门诊病历书写要求
来源: 作者: 时间:2010/12/29
门诊病历书写要求:
(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复
门诊病历书写要求:
(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(三)重要检查化验结果应记入病历。
(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
(五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。
(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治
门诊病历书写制度
1、门诊病历封面及首页填写完整。
2、门诊病历内容应包括:主诉、现病史、既往史、体检 ( 各种阳性体征和必要的阴性体征 ) ,诊断或印象诊断及处理意见,由医生书写签名。
3、间隔时间过久 ( ) 或与前次不同病种的复诊病员,一般应与初诊病员同样。
4、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
5、请求他科会诊,应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。
6、被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见,诊断及处理意见并签名。
7、门诊病人需要住观察室检查和治疗时,需由医师签名。
8、门诊病人需要转院检查和治疗时, 应由 医师签写转诊单,填写转诊登记本,并转院长审批
校医院2008年11月20日