报告：包细胞1.7*10-9/L↓，红细胞3.28×10-12/L↓，血红蛋白95g/L↓,血小板167×10-9/L。血沉检验报告：血沉56mm/L↑.2013-9-4免疫检验报告：梅毒螺旋特异抗体阴性，梅毒血清反映素阴性，HIV抗体阴性。免疫检验报告：血清高敏C反映蛋白2.65mg/L.2013-09-07门诊化验检验报告：白细胞

2.4*10-9/L↓,红细胞3.25×10-12/L↓，血红蛋白92g/L↓,血小板170×10-9/L。

生化检验报告：血清钾3.9mol/L,血清钠133mmol/L↓,血清氯103mmol/L.2013-09-11门诊化验检验报告：粪隐血血红蛋白弱阳性。

住院期间特殊检查结果（注明日期与检查号）

2013-8-23 心电图：正常心电图。CT报告检查报告：肠管积粪，请结合临床。2-13-8-23CT报告检查报告：上腹部增强CT未见明显异常。彩超：甲状腺未见明显异常：双侧锁骨下淋巴结肿大，左侧明显，注意随访；双侧腋窝淋巴结肿大，密切随访；双侧腹股沟淋巴结肿大，密切随访。普放报告检查报告：胸部X线未见明显异常。2013-8-26CT报告检查报告：1.左肺舌段轻度支扩伴少许炎症。2.慢

姓名：***性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：**住院号：** 性支气管、肺气肿，少量肺大孢。2013-8-30彩超：双侧颈部、锁骨下、腋窝及腹沟淋巴结肿大。2013-9-5病理：（左腹股沟淋巴结）：淋巴结皮质区及萎缩，包膜下残留部分淋巴滤泡，滤泡生发中心缩小萎缩，副皮质区小血管增生，淋巴细胞数量减少，淋巴窦扩张，组织细胞增生，部分区纤维组织增生，胶原化。请结合临床。淋巴结免疫酶标记结果：CK（-）、CD3（T细胞+）、CD20（B细胞+）、CD79a(),CD5(T细胞+)、BCL6（灶+）、CD10（-）、CD21（灶+）、PGM-1（部分+）、KP-1（部分+）、CD30（灶+）、CD43（T细胞+）、Ki67（15%+）。2013-9-5骨髓活组织象提示：

1、增生活跃，细胞形态未见明显异常改变。

2.GO：（+-++）。3.请结合临床。

住院期间病程与治疗结果（注明手术日期、手术名称、输血量及抢救情况）

患者入院后积极完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、HIV抗体、上腹部CT增强、下腹部CT增强等），予以抗感染、补液等对症支持治疗。

出院时情况（症状与特征）

患者纳差、腹胀症状明显好转，体格检查：神清、气平。皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无贫血貌，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动。双肺呼吸音粗，未及啰音，心率68次/分，率齐、无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩痛，肠鸣音正常。

出院后用药及建议

1、注意休息；

2、消化内科门诊随访。

治疗结果：痊愈

主任（或副主任）医师 ***.主治医师：**住院医师：***2013年09月15日

第17篇：出院小结

**********院出院小结

科室：

姓名：

入院日期：出院日期：门诊诊断：入院诊断：出院诊断：住院经过：

床号：

性别：女年月日年月日

年龄：

转科：无住院天数：天

转归：

治愈住院号：

婚

未婚

否：

第次入院

特检名称及编号：无出院时情况：

出院医嘱：避免受凉

科主任：

主治医师：

住院医师：

年

实习医师：

月

日

第18篇：入出院

北京大学首钢医院入、出院管理制度

第一条入院

（一）患者入院应由具备执业医师资格的人员开具入院通知单。

（二）门、急诊接诊医师应依据患者的病情，按照各专业的住院标准决定患者入院并为患者开具入院通知单。由病房安排患者住院时间。

（三）急诊患者应优先收入院，危重患者无床时须加床收入院。紧急抢救的患者，各临床科室应开设应急通道。

（四）跨科入院通知单无效。

（五）门、急诊收患者入院时应写门诊收入院记录或急诊病历，内容应有门、急诊就诊检查的情况、住院目的及初步诊断。

（六）入院患者在出入院管理处应按要求办理住院手续。急、危重症患者（包括重点病种，如急性创伤、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等）在急诊留观结算处办理住院手续。危重患者由门诊、急诊医护人员护送患者到所住病房，向病房值班医师和护士交代需告知事项，病房值班医师和护士及时接诊。

（七）患者住院期间不许请假离院；遇有特殊情况，应由患者本人履行请假手续。

第二条出院

（一）患者的出院事宜由病房主治医师根据患者病情决定，提前一天通知患者或家属，作好离院准备。住院医师负责整理患者病历，完成各种医疗文件，开出医嘱。

（二）出院诊断证明书内容可包括：①患者入院、出院日期；②患者所患疾病诊断；③手术及特殊治疗名称及日期；④患者出院医嘱；⑤建议复查日期；⑥建议休假期。出院诊断证明一式两份（产科参保患者三份），一份由出入院管理处保存，另一份由出入院管理处盖章，交患者作为住院医学证明保管及使用，产科第三份交医保中心。

（三）出院记录应按规范书写，主要内容有：①入院、出院日期；②入院、出院诊断名称；③入院时情况；④治疗方法、效果；⑤出院时情况；⑥出院带药;⑦出院的注意事项及康复指导。出院记录一式两份（参保患者三份），一份保存在病历中，另一份由出入院管理处盖章，交患者保管以指导就医，第三份交医保中心。

（四）出院时主管医师须向患者及家属说明病情转归情况、出院后注意事项、营养指导、康复指导、复查时间并记录于病历。护士负责检查用具，清点被褥，整理床位，进行终末消毒。

（五）患者提出自动出院要求时，主管医师须向患者及家属说明出院可能对患者产生的影响及注意事项，记录于病历中，请患者及直系亲属签字方可办理出院手续。

（六）医生在医嘱上开具出院带药时应只开与本次住院有关的药品，并向患者交代用药方法，由护士按医嘱领药后交患者或家属（医保患者按医保制度执行）。

（七）患者未遵守医院相关规定，离院超过24小时，按自动出院处理。

第三条入出院手续办理

（一）病房护士站负责安排床位，并通知出入院管理处；出入院管理处负责办理入院手续，并向患者介绍住院病房的楼层位置。

（二）办理入院手续时，出入院管理处应审查：加盖门诊诊断章的入院通知单、身份证，参保人员应审查医保卡，享有工伤保险人员应审查工伤证。住院患者应交纳住院预交金（现金、支票、银联信用卡均可）。

（三）患者姓名、性别、年龄、单位、地址、电话联系人、医保信息等一般情况，由出入院管理处负责入机。

（四）住院患者住院期间如果有外检费用，应在检查后及时将费用清单和收据交到结帐处，出院当日退还患者外检费用。

（五）出院前一日开出院通知医嘱及带药处方，由护士将病历送至结算处进行结帐。结帐处结算完毕由医保办公室审查无误后，患者或家属持住院押金凭证办理出院手续。

（六）病房需凭结帐收据发给患者出院带药、诊断证明书、出院记录、出生证明等，到出入院管理处盖章，清理收回患者住院期间所用医院物品。患者办理出院手续后，方可离开病房。

抢救室工作制度：

1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。

2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用

或外借。

3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4.每日核对一次物品，班班交接，医.学教育网搜集整理做到帐物相符。

5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

8.每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。

第19篇：出院感谢信

患者出院感谢信范文

尊敬的院领导：

我于xx年3月29日因双侧精索静脉曲张住入贵院，入院后贵院安排经验丰富的泌尿科余清平主任、查斌、徐向军和宋涛大夫以精湛的医术于xx年4月1日为我及时进行了手术医治，如今我出院康复良好!请接受我全家以及我们单位对贵院的衷心感谢! 在我写这份感谢信时情不自禁的想起我入院、住院、复查时一场场、一幕幕，感激的心情抑不住心中的汹涌澎湃，层峦跌宕。忘不了余清平主任，查斌和徐向军大夫到了下班时间也不能回家，到了吃饭时间也不能吃饭，坚守手术室为我做手术，忘不了泌尿科全体护士人员床头床尾辛劳地忙碌，更忘不了你们分析病情的投入!作为一个男人来说泌尿系统出了问题该怎么办，由于我对医学知识的一知半解，没少给大夫找难题，添麻烦。可你们从来不温不恼，总是耐心讲解，尽力满足我的要求。正是由于你们的良苦专心，才使得治疗方案得以顺利且有效地进行下去。然而在我事过几日明白之后，赶过去向你们道歉时，你们所表现的理解和宽容大度也是少有人能及的。还有你们对病人的责任感、对工作的一丝不苟，同样让我感激和钦佩。你们以高尚的医德，精湛的医术，不辞劳苦、任劳任怨的优秀品质，浇铸了你们—— 一个医生的高大形象。在新年即将来临之际，请接受我再次感谢医院各级领导，还有泌尿科全体医护人员!愿你们身体健康，全家幸福，一生平安! 此致! 敬礼!篇2：感谢信

感谢信

今天，我怀着非常感激的心情，感谢医德高尚、医术精湛的好医生——骨科医师肖登科以及骨科病房的全体医护人员。

我叫喻亚强，家住江南小区，今年7月下旬因腰椎间盘突出病急性发作，导致左腿不能动弹，腰部僵硬，不能弯曲，非常痛苦难受，不能正常行走，只能趴在床上吃喝拉撒睡，到医院做了个磁共振，结果显示，突出部位很严重，第二人民医院医生说必须做手术才能治好，我不想做手术，正当我为到底是做手术还是不做犹豫不决、踌躇不定时，经同事介绍来到商洛市中医医院肖登科大夫处求诊，肖大夫非常亲切的接待了我，询问了我的病情后，也知道我不想手术治疗时，肯定的说：“可以保守治疗”。经过肖大夫20多天的细心治疗和几次手法复位，以及骨科病房全体医护人员的精心护理，我的腿由刚入院时驻着拐杖而来，到出院时能走着回家，我真是如获新生，高兴极了！出院

时，肖大夫细心的叮嘱我出院后应注意的事项，并教我如何做功能恢复锻炼。出院后，我按照肖大夫的叮嘱，好好休息和适当锻炼，经过一个多月的康复，我的腰和腿已经和以前一样灵活、自如。

肖大夫医术精湛，医治手法巧妙，特别

是对病人不欺骗，不隐瞒病情，对病人十分负责任，尽心尽力的品质令我敬佩，我的感激之情无以言表。现在我已完全康复，为了表达我的感激之情谨以此信向骨科病房肖大夫和全体医护人员表达我的谢意。同时，也感谢贵医院培养了这样优秀的医务人员。谢谢二零一四年十月篇3：给医生的感谢信范文

给医生的感谢信范文

尊敬的宣武医院领导：

今天，我怀着感激的心情，向您们反映医德高尚、医术精湛的好医生——骨科主任医师刘利民和骨科病房主治医生王伟

我叫张宏（笔名），去年11月11日因“晚间到一家私人商店购物，本人因有高度的近视只顾低头看台阶没有看到玻璃门关闭着，结果一头碰撞踉跄时身体失重后重重地从台阶上摔下来，造成左手腕粉碎性骨折，当时去了复兴医院急诊正骨处置后，又过两三天复查后不合格医生建议住院手术，当时复兴医院没有床位只好转入贵医院，入住贵院三楼骨科病房，经刘主任医生和王主治医生接管后。他们认真检查诊断，由于我的伤势较重错过了最佳手术时期做内固定条件又不具备，决定给我进行左手腕外固定手术。当时我心里很恐惧有些不安，他们便安慰向我详细解释了做外固定手术的原因、相关情况以及手术材料的费用情况，并根据与我协商的结果确定手术所用的材料。我看到他们胸有成竹的表情后心稳定了。11月20日是一个星期六他们放下休息不辞辛苦特意加班为我做手术，由于准备工作做的很充分，我的手术做的很成功，手术后，住在医院中，我得到了刘主任医生、王主治医生和其他医护人员们无微不至的关心和护理，好似亲人一样使我的伤势得以顺利恢复在本月26日出院。在我出院哪天刘主任和王医生分别再三叮嘱我要好好的休养定时到医院做复查。由于得到贵医院好医生们高超的医术治疗和康复指导，我的伤势康复的很快，在第八周后再次住进贵医院骨科病房做取固定物手术，接管医生还是刘主任和王医生他们用熟练的医术摘取下我左手臂上的固定物后，每天在查房时都要细心询问有什么不适、检查伤口是否

朝阳【wlsh0908】整理

长好了，帮助病人做功能恢复，我很感动并感谢他们！对我这样一个没有任何关系的病人不光治愈了我的病，还温暖了我的心，我的感激之情无以言表。现我已基本康复出院了，为了表达我的感激之情谨以此信，向医院领导反映他们；请您们弘扬他们的精神，并请您们向骨科病房刘主任和王医生转达我的谢意。同时，也感谢医院培养了这样优秀的医务人员。从他们身上充分体现了宣武医院医生的良好的医风医德。春节将到来我预祝好医生们春节快乐、阖家欢！

朝阳【wlsh0908】整理篇4：感谢信书写和谐医患关系

感谢信书写和谐医患关系

近日，医院院办收到一封出院患者寄来的感谢信，信中他表达了对消化内科医护人员在他住院期间给予精心治疗、护理的感激和赞扬之情。

一封感谢信，融融医患情。其实，这只是医院收到的众多感谢信中极为平常的一封。感谢信作为最传统的表达感谢的方式，在通讯手段高度发达的今天，依旧散发着独特的魅力，洋溢着医患深情。

“一声尊称，拉近了医患间的距离；一声问候，让病人心中温暖。”

“您对我们病人很负责、尽心，为了我们的健康，您总能因势利导、不厌其烦的接受我和家人的咨询。您不但懂得怎么样照顾病人，更擅长对病人心理的安慰。正因为您细心的照料、温和的安慰，让我虽然身在疾病中，却消除了紧张、减缓了焦虑，很是感谢。”

“她每一次都是那么精心、细心又耐心地为我处理伤口，不怕脏不怕累，并且还教我各种注意事项。经过一个多月的精心治疗，别的医生束手无策的病奇迹般的好起来了。她不但医术精湛，更可贵的是医德高尚，希望每个医护人员都能发扬这样的精神，给我们患者带来希望和光明，增强治病的信心。”

“千言万语的感谢只能汇成一句话——愿你们身体健康，工作顺利„„”

“真诚期待你们继续保持优质的服务品质，在今后的工作中位更多的病人及家属带去福音！”

这些信件有的是患者亲笔书写，有的是不识字托人代写，也有的是患者家属特地寄来，虽然执笔人各异，文化程度也不同，但这些质朴的语言都透露着同一个主题：表达对医务人员的感激和赞扬之情。从信中内容来看，很多令患者感动的地方是一些大家平时不在意的小事。医生护士的一句不经意的言语，一个自然的举止，甚至一个神情、一个微笑，都能够让患者的情感需求得到满足，他们的需要是如此简单而朴实。医院的人文关怀，温暖着患者的心。这些感谢信，代表着一种心情、一种民意，一种真诚的希望，一种对久违的医德、人性的光辉的肯定和呼唤！建设和谐医患关系在于踏踏实实做好份内工作，在于每一个医护人员的每个工作细节，而不是高高挂起的不可企及的目标和愿望。收到患者的感谢信，对于医院来说，既是一种肯定和鼓励，也是一种鞭策和希望。只有将患者生命健康视为己任，用真心、爱心、同情心、细心和耐心，让病人感受亲情般的温暖，用无私的关爱、奉献、真诚与服务呵护患者，为患者解除疾苦，才能继续赢得患者的信任。

最近，河南科技大学第一附属医院血液内科收到了一封感谢信。信纸虽轻，却饱含了曾在生死边缘徘徊的患者，对全力救治自己的所有医护人员的无尽感激。

前不久，患者李三妞因慢性粒细胞性白血病，入住该院血液内科接受治疗。因为性格的原因，多愁善感的她每每想到自己的病情、为给她借钱治病，而四处奔走的丈夫，常常泪如雨下，甚至一度放弃了治疗。

为稳定患者情绪，激起她生的信心和勇气，该院血液科科主任阮林海、主管医生闫妍每天都和她谈心，时刻关注着她的病情发展。

在李三妞进入骨髓移植舱后，舱内的护士们也是细心的给她喂饭、穿衣、擦拭身体，24小时密切关注她的病情变化，并不时在她情绪低落时耐心劝慰，给予心理疏导，帮助其建立战胜疾病的信心。

这一切，都被李三妞看在了眼里，记在心中。

紧接着，经过51天的无菌治疗，李三妞终于顺利出舱。血液内科的医护人员特意为其办了欢迎仪式。

在爱心，亲情，鲜花的簇拥下，李三妞流出了幸福感恩的眼泪。她在感谢信中说到：“是血液内科的全体医护人员给了我生的希望，在我最痛苦的时候拉了我一把，让我不绝望不放弃，坚持到了最后。谢谢你们！”篇5：白血病大学生出院后的感谢信范文

白血病大学生出院后的感谢信范文

尊敬的老师、同学们：

住院这么长的时间，对我来说是一段特殊的经历。从刚开始在泉州的以为住院一个多月讲究可以健健康康回家到迫不得已转院飞到北京，再到做好化疗进舱准备移植最后移植成功出院休养，这期间经历了太多，无法用言语形容。在泉州的时候，是爸爸、大伯叔叔三个人在轮流照顾我。刚开始的几天，几乎天天输液到凌晨，每天晚上，爸爸总是要等到所有的液体输完才肯躺下睡觉。那几天我总是吃不下，但是不知道为什么每次只要是大伯喂我喝粥，我总能喝下一大碗。叔叔想得最周全，他能把一切需要用的但是暂时又不太会想到的东西准备齐全。谢谢你们，谢谢你们让我不觉得孤单，不觉得是自己一个人在跟病魔战斗，我爱你们。

因为我的家境并不算富裕，不得不向村里的亲朋好友伸手借钱，每次医院里催着要交钱的时候，乡亲们总是会及时的地帮我们垫上。堂弟将我的消息发到网上后，许多热心的网友纷纷献来爱心，积少成多，解决了燃眉之急。为了得到更好的治疗，辗转到了北京的空军总医院。京华公益慈善基金会一得知我们到了北京，马上派人来看望我们，真的非常感谢你们。转到北京的时候已经是7月21日了距离9月份开学只剩一个月，我的同学们，我亲爱的同学们，他们居然还在淘宝里搞了一个爱心认购，积极的为我筹集医疗费，而且他们还说开学后会发动学校为我捐款，听到这些我感动的落泪了，有这么一群好同学，值！我下定决心，不管治疗过程多辛苦，我都要活着！

在化疗的

7、8个月里，爸爸为了照顾我，把工作辞去了，连大肚子都没了，消瘦了好多：妈妈每天做饭给我吃，她自己到最后居然贫血，之前检查妈妈一直都是很健康的。空军总医院里的医生都很好，一住院就马上榜帮我在中华骨髓库里找配对的骨髓，当得知找到与我相匹配的骨髓时，爸爸、妈妈终于露出一丝笑容。后来，通过病友，我们得知“思源”基金会对像我这种情况有补助，我们马上向他们申请，因为实在不好意思再向乡亲们再借钱了。最后，

“思源”基金决定向我们补助20万，当时别提有多高兴了，进舱的费用由了着落。 xx年1月14日，按照安排，我住进了移植舱，开始最后一次的大剂量化疗，准备移植。1月25日，随着鲜红的骨髓和造血干细胞的输入，移植大致结束，接下来就等着慢慢恢复。在回输干细胞的那一天，中华思源扶贫基金会特地让记者来跟踪报道，也是在那一天，许多网友和爱心人士再次得知消息，纷纷汇来爱心捐款。真的非常感谢“思源”，感谢众多网友和爱心人士，感谢大家对我的关心和帮助。现在，我已经出仓病出院，回到泉州老家休养，原谅我到现在才想起来要感谢大家。我现在很健康，我会加油、努力，实现当初学医时的诺言，学好知识，扎实技术，回报社会。