推荐第1篇：门诊病历书写
门诊病历书写范文
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
推荐第2篇：门诊病历书写要求
门诊病历书写要求
来源： 作者： 时间：2010/12/29
门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复
门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治
门诊病历书写制度
1、门诊病历封面及首页填写完整。
2、门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检 ( 各种阳性体征和必要的阴性体征 ) ，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。
3、间隔时间过久 ( ) 或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。
4、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
5、请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。
6、被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。
7、门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。
8、门诊病人需要转院检查和治疗时， 应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批
校医院2008年11月20日
推荐第3篇：门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。
2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。
3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
4、医师签字要签全名。
5、初诊病历书写要求：
⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；
⑵有就诊日期；
⑶有患者主诉、病史、查体；
⑷有检查、初步诊断、处置；
⑸有医师签名。
6、复诊病历书写要求：
⑴有就诊日期；
⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；
⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；
⑷有处置、复诊时间；
⑸有医师签名。
7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。
9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。
10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。
11、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。
推荐第4篇：儿科门诊病历书写
目的要求】
一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。 【学时数】3学时
【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。 【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。 (二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。 (三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。 (五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。 (六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。 (三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史
(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 (五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。 (六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。 (七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。 (八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：
2001年10月10日8Am， 儿科， 男，4岁 咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。 患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。
诊断：急性支气管炎 处理：
青霉素注射液 80万u×6支
用法： 80万 肌注 每日二次(皮试) 复方阿斯匹林片 0.1×6
用法： 0.15 发热高于39℃时口服。
医生签名：宋新民
儿科门诊复诊病历示范二： 2001年10月5日8Am 儿科
“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。 体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。 处理：
磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶
用法: 4ml 每日二次
医生签名：宋新民
三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一) 门诊处方规则：
1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。
2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。
3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。
4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二) 儿科门(急)诊处方格式：
姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日 R：剂型 药名，剂量 用药总数量
用法：每次量(注明单位) 给药途径(口服不必注明) 每日次数 Inj.Pencilline 80万u× 6 Sig：80万u im Bid Tab．APC 0.1×6
Sig：0.2 SOS． 医生签名：宋新民
四、儿科门诊常用药物及剂量：
1、青霉素Penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶) 2.5～5万u／kg?d． 分2次肌注，皮试阴性后用。
2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。
3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，
新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。
4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒， 125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。
5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲剂0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。
6、罗红霉素 (50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。
7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。
8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g) 2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。
9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。
10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片) ，10mg／kg／d，分3次口服。
11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，针剂：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。
12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒) ，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。
13、制霉菌素 (50万u／片)
新生儿：40万u～80万u／日 分四次口服 2y：100万u～200万u／日 分四次口服。
14、复方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。
15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次 ，肌注或静注，注射速度要慢。
16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。
17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～2mg／次。
18、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml／岁?次 ，一日3～4次口服。
19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。
20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。
21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。
22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：0.5～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀释后静滴。
24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。
25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖浆：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。
26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg／m1)。驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服； 驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。
27、强的松：Prednisone，(片剂：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。
推荐第5篇：妇科门诊病历书写
姓名：罗珊 性别：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现
时间：2009年11月25日 主诉：停经38天
现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+） 既往史：体健
月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式
阴道：畅，分泌物量中，乳白
宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
初步诊断：早孕
处理：B超（孕80天左右）
腹痛、出血随诊
陈**
09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+） PE:外阴：（-) 阴道：畅，分泌物量少，略黄
宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大 宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
白带Rt：细35% 三度 6：4 IMP:早孕
阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7 B超
腹痛、出血随诊
推荐第6篇：眼科门诊病例书写
眼科门诊记录
门诊记录
姓名 冯立章 性别 男 年龄 15 门诊号 910903 初诊记录
1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。
患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。
体检 远视力 右眼0.8 左眼1.2近视力 右眼0.9 左眼1.2 右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。KP灵敏。
，Tyn
，瞳孔圆，稍小，对光反应左眼外眼 。
处理
1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即
2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h 4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日 5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼 6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日 7.复方维生素B片#40，#2 3/日 8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日
诊断
树枝状角膜炎，右眼
祝雷 复诊记录
1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。
体检 右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。
处理
1.3%碘酊烧灼溃疡面，即
2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即
3.其他治疗同前
祝雷
急诊记录
（一）
姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18 门诊号 910917 1991-9-17 15：25 右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。
体检 视力 右眼0.1 左眼1.2 右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。瞳孔大小正常。
处理 诊断 1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即
2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即 3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即 4.去痛片#10，痛时服1片 5.维生素B2 5mg×20，10mg3/日 6.维生素AD#40，#2 3/日 7.明晨门诊复查
急诊记录
（二）
角膜结膜碱烧伤，右眼
祝雷
姓名 陈瑶琴 性别 女 年龄 60 门诊号910917 初诊记录
1991-9-17 20：10 右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。
今日清晨因家事心情不快，8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊，自服去痛片2片，并滴消炎眼药水，无好转。午后起眼痛加剧，并感右侧头痛，不思饮食，恶心，曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片，症状仍不减，即来院急诊。
以往在阅读报刊或看电视稍久后，常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛，休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。
体检 视力：右眼手动1m 左眼0.4 右眼睑稍肿，球结膜中度混合充血，角膜雾状混浊，前房很浅，虹膜纹理不清，瞳孔中度散大，约5×6mm，呈竖椭圆形，对光反应消失，晶状体皮质楔形混浊，眼底不能窥见。
左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，视盘色泽正常，边界清楚，C/D=0.5，视网膜动脉反光增强，动、静脉比例正常，黄斑区。
测眼压（修兹眼压计）右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg) 左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg) 处理
1.50%葡萄糖液60ml IV stat 2.乙酰唑胺250mg×20，S.250mg q6h ，首剂加倍 3.氯化钾0.3×20,S.0.3tid
4.氯氮 （利眠宁）10mg×20,S.10mg tid 5.甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg×1,S.10mg 1M stat 6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×2，滴右眼，q15m，2h 后改q1/2h；左眼qid 复诊记录
诊断
1.原发性闭角型青光眼，双眼急性发作期，右眼临床前期，左眼 2.老年性白内障，膨胀期，双眼。
祝雷
1991-9-18 急性发作期青光眼老人，昨经治疗后眼痛减轻，视物稍清楚，无头痛、恶心。
体检 视力 右眼0.1 右眼球结膜混合充血+，角膜轻度水肿，前房较浅，瞳孔缩小，约为3×2.5mm.
测眼压：右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg) 左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg) 处理
1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼，tid 2.其他口服药物同前。
祝雷
（韩志明 朱莉 奚寿增修订）
急诊记录
（三）
姓名 张银生 性别 男 年龄 58 门诊号 920217 初诊记录
1992-2-27 21：00 左眼被柴爿击伤左眼，即感左眼疼痛，流泪、视物不清，并有少量和血水流出，片刻后眼睑青肿，经当地卫生院诊治，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给予三七药片及去痛片口服，服药后自觉眼痛减轻，午后起感左眼胀痛逐渐加剧，伴左侧头痛、恶心、呕吐2次，再服去痛片后疼痛不减，再去卫生院复诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵，安定后转至本院。
体检 视力 右眼0.8 左眼 指数/10cm 右眼 外眼无特殊，晶体皮质轻度混浊，眼底见视盘正常，视网膜动脉变细，反光增强，A：V=1：2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。
左眼 上、下睑青紫肿胀，皮肤无破损，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部12点～2点处离断，瞳孔中度数散大呈D形，颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及。指测眼压T+2。
处理
立即入院
初步诊断
左眼部钝挫伤
1.继发性青光眼 2.前房积血（++） 3.晶体半脱位 4.虹膜根部断离 5.玻璃体积血
6.角膜擦伤 7.球结膜裂伤，结膜下出血 8.上下睑皮下出血
李建
出院小结 1992-3-17 患者因左眼被柴爿击伤后15小时，感左眼疼痛、视力下降，伴头痛、恶心呕吐，于今年2月7日午夜急诊入院。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12~2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T+2。入院后即将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。目前左眼视力1m指数，+10.00DS→2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。据此决定出院治疗。今日出院，共住院19日。
出院诊断
1.挫伤，左眼（1）青光眼，继发性（2）前房积血（++）（3）晶体半脱位（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂（5）虹膜睫状体炎，外伤性（6）玻璃体积血（7）角膜擦伤（8）球结膜裂伤及结膜下出血（9）皮下出血，上下睑
2.砂眼Ⅱ+，砂眼性角膜血管翳，双眼
3.白内障，老年性，初发期，双眼
4.老视，右眼
5.高血压病Ⅱ期，原发性；视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼。
6.残冠|5，龋病6| 嘱咐
1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼，4/d 2.1%阿托品眼液滴左眼，1/d 3.安妥碘0.4g1M 1/d 4.Vit C 0.2g 3/d 5.避免剧烈运动，1周后复诊
李如初/祝雷
复诊记录
1992-3-24 左眼挫伤，晶体半脱位及继发性青光眼，行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查，左眼无疼痛感，时有异物感，分泌物较多。
体检 视力 右眼0.8 左眼 指数+1m+10.00 DS→0.2
左眼结膜轻度充血，上角角巩缘线部分外露，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔居中，药物性散大，玻璃体下部絮状混浊，眼底无异常发现。
眼压 右眼 5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa 处理
1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d 2.Vit C0.2g 3/d 3.ATP 20mg 3/d 4.安妥碘注射液0.4g1M 1/d
推荐第7篇：门诊日志书写要求
门诊日志书写要求：
1、每本门诊日志封面左下角标注序号（即第几本）、门诊日志黑体字下方标注此本日志开始及结束日期。
2、每班分诊护士下班前统计好本班次就诊人数及住院人数。
例：2013年11月11日 日班：
就诊总人数：人
其中：急诊：----人内科---人外科---人
神经内科----人
皮肤科----人
……
收住院人数：----人
分别是哪些科，各收多少人。
3、每月第一天分诊护士统计上月工作量，包括：上月就诊人数，收入院人数等。
4、换本时仍按上述要求做。
5、收入院病人登记本、与病房及120交接登记本的封面书写要求与门诊日志要求相同，请大家严格按要求执行。
门诊日志书写要求：
1、每本门诊日志封面左下角标注序号（即第几本）、门诊日志黑体字下方标注此本日志开始及结束日期。
2、每班分诊护士下班前统计好本班次就诊人数及住院人数。
例：2013年11月11日 日班：
就诊总人数：人
其中：急诊：----人内科---人外科---人
神经内科----人
皮肤科----人
……
收住院人数：----人
分别是哪些科，各收多少人。
3、每月第一天分诊护士统计上月工作量，包括：上月就诊人数，收入院人数等。
4、换本时仍按上述要求做。
5、收入院病人登记本、与病房及120交接登记本的封面书写要求与门诊日志要求相同，请大家严格按要求执行。
门诊日志书写要求：
1、每本门诊日志封面左下角标注序号（即第几本）、门诊日志黑体字下方标注此本日志开始及结束日期。
2、每班分诊护士下班前统计好本班次就诊人数及住院人数。
例：2013年11月11日 日班：
就诊总人数：人
其中：急诊：----人内科---人外科---人
神经内科----人
皮肤科----人
……
收住院人数：----人
分别是哪些科，各收多少人。
3、每月第一天分诊护士统计上月工作量，包括：上月就诊人数，收入院人数等。
4、换本时仍按上述要求做。
5、收入院病人登记本、与病房及120交接登记本的封面书写要求与门诊日志要求相同，请大家严格按要求执行。
门诊日志书写要求：
1、每本门诊日志封面左下角标注序号（即第几本）、门诊日志黑体字下方标注此本日志开始及结束日期。
2、每班分诊护士下班前统计好本班次就诊人数及住院人数。
例：2013年11月11日 日班：
就诊总人数：人
其中：急诊：----人内科---人外科---人
神经内科----人
皮肤科----人
……
收住院人数：----人
分别是哪些科，各收多少人。
3、每月第一天分诊护士统计上月工作量，包括：上月就诊人数，收入院人数等。
4、换本时仍按上述要求做。
5、收入院病人登记本、与病房及120交接登记本的封面书写要求与门诊日志要求相同，请大家严格按要求执行。
推荐第8篇：门诊病历书写证明
门诊病历书写证明
福建中医药大学成教院：
兹证明XXX同志于2014年7月7日-2014年11月21日在我院实习，实习期间书写门诊病历20份，且书写合格。 特此证明
实习单位（盖章）
2014年11月日
推荐第9篇：实习手册书写注意事项
实习手册书写注意事项
一、封面
1、专业名称：例如填写计算机网络技术专业或交通安全与智能控制专业等
2、班级：例如填写08301或09201等
3、实习单位：填写名称必须与手册最后的实习单位评语所盖公章显示的单位名称一致。
4、指导教师：填写系指定的教师姓名。
二、实习时间安排：
根据教学计划安排统一规定为：2010年9月13日开始，至2011年6月19日结束，要求纪录32周实习内容（不包括国家法定长假周）。因此，实习周记的篇数确定为32篇，每周一篇，不能多也不能少。【计算机09201：自2011年2月21日至2011年6月19日结束，共纪录16周，实习周记必须为16篇】
三、实习周记
1、篇数要求为32篇【计算机09201为16篇】
2、实习岗位：填写实习具体的工作岗位名称
3、日期：书写本次实习周记的日期，为本周末（星期六）的日期。
4、周记内容：首先列出本周的主要工作内容，然后总结本周的工作体会或工作收获。
5、指导教师评语：由指导教师书写出总结，对学生本周的实习做出评价。
四、实习报告
1、分四个方面书写：
实习名称：毕业实习
实习目的：培养独立工作和生活能力，锻炼工作纪律性，学会专业技能知识和社会需求的相互融合，具备应用本专业技能完成社会生产的工作任务。
实习过程：（学生书写）
实习总结：（学生书写）
2、书写要求
(1)实习过程：包括实习单位的概况、实习岗位的名称、实习岗位的性质及特点、实习岗位的工作规范、对从岗人员的职业能力和素质要求、实习岗位的工作过程。
(2)实习总结：通过本次实习，对所学专业有何新的认识，从事的实习岗位在哪些
方面与本专业有关、用到了哪些专业知识，学习到了哪些新专业知识（包括本专业和非本专业）、本专业的那些技能能够得到充分发挥、本专业也该增加哪些方面的专业知识和技能培养等。最后总结实习的收获（从专业与社会结合、了解工作岗位对人才的基本要求、自己不足之处、今后努力的方向等几个方面描述）。
3、教师评语：
针对学生整体实习情况写出总结性评价，从实习态度、实习表现、实习是否达到目的、实习周记的填写情况等几个方面评价，成绩评定等级为优秀、良好、合格、不合格。
五、实习考勤表
1、认真填写姓名、班级（专业+班号）、实习单位全称。
2、考勤记录符号：出勤√，病假○，事假△，迟到∧，早退∨，旷工×
3、周记栏：周记按时完成√，周记未按时完成×
4、考勤周数必须与规定的实习周数一致。
5、出勤统计：统计并填写具体天数。
6、必须加盖实习单位公章且有指导教师签名。（学院统一安排的必须是指定单位的公章）
六、实习单位评语
1、由实习单位负责人给出学生在该单位实习的总结性评价，从工作态度、工作纪律、专业知识学习与应用等方面给出评价。
2、实习成绩由实习单位综合评定,等次分为：优秀、良好、合格、不合格。
3、实习单位加盖单位公章并填写日期。
七、指导教师评语
由指导教师给出学生在实习阶段的总结性评价，从工作态度、工作纪律、专业知识学习与应用等方面给出评价。
八、学生成绩考核表
指导教师根据学生实习情况分别对前三项评定出成绩，评定等级为优秀、良好、合格、不合格，最后评定实习总成绩，按百分制评定，并由学生所属专业教研室主任签名确认。
九、注意事项：
1、实习手册书写文字必须公整、清晰、行行平行，字号大小适中，不能涂改。
2、学生实习手册必须本人填写，不能代写。
3、实习单位全称（以单位公章所示信息为准）必须前后一致，实习单位印章必须
为公章。
4、本次实习有关事宜在交通信息工程系主页http://ietc.hncc.edu.cn/中刊登注意定期浏览。
特别注意：
1、凡涉及指导教师填写项及指导教师签名项学生本人不填写。
2、凡不符合以上各项要求的实习手册，必须更换手册全部重新书写，由此产生的手册费用及延期毕业由毕业生个人承担。
3、毕业实习的同学要经常浏览本系网站，以便及时得到有关信息。
4、毕业条件：全部课程合格、无缺交实训报告记录、实习手册合格、毕业论文合格、毕业答辩通过、获取计算机职业资格证书。
推荐第10篇：护士长手册书写标准
护士长手册书写标准
护理管理是医院的一个缩影，病房护士长是临床护理工作的组织者和领导者，病房护理管理的好坏取决于护士长的领导艺术和管理水平。为了提高护士长科学管理的能力，使之在工作中有章可循，能在千头万绪、情况多变的护理工作中，始终抓住重点，做到科学性和计划性，要建立护士长手册。填写好护士长手册，有利于加强护士长对病房的管理，提高护理质量，使全院护理管理达到标准化，也便于护理部对护士长工作的督促检查和指导。 原则：项目填写齐全，字迹清晰、规整，使用蓝黑钢笔。
表
一、护理人员情况
级别：写初、中、高。初级包括护士、护师；中级为主管护师；高级包括副主任护师、主任护师。
年终考核：填写年终一次性全面考核分数或十二个月考核的平均分数。
表
二、年计划：根据护理部的统一部署，拟定科室每年护理、教学、科研等计划。
表
三、月计划、周安排：条理要清晰，内容要具体。切忌先干后补记。
月计划与安排：根据科室的具体情况，结合护理部月重点，写出本科室月重点。
周计划与安排：为月重点的分解，写清本周完成几件事，突出“重点”两个字，要写的具体，否则就会千篇1律，如：业务学习等太笼统。
完成情况：写清是否完成，完成的时间、结果，未完成的理由。
切忌：完成、落实等简单概括。
表
四、护士长行政查房：每月一次，切忌不查只记。
查房类别：写行政。
查房内容：所有行政管理内容，每月查3---4项。
行政管理内容：
病区情况：门窗玻璃，房屋水电，安全保卫，病房管理，病区卫生，器械维修，物品的请领与保管，抢救药品、物品的准备等。
护士方面：护士仪表着装，劳动纪律，服务态度，规章制度执行情况，各级护士职责履行情况（按职称上岗情况）等。
病人情况：病房秩序，病人意见，病人住院须知掌握情况，病人住院制度执行情况等。
内容摘要：具体记录查了哪些，查的结果怎样。
评价：检查的结果好坏，与原来比进步了还是落后了，今后须加强和改进的地方，或继续巩固。
表
五、护理质量检查记录
内容：所有护理质量检查标准中的内容。如：护理文件书写，三查七对执行情况，医嘱执行情况，技术操作规程，消毒隔离，基础护理，分级护理，健康教育（护士健教部分），出院指导，当班护士工作执行情况。每周记录1----2次，每月单独记录一页（包括正反两面）。
扣分原因及责任者：问题写在前，责任者写在后，中间留一空格。
日期：按年---月----日格式。
扣分：要对存在的问题逐项扣分，并与月考核分数相符。
护理部检查签字：护理部每月或每季检查一次并签字，结合对科室护理工作的实地检查，予以评分，检查结果在全院护士长会上讲评，并与科室质量检查挂钩。
表
六、好人好事记录
一定要记录，一个科室，十几个护士，不可能一年没有好人好事，护士长要善于发现，认真记录，以利于月底、年终总结、表扬，以激励大家积极奋进。 要记清时间、地点、人物、事情的原因、经过和结果。
表
七、论文登记
有发表论文登记，并有复印件，包括科研、科普文。 表
八、教学情况记录
带实习生、进修生：大专生由主管护师职称以上代教，中专生由护师职称以上代教。 小讲课内容：除科室小讲课外，代教老师针对学员讲课的内容。
考试成绩：学员所有院内、科内和单独的技术、理论考试成绩。
护理病历：改为护理记录。
表
九、护士考试、考核成绩
正面记录每人每月护理质量考核分数。
反面记录院内技术、理论考试分数。
表
十、护理大事迹
记录护理队伍中的特殊事宜，如：技术革新、创造发明，新技术引进；科室大事的解决方法与结果；人员动态；院内或科内护理人员活动及结果；大型会议、评比与奖励等。
表十
一、护士长例会记录
既参加全院护士长会议记录，一定要记清时间、地点、参加人、主持人、记录人、讲话人及讲话内容。
表十
二、护士大会记录
既科内护士会议（科务会）记录
记录次数：每月至少一次，只要开会就要记录。
记录方式：一定要记清时间、地点、参加人员、主持人、讲话人及讲话内容（按照会议记录的格式书写）
会议内容：（1）传达护理部会议精神。（2）每月护理工作小结，总结成绩，找出不足，并提出改进措施。（3）布置下月工作。（4）临时安排工作等。
表十
三、考勤：如实记录。
第11篇：团支部手册书写要求
《团支部工作手册》书写要求
一、基本要求
1.每本《团支部工作手册》以一年度为期限，主要记录本年度团支部成员信息及团支部工作信息。2012年度各学院团支部均采用校团委发放的第三版《团支部工作手册》。
2.《团支部工作手册》由各团支部书记带领支委会成员根据本年度工作开展情况完成。书写时要求字迹工整，用蓝黑色钢笔或黑色中性笔书写，不得打印。
3.《团支部工作手册》是对团支部工作的考核方式之一，在书写时要求实事求是，根据实际情况书写，不得有抄袭现象。
4.由校团委组织部定期对各学院团支部的工作开展情况及手册完成情况进行检查，各学院团委也可以定期反馈信息和问题。在年度评优中，校团委将成立检查小组对整年度各团支部的工作进行汇总评定。
二、内容要求
1.团支部组织机构：按照各项要求填写信息。“年度推优入党人数”为本年度推优入党成为预备党员人数。
2.团支部团员花名册：根据各团支部在籍团员的情况如实填写。其中学生党员、预备党员、转学生、留级生等不填入其内。
3.团支部非团员名册：只填写团支部非团员的信息。
4.团支部党员名册：填写团支部中党员的信息。（包括预备党员）
5.团支部入党积极分子名册：填写团支部入党积极分子信息，根据各学院党支部的实际情况填写。
6.团支部志愿者名册：根据实际情况如实填写。
7.团支部团员奖（惩）情况:团支部根据实际情况，填写奖惩情况。奖励包括国家、省、市、校、院级的各种荣誉。惩罚包括校、院级的各种处分、通报批评等。
8.团支部团员参与社会实践情况：根据团支部团员的社会实践情况填写，社会实践包括结对帮扶、暑期“三下乡”活动、志愿者服务、大学生支教、社会公益活动、大学生创业、兼职实习等多方面活动。
9.工作计划与工作总结：《团支部工作手册》共分为两部分，供一年度使用，工作计划和工作总结分别在每学期开始和结束时填写。
10.支部团员大会：支部团员大会是支部全体成员共同的讨论决定重要问题的会议。出席支部团员大会的对象应是支部全体成员。每年度至少两次支部团员大会。
11.支委会会议:根据各团支部的工作需求,每月至少开展一次支委会,做好近期工作的部署。
12.支部民主生活会：每年度召开一次以上的支部民主生活会（以团小组为单位），开展批评和自我批评活动，组织支部团员过好组织生活，加强团员意识教育，做好会议记录；搞好团员年度团籍注册。
13.团课：每年度两次以上，要有详细的会议记录和学习心得。
14.理论学习：每年度开展四次以上，除校、院理论学习活动外，团支部要集中进行理论学习，主题可以根据校、院理论学习的内容展开，也可以自行发挥。
15.主题团日活动：除参与校、院组织的主题团日活动外，每年度组织开展2次以上主题团日活动。做好活动计划、总结及相关资料采集。
第12篇：门诊日志规范书写要求
吴锡坤如玛丽医院 门诊日志规范书写要求
1、门诊部各科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人。
2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证真实可靠。
3、临床诊室门诊日志包括病人就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位(学生填写学校)、联系电话、病名(初步诊断)、发病日期、初诊或复诊等11项基本内容。
4、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要做好“疫情已报”标记。
5、检验科室登记项目应包括送检科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检验结果、检验日期等；
6、影像科室(含放射科、B超、心电图室等)检查登记应包括开单科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检查结果、检查日期等内容。
7、治疗室治疗登记括开单科室和医生、病人姓名、性别、年龄、治疗项目、治疗日期时间、操作人员等内容
8、各类诊疗登记本在登记时必须认真填写、字迹清晰、不得漏项，信息填写应详细。
第13篇：门诊医疗文书的书写
门诊医疗文书的书写
【要求】
医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。
【格式】
1．初诊格式：
×科、×年×月×日 主诉 现病史
既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果 初步诊断
处理与建议： 复诊预约：
医师签名：×××
2．复诊格式
×科、×年×月×日 病史：
（1）上次诊治后的情况 （2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现） 辅助检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断） 处理与建议： 复诊预约：
医师签名：×××
入站（所）患者护理评估书写要求
入站（所）服务对象护理评估是指护士对服务对象入站（所）时基本护理信息收集后的记录。
1．入站（所）患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，应在 24小时内完成。
2．入站（所）服务对象护理评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3．有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。 4．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
5．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。 6．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。
7．安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。
8．皮肤有破损或褥疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。 9．视力、听力有障碍应具体描述。
10．表中未涉及但对服务对象护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。
临时医嘱单书写要求
临时医嘱是指医师根据服务对象病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查X线片等。
1．医嘱由医师直接书写到医嘱单上。 2．“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。 3．输血需两人核对后方可执行，核对人均应在“执行护士签名栏”内签名。 4．医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 5．今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知服务对象并签名，执行时间为通知服务对象的时间。 6．要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。
7．临时备用的“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏写明“未用”，并在签名栏签名。
8．各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水或炭素墨水笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写做皮试时间。
9．因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间内用红墨水笔标明“未用”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。
10．需要将医嘱转抄执行卡的站（所），在临时医嘱单内可增设“核对签名”栏。
长期医嘱单书写要求
长期医嘱是医师根据服务对象病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。
1．长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。
2．开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该类医嘱护士应签名。 3．需要将医嘱转抄执行卡的站（所），可在长期医嘱单内增设“核对签名”栏。
安徽省计划生育技术服务医疗文书管理与书写说明
前
言
计划生育技术服务医疗文书是所有计划生育技术服务工作重要的科技资料和文书。文书的记录和管理是计划生育服务工作的重要组成部分，文书的质量是技术人员业务素质、服务质量和技术服务机构管理水平的直接反映，计划生育技术服务医疗文书和计划生育这一基本国策紧密相关，除含一般医疗文书的基本功能之外，完整、系统、准确的文书还是处理技术服务纠纷、节育手术并发症和医疗事故以及维权的重要法律依据。因此，为了提高我省计划生育技术服务水平,规范技术人员的服务行为，更好地开展计划生育优质服务，加强计划生育技术服务医疗文书统一规范管理，有其相当重要的意义。
针对我省目前计生技术服务机构医疗文书记录和管理现状，去年以来，我们多次组织省、市、县计生服务机构的领导、专家进行研讨，广泛征求临床技术工作者的意见，力求制定一套我省统一的技术服务医疗文书，便于广大技术人员在实际工作中操作应用，以期提高我们的医疗文书水平。
新的医疗文书是以《国家计划生育技术服务质量管理规范》和《妇产科学》及卫生系统的《病历书写规范》为蓝本，以现行的《执业医师法》、计划生育法律法规和《计划生育技术操作常规》为原则，结合计划生育技术服务的实际特点修订而成。新的医疗文书侧重于计划生育四项手术部分，取消了原有的县、乡两级文书，按照卫生部门要求分为住站和门诊两种类型，其中住站文书包括结扎（男扎、女扎）和引产，其余为门诊文书，未涵盖的部分参照卫生部门《病历书写规范》执行。填写说明主要包括三部分：
一、计划生育技术服务（医疗）文书的书写原则，
二、计划生育技术服务（医疗）文书的管理，
三、文书书写的说明。
修订过程中，我们反复斟酌，多次向卫生系统知名专家请教，确保文书的科学、规范、实用。由于我们的水平有限及客观条件的限制，修订的医疗文书中仍难免有疏漏和不当之处，请大家批评指正。
第 一 章计划生育技术服务（医疗）文书的书写原则
1、技术服务（医疗）文书书写的一般要求：
（1）住服务站记录一律用蓝黑或炭素墨水书写，门（急）诊文书和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
实习医务人员、试用期医务人员书写的文书，应当经过在本机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写文书。 （2）记录应当客观、真实、准确、规范、及时、完整。
（3）诊断和手术称谓应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药具名称用中文或英文、拉丁文。症状、体征应使用医学专业术语。
（4）各种记录单、报告单的项目，均应填写完整，不得遗漏，年龄应写实足年龄，不得写“成人”或“小儿”等。
（5）任何记录均应及时完成并注明年、月、日，并应记录准确时间，如2001年6月26日下午6时，可写作2001-6-26，18：00。各种记录告一段落或结束时，均应由记录者签名，以示负责。
2、门诊文书书写要求：
（1）门诊文书首页由门诊接诊医师逐项准确填写。 （2）初诊文书记录的主要内容：
主诉：扼要记录服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间。
简要病史：确切扼要记录现病史、避孕节育史、过敏史等，其他内容如有必要可酌情简要记录。 体检：记录阳性体征及有关的阴性体征。
辅助检查：如B超、妊娠试验等，分项列出。 初步诊断或诊断：依次分别列举。
处理方法：分别列举所用处置方法及药具，注意事项、复诊日期及随访要求等。 处方记录：应明确记载药名（品名）、单位剂量、数量、用法等。 署名：医师签署全名。
（3）复诊文书记录要点：重点记录上次门诊后的病情变化、药具使用情况及不良反应、辅助检查变化；重点检查上次发现的阳性体征及新发生的体征；诊断改变者应重新记录诊断。其余内容同初诊文书记录要求。
（4）门诊服务对象需要住站检查和治疗时，由医师填写明住站的原因和初步印象诊断。
3、住站文书书写要求：
（1）新入站服务对象必须写一份完整文书，由医师签名。
（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入站后8小时内完成。
（3）文书由实习医师负责填写，经住站医师审查签字，并做必要的补充修改，住站医师另写住站记录（入站志）如无实习医师时则由住站医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
（4）再次入站者应填写再次入站文书。
（5）各种检查报告单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于证明上。 （6）出站总结应在当日完成。
第 二 章计划生育技术服务（医疗）文书的管理
1、建立文书档案资料室：乡（镇）级计划生育技术服务机构，应设有专用的存放计划生育技术服务（医疗）文书的档案资料柜；县级以上计划生育技术服务机构应建立计划生育技术服务（医疗）文书档案资料室。有专人（或兼职人员）管理。归档、使用、保管等制度健全、管理严格，能为计划生育科技工作提供及时、周到的服务。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取档案资料。
门（急）诊文书档案的保存时间自服务对象最后一次就诊之日起不少于15年。
2、出站（医疗）服务文书的归档程序：
（1）服务对象出站前一天，经治医师应将住站文书检查核结，将出站诊断证明、出站后用药处方等填写、签名，由科室主任（站长或负责人）检查文书书写质量、各种记录是否齐全，补充完善并对文书进行质量评分后签名，于服务对象出站后的七天之内必须归档。
（2）档案资料室应将出站医疗文书再次检查、整理，按规定排序。
（3）将整理好的文书，加专门印刷的封面、封底，在封面上注明文书档案号、姓名、入站及出站日期，然后装订成册。
（4）档案资料室每月清点一次文书档案份数，如有缺少，应及时查找归档。
（5）已装订成册的文书档案，应进行登记并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类目录，便于查找管理。
3、文书档案的保管：
（1）计划生育技术服务（医疗）文书档案由档案资料室集中长期保存，不得散失或销毁。 （2）同一患者多次住站，应沿用上一次住站号，文书档案按先后顺序分册汇集装订。
（3）每月清查一次外借文书档案，对逾期未归还者，应及时催还归档并检查是否有损坏、失页、沾污等情况。 （4）定期对文书进行清查，如发现错位、漏档、破损等情况应及时纠正或修复。
4、医疗文书档案的使用和借阅：
（1）技术服务人员需使用医疗文书档案时，必须向档案资料室办理借阅手续，不得擅自取走文书档案。 （2）借阅或使用文书档案的人员，要对其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、损坏或丢失。 （3）凡因技术服务、教学、科研或其他特殊情况，如节育手术并发症鉴定、医疗事故鉴定等需要医疗文书档案时，可办理借阅手续，但借阅时间一般不超过4周，必要时要以续借。
（4）计划生育技术服务机构应当受理服务对象本人或其代理提出复制文书资料的申请： 复印或者复制的文书资料经申请人核对无误后，经手人签名并盖技术服务机构公章。 可以为申请人复印或者复制的病历资料参照卫生部门的有关规定执行。
（5）服务对象因病情需要转出本站时，应附有详细的技术服务（医疗）文书档案摘要。
（6）患者需会诊或转出治疗时，技术服务（医疗）文书档案由工作人员负责递送，不得交患者或亲属携带。 发生纠纷、计划生育技术服务事故争议时，服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在服务对象或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的文书由服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的文书可以是复印件。
第 三 章医疗文书填写说明
一、知情同意书
各项知情同意书必须有受术者本人/法定监护人/委托代理人的签名或指印，否则将视为无效。如为代签字，医生必须向签字者反复说明应为受术者承担一切手术风险。代签字人以受术者配偶为首选。
二、手术记录表
1、记录单编号方法同门诊编号，高危是与否用红笔在相对应的表述上划“√ ”表示。
2、一般性项目、姓名、性别等据实填写，不可空格，无法问及的写“不详”。
3、主诉：扼要记录，服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间，一般情况下，不宜用诊断名称或检查结果代替。
4、现病史：应围绕主诉进行描写。
5、月经史：按表格填写，无法问及时应在相应处写“不详”，不可用“无”或“不填”。
6、婚育史：表中孕产次，指到此次就诊时总怀孕次数和分娩次数。葡萄胎及异位妊娠均属于孕次，在既往史中详细描述。末次妊娠结局，指分娩或流产（早孕人流、药流、引产、自然流产）。
7、避孕史：据实填写，无法问及写不详，末次避孕方法指在本次就诊前最后一次避孕方法。
8、既往史、药敏史、手术史及体格检查参照卫生部门的《病历书写规范》执行。
9、妇科检查：阳性体征应用医学术语记录，无阳性体征写未查及异常，不可写正常。未检查者，写未查，拒绝检查者写拒查，不可不填。
10、辅助检查：参照卫生部门的《病历书写规范》执行。真实记录异常值，化验单粘贴附后。
11、各项手术操作过程的填写：应及时、准确、真实。记录表中如有可供选择的内容，应在相应的表述文字上用“√
”表明，不可用下划线。术前、术中，用药者写明药物名称，给药方法；术中异常情况，应在特殊情况处理一栏详细描述。例如，异常出血者应写明出血部位、出血量、等出血过程，并写出处理方法，用药情况、效果。术中处理中，给药写明药名、使用方法。如：甲硝唑0.4 3次/日×5天等。
12、诊断及处理：
诊断：以服务对象就诊时或者育龄妇女施行计划生育手术前检查的具体身体状况为依据，不作统一的“名词性”规定。
处理：写处理原则
13、医生签名及手术医生签名：应为检查医生、手术医生本人签名，不可他人代签。
三、健康处方及随访记录
健康处方发放：住站对象在出站时发放，门诊健康处方填写完整，术后交于手术对象或家属，并告知仔细阅读。随访表在每次随访后及时、准确填写，不可主观臆造，盲目填写。特殊记录中，应将随访到的特殊情况处理方法、建议描写清楚，应随访而没有进行随访或因故拒绝随访者也应在此栏中记录。
四、门诊医疗文书的书写要求
医疗文书首面应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊文书格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。
五、住站（所）医疗文书首页填写说明
1、医疗文书首页是提供临床住站（所）文书和电子计算机录入使用的重要总结资料，要求内容准确，字迹工整、清晰，不漏项目。
2、医疗文书首页的设计，考虑到服务对象身份识别、文书资料检索、服务站（所）管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，增加了身份证号、邮政编码、费用，需认真填写，保证质量。
3、余者凡列有方格的填写项目，均应在“□”内填写数字
4、切口愈合等级，如下表： 切口分级 切口等级/愈合类别
切口等级/愈合 Ⅰ级切口
Ⅰ/甲
无菌切口，切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口，切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口，切口化脓
Ⅱ级切口
Ⅱ/甲
沾染切口，切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口，切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口，切口化脓 Ⅲ级切口
Ⅲ/甲
感染切口，切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口，切口愈合欠佳
Ⅲ/丙
感染切口，切口愈合化脓
5、操作编码：指ICD系统的操作分类编码。
6、病理诊断：指各咱活检、细胞学检查及尸检的诊断。
7、过敏药物：须填写具体的药物名称。
8、文书质量评定：由医站（院）指定负责检查质量的人员根据《病历书写基本规范》（卫医发[2002]190号）执行。
六、入站（所）患者护理评估
参照卫生部门的《病历书写规范》执行。
七、护理记录书写要求
记录应体现专科护理特点，参照卫生部门的《病历书写规范》执行。
八、三测单书写要求
三测单用于记录服务对象的体温、脉搏、呼吸及其他情况。参照卫生部门的《病历书写规范》执行。 附：高危手术范围
1、年龄≦20岁或≧50岁
2、半年内有终止妊娠或者1年内有2次人工流产史或总计3次以上人工流产史者。
3、剖宫产术后1年内，哺乳期或长期服用甾体避孕药及带节育器妊娠者。
4、生殖道畸形或合并盆腔肿物者。
5、子宫位置高度倾屈或宫颈暴露困难者。
6、既往妊娠有胎盘粘连出血史者。
7、有子宫穿孔史或阴道宫颈穿破史者。
8、脊柱、下肢、骨盆病变截石位困难者。
9、并发内科严重器质性疾病或出血性疾病史者。
10、宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠，胚胎着床于剖宫产瘢痕处者。
11、宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或绝经1年以上者。
12、稽留流产，可疑异位妊娠，可疑滋养层细胞疾病者。
第14篇：西医内科门诊病历书写
西医内科门诊病历书写范文（初诊）
徐浦中医院 内科
2011-9-6
（主诉）胸闷、气急10天
（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约
5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早
病毒性心肌炎？
冠心病？
高血压病（Ⅰ级，高危）
（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）
（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
（3）心肌酶检查（正常范围）
（4）慢心律片 50mg×
100# 2# Tid po
（5）稳心颗粒10gⅹ20包
10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
（7）随诊，建议休息三周
（签章）签名:*****
徐浦中医院
内科
2011-9-16
复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎
频发室性早搏
高血压病（Ⅰ级，高危）
Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）
（2）丹参片
60# 3# tid （3）继续服用慢心律片， 1# tid （4）注意休息，随诊。
签名： ****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）
门诊病历模板
❶ 急性上呼吸道感染 主诉
流涕咽疼3天
现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检
查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼
❷上呼吸道感染
主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天
患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，
❸上感1 主诉
鼻塞，流涕，咳嗽3天
现病史
患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检
双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.
❹ 上感2 主诉 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检 一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺
上感3 主诉
流涕咽疼2天
现病史
2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.
❻ 上感4 主诉
流涕咽疼2天
现病史
2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检
心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼
急性上呼吸道感染（新生儿） 主诉
发热1小时
现病史
家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检
体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。
❽
急性支气管肺炎（小儿） 主诉
发热2天
现病史 （家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检
心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。， 腹部，平坦。
❾急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天
现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
❿ 急性支气管炎1 主诉
咳嗽10余天
现病史
10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详）。 体检
心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
⑪
急性支气管炎2 现病史
2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检
心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
⑫
急性支气管炎3 主诉
发热、咳嗽、胸疼5天
现病史
5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊. 体检
心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
⑬ 急性支气管炎4 主诉
反复发热、咳嗽5天
现病史
患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。
体检
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第
4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
⑭ 慢性阻塞性肺疾病
主诉
咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天 现病史
2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。
体检
T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝脾未触及。
⑮ 慢性肺源性心脏病 主诉
心绞痛
现病史
经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检
血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）
⑯ 肺炎
主诉
畏寒发热咳嗽1周
现病史
1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体检
体温:℃，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。
⑰ 支气管哮喘
主诉
反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
现病史
患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。
体检
血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）
⑱ 鼻出血
主诉
左侧鼻腔反复、间断出血3天
现病史
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
体检
鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
22 急性鼻炎
主诉
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
23 急性扁桃体炎
主诉
发热、咽痛伴吞咽痛3天。 现病史
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检
一般情况可，急性面容，体温380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
23 急性化脓性鼻窦炎
主诉
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检
右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
26 急性咽炎
主诉
咽痛伴吞咽痛3天。
现病史
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。
体检
一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
29急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
Imp：急性鼻炎
R：
1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
32急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
P.E：T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）
R：
1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3) 吉诺通0.3 tid 4) 鼻窦CT（冠状位）
5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗
签名：xxx
34慢性咽炎
主诉
咽部异物感1月。
现病史
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
体检
一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
35慢性咽炎 2004.11.25
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
Imp：慢性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid 签名：xxx
36急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
P.E：一般情况可，急性面容，体温380 C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性扁桃体炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽
3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid
5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn 签名：xxx
37急性咽炎 2004.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史
P.E：一般情况可。体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid 签名：xxx
50 急性胃肠炎
呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴
51慢性胃炎急性发作
主
诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1＋
天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒
Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
52 高血压
间断性头晕头痛5余年，加重1周
患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg，间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
53 冠心病
主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
54 冠心病
主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。
第15篇：中医门诊病历书写规范
中医门诊病历书写规范
姓名：
性别：
年龄：
科别：
＿年＿月＿日
（一般信息按门诊通用病历要求填写）
主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。 既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。 体格检查：（包括望、闻、切诊内容）
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。
脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。 实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分
析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但
门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。 治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名
或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量 “g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意 事项等。
2、中成药
3、非药物疗法
医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议
等。
医师签名（盖章）：×××初诊记录
中医门诊复诊病历规范
复诊日期：
主观症状的变化情况描述：
客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。 检查结果：必要的检查结果，没有可不填 辩证分析：对病情变化的简要病机分析：
诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。 治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟
方名或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写 剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药
3、非药物疗法
医嘱：
医师签名（盖章）：×××复诊记录
范例
姓名：刘×× 性别：女 年龄：29岁
科别：内科 时间：1994年2月5日（初诊）
主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。
既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。
体格检查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20
尿常规：GLU+ PRO+ WBC 0～5个/HP RBC 0～4个/HP
辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。
诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）
西医诊断：急性肾盂肾炎
治法：清热利湿通淋
方：八正散加减：
药：木通10g 车前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）
栀子10g
瞿麦10g
茯苓10g
黄柏10g 凤尾草30g 甘草5g
4剂， 头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。
医嘱：
1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。
2.按时服药，忌房事。
3.四天后复诊。
4.不适随诊。
第16篇：口腔门诊病历书写制度
病历书写制度
病人的临床原始资料是非常重要的，书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的，记录要完整、清楚，字迹不要潦草，不要涂抹病历。
病历必须精确的反映出初诊时病人的情况，以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。
一、病人的一般性资料
病人的病历包括以下一般资料，这些资料应该准确无误，并定期复查补充：
1、姓名、性别、年龄、出生日期；
2、地址（包括家庭地址和单位地址）；
3、家庭电话和单位电话；
4、手机号码（保证准确无误的情况下随时更新）。
二、全身病史
口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内，还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史，以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。
询问全身病史的时候，应该按照一定的程序进行：
●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿、结核等
●过敏：有没有因为服用某些食物而引起的不适，是否使用某种药物而产生不适 ●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病
●恶性肿留：癌症、白血病等，是否做过放疗、化疗 ●甲、乙、丙形肝炎，黄疸等肝胆疾病
●免疫性疾病：如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮 ●怀孕：预产期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治疗情况
●对药物或酒精的依赖性，如镇静剂、安眠药等 ●任何其他应该让医生知道的情况或问题
三、口腔病史
病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划，以及今后的诊所服务的参考资料。 主要包括：口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估，作为完整的口腔检查，以上各项都应该记录仔细、明确。
四、诊断和治疗计划
诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结论，所以诊断和治疗计划应该有完整的临床检查记录做为支持，这些资料都应在病例中详细的记录下来。
治疗计划：对病人接受的治疗项目必须做出完整的治疗计划，标注明确每一项治疗计划的金额，思路清晰，核算正确，然后在病历的首页首行注明病人所需要交付的总金额。对于病人拒绝的治疗项目，应写出适当的建议，给予正确的引导，尽可能的动员病人进行治疗，如实在不行，需要病人签字确认。对于需要改设计方案的病历，不能在原设计方案中进行修改，应在当天的复诊记录中从新书写，并标注出每一治疗项目的收费金额。
五、病程记录
病程记录要清楚有条理。在记录每次复诊的内容前，都需对上一次治疗后的症状进行正确的描述及检查。治疗项目的局限性也应记录明确：
●治疗日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的药物、数量 ●术后可能出现的不良情况
●有必要的治疗项目需签定“治疗同意书” ●临床医生的签名（需签全名）
对复诊的病人，无论是治疗后的复查、还是治疗中的定期追踪，都应全面而祥细的记录下来。
六、术后医嘱、预约复诊时间、回访内容及时间
诊所实行电子病历管理制度，要求每位医生在正确完整的书写完病人的就诊记录后，对术后的医嘱也应书写明确，以方便日后的回防工作。预约复诊时间也应记录在当天的就诊记录后面，这一项必须严格按照医生的出勤日期执行，在电子病历管理当中起着很重要的作用。诊所所有病人实行及时、定期回访制，所以要求医生对回防的内容、回防的日期在病历记录中书写明确，以完善定期回访工作。
七、病历保密性
建立病历，是每个诊所的责任，病历也是诊所的财产。病历保管工作实行专人专管个人责任制，必须保证其安全和隐秘。诊所其他员工不得以任何方式、任何理由带走病历。病人在就诊结束后，打印电子病历并付质量保证卡一同交给病人，原始病历同时做到封存，分科、分类、分日期封存入库。如需查阅时，必须经护士长同意后方可执行。
第17篇：门诊病历及处方书写1
门诊病历及处方书写
木马镇卫生院院长 郭志海
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明
（一）门急诊病历重点要求
1、一般项目
2、病史采集
3、体格检查
4、辅助检查 首页内容说明
*为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用
药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。 续页内容说明
*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。
复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。
护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历
续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字
特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。
留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。 抢救患者病历记录说明
*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。
抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；
患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；
救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；
检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；
应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；
记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。
处方书写
1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。
4、每张处方笺限一位患者的用药。
5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。
10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。
11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
14、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。267 处方格式与说明
按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 （第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。 1.急诊处方笺
2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3.第二类精神药品处方笺 4.处方笺（普通处方笺） 5.儿科处方笺 6.医保处方笺
2010年3月
第18篇：门诊处方书写要求与格式
门诊处方书写要求与格式
一、书写要求
（一）经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，并须在执业机构和药学部门、门诊部签名留样及专用签章备案后方开具处方。
（二）医师应当按照治疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
（三）处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不超过3天。急诊处方的在普通处方的右上角注“急”字，要优先调剂发药。
（四）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
（五）每张处方只限于一名患者的用药。
（六）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
（七）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。
1
（八）年龄必须写实足年龄。西药、中成药要分别开具处方，每一种药品必须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
（九）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时， 应注明原因并再次签名。
（十）开具处方后得的空白处方应划一斜线，以示处方完毕。
（十一）初诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3天用量；根据我省具体情况，按照疾病诊断，对于某些慢性病、老年病，处方用量不超过半个月量；纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病有慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超 过一个月量。但医师应注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
（十二）药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药品简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。
（十三）药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。
（十四）药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须
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按有关规定使用。麻醉药品注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7天常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
（十五）第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。
（十六）第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
（十七）为门诊医保病人开具辅助药品，每张处方不超过一种；对一般门诊医保患者开乌灵胶囊、胚宝胶囊、补肾益脑胶囊、利血生、益血生等药品，每张处方不超过15日常用量；对伴有白细胞下降情况门诊医保病人开具利血生、益血生药品，每张处方不超过30日常用量。
（十八）医师利用计算机开具普通处方时、需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印处方经签名或盖章后有效。
二、格式 （1）Rp. 强的松片5 mg×12 片 Sig.5mg tid
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（2）Rp. 西酞普兰（一泰纳）片20mgX14片
用法: 1次/ 日早1片或Sig.20mg qd (3) Rp. 阿普唑仑片0.4mg X28片 Sig.0.4mg qn (4)Rp. 乌灵胶囊0.33X84粒
Sig.0.66 tid 或Sig.2# tid或 用法：（5） Rp. 呋麻滴鼻液8ml×1 支 Sig.滴鼻 3次/2日 （6）Rp. 10%鱼石脂软膏20克
用法：外用2次/日 （7）Rp. 5%葡萄糖注射液500ml 银杏达莫针10ml aa III Sig.aa I ivgtt qd （8） Rp. 0.9%氯化钠注射液500ml 青霉素钠针480万u
粒 3次/日2
用法：静滴即刻。
或
Inj.N.S 500 ml Inj.Penicilline 480万u Sig.ivgtt.St.（9）Rp. 氯氮平片25mg×60片
用法：3次/日早2片、中2片、晚4片 或 用法：3次/日 5 0m、中50mg、晚100mg
第19篇：口腔门诊病历书写规范[推荐]
口腔门诊病历书写规范
病历书写项目：
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检 /查体
7、诊断
8、处置
9、签名
病历书写总要求：
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：
3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写：
1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）
2、有些主诉可不含症状或发病时间
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写：
主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写：
1、正确记录患者陈述（与本病有关的）
2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：
1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊：
详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 二．牙周专业
1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。三．粘膜专业
1、正确记录
粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。四．口腔外科
1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。
伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。五．正畸专业
1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
按要求填写口腔一般情况。
正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。
正确描述和记录X线片所见。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六．修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
3、正确记录牙列缺失所见：
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
诊断的书写：
1、诊断依据充分、诊断名称正确。
主诉牙（主诉病）的诊断。 其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
处置的书写：
1、治疗设计
简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。 治疗设计合理，必要时附以图示。
正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。
专科病历中详细记录治疗设计。
2、临床技术操作
详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
按照质量控制指标完成治疗过程。
疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
签名、盖名章的书写：
1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。在签名上盖名章。
2、复诊与初诊病历书写要求相同。
第20篇：门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（需完善）
1、中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1） 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2） 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。 （3） 望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4） 实验室检查及特殊检查结果。
（5） 辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。 （6） 诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。 （7） 治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8） 方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9） 医师签全名（右下方）
门诊复诊病历
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
处方管理的一般规定
处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则：
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
