出 院 记 录
姓名：张三
性别：男
年龄：66岁
入院时间：2011-3-21
出院时间：2011-4-6 入院诊断：
1、胆囊结石并胆囊炎；
2、胆总管囊肿？
出院诊断：
1、胆囊结石并胆囊炎；
2、胆总管囊肿；
3、尿道感染；
4、左肾多发小囊肿。 入院情况：患者以“反复右上腹痛1年余”入院。入院查体：体温36.3℃
脉搏76次/分
呼吸20次/分
血压130/80mmHg。全身皮肤、粘膜无黄染。巩膜无黄染。胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率76次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，余腹部未及明显压痛、反跳痛，麦氏点无压痛。肝、脾肋下未触及，肝区及脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
院内检查：血常规、尿常规、粪常、生化全套、凝血四项、输血四项、血气分析、肿瘤四项、心电图、DR胸片未见明显异常。上腹部CT：胆囊结石，肝内胆管轻度扩张及胆总管局部扩张，建议MRCP检查；右肾盂及输尿管上段稍扩张，壶腹型肾盂？；左肾多发小囊肿；肝脏、脾脏及胰腺未见明显异常。MRCP：肝门区胆管局限性扩张；胆囊结石；左肾囊肿。术后病理：胆囊结石并胆囊炎。
治疗过程：入院后经完善相关检查，患者诊断明确，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经与家属沟通，家属同意先行胆囊切除，胆总管情况随诊观察，必要时再考虑手术治疗。于2011-3-30在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后经抗炎、输液，患者逐日恢复好转，腹部切口愈合良好，以Ⅱ/甲愈合，切口缝线按期拆除。
出院情况：患者一般情况可，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无黑便、血便。出院查体：全身皮肤、巩膜无黄染。心肺未见异常体征。腹部切口愈Ⅱ/甲愈合，腹软，全腹未及压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，无包块，肝区、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
出院医嘱：
1、门诊随诊，定期复查肝胆B超。
2、注意休息，加强营养。
医师签名：
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