推荐第1篇：护理病例讨论.
护理病例讨论 时间:2015.11 主持人:黄明霞 主讲人: 参加人员:
一、病例 1.基本信息
床号:监1床>5床姓名:张文照性别:男年龄:79岁民族:汉职业:入院时间: 2.简要病情
患者张文照,男,79岁,因头昏倒地3小时,于12:00由120推送入院。来时神志清楚,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,既往有糖尿病病史,患者入院时生命体征为:T:36.20c,P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg,血氧饱和度为98﹪,舌红而干、无苔,脉虚,细数。遵医嘱告重,上心电监护,吸氧2L/分,使用5%葡萄 250ml建立静脉通道。于12:05遵医嘱查即刻血糖2.9mmol/L,后给予50%葡萄糖20ml口服,并于12:35和13:35两次复查即刻血糖分别为4.4 mmol/L和7.1 mmol/L,提示病情反复,后给予5%葡萄糖及谷红共265ml静滴等输液治疗。14:30患者仍神志清楚精神差,持续心电监护及吸氧2L/分,血氧饱和度99%,检查静脉输液持续通畅,无渗漏。15:00后给予10%葡萄糖100ml,生理盐水250ml和新朗欧3g,并遵医嘱查即刻血糖11.8mmol/L,检查静脉输液持续通畅, 无渗漏。16:15患者输液完毕,于18:15遵医嘱护送患者至内分泌科进一步治疗。
3.诊断
中医:晕厥、虚风 西医:糖尿病合并低血糖 4.治疗及护理
中医治则:益气回阳固脱
西医治则:暂时停用胰岛素和降糖药的治疗,静脉输入葡萄糖盐水,治疗中要注意观察血糖变化。
护理措施: 1.根据病情程度纠正低血糖:消除症状;减轻低血糖后高血糖。
对于轻度低血糖者可补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等,量不宜多,饮料50-100ml,糖果2-3个,饼干2-3块,点心1块,馒头半两-一两。低血糖时不宜喝牛奶,无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品; 对于中重度低血糖者或有意识障碍者或口服受限者可静脉输入葡萄 糖液体,严密监测血糖变化,观察治疗效果。 2.查明低血糖发生的原因
①进食量减少或运动量增加:及时补充含糖物质。
②胰岛素用量过大:减少胰岛素用量。(注意:低血糖后常有高血糖发生,故不应盲目减少胰岛素用量,可以根据血糖水平进行调整。
③糖尿病是一种慢性病,随着病情的发展出现各脏器功能损害及各种并发症。患者由于长期控制饮食、长期服药带来的恐惧,对合并症的忧虑,以及患者又由于内分泌紊乱易烦躁、激怒、情绪激动等引起内分泌异常致血糖波动。因此,护理人员
应关心、鼓励患者讲出自己的感受,耐心倾听,指导患者解除忧恐情绪,消除外来干扰,帮助他们建立有利于治疗的最佳心理,使患者以积极的心态面对生活。
3.中医特色操作
针灸疗法:气虚阳脱型可取人中、百会、足三里、内关等穴,针灸并用,针用补法,灸至病情缓解为止。
食疗法:人参100克、龙眼肉100克、白糖500克。人参煎汤会渣(渣可另用,与龙眼肉同煮再与白糖一起熬成龙眼糖。低血糖常发者可于餐后1小时左右服用,每次10克。阴虚有热者不宜。
简便方:黄芪50克、当归10克、大枣20克,水煎服,每日l剂,适用于低血糖症反复发作,心脾两虚者。
4.健康教育及预防
①制定适宜的个体化血糖控制目标。
②进行糖尿病教育:包括对患者家属的教育,识别低血糖,了解患者所用药物的药代动力学,自救方法等。
③充分认识引起低血糖的危险因素: 1定时定量进餐,如果进餐量减少应相应减少药物剂量,胰岛素注射后必须进餐,禁止注射后拒食空腹; 2运动前应增加额外的碳水化合物摄入; 3酒精能直接导致低血糖,避免酗酒和空腹饮酒。 ④调整降糖方案:合理使用胰岛素或胰岛素促分泌剂。
⑤定期监测血糖,尤其在血糖波动大、环境、运动等因素改变时要密切监测血糖。
⑥饮食结构应合理,避免偏食只食用蛋白质和脂肪。
二、护理体检
T:36.20c P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg 患者神志清楚,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,既往有糖尿病病史,舌红而干、无苔,脉虚,细数。
三、讨论 (一护士长提问
1.糖尿病合并低血糖发生的病因有哪些? 答:糖尿病是一种以高血糖为特征的综合征,但在其长期的治疗过程中,尤其是在运用胰岛素和胰岛素促泌剂类药物治疗过程中,低血糖是其比较常见的不良反应,亦是常见的急症之一。
①胰岛素
(1胰岛素剂量过大常见于糖尿病治疗的初期和糖尿病的强化治疗期间。 (2运动如运动量过大未及时调整胰岛素剂量常可因此导致运动后低血糖,尤其当胰岛素注射在运动有关的肌肉附近部位时,还可明显促进胰岛素吸收,因此,准备运动前胰岛素的注射部位以腹部为较好。
(3不适当的食物摄取注射胰岛素后患者未按时进食或进食减少是胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的最常见的原因之一,这可发生在患者外出就餐或旅行时,此时患者可随身自带一些干粮以防止低血糖;生病时食欲不佳应适当减少胰岛素剂量,如不能进食应静脉给予补液、葡萄糖和胰岛素。
(4其他注射部位局部环境变化,合并肾功能不全,糖尿病胃瘫痪,并发低皮质醇血症等。
②口服降血糖药物
所有促进胰岛素分泌的口服降血糖药物(包括磺脲类和非磺酰脲类胰岛素促分泌剂均可导致低血糖,其中以格列本脲和氯磺丙脲(半衰期最长可达35h,国内已停用导致低血糖的危险性最大和最严重。相对而言,D860、美吡达、格列喹酮、格列美脲(如亚莫利和一些非磺酰脲类胰岛素促分泌剂如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的发生
率较低。临床单独应用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物(胰岛素增敏剂和纯中药制剂,一般不至于导致低血糖,但如与胰岛素或磺脲类药物联合应用,则可能增加低血糖发生的机会。某些中成药(如消渴丸可能因其含有磺脲类药物,应用时应注意避免低血糖。
③联合应用某些药物
许多其他药物与胰岛素或磺脲类药物治疗的糖尿病患者联合应用可 能增强胰岛素或磺脲类药物的降血糖作用而诱发低血糖: (1乙醇乙醇可抑制肝脏的糖异生作用,饮酒可掩盖低血糖的警觉症状,因此,糖尿病患者尽可能避免饮酒,尤其应避免在空腹情况下饮酒。
(2水杨酸盐水杨酸类药物具有一定的降血糖作用,曾一度被用作降血糖的药物,该类药物的降血糖的机制不十分明确,可能与其大剂量刺激胰岛素分泌有关;另外,它们可置换与蛋白结合的磺脲类药物,使磺脲类药物治疗的糖尿病患者低血糖发生的机会增加。如糖尿病患者需同时应用水杨酸类药物如阿司匹林等进行解热止痛,应从小剂量开始,并注意监测血糖。
(3β受体阻滞剂应用β受体阻滞剂,尤其是非选择性β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者,低血糖发作的机会可能增加,在某些患者可导致严重低血糖。由于β受体阻滞
剂阻断了低血糖时肾上腺素的反调节作用,常使低血糖的恢复延迟。另一个比较重要的问题是由于β受体阻滞剂抑制了低血糖时肾上腺素能介导的心动过速和心悸等重要的体征和症状,从而降低了患者对低血糖的警觉,因此,对应用β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者应给予适当的注意。
(4其他有些药物如血管紧张素转换酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁药物、磺胺类药物和四环素等与降血糖药物联合应用也可能导致糖尿病患者低血糖发生的机会增加。
④过量应用胰岛素或磺脲类药物
少见的情况是一些糖尿病患者可能过量应用胰岛素或磺脲类药物而 导致人为的低血糖。如果是由于外源性胰岛素所致,患者常表现为高胰岛素血症,而血浆C肽的免疫活性受到显着的抑制。
⑤2型糖尿病
2型糖尿病患者早期因B细胞对葡萄糖刺激的感知缺陷,早期胰岛素释放障碍,导致餐后早期高血糖,胰岛素释放的高峰时间延迟且胰岛素的释放反应加剧,而常在餐后3~5小时出现反应性低血糖,又称迟发性餐后低血糖。
2.糖尿病合并低血糖发作时的临床表现有哪些? 答:低血糖的临床表现受血糖下降的程度、低血糖发生的速度、发作的频率、患者的年龄、有无合并自主神经病变和有无联合应用某些药物(如β受体阻滞剂等多种因素的影响。
1.交感神经兴奋的症状和体征
临床上可表现为出汗、心悸、饥饿、焦虑、紧张、面色苍白、肢体震颤和血压轻度升高等。血糖下降速度越快,则交感神经兴奋的症状越明显。临床上常可见一
些糖尿病患者虽表现为明显的低血糖时交感神经兴奋的症状,而血糖测定并不低,可能与其血糖下降速度过快有关。
2.神经性低血糖症状
最初为心智和精神活动轻度受损,表现为注意力不集中,反应迟钝和思维混乱。继之以中枢神经功能抑制为主的一系列神经精神症状,临床可表现为视物模糊、复视、听力减退、嗜睡、意识模糊、行为怪异、运动失调、语言含糊、头痛和木僵等,一些患者可表现为抽搐或癫痫
样发作或肢体偏瘫等不典型表现,最后严重时可出现昏迷和呼吸循环衰竭等。 3.
推荐第2篇：神经外科护理病例
神经外科护理病例
姓名：林丽春 组别：27组 学校：福建卫生职业技术学院
病程：患者，许传林，男，18岁，以“头痛，右侧肢体无力1天。”为主诉入院。入院前1天饮酒后出现头痛头晕，无恶心呕吐。后渐出现右侧肢体无力，不能活动，伴出现失语，视物模糊等，求诊我院查颅脑CTV示：“左颈内动脉夹狭，左颞顶枕出血性脑梗塞。”门诊拟“左颞顶枕脑梗塞，脑静脉窦血栓治疗后。”收在入院。患者既患有脑静脉窦血栓治疗术后。
体检发现：T：38.4℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：115/76mmHg。神智嗜睡，查体欠合作。双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。双额文，鼻唇沟对称，颈部稍抵抗，气管居中，心脏听诊无杂音，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干。湿性罗音，腹平软，无压痛和反跳痛。左侧肢体肌力1级，肌张力弱，左侧肢体可自主活动，右侧巴氏征阳性，小脑征欠合作。 辅助检查结果：颅脑CTV示：“左颈内动脉狭窄，左颞顶枕脑梗塞。” 护理诊断或合作性问题（P）：
P1：疼痛：头痛，与颅内压增高，血液刺激脑膜等有关 P2：体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关 P3：躯体移动障碍：与肌力下降、偏瘫有关 P4：语言沟通障碍：与语言中枢动能受损有关 护理措施（I）
I1：①卧床休息，该患者神志嗜睡，视力模糊应用床栏，防止坠床
②遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴入，其他液体滴入速度要慢，以免加重颅内压增高；
③遵医嘱给予持续吸氧1——2C/分，以改善缺氧状态；
④告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如用力排便，情绪激动，大量饮水等；
I2：①严密观察患者意识，瞳孔，使生命体征变化，每1h测量体温1次，并做好记录。持续高热通知医生。
②给予相应降温，常用的物理降温（如冰敷大血管处，冰枕等）解热药物降温，必要时用冬眠低温疗法。
I3：①生活护理：指导或帮助病人完成日常生活，帮助病人翻身、拍背
②保护性措施：应用床栏，放坠床；保持地面平整干燥防湿、防滑；清除活动范围内障碍物；
③康复训练：指导病人床上患肢体位保持关节功能位；督促病人进行床上桥式主动运动。Bobath握手；一侧肢体有自主运动，可以健肢带动患肢在床上练习坐起，翻身及患肢运动；锻炼大小关节屈伸转动，逐步提高肌力；训练手的精细动作，手的抓握、捏持等；同时加强病人锻炼的意志和主观性训练。
④心理护理：鼓励病人正确对待疾病，关心病人，多与病人交谈。
I4：①语言康复训练：选择感兴趣的话题，鼓励病人大声说话；选择适当时机和训练方法，对说话有困难的病人借书写方式来表达；告知家属在对病人进行语言训练时要耐心要持之以恒。
②心理护理：患有失语症的病人易丧失对生活的勇气，应多与病人交谈，正确理解病人问题及耐心解释；给病人列举治疗效果好的病例。势力战胜疾病信心；对病人的积极态度，给予及时的肯定和表扬等。
护理评价（O） O1：疼痛缓解 O2：体温下降
O3：病人自觉言语障碍减轻；得到有效的 语言沟通，情绪好转、自信心增强； O4：逐渐恢复活动能力，未发生压疮或受伤等并发症.
推荐第3篇：内分泌内科护理病例
护理病例
xxx47床女性42岁
诊断：1，2型糖尿病
2，高脂血症
病情概述：
患者因“口干多饮多尿1+年，加重2月”于2013年7月7日收入我科。
现病史：1年前，患者无明显诱因开始出现口干多饮多尿症状，为平素饮水量的2倍左右，食欲较好，偶伴有头昏不适及头昏症状，不伴视力下降，视力模糊，无肢体麻木感及针刺感，无咳嗽咳痰，无畏寒发热等症状，未予以诊治。2月前，患者上述症状加重，入院查空腹血糖15.45mmol/L，今为进一步治疗，遂入我院，门诊以“2型糖尿病”收入我科。病程中，患者现精神、睡眠尚可，饮食小便如上述，大便正常体重无明显变化。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认疫区生活史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史，否认高血压、冠心病史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，否认吸烟、饮酒史，否认疫区生活史及疫水接触史，否认放射性物质及化学毒物接触史，适龄结婚，育有一女，丈夫与女儿身体康健。月经史：15（4-7/28-30）。 家族史：其大哥和侄子均有“糖尿病”。
体格检查：T:41度，P:88次/分，R:20次/分，BP:122/80。发育正常，营养良好，自主体位，步入病室，神志清，检查配合，对答切题，全身皮肤黏膜未见瘀斑、瘀点、红肿、结节、肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常，毛发分布均匀，双侧瞳孔等大且圆，对光反射灵敏，耳鼻部未见异常分泌物，口唇未见发绀，口腔黏膜未见溃疡，扁桃体未见肿大，颈软、对称，气管居中，甲状腺不大。胸廓外形对称，未见畸胸、桶状胸，未触及胸膜摩檫感，叩诊清音，各肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。于左锁中线与第五肋间交点以内1.0cm可见心尖搏动，未触及心包摩檫感及心前区抬举样搏动，相对浊音界不大，各瓣膜区未闻及心脏杂音及额外心音，腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹未见压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音正常。脊柱及四肢外形正常，未见畸形，活动度可，四肢肌力及肌紧张可，双下肢未见水肿。
存在的护理问题及措施：
1、营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关
护理措施：
（1）改善病人饮食结构，少量多餐，饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主
（2）机体消耗增多，告知病人摄取足够饮食保证热量 ，能吃则吃
（3）遵医嘱用药，改善胃口、增进食欲
（4）家属用心搭配饮食，按照病人喜好选择合适的饮食
2、潜在并发症：糖尿病足
护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；
(2)密切观察足部皮肤、黏膜状况有无发绀、湿冷；
(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。
3、潜在并发症：低血糖
护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；
(2)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。
4、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷
护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；
(2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷；
(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。
5、焦虑：与健康状况的改变、病情危重有关
护理措施：(1)关心体贴病人。
(2)与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行肢体功能锻炼，合理用药，减轻症状增强战胜疾病的信心。
6、活动无耐力：与血糖升高有关。
护理措施：（1）根据病人病情制定个体化锻炼计划，合理休息，适度运动。
（2）血糖升高，降低时瞩患者卧床休息，改善循环，减少氧耗。
（3）高蛋白高维生素饮食，保证足够热量
7、有体液不足的危险与血糖增高、尿渗透压增高有关 护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；
(2)密切观察出入量；
(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。
8、生活自理缺陷与视力障碍有关
护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；
(2)密切观察视力状况；
(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。
9、知识缺乏：与病员及家属缺乏疾病相关知识有关
护理措施：
（1）讲解糖尿病疾病的相关知识， 耐心解释家属及患者的提问
（2）讲解治疗和护理，讲解静脉用药、口服用药的作用，鼓励病人参与护理治疗， 强调饮食与运动的重要性
推荐第4篇：护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论记录
护理部主任：
危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长：
最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：
患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，
自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。
护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：
1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险
2、低效型呼吸型态
3、营养失调 低于机体需要量
4、有深静脉导管感染的危险
5、有造瘘口感染的危险
6、有下肢静脉血栓形成的危险
护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：
1、应用气垫床预防。
2、勤翻身，每两小时一次。
3、大小便后及时清理，保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。
护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：
1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。
2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳 嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。
3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。
4、饮食管理 嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。
5、合理使用抗菌药物。
6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：
为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？ 护士4：
1、保持深静脉置管固定，以免脱出。
2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。
3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。
4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。
护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？
护士5：
1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。
2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。
3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口 周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。
护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理？ 护士6：
1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。
2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。
3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。
护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施？
护士7：
1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。
2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。
4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。
护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施？。 神经内科护士长：
1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以 防跌伤。
2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。
3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板（或临时用手帕卷成条等物替代）塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。
4、吸氧，必要时加大氧流量。
5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。
6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。
泌尿外科护士长：
1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。
2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。
3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造 瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。 胸心血管外科护士长：
长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出， 容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。
腹式呼吸：
1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。
2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。
3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。
循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。
4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。 ICU护士长：
1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用
0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。
2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气
管插管被过度插入或被拔出。
3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽 出。
骨科护士长：
高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：（1）肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。（2）肘关节：屈曲 90°。（3）腕关节：背屈20°～30°。（4）髋关节：前屈 15°～20°，外展10°～20°，
外旋5°～10°。（5）膝关节：屈曲5°～10°或伸直180°。（6）踝关节：根据情况可屈曲5°～10°。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。
1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3次，每次20～30次。
2、踝关节的功能锻炼 ，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。
胸心血管外科护士长：
假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷；嘱 9
病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞；嘱病人戒烟及避免被动吸烟。 肿瘤科护士长：
1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。
2、置管处要定时换药，避免感染。
3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。
4、正确的冲封管，避免导管堵塞。
5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。护理部主任：
本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各科护士长也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。
推荐第5篇：护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论
姓名：张应德
性别：男 年龄：65岁入院日期：2016-09-11 主诉 ：右下肢烧伤并疼痛约2小时
入院查体：T：36.7℃
P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，，头颅无异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧叩诊过清音，双肺呼吸音粗燥，可闻及干湿啰音机哮鸣音，心率72次/分，律齐，腹部平软，右大腿下段以远肿胀，表皮撕脱，大部分创面苍白水肿，弹性降低，无渗液，少部分创面粉红，可见血管栓塞。 诊断：
1、右下肢深II°-III°烧伤 面积6%
2、慢阻肺急性加重
3、高血压病
既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年发病3月以上，高血压病史8年，未予合理药物治疗。
诊疗计划：
1、科护理常规、外用湿润烧伤膏
2、头孢美唑+左氧氟沙星抗感染
3、不他奈德平踹
4、非洛地平将血压
5、适当补液，止痛，对症治疗
6、三大常规，肝肾功，电解质等相关检查
7、交代病情
病情告知：住院期间随时可能发生破伤风，创面感染，感染性休克，突发心脑血管疾病危及生命，原有基础疾病加重危及生命，创面一旦感染，烧伤深度加深，后期可能植皮或瘢痕形成，其治疗时间长，费用高。
于2016-09-11 23:10患者突发胸闷、呼吸急促，喘息、心率增快，立即予心电监护、中流量吸氧，地塞米松20mg+二羟丙茶碱0.5g+5%GS抗炎、平喘、地塞米松10mf静推，呋塞米20mg静推利尿，请呼吸内科及ICU会诊及对症抢救治疗，后患者病情逐渐好转，密切观察病情变化。
呼吸内科会诊诊断考虑为：1 慢阻肺-哮喘重叠综合症？
2 急性左心衰？
3肺栓塞？
呼吸内科会诊建议：完善血气分析、D-D，心肌标志物、脑纳钛，
胸部CT等检查，解痉、平喘对症支持患者水电解质和酸碱平衡。
2016-9-12血常规检查 白细胞：14.3^10^9/L 中性粒细胞百分比96.6%。
2016-9-17血常规检查 白细胞：17.61^10^9/L 中性粒细胞百分比91.2%。
护理诊断：1.患者及家属不配合治疗。
2.右下肢发生感染
讨论： 1.与费用过高有关 2.医患沟通不到位 3.合理运用抗生素
4.严格无菌操作
推荐第6篇：护理病例讨论制度
护理病例讨论制度
1、凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例时，要进行病例讨论。
2、护理病例讨论由高级职称的护理人员主持。
3、要专人负责做好书面记录，并将讨论结果，详细记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论结论性意见等。
4、应由责任护士汇报病情，各有关人员做好准备，认真进行讨论，发挥集体智慧，尽早明确护理问题，提出解决的措施。
5、如病情危重，不允许参加人员有时间作发言准备，参加人员亦应认真负责，各抒己见，求得比较确切的护理诊断及较恰当的护理措施。
6、主持人要进行最后总结。
推荐第7篇：护理病例讨论记录.
护理病例讨论记录模板
日期：2011年 12月6 日 时间16：00 地点：ICU 护理站
主持人 ：***主管护师（护士长）
主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人： 孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护 师： 护 士： 内容记录：
一、主持人发言：
1、介绍病例讨论目的
二、责任护士汇报病史：
1、简要病史：
一般资料： 床号：4 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？
简要病例汇报 ： (患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：
128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测
3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史
4、辅助检查：头颅、胸廓CT 检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。
5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气
吸入升|？分（鼻导管 ）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv.心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。）
7、护理诊断与护理措施、评价
1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理措施：
（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。 （2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。 4.皮肤完整性受损：
护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。 （2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。 1.潜在并发症：尿路感染
护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。 （2）保持会阴部清洁、干燥。
（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。 2.潜在并发症：便秘
护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 （2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。 （3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，、
三、主持人提出讨论问题 例如：1.如何预防心衰的复发 2.如何避免心脏猝死 3． 焦虑急躁情绪未缓解
四、讨论记录
问题1.护师朱 ：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：
心力衰竭的诱发因素：１感染２心律失常３血容量增加４体力过劳，情绪激动５治疗不当或药物反应６原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发３次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。
我们在护理中要避发因素，应做到１根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。２床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于３０分钟。有效睡眠时间应在１０小时以上。３饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在１０００毫升内/日。每日摄入钠盐５ｇ左右，对
于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。４在输液中的速度要控制在２０滴/分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。
护师陈 ：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：１常用洋地黄类制剂和剂量。２洋地黄类制剂的给药方法。３洋地黄类药物中毒反应的观察。４使用洋地黄类药物的注意事项。５洋地黄中毒的长处理。
主管护师王 ：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如 失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少儿比重低，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时
应注意，注意事项：１用药时间：利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨，上午为宜，以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。２指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。
主管护师范 ：护士在给病人心电图监护时应重点监测：心率，心律及血压，血氧饱和度。若心率小于６０ 次、分，或方式传导阻滞，频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普钠输液速度，使血压维持在１１０/７０ｍｍＨｇ，减轻心脏负荷。
问题２。
主管护师徐 ：马老师应多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案；当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救１.叩击心前区和进行胸外按压，通知医师
备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动，积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时，头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并发症，9记录24小时出、入水量。 问题3 主管护师胡 ：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理。 慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级，心衰二度，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时检测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，科帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15 分钟，逐渐的增强适
应和应对 力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能够活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。
五、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）
感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，提高了大家的护理水平。
1.该患者属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别，年龄，冠心病家族史，低密度脂蛋白胆固醇水平，高血压，吸烟和糖尿病）积极预防。2目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。3患者在应用扩张血管剂（特别是硝普钠）应对血压严密监测。4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5目前马老师每1至2 天排便一次，可继续应用缓泻药，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂，目前马老师状态比较好，但是还有焦虑的情绪，护士药加强心理方面的护理，使患者早日康复。
推荐第8篇：护理病例讨论制度
护理病例讨论制度
一、凡遇疑难危重、大手术、新项目、新技术及死亡病例时，要进行病例讨论。
二、由护士长主持，专人负责，讨论前由责任护士做好充分准备，报告病历，提出讨论目的和需讨论的护理问题，资料齐全，将讨论结果详细记录护理病例讨论记录上。
三、主持人对讨论意见要进行总结，并确定护理措施及方法。
四、要求护士长参加科主任查房及医疗病例讨论，并记录。
五、护理部每季度组织相关科室护士长或护士长助理对全院特殊病例或典型病例进行讨论、学习。
推荐第9篇：护理病例讨论制度
护理病例讨论制度
一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。
二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。
三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。
四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。
五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。
六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。
七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。
危重病人报告制度
一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。
二、需要报告的危重病人包括：
1、需要特殊护理的病人。
2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。
3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
三、报告程序及时间：
1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。
3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。
危重病人护理质量管理制度
一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。
二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。
三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。
四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。
五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。
七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。
八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十
一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。
十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。
十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
纠纷病历管理制度
一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。
四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
五、备齐所有有关患者的病历资料。
六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。
七、病历封存后，由医务科指定专人保管。
输血查对制度
一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。
二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告, , 有, 无凝血。
三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。
四、输血后再次查对以上内容。
五、血袋保留24小时，以备必要时送检。
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。
一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。
四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。
六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。
七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。
一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。
二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果医学教,育网搜集整理。
推荐第10篇：护理病例讨论制度
护理病例讨论制度
（一）病例讨论形式
1、护理部定期不定期地组织病例讨论会。每年不得少于4次。
2、临床病例可选择重大、疑难及新开展的手术，特危重症病例，护理难度较大的病例或死亡病例等。
3、病例讨论会，可根据不同情况，一科举行或大科举行，或相关科室联合举行，也可在全院举行。
（二）病例讨论要求
1、病例讨论前，由科室事先做好准备，护理部确定时间，通知参加人了解病人，熟悉病情，做好发言准备。
2、对重大、疑难及新开展的手术，科室护士长应将术前的准备情况、术后的计划、存在的困难事先介绍、其他参加人员补充发言，最终达到解决问题的目的。
3、对特危重症病人、护理难度较大的病人由科室提供难题，大家讨论，提出多种护理方案，最终选择比较切实可行的方案。
4、对死亡病例，主要讨论抢救护理过程中成功的方面，总结经验；同时讨论存在的不足，需要在以后的工作中加以改进的方面，制定改进措施，提高护理质量。
5、每次讨论做好记录。
沭阳协和医院 护理部
第11篇：护理病例讨论制度
护理病例讨论制度
一、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
二、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关 联合举行。
三、护理病例讨论要求
1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。
四、护理病例讨论重点
1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。
2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。
3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。
第12篇：护理疑难病例讨论教学
护理疑难病例讨论
姓名：郭婵英 性别：女， 年龄：67岁
住院号：199663 时间：2013年3月10日5PM 地点：内科办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员： 主讲人：罗兰
责任护士黄月华进行病情介绍：患者郭婵英，女，67岁，因左下腹痛，呕吐，腹泻半天，收住消化内科。彩超示胆囊炎，胆囊多发结石，脂肪肝；查血糖为25.8毫摩尔每升，尿糖（3+），尿酮体（3+），肾功能示TCO2下降，由我科医师会诊后，以糖尿病酮症酸中毒转入我科。转入时患者神志清楚，查体T36.5，P80次/分，R20，Bp160/90mmHg。现根据患者病情进行讨论：
蒲恒发言：患者因腹痛，要嘱患者绝对卧床休息，避免受凉劳累，要告之患者缓解疼痛的方法如：按摩腹部，听音乐以及分散注意力等，严密观察腹痛的时间，部位，性质，程度行镇静处理。
向冬冬发言：患者因多次呕吐、腹泻，体液不足的症状很明显，我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量，并留取标本及时送检，治疗上行止泻、止吐处理，保证水电解质的平衡，呕吐后要漱口并及时清理并更换被服，保持病室空气新鲜，定时开窗通风，患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁
敬菊珍发言：患者缺乏糖尿病相关识的知识，因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物，并向其讲解其饮食治疗的重要性，要向患者讲述低血糖的症状及防治措施，建议患者穿宽松的棉内衣、内裤，最好要穿棉鞋，大小要合脚，还要定期修剪指甲，避免受伤，要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法，并且要告诉患者晚餐后散步，保持心情愉快。
胡慧敏护士发言：患者因血糖高引起酮症酸中毒，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，嘱其多饮水，并要定时监测血糖的变化，发现异常及时通知医生处理，我们要根据医嘱使用降糖药物，胰岛素的用量要准确，注意滴数速，避免发生低血糖，要随时保持床铺清洁干燥，无皱折，做好皮肤及口腔护理，避免感染，随时监测尿糖，尿酮体的变化。
贾亮护士发言；患者双下肢活动受限，生活自理能力下降，入院时要嘱其留陪一人，协助其生活护理，平时我们要加强巡视，了解其所需，我们要将患者平时使用的物品放在易取之地，方便患者取用，我们要多关心病人，并且及时解决病人所提出的疑问。
罗兰护士长总结发言：该病例在我们科较为常见，患者心理负担重，病种比较多，大家一定要有高度责任心和警惕心，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下护理工作： 1酮症酸中毒急性发作期，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，定时监测血糖的变化，配合医生做好抢救； 2护士巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处理， 3做好糖尿病相关识的宣教；4主动询问病人有无生活方面的问题需要帮助，多关心病人患者，要求家属留陪，防止摔倒；希望大家通过本次讨论加深对本病护理的认识，提高护理质量。
护理疑难病例讨论
姓名：黄德发 性别：男 年龄：80岁
住院号：199586 籍贯：四川南部 职业：务农 婚否：已婚 时间：2013年4月30日5PM 地点：内二办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员： 主讲人：罗兰
责任护士孙小红进行病情介绍：今天我们对一例“2型糖尿病并高血压、肝癌”的患者进行护理病案讨论。 患者黄德发，男，80岁，因多尿、多饮、消瘦1年余，发现上腹部包块1周，恶心呕吐3天，门诊肝脏CT示：肝内多发占位性病变，以“2型糖尿病并高血压、肝癌”收住。入院时神志清楚，精神、食欲差，诉上腹部不适，入院查体：T36.2℃，P120次/分，R20次/分，BP160/100mmHg；既往有高血压病史。入院后给予抗感染、营养神经、支持、对症治疗。现根据患者病情开展讨论：
敬菊珍发言：患者因为多次呕吐，体液不足的症状很明显，我们要准确记录每次呕吐的颜色、性质和量，为医生正确补充液体量提供依据；要加强病房巡视，呕吐时及时通知医生，遵医嘱给予止吐及支持治疗；呕吐后要及时清理，更换污被服，开窗通气，避免恶性刺激。 向冬冬发言：患者自己不知道肝癌的真实病情，我们在与患者沟通的时候要注意保密，避免在患者床边谈及病情以及其它一些不良刺激，另外患者疼痛难以耐受时要及时通知医生给予镇痛处理，以减轻患者的痛苦。
黄月华发言：患者做肝脏穿刺后有出血的危险，当班护士要严密观察生命体征的变化，遵医嘱及时使用止血的药物，每班均要认真观察穿刺部位有无渗液、渗血，及时更换敷料。
胡慧敏护士发言：患者缺乏糖尿病相关知识及保健措施，我们要做好健康宣教，告知正确的糖尿病饮食知识，使其及家属了解糖尿病的相关并发症，加强自我保护，指导患者正确服药，使其树立战胜疾病的信心。
罗兰护士长总结发言：该患者的病情比较复杂也很具有我们科室的代表性，大家一定要有高度的责任心和高度的警惕性、还要有一定预见性，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下的护理工作：1每班护士一定要经常病房巡视，与病人及家属作好交流，发生病情变化时及时通知医生；2责任护士要做好患者的心理护理，配合医生对患者隐瞒真实的病情，以取得患者的配合，帮助其树立战胜疾病的信心；3配合家属做好患者的生活护理；4做好患者的健康宣教工作。希望大家通过这次讨论能够提高为病人服务的质量。
护理疑难病例讨论
姓名：吴亚萍
性别：女
年龄：50岁
住院号：221747 时间：2013年5月10日5PM 地点：内二办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员：
主讲人：罗兰
责任护士敬菊珍进行病情介绍：患者吴亚萍，女，50岁，于2005年5月11日 1AM平车入院，因“上腹胀痛一月加重二天”收住，入院时患者神志清楚，呈贫血貌，面色灰暗，皮肤及巩膜轻度黄染，腹部隆起，精神差。查体：T36.3℃，P105次/分，R21次/分，BP80/70mmHg。辅助检查：彩超示肝内多发性实质性占位性病变，原发性肝癌并癌栓形成；肝脏CT显示，肝脏巨大占位性病变，肝癌并肝内多发子灶，肝右叶局部破裂出血。于15/5日行肝动脉造影+灌注化疗+栓塞治疗。现根据患者病情开展讨论：
孙小红发言： 患者肝破裂导致出血，生命体征不稳定，应嘱患者绝对卧床休息，严密观察生命体征的变化，必要时给予心电监护；床上大小便，观察大便的颜色、性质和量并保持肛周的清洁。
向冬冬发言：患者因为感染持续发热，我们准确监测体温的变化，并做好记录，高热时随时测量并及时通知医生做好处理，行物理降温或药物降温时要注意保暖，出汗较多时协助患者更换衣裤，被单。
蒲恒发言：患者拟于15/5日行肝动脉造影+灌注化疗+栓塞治疗。术前要向病人及家属做好解释和宣教，告知其介入治疗的必要性、方法和效果，减轻患者对手术的疑虑，配合手术治疗；饮食要有过度，术前要禁食6小时，术后要禁食2-3天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。术后穿刺部位加压包扎止血，沙袋压迫6小时，保持穿刺恻肢体伸直24小时，各班要严密观察穿刺部位有无血肿及渗血，观察足背动脉搏动是否良好。
贾亮发言：腹胀、腹痛与肝癌、腹水有关。我们要观察疼痛的时地间、部位、性质并及时记录，及时通知医生，根据医嘱进行处理；严格记录24小时出入量，必要时测量腹围；根据医嘱使用利尿剂，并观察效果，监测电解质水平，防止发生电解质紊乱。
罗兰护士长总结发言：以上是大家结合病人病情进行的讨论，谈的很详细，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下的护理工作：1患者出血量多时行心电监测；2每班护士一定要经常病房巡视，严密监测患者体温个血压的变化，有异常及时通知医生做出处理；3责任护士要做好患者的心理护理，以取得患者的配合，帮助其树立战胜疾病的信心；配合家属做好患者的生活护理；4患者行行肝动脉造影+灌注化疗+栓塞治疗前后当班护士要做好相关的护理宣教。类似的病例在我们科室有很多，具有代表意义，希望大家通过这次讨论能够提高为病人服务的质量，加深对本病护理的认识，提高护理质量。
护理疑难病例讨论
姓名：赖秀兰 性别：女， 年龄：20岁
住院号：229497 时间：2013年6月18日5PM 地点：内二办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员：
主讲人：罗兰
责任护士蒲恒进行病情介绍：患者赖秀兰，女，20岁，诊断：结核性脑膜炎、腰椎结核、血行波散型肺结核，病史：半年前腰痛，活动受限，低热、盗汗，诊断为腰椎结核，自行服中药治疗，7日前出现头痛，呕吐、意识模糊，大便失禁，尿潴留来院就诊，门诊以结核性脑膜炎收入院，给予留置导尿，持续低流量吸氧，抗结核、脱水、营养神经治疗，一级护理，半流食。入院时T36.0，P82，Bp140/100mmgh，形体消瘦，半昏迷状态，项强5指，骶尾部5X8CM压红区。现病人T38.0，P96，Bp160/100，骶尾部红润消失，进食少，每日液体入量3000ml，尿量3500ml左右，仍处于浅昏迷状态。现根据患者病情开展讨论： 孙小红发言：患者存在下列护理问题：皮肤完整性受损的危险，与意识模糊、半昏迷、大便失禁，和长期卧床有关。营养失调，半昏迷状态，不能进食有关。应采取相应的护理措施：给病人卧床休息，并加用床栏，防止坠床。取平卧位，头部偏向一侧：防呕吐物造成窒息。定时翻身，并按摩受压部位，减轻褥疮。做好口腔及皮肤护理，每日口腔护理两次，做好肛门及会阴部卫生。勤洗勤换，局部涂以保护兴润滑油。饮食护理：对不能进食者给予鼻饲高热量、高蛋白、高维生素等营养丰富的流质饮食。
贾亮发言：患者体温过高，与结核性脑膜炎等感染有关。应该采取护理措施，发热者每日测量四次，体温超过38.5℃者，每4小时测量一次。过高时采用物理降温的方法。做好潜在并发症的护理，密切观察病情变化。
黄月华发言：患者有感染的危险：留置导尿（泌尿系统感染），长期卧床（坠积性肺炎）。护理措施：根据情况给予膀胱冲洗，每天做尿道口护理2次，保证液体入量，每天更换集尿系统，每周更换导尿管。翻身时协助轻叩背部，促进痰液排除，做好口腔护理，防止口腔感染。
朱蓉发言：患者肢体活动受限（昏迷，腰椎结核）护理措施：加强肢体被动功能锻炼，减少和预防关节僵硬，肌肉萎缩。
罗兰护士长总结发言：该患者的病情比较复杂也很具有我们科室的代表性，大家一定要有高度的责任心和高度的警惕性、还要有一定预见性，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下的护理工作：1每班护士一定要经常病房巡视，与家属作好交流，发生病情变化时及时通知医生；2完善护理工作，防止各种并发症的发生。3配合家属做好患者的生活护理。希望大家通过这次讨论能够提高为病人服务的质量。
第13篇：呼吸内科护理病例2
护理病例
xxxxx床男性81岁
诊断：1，慢性阻塞性肺病急性加重期
2，高血压，3级极高危
3，腔隙性脑梗塞
病情概述：
主诉：患者因“反复咳嗽，气促10年，加重伴头昏1周”
现病史：入院前10年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状。以咳出白色泡沫痰为主，以后秋冬季节，季节变换时期加重，间断治疗，伴气促，以活动后明显。1周前，患者因受凉后，上诉症状复发加重，伴头昏，无头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状，患者无发热、畏寒、寒颤、无咯血、胸闷、胸痛症状。为求诊治入我院。患者患病以来，精神、食欲、睡眠尚可，体重无明显变化，大小便无明显异常。 既往史：否认“肝炎”、“结核”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认糖尿病、冠心病史，预防接种史不详。既往“高血压”8+年。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区，偶吸烟饮酒，无不良嗜好。适龄结婚，育有一子女，身体康健。
家族史：否认家中有类似疾病，否认家中有遗传疾病。
体格检查：T:36.5度，P:92次/分，R:20次/分，BP:98/86。发育好，
营养中等，神志清楚，精神欠佳，语晰，对答扣题。
存在的护理问题及措施：
1、气体交换受损：与气道阻塞、气道炎症、支气管痉挛、通气不足、呼吸肌疲劳，分泌物过多，肺泡呼吸面积减少有关
护理措施：
（1）休息与活动，采取舒适体位，视病情安排适量活动
（2）病情观察，观察咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况
（3）氧疗护理：遵医嘱给予氧疗。鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min每天持续15小时以上。
（4）呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸，膈式或腹式呼吸。
2、清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠，气道湿度减低和无效咳嗽有关。
护理措施：（1）指导病人多饮水，湿化气道，达到稀释痰液的目的。
（2）药物雾化吸入。
（3）用药护理：遵医嘱使用止咳、祛痰药物。
3、睡眠障碍：与心累气促夜间咳嗽咳痰，影响睡眠质量有关 护理措施：（1）指导病人就寝前咳嗽排痰有利于病人睡眠
（ 2）保持病房环境安静，治疗、护理动作轻拿轻放，减少噪音
（3）睡眠障碍严重时，遵医嘱保证病人的精力和睡眠质量
4、营养失调：低于机体需要量与食欲降低，摄入减少，腹胀，呼吸困难，痰液增多有关
护理措施：
（1）改善病人饮食结构，少量多餐，饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主
（2）机体消耗增多，告知病人摄取足够饮食保证热量 ，能吃则吃
（3）遵医嘱用药，改善胃口、增进食欲
（4）家属用心搭配饮食，按照病人喜好选择合适的饮食
5、活动无耐力：与疲劳，呼吸困难，氧供与氧耗失衡有关。
护理措施：（1）根据病人病情制定个体化锻炼计划，合理休息，适度运动。
（2）瞩患者卧床休息，坚持氧疗，防止二氧化碳潴留，改善气促，减少氧耗。
（3）高蛋白高维生素饮食，保证足够热量
6、潜在并发症：感染性休克、低氧血症、中毒性肠麻痹，高血压急症。
护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；
(2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷；
(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。
7、焦虑：与健康状况的改变、病情危重有关
护理措施：(1)关心体贴病人。
(2)与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药，减轻症状增强战胜疾病的信心。
8、疼痛：头痛 与血压升高有关
护理措施：减少引起或加重头痛的因素：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位的动作要慢。
9、有受伤的危险：与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。
护理措施：（1）避免受伤：定时测量血压及时记录，有与头晕、视力模糊、意识改变等症状时，应嘱病人卧床休息。
（2）直立性低血压的预防和处理。遵医嘱用药，告知病人避免久站。
10、知识缺乏：与病员及家属缺乏疾病相关知识有关
护理措施：
（1）讲解慢性阻塞性肺部疾病、高血压，腔隙性脑梗塞的相关知识， 耐心解释家属及患者的提问
（2）讲解治疗和护理，讲解静脉用药、口服用药的作用，鼓励病人参与护理治疗， 强调吸氧、按时服药的重要性
第14篇：护理查房、病例讨论讨论制度.
护理查房、会诊、病例讨论讨论制度
一、护理查房制度 (
一、行政查房
1、护理部主任每日巡视病房,查护士劳动纪律,病房秩序 和护士岗位责任执行情况。
2、查无菌技术操作,消毒隔离、优质护理服务示范病区的 执行情况,以危重护理、服务态度等为主要内容。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
4、每月按护理工作要求,进行分项查房,严格考核、评价,记录查房结果,每月有检查汇总及持续改进反馈。
5、护士长总值班时参加夜查房,工作日晚至少巡视一次, 双休日及节假日至少巡视两次,根据护理部要求,检查护士劳 动纪律,病房秩序、护士岗位责任执行情况、护理管理制度的 知晓度等。每班填写总值班记录,护理部每月将检查结果汇总 给科室,科室有反馈及持续改进。 (
二、业务查房
1、各病区每年制定护理查房计划,按计划每月组织护理查 房一次,护理查房要体现专科特色。
2、护理部每年制定护理查房计划,各科室根据护理部的护
理查房计划,选择本科室的疑难病例、危重患者或特殊病种进
行查房。事先将准备的护理查房资料送至护理部及各科室护士长,并通知查房时间、地点。
3、查房时由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备,查房时要简单报告病史、进行护理体检、告知诊断、护理问题、治疗护理措施等,查房完毕进行讨论,并及时修订护理计划。
三、病历讨论制度
一、危重、特殊病例讨论
1、临床科室应当选择适当的在院 病例举行定期或不定期的护理病历讨论,一般每三个月一次, 如有需要随时进行护理病历讨论。
2、特别是对典型或特殊的罕见病例,应组织全体护士及实 习生、进修生进行讨论。
3、每次讨论前,必须事先做好各项准备工作,责任护士应 将病历及有关材料加以整理,作出书面摘要,发给参加讨论的 人员。
4、开会时,科室护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问,并提出分析整改意见。
5、制定好相应的护理计划,并跟踪观察,及时总结护理后的效果。
6、讨论内容应有详细的记录可查,整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。
二、出院病例讨论:
1、临床科室应每季度举行一次出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查。
2、出院病例讨论会可以由护士长主持或分组由责任组长主持,主管病人的负责护士和实习护士或进修护士参加。
3、应对本月出院的病例依次进行审查,特别是对死亡、病危及特一级护理病例,更应重点进行审查:死亡病历必须进行讨论分析。
(1书写方法是否正确,内容有无错误或遗漏。 (2是否按规定顺序排列。 (3护理措施是否到位及时有效。 (4从中应吸取哪些经验教训。 (5今后需努力的方向。 (6新技术、新理论学习讨论会。
三、新技术、新业务的病例要求
1、对科室开展的医疗护理新业务必须事先进行讲课,由护士长,专科医生或专科护士主持,全科护士及相关人员参加,制定好相应护理方案与护理措施,护理要求等,并有记录。
2、及时修订新技术、新业务的病例书写标准,科室内进行学习培训。
3、护士长和护理文件书写质控员做好运行期间的文件书写督查工作,遇到问题及时讨论,修改。
第15篇：护理查房、病例讨论制度
护理查房、病例讨论制度
1、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
2、病区护理查房至少每月组织一次，达到提高业务技术水平的目的。需多专业写作讨论的病例，上报护理部，由护理部组织、协调。护理部定期组织全院护理查房、病例讨论，每半年≥1次。
3、病区护理查房、病例讨论由护士长主持，全院护理查房、病例讨论由护理部主任或副主持主持。
4、讨论时由责任护士汇报病人病历，介绍患者病情、目前存在的护理问题、采取的护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员根据患者的病情结合患者的护理情况，进行综合分析、找出护理上存在的不足，并提出整改意见。
5、由责任护士做好护理查房、病例讨论记录。
第16篇：护理疑难病例讨论记录
护理疑难病例讨论记录
护理部主任：
危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长：
最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。
主管护士病例汇报：
患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。
护士长：针对该病人有哪些护理诊断？
护士1：该患者的护理诊断如下：
1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险
2、低效型呼吸型态
3、营养失调
低于机体需要量
4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，
5、有造瘘口感染的危险
6、有下肢静脉血栓形成的危险
护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？
护士2：
1、应用气垫床预防。
2、勤翻身，每两小时一次。
3、大小便后及时清理，保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？
护士3：
1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。
2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳 嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。
3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。
4、饮食管理
嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。
5、合理使用抗菌药物。
6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。
护士长：
为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？ 护士护士护士护士4444：
1、保持深静脉置管固定，以免脱出。
2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。
3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。
4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。 护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？
护士5：
1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。
2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。
3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口 周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。
护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理？
护士6：
1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。
2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。
3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。
护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施？
护士7：
1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。
2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。
4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。
护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施？
神经内科护士长：
1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以 防跌伤。
2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。
3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板（或临时用手帕卷成条等物替代）塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。
4、吸氧，必要时加大氧流量。
5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。
6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。
泌尿外科护士长：
1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。
2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。
3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造 瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。
胸心血管外科护士长： 长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出， 容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。 腹式呼吸：
1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。
2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。
3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。
循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。
4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。
ICU护士长：
1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用
0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。
2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气
管插管被过度插入或被拔出。
3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽 出。
骨科护士长： 高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：（1）肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。（2）肘关节：屈曲 90°。（3）腕关节：背屈20°～30°。（4）髋关节：前屈 15°～20°，外展10°～2，外旋5°～10°。（5）膝关节：屈曲5°～10°或伸直180°。（6）踝关节：根据情况可屈曲5°～10°。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。
1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3次，每次20～30次。
2、踝关节的功能锻炼 ，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。
胸心血管外科护士长：
假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷；嘱病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞；嘱病人戒烟及避免被动吸烟。
肿瘤科护士长：
1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。
2、置管处要定时换药，避免感染。
3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。
4、正确的冲封管，避免导管堵塞。
5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。
护理部主任：
本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各科护士长也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。
护理疑难病例讨论记录（）
时间：2008年9月1日15：00时
科室：心内
地点：医办室
参加人员
支持人：
责任护士：
汇报病例：
患者主因发作性胸闷、胸痛、心悸十余年，加重伴喘息、少尿五天入院。患者于五天前受凉后自觉胸闷胸痛症状发作频繁，且伴发热、咳嗽、痰少，白色粘液性，自测体温37.8℃，尿量减少，腹胀，无恶心、呕吐，有双下肢水肿，夜间睡眠不能平卧。患者既往高血压病史一余年，口服洛丁新、拜新同治疗。一余年前有摔伤史，肋骨骨折。入院时查体：神志清，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，双下肢轻度水肿。心电图示：窦律，心室率约100次/分，Ⅰ，AVL，Ⅱ，Ⅲ，AVF，T波低平，V4-6ST压低0.05mv。患者入院后化验血D-Ⅱ聚体73.5ug/ml，肺CTPA结果回报：右肺动脉主干，2肺下叶，右肺中叶，左肺上叶及段动脉内充盈缺损，考虑双侧大面积中央为主型急性肺动脉栓塞。由于患者高龄为溶栓及什么留置什么禁忌症，故给与大剂量抗凝治疗，速碧林0.1ml/㎏皮下注射7天。应用速碧林2天内加用华法令3㎎1/晚口服，监测凝血系列。嘱患者卧床休息，同时什么给予患者扩冠、利尿、营养心肌、抗凝治疗。患者仍有焦虑、恐惧心理，安慰患者，对其进行心理辅导，诊断为：冠心病，不稳定性心绞痛，高血压病三级，老年性心脏瓣膜病，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全，心功能Ⅳ心衰Ⅲ度，肺感染，肺栓塞。
第17篇：01《护理病例讨论记录》
护理病例讨论制度
（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。
（三）护理病例讨论要求：
1、讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。
（四）护理病例讨论重点：
1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。
2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。
3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。
1 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
2 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
3 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
4 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
5 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
6 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
7 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
8 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
9 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
10 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
11 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
12 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
13 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
14 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
15 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
16 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
17 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
18 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
19 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
20 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
21 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
22 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
23 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
24 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
25
第18篇：危重患者护理病例讨论
危重患者护理病例讨论
姓名：曹伯琦
地点：外科护理站 主持人：林路路
记录：王 参加人员：徐桂兰（护士长）吴伟（住院医师）施萍（护师）
简要病史：患者因“双侧腹股沟区可复性肿块3月”于2016-04-21入院，3月前 无明显诱因下双侧腹股沟区出现两包块，约鸡蛋大小，平卧休息后肿块均可消失。后两包块又反复多次出现，且渐增大，经平卧休息后肿块消失。入院测T：36.6℃，P76次/分，R20次/分，BP：138/74mmHg。既往有“高血压”、“糖尿病”病史，入院后
牛有龙，男性，61岁，主因昏迷4小时入院。患者于4小时前无明显诱因出现昏迷症状，呼之不应，家人发现后呼叫120急诊送我院急诊科，行头颅CT检查：脑白质缺血性改变。于17：30急诊入住我科，T：36.8℃，P110次/分，R23次/分，BP：98/48mmHg。急性病容，呼吸短促，神志呈昏迷状态，呕吐大量胃内容物，双瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，四肢末梢冰冷。入院后给予重症护理、心电监护、吸氧、置口咽通气管、间断吸痰。急查心电图、血常规、电解质、心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、凝血系列等。诊断为：1.急性心肌梗死2.心源性休克3.吸入性肺炎4.循环衰竭5.呼吸衰竭6.脑梗死。立即开通三路静脉通路，给予多巴胺、生脉、疏血通、哌拉西林、纳洛酮等药物抗休克、抗感染、扩冠、改善心肌供血等积极对症治疗。20:00患者神志清醒，T：36.8℃，P126次/分，R16次/分，BP：132/71mmHg。抢救成功。
李（护师）：在抢救过程中，我及时为患者进行了呼吸道的清理。患者在做CT检查时已有呕吐并导致误吸，抬入病房时虽有口咽通气管但患者呼吸困难明显，并出现血压下降、心律失常等危重症状，我立即使用负压吸痰管从口咽通气管中为患者吸出大量的呕吐物及分泌物，患者的通气开始改善，生命体征开始好转。而且清理分泌物贯穿在整个抢救过程中是非常必要的。我认为在以后抢救窒息的患者时，呼吸道的清理应放在第一位，分秒必争。
赵：在抢救病人时，静脉通道的建立至关重要。我们在抢救这个病人时，患者出现了血压下降，周围循环障碍导致多次静脉穿刺失败，这是应该接受的教训。 王：患者入科时右上肢已携带一条静脉通路，所以我们在开放第二条通路时因顾及到左上肢需测血压不能输液，所以才在下肢选血管，而患者正处于周围循环衰竭状态，导致穿刺困难。最后还是在右上肢肘正中才穿刺成功。应接受的教训是：急救时，不论何种情况，首先第一时间最少开放2路静脉通路，有血压下降等危急情况时，不必考虑平时先远端后近端的规则，首选大血管，保证穿刺一次成功，避免延误抢救时机。
崔（护士）：抢救时的各方面配合也很重要，应分配合理，井然有序，忙而不乱。护士长应充当指挥的角色，合理安排人员。这次抢救过程中，就有这样一个失误：没有及时通知心电图室急查心电图，患者发生急性心梗未能得到及时的诊断依据。
赵：这次抢救在大家的努力下成功了，但我们存在的问题大家也很清楚了。希望以后我们能以这次讨论为契机，加强学习各种抢救流程，我也会在今后的工作中给大家安排一定的时间来演练，让我们的抢救工作流程更科学、更合理，每个人都成为最好的生命守护者。
第19篇：护理疑难病例讨论记录
利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录
科别：急诊科
病区：EICU
床号：E004
住院号： 姓名：
性别：
年龄：
诊断：
入院日期：
2016年6月2日
讨论日期：2016年6月8日 主持者：
记录者：
病例属性：疑难病例 参加讨论范围：本科讨论
讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。 参加者：
病情摘要：任护士王若涵：
患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：
1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）
2、慢性阻塞性肺气肿
3、肺心病；
患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应
用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿
7、
10、
13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次）
提出以下护理问题及措施：
一、焦虑
1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护
2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理
3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护
4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发
二、活动无耐力
1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心
2、生活基础护理：保持室内空气新鲜，加强基础护理，应预防并发症，防止受凉感冒
3、合理氧疗
4、强调营养支持护理，高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少时多餐，避免辛辣刺激
5、保持呼吸道通畅，正确排痰，多饮水，必要时雾化吸入，易于痰液咳出
三、气体交换受损
1、病人绝对卧床休息，保持舒适体位，以利于呼吸
2、严密观察呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况，密切观察病人呼吸困难的程度，严密观察患者的生命体征
3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅
4、按医嘱给予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入，促进痰液排除，以利于呼吸
5、有计划的安排各种治疗和操作时间，尽量保证病人充足的休息时间
发言记要： 1.讨论
叶林红护士长：插管期间患者一直应用力月西镇静，停镇静拔除插管后，患者烦躁严重，完全不配合医务人员，甚至听不进去其家属的劝导；治疗期间其PCO2一直高于正常值，CO2潴留现象没有彻底解决；患者住ICU期间可能患上ICU综合征，这就要求其责任护士在患者清醒后一定向其解释他身在何方，现在的情况，做好心理护理，避免其产生焦虑、不安、烦躁等情绪，并给其说明为什么其家属不能陪他，争取患者的理解；镇静患者在停镇静前是否可以用右米托米定过度一下，这样是否可以避免力月西的戒断症状的产生，希望在以后的工作中，大家多总结经验。下面请每一位护士发言。
刘娜：患者入科时持续胸腔闭式引流，要做好其护理，可采取以下护理措施：
1、保持密闭和无菌，并妥善固定。
2、半卧位或卧位，水封瓶应置于患者的胸部水平60—100cm处
3、保持引流通畅，注意水柱波动，正常时4—6cm
4、预防感染
5、搬动患者时双重夹闭
6、观察引流液的量、性状、水柱波动并准确记录
7、48小时肺复张，24小时引流量少，X胸片示肺复张即可拔管并注意是否有呼吸困难
梁爽：患者烦躁严重，要给患者做好适当的约束，防坠床，约束期间要数以观察约束部位皮肤情况；患者有腹胀，但胃肠减压引流很少，所以要注意患者的大便情况；患者抱怨自己好几天没喝水吃饭了，其实一直给予胃肠营养，在患者可以咽水的情况下我们是
否可以满足气管插管病人经口喂水，满足患者喝水感觉。
张志强：患者全身有水肿，一直应用利尿药，但患者一直喊渴，虽然从胃管给其注水，患者仍不满足，对于病人的这种情况，我认为一：我们试着经口喂水;二:向患者做好解释，劝其少饮水，争取其配合。在护理患者的过程中，要保持呼吸道通畅，适时吸痰，并做好湿化。
魏孝宇：患者在
6、
7、8
14、17号PH值偏低，而在
11、
12、
13、
14、15号PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO2一直偏高，存在水电解质平衡紊乱，患者用速尿期间要避免低K+ ，并注意差血气分析；患者用感染的情况，在应用有创通气时一定要注意无菌，各种有创操作必须严格无菌。
王福星：患者的腹胀很可能与他的胃肠功能减弱有关，在补液治疗的基础上，可以少喂，同时可以增加保护胃黏膜、促消化的药物。
王若涵：对于这个病人我想提出信任问题，我感觉病人对我们极度的不信任，，在烦躁过后对我们表现的时漠视、淡然、不屑一顾，完全不听我们解释，不予配合。我们必须采取有效的措施，预防患者出现这种情况。 护士长（补充）：这个问题提出的非常好，我们不能向病人轻易的许诺，比如说你明天就可以拔管了，你明天就可以转出去了、、、、、、然而明天他的病情根本不允许给他拔管，根本转不出去，他会认为你再骗他，产生抵触情绪，不合作；为了安慰患者下一班的责任护士可能会说同样的话，不信任在不知不觉中就产生了，对于这种清醒的病人，首先我们要和他进行有效的沟通，记录一下他的问题，然后和医生一起一一给他解决，解决不了的说明原因，我想这样效果会好很多。
赵静：像这种不合作的插管病人，为了防止坠床、脱管等意外，我们一定要给患者约束好，并时常观察患者约束部位的皮肤，并让患者明白这是为他好；患者痰培养示有大量的烟曲霉菌，所以要做好防护，保护自己，保护其他人，防止交叉感染。
总结：
叶林红护士长：通过此次学习我们要认识到我们护士应加强临床实践观察，实行正确、有效的护理措施，对减少病人的痛苦、提高病人的生活质量、避免呼吸道并发症的发生具有重要作用。
第20篇：护理疑难病例讨论制度
护理部
护理疑难病例讨论制度
一、凡病情危重、危及生命、大手术、新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。
二、讨论会由护士长主持，全科护理人员参加，必要时邀请相关人员参加（如科主任、护理部主任及问题相关专家）。分管床位的护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由护士长进行总结。
三、护理病例讨论的主要内容有：护理措施及落实情况，经验教训及借鉴问题，讨论中围绕病例护理中的难点和疑点进行循证分析、讨论，专家提出指导性的方案。护士长要对讨论的重症患者护理情况及效果进行追踪。
四、外科大手术病例，要讨论患者的术前、术后护理，预防术后患者可能出现的护理并发症。
五、对死亡病例的护理讨论，必须在患者死亡一月内进行（特殊病例及时讨论），并请护理部人员参加。参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或护理组长就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出存在不足，提出改进措施。
六、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中。
1
二〇一七年四月修订版
